第五章 骨骼、关节和肌肉疾病

第五章 骨骼、关节和肌肉疾病

第46节　骨骼、关节和肌肉

肌肉骨骼疾病

第47节　骨质疏松症

第48节　佩吉特骨病

第49节　骨肿瘤

良性骨肿瘤

原发性恶性骨肿瘤

转移性骨肿瘤

第50节　骨关节炎

第51节　关节和结缔组织疾病

类风湿性关节炎

银屑病性关节炎

盘状红斑狼疮

系统性红斑狼疮

硬皮病

斯耶格伦综合征

混合性结缔组织疾病

多发性肌炎和皮肌炎

复发性多软骨炎

脉管炎

结节性多动脉炎

风湿性多肌痛

颞动脉炎

韦格纳肉芽肿

赖特尔综合征

贝切特综合征

强直性脊柱炎

第52节　痛风和假性痛风

痛风

假性痛风

第53节　骨与关节感染

骨髓炎

化脓性关节炎

第54节　夏科关节病

第55节　肌肉、滑囊和肌腱疾病

痉挛性斜颈

纤维肌痛综合征

滑囊炎

肌腱炎和腱鞘炎

扳机指

骨折

第56节　足病

踝扭伤

足部骨折

跟骨骨刺

塞佛病

跟腱后滑囊炎

跟腱前滑囊炎

胫后神经痛

跖球部痛

嵌趾甲

趾甲癣

趾甲变色

第57节　运动性损伤

常见的运动损伤

足部疲劳性骨折

外胫夹

○肌腱炎

跟腱炎

跑步者膝

○绳肌损伤

举重者腰

反手网球肘

正手网球肘

肩袖肌腱炎

第58节　锻炼与体能

制定锻炼计划

预防损伤

选择正确的锻炼方法

第46节　骨骼、关节和肌肉

人体的骨骼系统是由无数块骨构成。骨是一种不断处于动态变化的人体组织，具有多种 功能。骨骼为人体提供了力量、稳定性和肌肉运动的支架，也为重要的内脏器官提供保护。

骨有两种主要的形状：扁平状（如颅骨和椎体）和长管状（如股骨和上肢骨）。骨的内 在结构基本相同。它坚硬的外壳大部分由蛋白质构成，如胶原以及一种称为羟磷灰石的物质

，后者主要由钙和其他一些矿物质构成。羟磷灰石贮存了机体的大部分钙，是承重骨骼力量 的主要物质基础。骨的中间是软的骨髓，它的密度比骨低，含有造血细胞。血管穿行在骨中

间而神经则分布在骨的周围。

骨与骨的连接处形成关节。关节的形状决定了运动的幅度和方向。有的关节，如在颅骨 之间的称之为骨缝，在成年后已不能产生活动，而其他的关节可产生不同程度的活动，例如

肩关节，称之为杵臼关节，可使上肢产生内收、外旋、向前、向后以及侧方运动。在肘部、 手指和足趾的绞链式关节仅产生屈曲和伸直运动。

关节的其他成分为关节提供了稳定性和防止因连续使用造成损伤的保护机制。在关节内 ，骨的末端是由一层软骨覆盖。软骨是一种光滑的、坚韧的保护性组织，可吸收震荡，减少关节运动时的摩擦。关节内有滑膜组织包绕关节，形成关节囊。滑膜组织的细胞可产生清亮

的滑液充满关节腔，这样就降低了关节运动时产生的摩擦。

肌肉是能产生收缩的束状纤维。骨骼肌是维持肢体姿势和产生运动的组织。在骨和关节 周围都分布着拮抗性肌群，如在屈肘运动时，在前方的肱二头肌与在后方的肱三头肌相拮抗

。

肌腱和韧带都是坚韧的结缔组织。肌腱存在于所有附着于骨的肌肉末端，而韧带则包绕 在关节周围。它们具有稳定和加强关节的作用，使运动按一定方向进行。滑囊存在于邻近结构之间，如骨与韧带之间，滑囊内充满了滑液，提供缓冲作用，否则邻近组织在运动时会相

互摩擦，引起磨损和破裂。

组成关节的各部分协调工作，有利于运动的平衡并可预防损伤。当你在行走或跑步时， 在大腿后方的腘绳肌收缩，牵动小腿产生屈膝动作；同时，在膝前方的股四头肌松弛有利于

屈膝；在膝关节内的软骨和滑液可减少运动产生的摩擦；围绕在膝关节周围的五条韧带维持 了骨的解剖位置；滑囊则在胫骨和髌腱之间提供了缓冲作用。

膝的内部结构

膝的结构有利于自我保护。它的外面完全由坚韧的关节囊包绕，能自由屈曲以满足运动

的需要，并且有足够的强度将关节结构维持在一起；关节囊内衬的滑膜组织可分泌滑液来润 滑关节；覆盖在股骨和胫骨末端的软骨可减少运动产生的摩擦；半月板作为两骨之间的缓冲

垫可分散重力在关节上的分布；充满滑液的滑囊则为贴近骨的皮肤或肌腱运动时提供缓冲作 用；膝内和膝后方的韧带再次加强了关节囊，增加了膝关节稳定性；髌骨从前方保护膝关节。

肌肉骨骼系统

肌肉骨骼疾病

肌肉骨骼系统的疾病是引起慢性疼痛和功能障碍的主要原因。虽然该系统的各种成分再 生能力很强，但它们仍然可能劳损、损伤或发炎。

骨、肌肉和关节损伤最常见，程度从轻微的肌肉拉伤到韧带扭伤、关节脱位和骨折。虽 然这些损伤常常导致疼痛和其他长期存在的症状，但大多数患者经治疗可痊愈。

炎症是组织对刺激或损伤的自然反应，它可引起组织红肿、发热和功能障碍。关节的炎 症称为关节炎，肌腱的炎症称为肌腱炎。炎症可以是局限性的，如一个关节或一条肌腱的损

伤发炎；也可以是一种全身性的， 如类风湿性关节炎。有时因持续运动、机械牵拉及免疫反应、感染或异物沉积等因素，炎症 可转为慢性和持续性。

骨关节感染可导致机体残废。及时和正确的治疗可以防止永久性的关

节损坏。良性和恶性肿瘤可起源于骨，恶性肿瘤也可从机体的其他部位转移到骨。代谢或激

素失衡能对骨关节产生影响，例如骨质疏松症——就是因为骨的矿物质过量丢失导致骨变薄 变脆；再如痛风，患者血中尿酸增高并有结晶体在关节沉积。

实验室检查能为一些骨关节疾病的诊断提供参考信息，但这些信息对确诊往往是不够的

。X线检查常用来检测因骨折、肿瘤、损伤、感染和畸形而造成疼痛的部位；计算机体层摄影（ CT）和磁共振成像（MRI）可判定损伤的程度和确切部位。MRI对肌肉、韧带和肌腱等组织的 成像尤其有价值。关节液样本可用来检查引起感染的细菌或检查有无结晶体，从而确诊是痛

风或假性痛风。穿刺抽液获得样本，应作为医生们一种快速、简易并几乎无痛的常规操作。

治疗方法取决于肌肉骨骼疾病的类型。治疗损伤的方法通常是休息、热敷、冷敷或使用 止痛剂，患部也可使用夹板或绷带制动。同时影响多个关节的疾病，常需用药物来减轻炎症

并抑制机体的免疫反应。然而，大多数慢性损伤的关节是不能用药物治愈的。有些损伤严重 的关节需用人工关节置换。治疗通常需要医生和体疗师、专职治疗师和理疗师配合进行。

第47节　骨质疏松症

骨质疏松症是指骨密度进行性下降，从而使骨变得脆弱，容易骨折。

骨含有使之坚硬和致密 的矿物质如钙和磷等。为了维持骨密度，机体不仅需要补充足够的钙和其他矿物质，而且在体内还应有适当数量的激素，包括甲状旁腺素、生长激素、降钙素、女性的雌激素和男性的

睾丸酮等。充足的维生素D补充能促进食物中钙的吸收以及钙与骨的结合。人在30岁以前骨

密度是进行性地增加并在30岁左右达到最高峰，30岁以后骨密度开始缓慢下降。如果机体调

节骨矿物质含量的能力失调，那么骨将逐渐变得疏松、脆弱，从而导致骨质疏松症。

类型

骨质疏松症有几种不同的类型。

绝经后骨质疏松症 是因主要的女性激素——雌激素缺乏引 起的疾病。该激素在女性可帮助调节钙与骨结合。女性症状的出现一般在51～75岁之间， 也可能会出现得更早或更晚。并不是所有的妇女都会发生绝经后骨质疏松，白种和黄种

女性比黑人女性更易患此病。

导致妇女患骨质疏松症的危险因素

家族成员中有骨质疏松症患者

·饮食中钙摄入量不足

·有久坐的生活习惯

·白种人或东方人

·身体太瘦弱

·无妊娠史

·使用特别药物如皮质类固醇和过量甲状腺素

·过早绝经

·过量饮酒

老年性骨质疏松症 发病原因可能与钙摄 入不足、骨的破坏和新骨形成的速度不平衡等因素有关。该病一般发生在70岁以上的人，女 性发病率比男性多两倍且女性通常同时患老年性和绝经后骨质疏松症。

继发性骨质疏松症 大约不足5％的骨质疏松症患者患此病。此病多由疾病或药物引起 ，例如慢性肾功能衰竭、

内分泌疾病（尤其是甲状腺、甲状旁腺或肾上腺疾病）和药物（如皮质类固醇激素、巴比妥 类药物、抗惊厥类药物以及过量服用甲状腺素）。过量饮酒和吸烟可加重该病。

特发性青少年骨质疏松症 是一种发生在儿童和青少年的、罕见的、病因不明的骨质疏 松症。这些患者具有正常的激素水平和生理功能，无维生素缺乏，但骨的强度却明显减弱。

【症状】

骨密度逐渐缓慢降低，尤其是老年性骨质疏松症患者，所以骨质疏松的初期一般不会产 生症状，有些人甚至一辈子都没有症状。

当骨密度下降导致骨塌陷或骨折时，便会产生骨痛和畸形。椎骨骨折（椎体的压缩性骨 折）会产生慢性后背痛。脆弱的椎体可以自发塌陷或在一个轻微的损伤后骨折。骨折后，疼痛会突然出现在后背的某个特定部位，站立或行走可加重，该部位有触痛。疼痛一般在数周或数月后消失。如果发生多个椎骨骨折，脊柱就会发生畸形（驼背），并可引起后背肌肉拉

伤和疼痛。

微小的外力或不慎跌倒也可引起其他部位骨折，其中最严重的是髋部骨折，因为它是引起老年人生活不能自理和功能障碍的主要原因。常见的还有累及腕关节的桡骨骨折，又称科

利斯骨折。骨质疏松症患者的骨折愈合过程是缓慢的。

【诊断】

对于有骨折的病人，骨质疏松症的诊断必须结合症状、体格检查和骨的X光片才能作出，同时也需做其他检查。

骨质疏松症的诊断最好在发生骨折前就能确定。评估骨密度的几种检查方法有助于诊断 ，其中最精确的检查是使用双光束吸收光度计（DXA）。该测试方法使用了比照X光片少的低

剂量放射线来测试骨密度，且无痛，安全，可在5～15分钟内完成。该检测方法通常用在那些可发生骨质疏松症的高危妇女人群以及还没有确诊的患者，或者是那些需要精确评估治疗

效果的患者。

【预防和治疗】

对于骨质疏松症预防比治疗更成功、更有效。预防措施包括摄入足够的钙和从事负重锻 炼；部分人需服用药物——激素替代疗法来维持和增加骨密度。

摄入足够量的钙通常是非常有效的，尤其是在最大骨密度年龄前后（约30岁左右）。每

天喝两杯富含钙的牛奶及服用维生素D有助于中年妇女骨密度的增加。对于大多数预防骨质 疏松症的妇女可以服用不同制剂的含钙药片和维生素D，建议每日摄入钙量1.5g。

负重锻炼，如散步和登楼梯，有助于增加骨密度，而诸如游泳等非负重锻炼并不会增加骨密度。

因为雌激素对女性有助于维持骨密度，因此在绝经后可口服雌激素，有时可同时服用黄 体酮，服药期间仍会有月经。雌激素替代疗法在绝经后4～6年是最有效的治疗方法，但另一 些研究也表明在绝经一段时间才采用雌激素替代疗法仍能减缓骨的丢失和降低骨折的风险。

对于绝经后妇女决定是否采用雌激素替代治疗是困难的，因为该治疗本身会产生副作用和危险（见第233节）。

治疗的目的是增加机体用来建立骨密度的营养物和激素，有轻度骨质疏松的妇女可补充钙和维生素D。

对于有逐渐加重或严重骨质疏松症的绝经后妇女，可用雌激素治疗，这样可减慢或阻止疾病的发展。如果是预防性使用，雌激素通常与黄体酮配合使用。

男性骨质疏松症患者可服用钙和维生素D，尤其在检查结果表明他们的机体不能吸收足够数量的钙的情况下。男性不能从雌激素获得益处，但睾丸酮水平低可使用睾丸酮。二磷酸

盐，如阿仑特罗（alendronate）和邦得林（etidronate），对于减缓骨的丢失和治疗骨质

疏松是有用的。它们可以单独使用或结合激素替代疗法来防治骨质疏松。

许多权威人士建议使用降钙素，尤其对于那些有疼痛的脊柱骨折的骨质疏松症患者。该 药可通过注射或鼻腔吸入给药。

虽然补充氟化物可增加骨密度，但它可导致骨结构异常和脆性增加，因而近年来医学界 不主张使用氟化物来治疗骨质疏松。

由骨质疏松导致的骨折必须治疗。髋部骨折，通常需要手术治疗，包括半髋或全髋置换 。腕部骨折需用石膏固定或手术使骨折重新复位固定。对有椎骨骨折及由此引起严重背痛的患者，可采用矫形外科背部支架固定骨折，同时结合使用止痛剂和理疗，但疼痛一般会持续

很长时间。

对于慢性后背痛患者，通过锻炼来加强后背肌群是有一定帮助的。这些患者举重物或跌倒可加重症状，建议进行有规律的体育锻炼。

第48节　佩吉特骨病

佩吉特骨病（畸形性骨炎）是一种骨的慢性疾病，表现为病变骨变形、肿胀和变软。

该病可累及任何骨，但最常见的是骨盆、股骨、颅骨、胫骨、脊柱、锁骨和肱骨。

在美国，40岁以上的人约有1％患此病，40岁以下的人很少患此病。50％的男性比女性 更可能患此病。畸形性骨炎在欧洲（包括斯堪的纳维亚）、澳大利亚和新西兰比美洲、亚洲

和非洲更常见，在英国尤其常见。

正常情况下，破坏衰老骨的细胞（破骨细胞）和形成新骨的细胞（成骨细胞）的代谢是 处在一个平衡状态，以维持骨的正常结构和完整性。在畸形性骨炎，破骨细胞和成骨细胞在

骨的某些区域变得异常活跃，它们在这些区域的代谢速度超常地增加。这些过度活跃的代谢 区域不断扩大而骨的结构却变得异常，使骨变得脆弱。

目前病因还不清楚。虽然该病趋于家族性，但还没有发现该病特异性的基因型。有一些证据提示该病也许是病毒感染造成的。

【症状】

畸形性骨炎通常没有症状。当有关节僵硬和疲劳感等症状出现时，这些症状发展也是相

当缓慢和隐匿。症状有骨痛、骨增粗或畸形。骨痛是一种深在的酸痛，偶尔剧痛，有时疼痛

会在夜间加重。增粗的骨压迫神经而增加疼痛。该病可导致邻近关节的痛性骨关节炎。

症状是多种多样的，取决于受累骨的部位。颅骨增大，前额明显隆起。增大的颅骨可破 坏内耳（耳蜗）引起听力丧失；压迫神经引起头痛；增加到颅骨的血液引起头皮静脉怒张。

脊柱增粗，变得脆弱而弯曲，导致身高下降。破坏的椎骨可压迫脊髓神经，引起肢体麻木、

针刺感、乏力甚至瘫痪。当髋或下肢骨病变时可引起下肢变短、步态不稳和弓形腿，畸形的

骨更容易造成骨折。

心功能衰竭较罕见。病变骨异常增多的血液会给心脏造成额外的负担。不足1％的患者其异常骨会发生恶变。

【诊断和治疗】

因其他原因拍摄X线片或行实验室检查时常常偶然发现畸形性骨炎。单纯靠症状和体检

而作出的诊断是不可靠的。通过X线检查显示疾病的异常特点及实验室检查血中碱性磷酸酶 （一种涉及骨细胞形成的酶）的水平可确诊该病。骨扫描可发现病变骨部位。

当症状引起患者不适或有发生失聪、关节炎或畸形等严重并发症风险时才需进行治疗。 阿司匹林、其他非类固醇抗炎药物和醋氨酚等止痛药常常可缓解骨痛等症状。如果下肢发生

弓形变，使用足跟升降支具可使行走容易些。有时需做外科手术来解除神经压迫或置换病变关节。

二磷酸盐——邦得林、氨羟二磷酸二钠（pamidronate）阿仑特罗或使用降钙素可减缓 该病的发展。手术前使用这些药物可预防或减少术中出血，也可治疗由该病引起的严重疼痛

。对于不能耐受手术的病人，上述药物的使用可预防或减缓肢体乏力甚至瘫痪的进程，防止关节炎、失聪或畸形。邦得林和阿仑特罗通常口服，而降钙素则可采用皮下注射、肌肉注射或鼻腔吸入。

第49节　骨肿瘤

骨肿瘤是异常骨细胞的过度生长。

骨肿瘤可分为良性和恶性，良性骨肿瘤相对较常见，恶性骨肿瘤则较少。骨肿瘤又可分为原发性——良性或恶性骨肿瘤起源于骨本身，或是转移性——肿瘤起源于机体的某个部位 （如源于乳腺或前列腺），然后转移到骨。大多数儿童恶性骨肿瘤是原发性的，而大多数成

人恶性骨肿瘤是转移性的。

骨痛是骨肿瘤的常见症状，还可发现包块。有些恶性骨肿瘤，会造成溶骨性破坏使骨变得脆弱，在很小的外力作用或无外力情况下引起骨折（病理性骨折）。

如果出现持续的关节或肢体疼痛需行X线检查。然而X线检查仅能显示骨外形的异常而不能确定是良性或恶性。CT和MRI检查可了解肿瘤的确切部位和大小，但往往不能提供特异性的诊断。

通常，肿瘤组织活检（在显微镜下观察）对确诊是必要的。活检样本可通过插入一根针到肿瘤组织（针吸活检）取得，也可通过外科手术（开放活检术）获取足够的样本。骨肿瘤应及时治疗，包括化疗、手术、放疗的联合使用，这一点对恶性肿瘤尤其重要。

良性骨肿瘤

骨软骨瘤（骨软骨的外生性骨疣）是最常见的良性骨肿瘤，多见于10～20岁的人。这种肿瘤常生长在骨的表面，并形成向外突起的包块。患者可有一个或多个骨软骨瘤。多发性骨软骨瘤病一般有家族性。约10％的病人其多发性骨软骨瘤可发生恶性变，称为骨软骨肉瘤。单发的骨软骨瘤一般不会发展为骨软骨肉瘤。

良性软骨瘤一般长在骨的中心（即骨髓腔内），发病年龄为10～30岁。常因其他原因行X线检查偶然发现，仅根据X线片上的特征即可作出诊断。如果软骨瘤不引起疼痛，则无需手术或其他治疗，但需定期拍片监测其大小变化。如果拍片后肿瘤仍不能确诊或已引起疼痛，

则需取活检确定其是良性或恶性。

成软骨细胞瘤是一种生长在骨骺端的少见骨肿瘤，多见于10～20岁的人，可引起疼痛。治疗包括手术切除，偶尔肿瘤在术后可复发。

软骨粘液纤维瘤是少见的肿瘤，发生在30岁以下，常引起疼痛。该肿瘤在X线片上有特异性表现。治疗包括手术切除等。

骨样骨瘤是发生在四肢长管状骨的小肿瘤，也可发生在其他骨。通常引起夜间加重的疼痛，小剂量服用阿司匹林即可缓解。有时肿瘤周围的肌肉会萎缩，肿瘤切除后这种情况会改

善。采用放射示踪剂骨扫描、CT或特殊X线检查可帮助确定肿瘤部位。手术切除肿瘤是永久

消除疼痛的唯一方法。若病人不愿手术，可服用阿司匹林来缓解症状。

骨巨细胞瘤的发病年龄多为20～30岁，该肿瘤常起源于骨骺并延伸到邻近组织。可引起疼痛。治疗方法取决于肿瘤的大小。肿瘤可手术切除，小的骨缺损可植骨或骨水泥充填。有

时肿瘤太大需将病变的一段骨切除。约10％的肿瘤在术后可复发。该肿瘤很少转为恶性。

原发性恶性骨肿瘤

多发性骨髓瘤是最常见的恶性骨肿瘤，起源于生产造血细胞的骨髓细胞（见第159节）

，好发于老年人。可累及一块或多块骨，所以疼痛也可发生在一处或多处。治疗较复杂，包 括化疗、放疗和手术。

骨肉瘤（骨源性肉瘤）是第二种最常见的恶性骨肿瘤。发病年龄虽然多见于10～20岁， 但也可发生在任何年龄段。患畸形性骨炎的老年人有时会转化为该肿瘤。约半数以上的肿瘤 发生在膝关节周围，也可发生在任何骨。该肿瘤可引起疼痛和肢体肿胀。活检有助于确诊。

骨肉瘤需化疗和手术等联合治疗。一般先化疗再手术，化疗期间疼痛可缓解。约75％的患者在确诊后至少可存活5年。在过去，通常需行截肢手术，随着医疗技术的进步，现在可行保 肢手术治疗。

纤维肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤在临床表现、发病部位和治疗方法上基本与骨肉瘤相同 。

软骨肉瘤是软骨的恶性肿瘤。许多软骨肉瘤生长缓慢且属于低度恶性肿瘤，可通过手术治愈，而另一些则是高度恶性肿瘤，有扩散的趋势。活检有助于确诊。软骨肉瘤在手术时必须完全切除，因为它对放疗或化疗均不敏感。截肢术一般不必要。如果肿瘤完全切除，75％以上的患者可存活。

尤因瘤（尤因肉瘤），男性的发病率高于女性，发病年龄多在10～20岁，一般发生在四 肢骨，也可累及任何骨。疼痛和肿胀是常见症状。肿瘤有时可以长很大，波及骨的全长。虽然CT和MRI可确定肿瘤的大小，但活检对确诊仍是必需的。治疗包括联合手术、放疗和化疗

。60％以上的病人通过治疗可痊愈。

骨的恶性淋巴瘤（网织细胞肉瘤）（见第158节）发病年龄多在40～50岁。可起源于任 何骨或机体的某个部位并转移到骨。肿瘤常引起疼痛和肿胀，被破坏的骨易发生病理骨折。

治疗包括联合放疗和化疗，疗效与手术切除相同。一般不需截肢。

转移性骨肿瘤

转移性骨肿瘤是由机体的某个原发部位发生的恶性肿瘤转移到骨。

最可能转移到骨的恶性肿瘤是乳腺癌、肺癌、肾癌和甲状腺癌。癌可扩散到任何骨但通 常扩散不会超过肘关节和膝关节以下。一个癌症患者或曾经患癌的人如果近期出现骨痛或局

部包块应检查有无转移性骨肿瘤。X线和放射示踪剂骨扫描可确定肿瘤的位置。有时，转移性骨肿瘤先于原发灶出现症状。症状包括疼痛或肿瘤浸润造成的骨破坏及骨折。活检有助于原发灶的定位。

治疗方案取决于肿瘤类型（见第166节）。有些肿瘤对化疗敏感，有些则对放疗敏感，

而有些对放疗、化疗均敏感或均不敏感。手术可加强骨的稳定性，有助于预防骨折。

第50节　骨关节炎

骨关节炎（退行性关节炎、退行性关节病）是一种慢性关节疾病，以关节软骨和邻近骨的退变为主要特征，最终引起关节疼痛和僵硬。

骨关节炎是最常见的关节疾患，人在70岁以前可受到不同程度的影响。男女发病率基本相同，但男性的发病年龄要早些。几乎所有的脊椎动物如鱼、两栖类和鸟都可发生骨关节炎

。水生动物如海豚和鲸也不例外。但有两种经常悬挂肢体的动物——蝙蝠和树懒则不患本病 。这种疾病在动物界是如此普遍以至于许多权威人士认为骨关节炎也许涉及了一个古老的关节软骨的修复方法。

许多关于骨关节炎的传说仍在继续，正如头发变白和皮肤起皱纹，衰老现象不可避免， 对此人类无能为力，也没有灵丹妙药。虽然骨关节炎在老年人中常见，但它并不是简单地由

年龄增长和磨损引起。许多患者，尤其是年轻人，几乎没有症状。但是，许多老年人则会导 致明显的功能障碍。

【病因】

正常情况下，关节之间摩擦力很小不会造成磨损，除非过度使用或损伤。造成骨关节炎 的最可能原因是合成软骨成分的异常，如胶原（是一种坚韧的、结缔组织中的纤维蛋白）和

粘蛋白（一种产生软骨弹性的物质）的异常。另外，软骨虽然生长旺盛，但是很薄，其表面很容易发生破裂。关节边缘的骨过度生长，形成可以看见和摸到的包块（称为骨赘）。骨赘引起关节面不平，干扰正常关节的功能，引起疼痛。

上述种种原因使湿润、光滑的软骨表面变得粗糙和凹凸不平，关节不能光滑地活动。所 有的关节成分——骨、关节囊（包绕关节的组织）、滑膜（衬在关节囊内的组织）、肌腱和 软骨等不同程度上失去了正常的功能和形态，改变了关节的结构。

病因不明的骨关节炎称为原发性（特发性）骨关节炎。若因畸形性骨炎、感染、畸形、 损伤或关节的过度使用等原因引起的称继发性骨关节炎。反复使关节劳损的人群是患骨关节炎的高危人群，如铸造工人、矿工和公共汽车司机等。但是进行长跑锻炼的人却不是患本病

的高危人群。肥胖是造成骨关节炎的主要因素，但目前证据尚不充分。

【症状】

许多40岁左右的人拍X线片会发现有一些骨关节炎的表现，尤其在负重关节如髋关节，

但一般没有症状。通常，症状是缓慢发生，并首先影响一个或数个关节。手指关节、拇指基 底部、颈部、腰部、脚趾、髋和膝都是常见的受累部位。疼痛是首发症状，可因锻炼而加重

。有些人在睡觉醒来或较长时间处于静态后会感觉关节僵硬，但在活动关节后30分钟内僵硬感会逐步消失。

当骨关节炎造成严重损害时，关节不能活动并固定在屈曲位。新生的软骨、骨和其他组 织使关节增粗，在关节活动时粗糙的软骨可引起关节磨损、关节面破裂。骨性增生（希伯登

结节）一般在手指关节的末端出现。

在某些关节，如膝关节，包绕关节并维持关节稳定的韧带变得松弛，使膝关节不稳，触 摸或运动关节可引起剧痛。相反，髋关节却变得更僵硬，失去了正常的运动范围，活动时仍会感觉疼痛。

骨关节炎常累及脊柱。后背痛是常见症状。受累的关节可引起轻微疼痛和僵硬感。然而

，在颈部或腰部的骨关节炎，如果骨的过度增生压迫神经，可产生麻木、异常感觉、疼痛和肢体软弱无力等症状。比较少见的情况是骨性增生使供给大脑后部的血管受压，引起视力障

碍、眩晕、恶心、呕吐等症状。增生也可压迫食管，引起吞咽困难。

在症状出现后骨关节炎常持续缓慢发展，许多人出现不同程度的功能障碍。偶尔，关节的退变会自行停止甚至趋向好转。

【治疗】

患者应进行适当的活动，包括等长收缩、等张收缩肌肉和姿势锻炼，这样有助于保护健 康的软骨，增加关节活动范围，加强关节周围的肌肉使之更好地吸收震荡。锻炼时必须注意

与其他疼痛关节的平衡。不活动关节比活动关节更可能加重骨关节炎。使用过软的座椅、枕头、床垫和汽车座垫可加重已有的症状。建议使用直背椅、硬床垫和床板。专项锻炼对脊柱的骨关节炎是有益的。当病情严重时，可使用后背支架或绷带。患者应坚持日常活动，独立地完成在家庭中和工作中所扮演的角色，这一点对疾病的治疗是非常重要的。

理疗，一般采用热疗，对疾病是有益的。例如，将石蜡与矿物油混合加热至47.8～52.2 ℃，再将患手放入石蜡浴。手指疼痛的患者也可使用温热水浴。在疼痛活跃期可使用夹板或 支具保护特殊部位的关节。当特定类型的骨关节炎累及颈椎时，按摩、牵引以及透热法或超

声波的深热治疗对缓解病情都是有用的。

药物在整个治疗方案中是次要的。有时可使用止痛药如醋氨酚。非类固醇抗炎药如阿司匹林或布洛芬可缓解疼痛和肿胀。当关节突然发炎、肿胀和疼痛时，可将皮质类固醇激素直

接注射入关节治疗，该法仅能使症状在短期内缓解。

当其他治疗手段无法缓解症状时可考虑手术治疗。髋和膝关节的人工关节置换术效果十分理想，术后能明显改善关节功能，提高关节活动幅度且减轻疼痛。因此，当关节功能明显

障碍时应考虑关节置换手术。

第51节　关节和结缔组织疾病

累及关节、肌肉、骨、软骨和肌腱的疾病被称为结缔组织疾病，因为上述结构包含了大 量的结缔组织。然而，许多结缔组织疾病实际上又是一类自身免疫性疾病，因为这类疾病涉

及免疫反应，即结缔组织激发了免疫系统来对抗自身组织并产生异常抗体附着在这些组织上 （自身性抗体）（见第167节）。

免疫反应是以炎症为特征的，这种炎症在正常情况下代表了组织的修复过程，在修复完成后炎症自行消退。然而，自身免疫性疾病的炎症是一种慢性炎症，往往导致正常组织的损害，正如类风湿性关节炎的慢性炎症造成关节软骨的破坏。可能是因为炎症被循环在血液中的抗体所激发，所以在类风湿性关节炎和其他许多自身免疫性疾病，炎症可波及多个关节。

在关节内和关节周围的结缔组织以及在身体其他部位的结缔组织都可能发炎。肌肉、心脏周围的心包膜、肺的外膜（胸膜）、甚至大脑表面的脑膜都可能受到炎症的侵袭。症状的类型和严重程度取决于受累器官。

【诊断】

每一种自身免疫性疾病的诊断主要根据特征性的症状、体检以及实验室检查的结果。有时一种疾病的症状与另一种疾病的症状太相似以致无法确诊，这就容易误诊为鉴别困难的结缔组织疾病或其他相似的疾病。

贫血（红细胞数量不足）（见第154节）经常伴有结缔组织疾病。红细胞沉降率，是指盛血试管中红细胞沉降到试管底部的速率。此类疾病患者的红细胞沉降率往往高于正常，提示此症正处在活跃期。在症状轻微时，监测沉降率的高低可判断疾病是否活跃。

在某些结缔组织疾病，血中可查到异常抗体。如果抗体对某种疾病具有特异性，诊断就比较容易。如抗双链DNA抗体的出现几乎不排除系统性红斑狼疮的诊断。然而，对大多数疾病而言，抗体是非特异性的，正如70％的类风湿性关节炎的患者有类风湿因子这种抗体，30％的病人则没有，而该抗体又可出现在其他疾病。在这种情况下，实验室的检查结果只能给诊断提供参考，但不能帮助确诊某种疾病。

当某种结缔组织疾病累及一个特定的组织或器官时，医生可通过活检获取组织样本并在显微镜下观察组织变化，这样可以确诊或监测疾病的过程。

【治疗】

根据疾病的类型和严重程度，采取不同的治疗方法。药物治疗主要针对减轻炎症反应。当炎症引起严重的症状或最终导致致命时，应尽早开始积极地治疗。

减轻炎症的药物包括非类固醇抗炎药（NSAID），如阿司匹林和布洛芬，可用于症状轻或小发作时，能缓解疼痛。一些非类固醇抗炎药可自行购买，但为了控制自身免疫性疾病需大剂量使用时必须有医生处方。最常见的副作用是胃肠不适，在短时间内服用此类药物，剂量适当时不适症状轻微，但是，长时间大剂量服用此类药物所引起的副作用是严重的。

皮质类固醇激素是天然激素的合成物，是非常强有力的抗炎药物，可通过注射或口服给药。强的松是最广泛使用的口服皮质类固醇激素。在炎症被大剂量的激素控制后，可持续使用数月或数年小剂量的激素。与非类固醇抗炎药相比，激素会产生更多更严重的副作用，如高血糖、感染、骨质疏松、水潴留和皮肤变薄、变脆。为避免这些副作用，尤其在长期服用时，应使用最小有效剂量。

免疫抑制药物，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和环磷酰胺等，可用来抑制免疫反应，从而减轻炎症。这些药物，有的是用来治疗癌症的，有潜在的副作用，长期使用硫唑嘌呤和环磷酰胺有增加患恶性肿瘤的风险。有些免疫抑制剂可造成生殖功能障碍。因为免疫系统被抑制，普通感染也会迅速扩散威胁生命。因而，大多数治疗有效的免疫抑制剂一般使用在严重病例。

类风湿性关节炎

类风湿性关节炎是发生在关节的自身免疫性疾病，通常累及手和足的关节。其特点是对称性关节炎，导致关节疼痛、肿胀，最终造成关节内的毁损。

类风湿性关节炎可在全身产生各种症状，病因还不清楚，但有多种包括遗传基因在内的因素可影响自身免疫性反应。该病在人群中的发病率约为1％，女性发病率为男性的2～3倍。它可在任何年龄发病，但多在25～50岁左右。有些患者可自发缓解并消失。治疗可使3/4以上的患者消除症状，但至少有1/10以上的病人留有残疾。

发病时，免疫系统侵袭关节内和起缓冲作用的组织。最后，软骨、骨和连接关节的韧带被侵蚀，在关节内产生瘢痕。患此病后关节毁损的比率很高。

【症状】

类风湿性关节炎可以突然发生，同时使全身许多关节发炎，但更常见的是缓慢发病，逐渐累及不同的关节。关节炎症常是对称性的，也就是说身体一侧的某个关节发炎时，身体另一侧的同样的关节也发炎。在手指的小关节、足、趾、手、足、腕、肘和踝关节一般先出现炎症。在早晨醒来或长时间休息后，或感到疲倦时，患者常常感到发炎的关节出现疼痛和僵硬感。

受累关节肿大并很快出现畸形。关节可在某个位置僵直使关节不能完全伸直或展开。每个手的手指屈曲畸形并偏向小指侧，引起手指肌腱也脱离原来位置。肿胀的手腕可出现腕管综合征。受累膝关节后方的关节囊可发生破裂，导致小腿的肿胀和疼痛。大约30％～40％的类风湿性关节炎患者在炎症附近的皮下出现坚硬的包块（结节）。

患者可出现低热，偶尔血管发炎（脉管炎）可引起神经损伤或下肢溃疡。胸膜炎、心包炎或肺炎的发生可导致胸痛、呼吸困难和心功能异常。有些患者出现淋巴结肿大、斯耶格伦综合征或眼部的炎症。

斯蒂尔（Still）病是类风湿性关节炎的一种变异型，患者可出现高热和其他常见症状。

【诊断】

要区别类风湿性关节炎和其他引起关节发炎的疾病是较困难的。有许多疾病在某些方面与类风湿性关节炎相似，包括急性风湿热、淋球菌性关节炎、莱姆病、赖特尔综合征、银屑病性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、假性痛风和骨关节炎。

类风湿性关节炎可产生特异性症状，但确诊还需结合实验室检查、关节液检查、结节活检及X线片显示的特征性改变。

该病的某些实验室检查结果有特异性，如约9/10患者的红细胞沉降率增高；大多数患者有轻度贫血，少数患者白细胞计数降低。若一个人白细胞计数低，同时有脾脏大和类风湿性关节炎，这种情况称为费尔蒂综合征。

许多患者血中有确切的抗体。约7/10的病人有类风湿因子抗体，该因子也可在其他疾病出现，如慢性肝脏疾病和某些感染性疾病。有些人有这种因子但没有任何疾病的征象。通常，在血中的类风湿因子水平越高，类风湿性关节炎也越严重，预后越差。当关节炎症减轻时类风湿因子的水平下降并在小发作时又增加。

类风湿性关节炎的诊断要点

如果具备了以下几点中的四点，就有可能患了类风湿性关节炎：

·晨起时关节有僵硬感且持续1小时以上（连续6周以上）

·关节炎在3个或更多个关节发生（至少6周）

·在手、腕和指间关节出现关节炎（至少6周）

·血中查出类风湿因子

·X线片上有特征改变

【治疗】

治疗包括简单的保守措施如休息、营养到药物和手术治疗。治疗应遵循由简到繁、由弱到强、由保守治疗到手术治疗的原则。

治疗的最基本方法之一是休息受累关节，因为过度使用会加重炎症。有规律的休息有助于缓解疼痛，有时在疾病严重发作时或疾病最活跃、最疼痛阶段需短期完全卧床休息。使用夹板可固定和休息一个或几个关节，但有些关节需经常活动防止强直。

规律而健康的饮食对病人是有益的。有患者吃了某种食物后引起该病发作。在炎症期间应多吃鱼和植物油，少吃肉食。

常用药物包括非类固醇抗炎药、缓效药、皮质类固醇激素和免疫抑制剂。一般药物的药效越强，其副作用也越大。因此，用药期间应严密观察。

非类固醇抗炎药

非类固醇抗炎药包括阿司匹林和布洛芬，是使用最广的药物。它们可减轻病变关节的肿胀并缓解疼痛。阿司匹林是治疗类风湿性关节炎的基础药物。其他较新的非类固醇抗炎药可能副作用更小且服用方便，但价格较昂贵。

刚开始服用阿司匹林一般一天4次，一次2片（325mg），但需要逐步加量来更有效地缓解症状。耳鸣出现提示用药剂量过大

。胃肠不适及消化道溃疡出现是大剂量用药后的常见副作用，可通过进食后服药或使用抗酸剂等药物来预防这类副作用。米索前列腺素的使用对于那些可能出现消化道副作用的高危人群能有效防止胃粘膜糜烂及胃溃疡的形成，但此药又可引起患者腹泻且不能有效防止阿司匹林或其他非类固醇抗炎药引起的恶心、腹痛等副作用。

不能耐受阿司匹林不良反应的患者可试用其他非类固醇抗炎药，但所有这类药物都有可能引起胃部不适，有消化性溃疡的患者不宜服用。另外，这类药物少见的副作用有头痛、头晕、血压升高、水肿甚至肾脏损害。

缓效药物

缓效药物可以明显地缓解疾病，但往往需使用数月后才显效且副作用较大。使用这类药物必须有医生的指导和监护。如果在使用非类固醇抗炎药2～3个月仍然无效或疾病迅速恶化时可使用该药。目前使用的缓效药物包括金制剂、青霉胺、羟基氯喹及水杨酸偶氮磺胺吡啶等。

金制剂可减缓骨变形的速度，使类风湿性关节炎得到暂时缓解。虽然有口服制剂，但注射制剂效果更好，可一周注射一次，直到总剂量达到1g或有副作用出现或疾病明显缓解为止。如果药物开始显效，可逐渐减少注射频率，有时使用维持剂量也可使病

情缓解达数年之久。

金制剂可对多种器官产生副作用。如果类风湿性关节炎患者同时患有严重的肝、肾疾病或血液疾病，应禁止使用。在治疗开始前应验血和查肝肾功能，并且在治疗期间经常进行实验室检查，必要时一周查一次。该药的副作用包括出现皮疹、皮肤瘙痒、血细胞数下降。肝、肺、神经损害的情况较少，腹泻更罕见。如果出现以上副作用必须立即停药。

当使用金制剂无效或使用后引起难以忍受的副作用时，可选用青霉胺，它与金制剂一样会取得良好效果。使用剂量可逐步加大直到病人症状得到改善。副作用包括对骨髓造血功能产生抑制、肾脏和肌肉损害、皮疹、味觉异常等。如果出现这些副作用应立即停药。青霉胺也可引起重症肌无力、肺出血、肾炎综合征、狼疮样综合征等。在治疗期间应每2～4周做一次血和肝肾功能检查。

羟基氯喹的使用频率比金制剂和青霉胺少，主要用来治疗轻、中度类风湿性关节炎，副作用轻微，包括皮疹、肌肉痛和眼部疾患。有些眼部损害是永久性的，所以在使用羟基氯喹治疗期间应定期检查眼睛，至少每半年一次。服药半年后若无效应停药，否则可继续服用。

近年来使用广泛的治疗类风湿性关节炎的药物是水杨酸偶氮磺胺吡啶，使用剂量应逐步加大，一般可在3个月内显效。同其他缓效药物一样，该药可引起胃部不适、肝脏损害、血细胞减少及皮疹等问题。

皮质类固醇激素

皮质类固醇激素如强的松，是减轻机体任何部位炎症的最有效药物。皮质类固醇激素在短期内使用效果明显，但在使用一段时间后效果会减弱。类风湿性关节炎一般会活跃数年，而皮质类固醇激素的临床疗效却随着时间的推移而降低。这类药物一般不能减慢疾病的进程，长期使用不可避免地会导致涉及机体几乎所有器官的副作用。

常见的副作用是皮肤变薄、瘀斑、骨质疏松、高血压、血糖升高、白内障等。当类风湿性关节炎急性发作并同时累及多个关节或当使用其他药物无效时可使用此类药物。此外，这类药物也用于治疗关节以外的炎症，如胸膜炎或心包炎。因副作用较多，一般使用最小有效量。皮质类固醇激素直接注射入关节起效快，短期内可缓解症状，但有可能引起长期的关节破坏，尤其是有些患者采用反复关节内注射、过量使用激素来暂缓关节疼痛，其结果是加速关节的破坏。

免疫抑制剂

免疫抑制剂包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺等，它们能有效地治疗严重的类风湿性关节炎患者。它们能有效地抑制炎症从而避免使用或小剂量使用激素，但这类药物也有致命的副作用，包括肝、肺损害，增加感染的风险，抑制骨髓造血功能等。使用环磷酰胺还可造成膀胱出血。另外，硫唑嘌呤和环磷酰胺增加了患癌的风险。甲氨蝶呤可一周口服一次，通过逐渐加量来治疗类风湿性关节炎。在疾病早期使用这种药物起效快，一般数周后就明显显效。在关节炎严重时，可在缓效药物使用之前给药。患者一般能耐受此药但必须有医生的严密监护。患者必须严格限制饮酒以减少肝脏损害的危险。在其他药物无效时可使用环磷酰胺来治疗严重的病例，但应注意其对淋巴细胞的抑制作用。

其他治疗

除药物治疗外，对类风湿性关节炎的治疗还包括锻炼、理疗、热疗和手术。发炎的关节必须进行轻微活动以防止僵硬。在炎症消退后，有规律的、积极的锻炼是有帮助的，但不要产生疲劳感。对大多数患者而言，在水中锻炼似乎更容易些。

僵硬关节的治疗包括加强锻炼和结合使用夹板逐步使关节伸直。如果药物治疗无效，则需进行手术治疗。通过外科手术置换病变髋、膝关节是恢复关节活动和功能的最有效方法。当关节疾病发展到晚期，可切除关节或进行关节融合术，特别是对于足关节，这样能减少行走时的疼痛。拇指关节可融合以便于持物。在颈椎不稳定时可融合颈椎关节来防止造成脊髓受压的风险。

因类风湿性关节炎而造成严重功能障碍的患者可利用一些辅助设施来完成日常活动，如穿特制矫形鞋或运动鞋来减少行走时的疼痛；使用特制扶手以减少对畸形手的压迫等。

银屑病性关节炎

银屑病性关节炎是指有皮肤或指（趾）甲银屑病的患者同时发生的一类关节炎。

该病类似于类风湿性关节炎但不产生类风湿性关节炎的特异性抗体。

【症状和诊断】

银屑病是一种皮肤损害，主要表现为皮肤出现皮疹、发红、痂壳及增厚，指（趾）甲出现点状小凹陷。银屑病可以发生在关节炎之前或同时出现。关节炎症常常涉及手指和足趾小关节，也可累及髋关节和脊柱。当炎症转为慢性时关节出现肿胀、变形。皮肤和关节症状可以同时出现，也可一起消失。

银屑病患者或有银屑病家族史的人同时伴有特征性的关节炎，即可诊断为银屑病性关节炎。

【预后和治疗】

银屑病性关节炎的预后一般比类风湿性关节炎好，因为受累关节相对较少，但是，有时关节也会被严重破坏。

治疗主要是针对控制皮疹和缓解关节炎症。治疗类风湿性关节炎的有效药物也可用来治疗银屑病性关节炎，这些药物包括金制剂、甲氨蝶呤、环磷酰胺和硫唑嘌呤等。依曲替酯（etretinato）对严重病例通常有效，但副作用也较大，可引起呼吸抑制，孕妇必须禁用。该药可在体内残留很长时间，所以妇女服用该药时不宜怀孕或停药至少一年后再考虑怀孕。口服甲氧补骨脂素并使用长波紫外线（PUVA）可有效地缓解皮肤症状和大部分关节炎症，但对脊柱炎症效果不佳。

盘状红斑狼疮

盘状红斑狼疮是一种慢性复发性疾病，其特点是在皮肤上出现界限清楚的圆形红斑。

病因尚不清楚，女性患者多见，大多数妇女发病年龄在30岁左右，发病年龄比系统性红斑狼疮范围广。

【症状】

该病的特征性皮肤损害可持续或时消时现达数年之久。通常先出现红斑状圆形鳞屑性丘疹，部位多在面颊部、鼻背、头皮和外耳道，也可出现在躯干、四肢的伸侧，口腔溃疡也很常见。如果发病时不治疗，斑片可逐步扩大，中央部分出现萎缩，留下瘢痕。揭开一些部位的瘢痕后可见扩张的毛囊以及刺状突起。瘢痕可引起广泛的毛发脱落。皮疹可同时伴发关节痛和白细胞减少，但这种情况比更严重的系统性红斑狼疮少见。

【诊断和治疗】

因盘状红斑狼疮的皮肤损害可与系统性红斑狼疮相似，且许多疾病如酒渣鼻、脂溢性皮炎、淋巴瘤、类肉瘤病也可发生同样的皮疹，所以诊断该病较困难。医生应详细询问病史，进行全面的检查以确定有无其他器官的病变。血常规和肾功能检查有助于医生排除其他可能的诊断。在许多系统性红斑狼疮患者血中可查到的抗双链DNA抗体，在盘状红斑狼疮的患者血中几乎查不到。

如果早期治疗，可以防止或减少永久瘢痕化所造成的严重后果。太阳光和紫外线可加重皮肤损害，因此患者应避免阳光照射。小块的皮疹可局部涂抹皮质类固醇霜剂。较大的、出现时间较长的皮疹则需口服激素或免疫抑制剂数月，服药方法同系统性红斑狼疮。

系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮是一种累及关节、肌腱和其他结缔组织及器官的自身免疫性疾病。

该病可引起不同的人，不同的组织或器官发生炎症。病情的轻重取决于出现和侵蚀器官的抗体数量和种类，从症状轻微到致人彻底衰竭。大约90％的系统性红斑狼疮患者是不到30岁的年轻女性。但是儿童，尤其是女孩，还有老年男女性均可发病。

偶尔，一些心血管药物如肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺和β-受体阻滞剂等可引起狼疮样综合征，在停用上述药物后症状会自行消失。

【症状】

系统性红斑狼疮患者体内的抗体数量和种类要比其他疾病多得多，并且这些抗体还伴随着其他一些未知的因子，决定了症状的发展方向。因此，每个患者的症状的严重程度以及预后都千差万别。

该病可造成患者很轻微的症状或逐步加重的症状，可致残或致死。比如，如果患者体内仅产生影响皮肤的抗体，那么就可能仅出现一些轻微的皮肤症状，通过避免晒太阳等措施即可缓解皮肤损害。但这些抗体有时也可造成严重的皮肤损害而导致毁容。

因症状多样化，红斑狼疮可与许多疾病产生相似之处，如关节的结缔组织受累导致的关节炎与类风湿性关节炎相似；当患者大脑受侵袭时产生的症状又可与癫痫或某些精神疾病相混淆。

虽然系统性红斑狼疮是一种慢性、迁延性疾病，但却会经常地间歇发作。是什么激发了它的发作，易感因素是什么，目前尚不清楚，太阳光可能是其中的因素之一。

患者的初发症状一般是发热，高热可突然发生。发热和类似感冒的不适感可时有时无，持续数年之久。大约90％的患者有关节炎症状，多年的关节炎症状最突出，从间歇的轻微疼痛发作到多个关节严重的关节炎，这使许多患者回忆起儿童时期的生长痛。长期的关节炎症可导致畸形和关节及周围组织的永久性损害，但骨骼却不会像类风湿性关节炎那样被侵蚀。

皮肤损害多见，一般出现在面部、颈部、前胸和肘部。最特征性的表现是在鼻背及面颊出现蝶形红斑。这些环状、突起的红斑可扩大，但很少发生水疱或溃疡，口腔溃疡也常见。患者手掌的侧方可出现条纹状红斑，一直延伸到手指，指甲周围也会出现红斑和水肿。疾病活跃时有脱发现象。约50％狼疮患者的皮肤对光线高度敏感，阳光直射极易造成皮肤灼伤或使皮损加重。

偶尔，炎症可造成胸膜腔积液，胸膜炎使患者深呼吸时感到胸部疼痛。狼疮造成的心包积液和心包炎可产生更严重的、持续的胸痛。在儿童、青少年或黑人狼疮患者常出现全身淋巴结肿大。约10％的患者可出现脾大。

神经系统受累后引起头痛、性格改变、惊厥和类似痴呆的症状如思考困难等。脑卒中较少出现。实验室检查可发现尿中有蛋白或红细胞，表明由肾小球肾炎（系统性红斑狼疮造成的一种常见的肾脏炎症）引起的肾脏损害已发生。如果肾脏损害进一步加重，会导致恶性高血压和致命的肾功能衰竭。狼疮患者肾脏损害的早期诊断和治疗，能有效预防肾功能衰竭的发生。

狼疮的特征

·面部皮疹

·皮肤出现皮疹

·对太阳光过敏

·口腔溃疡

·肺、心脏或其他器官有积液

·关节炎

·肾功能障碍

·白细胞或血小板计数减少

·神经或大脑功能障碍

·血中抗核抗体阳性，更特异的是抗双链DNA抗体阳性

·贫血

【诊断】

系统性红斑狼疮的诊断主要依据症状。因为症状多种多样，尤其是年轻女性患者，故从症状相似的疾病中鉴别出狼疮往往是比较困难的。

实验室检查有助于确诊。抗核抗体可以出现在几乎所有的系统性红斑狼疮患者的血中，但因这种抗体也可在其他疾病出现，因此，如果查出了抗核抗体，应接着检查有无抗双链DNA抗体。这些抗体的大量出现对诊断系统性红斑狼疮几乎是特异的，但不是所有的患者都会出现这些抗体。抽血测补体水平（免疫系统内的一组蛋白质）并检测其他抗体有助于预测疾病是否活跃以及病程。

通过查血和小便可确定狼疮是否引起了肾脏损害。另外，肾组织活检有助于制定治疗计划。

【预后和治疗】

因狼疮的病程无法预料，因而预后的个体差异很大。疾病可呈慢性过程且反复复发，无症状期也常持续数年。妇女绝经后该病很少再发作。在过去的20年里预后有了明显提高。如果炎症早期得到及时治疗和控制，一般预后较好。

如果因服用药物引起狼疮症状，应立即停止服药，症状即可消除，虽然有时完全恢复需数月之久。治疗方法取决于受累器官以及病情的轻重。轻型狼疮是以发热、关节炎、皮疹、轻度心肺症状和头痛等为特征；重型狼疮则可引起危及生命的血液系统疾病、广泛心肺损害、明显肾脏损害、四肢脉管炎、胃肠道或严重的神经系统功能障碍。

轻型狼疮只需简单治疗甚至不需治疗。非类固醇抗炎药可缓解关节疼痛。在某些狼疮患者出现血液高凝倾向时可口服小剂量阿司匹林，大剂量使用会对肝脏不利。羟氯喹、氯喹或阿的平有时可联合使用，有助于缓解关节和皮肤症状。

重型狼疮需立即使用强的松等皮质类固醇激素，服用的剂量和时间取决于受累器官情况。免疫抑制剂硫唑嘌呤或环磷酰胺，可通过抑制自身免疫反应来达到治疗效果。对合并有严重肾脏损害、神经障碍或脉管炎的患者，应联合使用激素和免疫抑制剂。

一旦炎症得到控制，医生应定出长期使用抑制炎症最有效的最小药物剂量。当患者症状得到控制或实验室检查结果好转时，强的松用量必须逐渐减少。在治疗过程中经常会有复发，对于大多数患者而言，强的松用量最终可被减少或完全停止使用。

系统性红斑狼疮的患者，外科手术或妊娠会使情况进一步复杂化，需要严密的医疗监护。流产和产后病情往往会加重。

硬皮病

硬皮病（系统性硬化症）是一种病因不明的慢性疾病，其特点是全身多组织器官的弥漫性纤维化、变性改变，常累及血管、皮肤、关节和内脏器官等。

女性发病率为男性的4倍，儿童发病者罕见。硬皮病可作为混合性结缔组织疾病的一部分发生。

【症状】

常见初发症状是手指末端增厚、肿胀。雷诺现象表现为手指突然苍白和产生麻刺感或感觉麻木，往往在遇冷或情绪波动时发生。多个关节疼痛常是早期伴发症状。偶尔胃部烧灼感、吞咽困难和呼吸短促为首发症状，这些现象常在食道、心脏和肺受到损害时发生。这些症状也可出现在疾病后期。

硬皮病可大面积破坏皮肤或仅局限在指趾（指趾硬皮病）。发病时皮肤变紧、异常光亮和色素过度沉着，面部皮肤变紧导致面部表情丧失（面具脸）。在手指、胸部、面部、口唇和舌等部位出现蜘蛛样静脉扩张（毛细血管扩张症）。在手指和其他骨隆突部位或关节皮肤下可出现含钙的结节。

当炎性组织相互摩擦时可听见摩擦音，尤其在膝和膝以下更明显。因皮肤的纤维化使手指关节、腕和肘关节在屈曲位挛缩固定。指尖和指关节也可发生溃疡。

纤维化通常累及食管的下端，损伤的食管不能有效地推动食物入胃，因而大多数患者最终出现胃部烧灼感和吞咽困难。约1/3的患者会出现食管细胞异常生长（巴雷特综合征），这样就增加了食管梗阻和癌变的风险。肠道的损害可干扰食物的吸收（吸收不良）和引起体重下降。因组织纤维化而导致肝脏的排泄系统阻塞（胆管硬化），最终引起肝脏损害和黄疸。

硬皮病产生的纤维化组织可堆积在肺，造成人在活动时呼吸急促。它对心脏的损害引起心脏杂音和心衰，造成生命危险。

硬皮病也可引起严重的肾脏损害。首发症状是突发的恶性高血压。高血压的出现是一个不祥征兆，虽然有时可经治疗得到控制。

克莱斯特综合征，又称局限性硬皮病，其危害程度要小些，较少引起内脏器官的严重损害。其症状有钙沉积在皮下、雷诺现象、吞咽困难、手指硬皮病（手指的皮肤损害）和毛细血管扩张症（蜘蛛样静脉扩张），手指皮肤损害通常是局限性的。有克莱斯特综合征的病人可出现肺动脉高压，从而引起心脏和呼吸功能衰竭。

【诊断】

通过皮肤和内脏器官的特征性改变可诊断硬皮病，但应注意它的症状可与其他结缔组织疾病相似。单独的实验室检查不能确诊该病，因为检查结果如同症状一样，个体差异很大。抗着丝点抗体（染色体的一部分）的检查有助于将局限性硬皮病同其他常

见疾病作鉴别。

【预后和治疗】

硬皮病的病程多变，难以预测。有时硬皮病会迅速恶化并致命，但有些在累及内脏器官之前，几十年内仅造成皮肤损害，包括克莱斯特综合征在内。虽然硬皮病造成食管损害是不可避免的，但那些早期就有心、肺或肾脏损害症状的患者一般预后较差。

目前还没有药物能阻止硬皮病的发展，但药物可缓解症状和减轻器官损害。非类固醇抗炎药或激素可缓解关节和肌肉的严重疼痛和乏力。青霉胺能减慢皮肤增厚的速度并可延缓内脏器官的受累，但有些病人不能耐受该药的副作用。甲氨蝶呤等免疫抑制剂对某些患者有效。

少吃肉食、服用抗酸剂和组织胺阻滞剂可缓解胃部烧灼感，因为这些药物可减少胃酸分泌。睡觉时头侧抬高有时也有效。外科手术可解决严重的胃酸返流和食道挛缩。肠道损伤后因细菌过度生长引起肠道吸收不良，可服用四环素或其他抗生素。敏乐啶可治疗雷诺现象，但亦有引起胃酸返流的副作用。血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂等抗高血压药物的使用对治疗肾损害和高血压有效。

理疗和锻炼有助于保持肌力，但不能完全阻止关节在屈曲位僵硬的出现。

斯耶格伦综合征

斯耶格伦（sjǒgren）综合征是一种以严重的眼、口腔和其他部位粘膜干燥为特征的慢性炎性疾病。

该病常常出现类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮的特异性症状。其病因不清楚，有人认为是一种自身免疫性疾病。发病率低于类风湿性关节炎，女性多于男性。

该病的特点是白细胞浸润分泌液体的腺体，如口腔内的腮腺和眼睛的泪腺，并破坏腺体，导致口腔和眼干燥。此病也可引起胃肠道粘膜、气管、外阴和阴道干燥。

【症状】

有些患者仅出现口腔或眼干燥（干燥综合征）。眼的干燥可严重损害角膜，眼泪缺乏也可引起永久性眼睛损伤。口腔中无足够的唾液可使味觉丧失并引起咀嚼和吞咽困难，还可发生龋齿。

另外一些病人则会出现多器官损害。气管和肺干燥使之更易感染，常导致肺炎。在心脏周围起保护作用的心包也可发炎——称之为心包炎。神经，特别是面部神经，也可受累。另外肝脏、胰腺、脾、肾和淋巴结均可受到侵袭。约1/3的病人伴发关节炎，受累的关节与类风湿性关节炎相同，但斯耶格伦综合征的关节炎要轻些且一般不是毁损性的。

淋巴瘤患者中本病的发病率比普通人要高44倍。

【诊断】

如果一个人出现口眼干燥和关节炎等症状，就有可能是患斯耶格伦综合征。医生需进行多项检查来确诊该病。希尔默试验可用来检测泪水分泌情况，即放一块滤纸在患者下眼睑，观察滤纸被浸湿多少。该病患者的产泪量不及正常人的1/3。眼科医生还应同时检查眼睛表面有无损伤。

为了解腮腺分泌情况可作腮腺扫描或活检。验血能检测出异常抗体，包括对本病特异性很高的SS-B抗体。患者也经常产生类风湿性关节炎的特异性抗体（类风湿因子）或针对红斑狼疮的抗核抗体。7/10的病人红细胞沉降率增高，1/3的病人红细胞或特定类型的白细胞计数下降。

【预后和治疗】

预后取决于抗体对生命器官的损害程度。本病造成肺炎、肾功能衰竭或淋巴瘤而致人死亡的情况是少见的。目前还没有完全治愈本病的方法，但对症治疗能使症状缓解，如可用人工眼泪治疗眼干燥（见第221节）；口腔干燥可通过多饮水、使用特制漱口液或咀嚼无糖口香糖来治疗。血管收缩剂和抗组胺药物等能减少唾液分泌的药物应避免使用，因为这些药物可使干燥加重。如果腮腺还未被严重破坏，毛果芸香碱有助于刺激唾液分泌。加强口腔卫生和定期口腔检查能减少牙齿的破坏和脱落。腮腺肿痛可使用止痛剂。因关节的症状一般较轻微，服用阿司匹林和适当休息已足以。当出现严重内脏损害时，可考虑使用强的松等皮质类固醇激素。

混合性结缔组织疾病

混合性结缔组织疾病是集多种结缔组织疾病如系统性红斑狼疮、硬皮病、多发性肌炎和皮肌炎等症状为一体的疾病。

约80％的患者为女性，患病年龄从5岁到80岁。病因尚不清楚，可能是一种自身免疫性疾病。

【症状】

典型的症状是雷诺现象（手足在遇冷时疼痛、出现苍白斑点）、关节痛或关节炎、手肿胀、肌肉乏力、吞咽困难、胃部烧灼感和呼吸短促。雷诺现象可先于其他症状存在多年（但是，雷诺现象常常是一种独立的症状，它不属于结缔组织疾病的一部分）。不管本病是如何开始，其最终会趋向恶化，症状发展到机体的多个部位。

手指肿胀呈腊肠状。在面颊和鼻背可出现紫红色的蝴蝶斑，手指也有红斑，眼睑皮肤会突然变色，在面部和双手出现红色蜘蛛状静脉，患者头发稀疏，皮肤的变化与硬皮病相同。

几乎每个患者都有关节痛，约3/4的病人会发展为典型的关节炎症状。肌肉纤维损害后会出现肌肉乏力和疼痛，尤其在肩和髋部。

虽然食道会受到损害，但却很少引起吞咽困难和疼痛。某些患者肺内或肺周围产生积水，造成严重肺功能障碍，活动时出现气促和心慌等症状。

偶尔，心脏的损害会导致收缩无力和心功能衰竭。心衰可使液体潴留、呼吸短促和疲倦。约10％的病人会造成轻微的肾脏和神经损害。本病的其他症状还包括发热、淋巴结肿大、腹痛和持续声嘶。斯耶格伦综合征的病情经过一段时间的发展后大多数病人会出现系统性红斑狼疮或硬皮病的典型症状。

【诊断】

当患者同时具有系统性红斑狼疮、硬皮病、多发性肌炎或类风湿性关节炎的混合性症状时，医生应考虑到混合性结缔组织疾病。

几乎所有该病患者血中都可查出抗核糖核蛋白抗体，如果查出该抗体水平高而无系统性红斑狼疮的抗体，医生应理所当然考虑本病。

【治疗】

治疗方法与系统性红斑狼疮的治疗方法相同。疾病在早期诊断时使用皮质类固醇激素是有效的。轻型患者可服用阿司匹林或其他非类固醇抗炎药、氯喹类抗疟药，或者小剂量的皮质类固醇激素。症状稍重的病人则需用较大剂量的激素，而在严重病例，则需使用免疫抑制剂。

一般而言，疾病越发展到晚期或器官损害越严重，治疗效果越差。皮肤和食道的硬皮病样损害对治疗几乎无反应。使用小剂量或间断使用激素可使无症状期持续数年之久。尽管采用了积极的治疗措施，仍有约13％的患者病情会进一步恶化，一般在6～12年后会产生致命的并发症。

多发性肌炎和皮肌炎

多发性肌炎是一种以肌肉疼痛发炎和变性为主要特征的慢性结缔组织疾病；皮肌炎是在多发性肌炎基础上伴发的皮肤炎症。

这两种病均可导致肌肉乏力、萎缩，在肩部和髋部的表现尤为突出，一般是对称性累及肌肉。

多发性肌炎和皮肌炎一般发生在40～60岁左右的成年人或5～15岁的儿童。妇女的发病率为男性的两倍。在成年人，本病可单独发生或伴发其他结缔组织疾病如混合性结缔组织疾病。

该病的病因不明，可能涉及病毒感染或自身免疫性反应。癌症也可诱发该病——对抗癌症的一种自身免疫反应可直接对抗肌肉上的一种物质，从而诱发本病。50岁以上多发性肌炎男性患者约15％同时患有癌症，女性多发性肌炎患者患癌的机会较少。

【症状】

多发性肌炎症状在各种年龄是相同的，该病在儿童患者的发展比成年人快。症状一般出现在感染期或感染后，包括肌肉乏力（尤其是上肢、髋和大腿的肌肉）、肌肉和关节疼痛、雷诺现象、皮疹、吞咽困难、发热、疲倦和体重下降。

肌肉乏力可逐渐出现或突然发生，并在数周或数月后加重。因接近躯干的肌肉受累最多，所以可引起举手过肩、爬楼梯、从椅上站起等动作十分困难。如果累及颈部肌肉，患者不能将头从枕上抬起。肩或髋的肌肉无力迫使患者只能坐轮椅或卧床不起。食道上段的肌肉损害可引起吞咽困难和食物返流等现象。手、足和面部肌肉一般不受侵袭。

约1/3的病人可出现关节痛和关节炎，疼痛和肿胀一般较轻。雷诺现象常出现在那些患多发性肌炎又合并其他结缔组织疾病的患者。

除喉和食道外，多发性肌炎一般不会损害内脏器官，但有时肺可受累，引起气促和咳嗽等症状。在儿童患者比成年人更常见的是因胃或肠的出血性溃疡而导致的出血或解黑大便。

皮肌炎患者，皮疹几乎与肌肉乏力及其他症状同时出现。在面部可出现暗红色皮肤损害（水晶紫皮疹）。本病的另一特征性皮肤改变是呈淡紫色的眶周皮肤水肿。另外，在身体各部位均可出现稍高出皮肤、表面光滑或有鳞屑的皮疹，在指间关节尤常见。指甲甲床可呈红色。当皮疹消退后，在皮肤上常残留褐色的色素沉着、瘢痕或白斑。

【诊断】

诊断本病的确切标准是：肩或髋部肌肉乏力、特征性的皮疹出现、血清内肌酶升高、显微镜检发现特征性的肌肉改变及肌电图检查发现肌电活动异常。为了排除其他肌肉组织疾病，需进行肌肉组织活检。

实验室检查对诊断是有帮助的，但还不能准确诊断多发性肌炎或皮肌炎。血清内肌酶包括肌酸激酶的升高表明了肌肉损害存在，在进行有效的治疗后这些酶的水平可低于或接近正常值。定期检测这类酶在血中的水平可以监测疾病的发展。另外，详细的体检和其他辅助检查有助于确定有无恶性肿瘤存在。

【治疗和预后】

在炎症期间应适当限制活动，注意休息。强的松等皮质类固醇激素，大剂量口服能使肌力增加、疼痛和肿胀缓解，病情得到控制。使用4～6周后，当肌酶水平降至正常，肌力恢复时应逐渐减少激素量。多数成年患者可维持服用小剂量强的松数年来防止复发。儿童在服用强的松一年后应停药并可保持无症状状态。有时，强的松不能完全控制疾病甚至会加重疾病，这时应考虑用免疫抑制剂替代强的松或加大强的松用量。当其他药物无效时，推荐使用γ球蛋白（含大量抗体的物质）静脉给药。

当多发性肌炎患者同时患癌症时，强的松效果一般不佳。在癌症得到成功控制后，多发性肌炎的病情也会明显改善。

病情严重且呈进行性恶化的成年患者会因吞咽困难、营养不良、肺炎或呼吸衰竭而死亡。

复发性多软骨炎

是一种不常见的炎性疾病，主要特点是反复的疼痛发作，最终破坏耳、关节、鼻、喉、气管、支气管、眼、心脏瓣膜、肾和血管等的软骨和结缔组织。

男性与女性的发病率基本相同，发病年龄多在中年。典型的表现是病人双耳变红、肿胀和疼痛。可同时或继后伴发关节炎。关节炎症状轻重不一，任何关节都可受累。肋软骨、鼻软骨、眼、喉、气管、内耳、心脏、血管、肾脏和皮肤都是常见的炎症部位。炎症的发作和疼痛持续数周后消退，在数年后又会复发。如此反复，最终导致起支架作用的软骨毁损，从而产生肋软骨、鞍鼻以及视、听觉和前庭功能障碍。

如果患者的气管塌陷或心脏、血管严重破坏可导致死亡。

【诊断和治疗】

当医生发现下列现象中的至少三种时应考虑到本病，即双耳炎症、多个关节肿痛、鼻软骨炎症、眼部炎症、呼吸道软骨破坏、听觉或前庭功能障碍。

病变的软骨可取活检检查，验血可获得慢性炎症的证据。

轻型的复发性多软骨炎可服用阿司匹林或其他非类固醇抗炎药如布洛芬等。在较严重的病例，可每天服用强的松，当症状缓解后应立即减少强的松剂量。有些严重病例可使用环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。这些药物可以缓解症状，但还没有一种药物能最终改变本病的进程。

脉管炎

脉管炎是血管的炎症。

脉管炎不是一种病，但代表了某种疾病的进程。它可发生在类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮等许多自身免疫性结缔组织疾病。

脉管炎的病因不清楚，但肝炎病毒似乎与之有关。当免疫系统误将血管或部分血管当作异物而袭击时，免疫系统的细胞包围并侵入血管，从而引起血管炎症，最终破坏血管并损害由血管提供营养的组织。受累血管会发生渗漏或阻塞。到神经、器官或机体其他部分的血流被阻断后，缺血区域会产生永久性损害。症状可直接来自被损伤的血管或因缺血造成破坏的组织。

机体的任何血管都可能发生脉管炎。脉管炎可局限在静脉、大小动脉或毛细血管；也可局限在某个部位的血管，如头部、下肢或肾脏等。像亨-舍氏综合征、结节性红斑、结节性多动脉炎、颞（巨细胞）动脉炎和高安动脉炎，都是以局限在特定血管的脉管炎为特征的。

结节性多动脉炎

是一种以中等大小动脉节段性炎变和坏死为特征的疾病，同时伴有与病变血管相关的组织继发性缺血。

该病的发病年龄多在40～50岁，男性发病率比女性多3倍。如果不及时治疗，本病可产生致命的后果。

病因不明，某些药物、疫苗、病毒或细菌的感染似乎会诱发本病，但大多数情况下无明显诱因。

【症状】

发病初期的症状是轻微的，但在数月之内可迅速恶化并致命，或类似于一种慢性消耗性疾病而缓慢发展。机体的任何器官都可能受累，症状取决于受累器官情况。结节性多动脉炎也常类似于一些伴发脉管炎的疾病，如丘-斯氏综合征，但后者往往会产生哮喘。

早期的常见症状是发热、腹痛、手或足麻木和针刺感、乏力、体重下降等。3/4的患者可发生肾脏损害，从而引起高血压、水潴留引发的肿胀、少尿或无尿。消化道血管受累后，可发生肠穿孔、腹膜炎、严重腹痛、血性腹泻和高烧。如果心脏血管被损害可引起胸痛和心肌梗死。脑血管损害可产生头痛、惊厥和幻觉。肝脏往往也会严重损害。肌肉痛、关节痛和关节炎多见。皮下血管可形成不规则突起和皮下结节，偶尔也会产生皮肤溃疡。

【诊断和治疗】

单纯的血液化验不能确诊本病。当症状和实验室检查结果无法解释时医生应考虑到本病。平素健康的中年人如果出现发热和诸如局部麻木、针刺感或瘫痪等神经症状时也应怀疑本病。通过病变血管、肝或肾的活检可确诊。在注射血管造影剂后拍摄X片，能显示出畸形的血管。

如果不进行治疗仅33％的病人能生存一年，88％的病人会在5年内死亡。积极的治疗可防止死亡。应避免使用任何加重疾病的药物。大剂量激素如强的松，可有效阻止病情恶化并使1/3的病人症状消失。因为一般需长期服用激素，所以一旦症状缓解激素剂量必须减少。如果激素不能有效控制炎症，可用免疫抑制剂如环磷酰胺等药替代或联合使用。有时也使用抗高血压药物等来防止内脏器官的损害。

即使进行了积极的治疗，一些生命器官也可能衰竭，脆弱的血管可能破裂。肾功能衰竭是引起死亡的常见原因。因长期使用激素和免疫抑制剂，机体的抗感染能力下降，随时可发生致命的严重感染。

风湿性多肌痛

风湿性多肌痛是一种能引起颈部、肩和髋部肌肉剧烈疼痛和僵硬的疾病。

该病的病因尚不清楚，发病年龄一般在50岁以后，女性患者比男性多两倍。虽然有肌肉疼痛，但不会引起肌肉乏力或损害。有时，风湿性多肌痛可伴发颞（巨细胞）动脉炎。

【症状和诊断】

风湿性多肌痛可引起颈、肩和髋部的严重疼痛和僵硬感。僵硬感在晨起时或一段时间不活动

后加重。发热、感冒样不适、体重下降和情感淡漠等症状会伴随肌肉症状突然出现或缓慢发生。

诊断应建立在全面体检和实验室检查基础上。一般不必做肌肉活检，因为活检结果往往是阴性。肌电图检查正常。化验可提示贫血和红细胞沉降率（见第60节）异常。肌酸磷酸激酶水平在多肌炎会升高而在风湿性多肌痛则正常。

【治疗】

口服小剂量强的松会明显改善风湿性多肌痛的症状。如果同时伴发颞动脉炎，则需使用大剂量的激素。当症状缓解后，强的松的剂量应逐渐减少到最低有效剂量。大多数患者在2～4年后可停止服用强的松，另一些病人则需小剂量维持更长时间。阿司匹林或其他非类固醇抗炎药效果不如激素。

颞动脉炎

颞（巨细胞）动脉炎是大动脉的慢性炎症。

该病发病率在50岁以上者超过1‰，女性多于男性，其病因不明。症状与风湿性多肌痛相似。有些权威人士认为该病是一些疾病的变异产物。

【症状】

因病变动脉不同，症状是多种多样的。典型症状是当头部大动脉受累后，在颞部或枕部会突然发生剧烈的头痛，颞部的血管扩张并产生结节，梳头时结节有触痛。患者也可出现视物模糊、生理盲点扩大或单眼失明。当供应视神经的血管阻塞后可突然造成永久性失明。在吃饭或讲话时下颌关节、咀嚼肌或舌头可能会经常受伤。其他症状与风湿性多肌痛的症状相似。

【诊断和治疗】

诊断应建立在症状和体检基础上。通过颞部的颞动脉活检可确诊本病。验血也有一定帮助，通常可测出红细胞沉降率增高和贫血。

颞动脉炎可造成约20％的未治疗患者失明，所以一旦怀疑本病应立即开始治疗。强的松通常有效，最初可大剂量服用以阻止血管的炎症，数周后如果病人症状有所改善应减少剂量。部分病人可在数年后停用强的松，但仍有许多患者需服用维持剂量来控制症状和防止失明。

韦格纳肉芽肿

韦格纳（Wegener）肉芽肿是一种少见的疾病，初期表现为鼻、鼻窦、喉或肺粘膜的炎症，可逐步发展为全身性的脉管炎甚至致命的肾功能衰竭。

该病可发生在任何年龄，男性发病率是女性的两倍，病因尚不清楚。它类似于感染，但目前还没有发现确切的感染器官。

有人认为韦格纳肉芽肿是被某种过敏反应所激发，但这种过敏反应还未被确定，其结果是强烈的免疫反应导致机体多种组织器官损害。

该病产生的脉管炎和异常的肉芽肿炎症最终会毁损正常组织。

【症状】

该病可突然或逐渐发病，首发症状通常来自上呼吸道——鼻、鼻窦、耳和气管，包括严重的流鼻血、鼻窦炎、中耳炎、咳嗽和咯血、鼻粘膜充血、粗糙，极易出血。另外还有发热、不适感、食欲不振、关节肿痛等症状。眼或耳的症状可加重。供应心脏的血管受累后，会引起胸痛或心肌梗死；大脑或脊髓损害后产生类似神经疾病的症状。

该病经过一个发展阶段后会产生波及全身的血管炎症。皮肤广泛出现溃疡，最终形成严重的瘢痕。韦格纳肉芽肿造成的肾脏损害从轻微的功能障碍到威胁生命的肾衰，严重的肾脏损害可产生高血压和尿毒症的症状。偶尔，肺是唯一受累器官，对正常呼吸产生影响。患者常伴有严重的贫血。

有时该病可自行缓解，但大多数情况下如不及时治疗，病情会迅速恶化并致命。

【诊断和治疗】

韦格纳肉芽肿必须早诊断、早治疗，才能防止诸如肾功能衰竭、心肌梗死和脑损害等并发症的发生。医生对症状的认识往往是有限的，病变区域的活检有助于诊断。虽然验血结果是非特异性的，但可作为诊断依据之一。血中抗中性粒细胞浆抗体阳性强烈支持本病的诊断。如果在鼻、喉或皮肤无症状出现时，确诊是十分困难的，因为其他症状和X线检查结果可与多种肺部疾病相似。

本病在机体的广泛播散常常导致致命的后果，使用环磷酰胺和硫唑嘌呤等免疫抑制剂预后明显改善。这些药物通过降低机体不恰当的免疫反应来控制疾病。在症状消失后治疗通常应维持至少一年。可联合使用激素来控制炎症，在症状缓解后应立即减量并逐渐停药，因为激素能降低机体抗感染能力。肺炎需用抗生素治疗。当肺部损害严重时肺炎会恶化。严重贫血的患者需输血治疗。

赖特尔综合征

赖特尔（Reiter）综合征是关节和邻近关节肌腱的炎性疾病，常伴发口腔、尿道、阴道和阴茎等处粘膜的炎症和皮疹。

赖特尔综合征又被称为反应性关节炎，因为关节炎的出现是对机体某个部位感染的反应，即由非关节部位感染引起的无菌性关节炎。该病在20～40岁的男性最常见。

有两种类型的赖特尔综合征，一种发生在性传播感染如沙眼衣原体感染之后，多见于年轻人；另一种常伴发肠道感染如沙门菌病。受到这些感染而患本综合征的患者有遗传倾向，基因型与那些患强直性脊柱炎患者的基因密切相关。但是，大多数有上述感染的人一般不会发生赖特尔综合征。

【症状】

典型的症状一般在感染后7～14天出现，首发症状是经常性的尿道感染，男性患者可出现尿道疼痛和分泌物，前列腺也会发炎、疼痛。女性患者的泌尿生殖道症状一般是轻微的，包括阴道分泌物和排尿不适感。

结膜充血、发炎，可引起眼部瘙痒、烧灼感和泪溢。关节痛和关节炎症状可轻可重，多个关节可同时受累，尤在膝、趾关节以及肌腱附着骨的部分，如跟骨等处。更严重的病例，脊柱可发炎，产生疼痛。

在舌和口腔、阴茎龟头等处可产生小的、无痛性溃疡。偶尔，皮肤上可出现少量皮疹和增厚的斑点并可迅速扩散，尤其手掌和足底皮肤更明显。指（趾）甲下可出现黄色沉着物。

大多数患者的初发症状会在3～4个月后消失，但是，约有半数患者的关节炎或其他症状在几年后会复发。如果症状不缓解或频繁复发，病人关节和脊柱的畸形会加重，但产生永久性残疾的患者极少。

【诊断和治疗】

如果患者出现关节、生殖道、尿道、皮肤和眼部症状，医生应考虑到赖特尔综合征。但常常因这些症状不会同时出现，使数月之内无法确诊本病。单凭实验室检查是无法确诊的。尿道拭子检查、关节液化验或关节活检术可明确诱发本病的感染器官。

首先应使用抗生素控制感染，但治疗不一定成功，因为最佳用药时机常不好确定。关节炎症可使用非类固醇抗炎药治疗。有时也可如同治疗类风湿性关节炎一样使用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤等免疫抑制药物。激素通常采用直接注射入关节腔而不是口服的方式，对个别病人是有效的。严重的眼部炎症需用激素软膏或眼药水，但巩膜炎和皮肤溃疡一般无需治疗。

贝切特综合征

贝切特（Behcet）综合征是一种慢性、复发性炎性疾病，可产生反复发作的、痛性口腔溃疡、皮肤水疱、生殖器溃疡和关节肿胀。

眼、血管、神经系统和胃肠道均可受累并出现炎症，男女发病比例为2∶1，发病年龄一般在20岁左右，儿童也可发病。本病在美国不常见，在地中海国家、日本、韩国和沿中国丝绸之路区域高发。病因不明，但病毒和自身免疫性疾病可能与发病有关。

【症状】

几乎所有的病人都有反复发作的痛性口腔溃疡，类似于口疮性口炎，这是常见的首发症状。在阴茎、阴囊、女性的外阴等处也可出现痛性溃疡，但阴道溃疡一般不痛。

其他症状可在数天或数年后发生，包括因复发性虹膜睫状体炎引起的眼痛、畏光、视物模糊等。如果发生眼葡萄膜炎而得不到及时治疗，可导致失明。

80％的患者会出现皮肤水疱和脓疮。微小的皮肤损害，甚至在皮下穿刺术后，也会引起穿刺区域的肿胀和发炎。约半数病人在膝和其他大关节产生相对轻微的非进行性关节炎。波及全身的脉管炎可引起出血倾向，薄弱的血管壁局部隆起形成血管瘤，脑卒中和肾脏损害均可发生。当消化道受累时，症状可从轻微的胃肠不适到严重的胃肠痉挛和腹泻。

贝切特综合征的复发性症状具有严重的破坏性。有症状或无症状期可持续数周、数年或数十年。瘫痪是本病的一个严重并发症。有时神经系统、消化道或血管的损害会产生致命的后果。

【诊断和治疗】

确诊主要依靠体格检查，因为病人的化验检查常出现阴性结果。本病的症状与赖特尔综合征、斯-约氏综合征、系统性红斑狼疮、克罗恩病和溃疡性结肠炎等多种疾病类似，所以确诊常需数月时间。

虽然目前还没有完全治愈的病例，但特异性症状可通过治疗缓解。对于眼炎和皮肤溃疡可用激素外敷。皮肤穿刺应尽量避免，因可能引起皮肤发炎。当患者出现神经系统或眼部的严重炎症时需口服强的松或其他激素。当眼部症状严重或强的松不能有效控制症状时，可考虑使用环磷酰胺等免疫抑制剂。

强直性脊柱炎

强直性脊柱炎是以脊柱和大关节炎症为特征的结缔组织疾病，可导致发病部位的僵硬和疼痛。

该病病因不清楚，发病年龄在20～40岁，男性的发病率是女性的3倍。该病有家族倾向，当一个人的父母或兄弟姐妹有该病时，其患强直性脊柱炎的概率比普通人高10～20倍，表明本病有遗传基础。

【症状和诊断】

轻、中度炎症发作通常与无症状期交替出现。最常见的症状是背痛，其程度在不同的患者或不同的发作时期是不同的。疼痛可在夜间加重。通过活动可以缓解的晨僵也是常见症状。病人常采用俯卧位来缓解腰部的疼痛和肌肉痉挛，如果不治疗将会导致永久性的向前屈曲体位。另一些病人的脊柱明显僵硬，贫血也可伴随后背痛等症状。如果连接肋骨和脊柱的关节发炎，产生的疼痛可限制扩胸和深呼吸运动。疼痛也会出现在髋、膝、肩等大关节。

约1/3的病人有反复发作的轻度急性虹膜炎，一般不会影响视力。炎症也可累及心脏瓣膜。病变的椎体可压迫脊髓或神经，因而在受累神经支配区域出现麻木、乏力或疼痛等症状。当病情加重时，发炎的脊柱压迫脊髓末端的神经，引起较少见的马尾综合征，包括阳痿、夜间尿失禁、膀胱或直肠感觉迟钝、踝反射消失等现象。

诊断的建立应结合临床表现、X线片征象和实验室检查结果。X线片常显示出脊柱之间、骶髂关节之间的破坏以及椎体之间骨桥的形成，使脊柱活动丧失。另外，红细胞沉降率可升高，在约90％的患者可发现具有特异性的HLA-B27基因。

【预后和治疗】

治疗应主要针对缓解后背和关节疼痛，以及阻止或纠正脊柱畸形的发生。阿司匹林或其他非类固醇抗炎药可减轻疼痛和炎症，消炎痛是这类药物中最有效的。这类药物的副作用和费用各不相同。皮质类固醇激素可短期使用来治疗虹膜炎或直接注入关节腔治疗严重的关节炎。肌松剂和麻醉药可以缓解疼痛和肌肉痉挛。当髋、膝等关节变得僵直并固定在屈曲位后，可采用关节置换术来缓解关节痛并恢复关节功能。

治疗的长期目标是维持正常的躯体姿势和加强后背、腰部肌肉。患者可通过每天锻炼肌肉来对抗疾病造成的躯体向前弯曲和俯身的趋势。

第52节　痛风和假性痛风

痛风和假性痛风都是因结晶体沉积在关节内而诱发，并且可引起关节痛和关节炎。两种疾病的结晶体类型是不同的。

痛风

痛风是一种突然发作且极易复发并伴有剧烈疼痛的关节炎性疾病，因血中尿酸含量过高（高尿酸血症）而导致单钠尿酸盐结晶沉积在关节内。

关节炎症常可转为慢性，且在本病反复发作后出现关节畸形。约20％的痛风患者有肾结石。在正常情况下，尿酸是细胞新陈代射的副产品，食物中因含有尿酸的前体物质，所以尿酸会出现在正常人的血中。当肾脏发生病变或某些药物妨碍了肾脏清除尿酸的能力，以及因酶异常的遗传性疾病或血癌等疾病使细胞复制和破坏速度加快，造成血中尿酸水平异常增高，从而导致痛风。

【症状】

急性痛风性关节炎的发作一般没有先兆，微小的损伤、手术、过量饮酒、过多食用富含蛋白质的食物、疲劳、情绪紧张或各种疾病均可诱发。典型的症状是在夜间发作的单个或数个关节的剧烈疼痛，且疼痛会逐渐加重，令人难以忍受，还会出现关节红肿、发热和触痛等症状。

本病最常累及踇趾基底部，这种情况称之为足痛风。另外还可累及足弓、踝、膝、腕和肘关节等处。因这些部位血循环较差且尿酸盐易在温度较低处结晶，所以晶体可在这些部位的关节周围沉积。晶体也可在外耳或其他体温相对较低处沉积，但痛风却很少波及脊柱、髋或肩等部位。

急性痛风性关节炎的症状还包括畏寒、发热、全身不适和心率加快。痛风多发生在中年男性和绝经后妇女，如果症状在30岁以前出现，痛风一般会趋向恶化。

首发症状常出现在一个关节并持续数天，然后症状逐渐消失，关节功能恢复。在下一次痛风发作前一般没有症状。但如果病情加重且在发作后不积极治疗，将会导致更频繁的发作并可波及多个关节，病变关节将产生永久性损害。

引起畸形的严重慢性痛风也会不断恶化，尿酸盐结晶不断在关节和肌腱周围沉积造成损害以至关节活动逐步受限。在关节周围的皮下常会形成坚硬的尿酸盐结晶（痛风石）。痛风石也可发生在肾脏和其他器官，如外耳的皮下和肘关节附近。如果不治疗，在手和足部的痛风石会破裂并释放出像石灰样的结晶块。

【诊断】

通过明显的症状和关节的检查，以及高尿酸血症等可确定痛风的诊断。用偏振光显微镜检查关节穿刺液中存在针尖样尿酸结晶时，痛风即可确诊。

【治疗】

首先应控制炎症，缓解症状。秋水仙碱是传统治疗药物，一般在使用12～24小时后可明显缓解关节痛症状，在48～72小时后症状可完全消失。秋水仙碱多采用口服，但如果出现胃肠不适可改用静脉给药。该药常引起腹泻甚至骨髓损害等严重副作用。

目前多采用布洛芬和消炎痛等非类固醇抗炎药，且往往比秋水仙碱更能有效地缓解关节的肿痛。有时也使用强的松等激素。如果仅一两个关节受累，在关节穿刺抽液后直接注入强的松，可有效阻止因尿酸盐结晶沉积在关节而引起的炎症。另外，偶尔也使用可待因或盐酸哌替啶等止痛剂来减轻关节痛。炎性关节的适当制动休息可达到缓解疼痛的目的。

其次应防止痛风的复发。患者应多饮水、避免喝含酒精的饮料及少吃富含蛋白质的食物。痛风患者一般体重过重，当其体重下降时，血中尿酸水平会自动降至正常或接近正常。

对于有反复、严重发作的痛风患者，应在症状消失后或两次发作之间继续服药治疗。每日口服小剂量秋水仙碱可防止发作或减少发作频率。常规服用非类固醇抗炎药或与秋水仙碱联合使用

可有效防止痛风的复发，但这种治疗却不能阻止或治愈由结晶堆积引起的进行性关节损害，并且长期服用这种药会造成患者的肝脏或肾脏损害。

丙磺舒或苯磺唑酮等药物可以通过增加尿酸的排泄来降低血尿酸的水平。阿司匹林会影响上述两种药物的效果，所以不能同时使用。醋氨酚或非类固醇抗炎药布洛芬可缓解疼痛且使用安全。患者每天应饮用大量液体（至少3L），可减少关节和肾脏损害的风险。

别嘌呤醇，能阻断尿酸在体内的形成。该药对有高尿酸血症和肾脏有痛风石或有肾脏损害的患者尤其有帮助。但是，该药也会产生胃肠不适、皮疹、白细胞减少和肝脏损害等副作用。

当血尿酸水平下降时，大多数在外耳、手或足等处的痛风石会慢慢缩小，但很大的痛风石必须手术摘除。

对于那些无痛风症状但有高尿酸血症的患者，采用药物治疗可降低血中尿酸水平。但是，药物本身及不恰当的服用方法会产生各种副作用。当患者尿中尿酸排出量很大时，使用秋水仙碱可防止形成肾脏结石。

假性痛风

又称焦磷酸钙二水化合物沉着病，是一种间歇发作的、因焦磷酸钙结晶沉着于关节而产生的以痛性关节炎为特征的疾病。

本病通常发生在老年人，男女发病率相同，最终会引起受累关节的退行性变。

【病因和症状】

病因不明。本病可同时发生在那些患其他疾病的人身上，如高钙血症患者、甲状旁腺功能亢进者、组织中含铁过多者（血色素沉着病）或低镁血症患者。

症状多种多样。有些人在膝、腕或其他相应的大关节出现疼痛性关节炎；有些人也在关节出现迁延性的慢性疼痛。这些症状使医生极易将本病与类风湿性关节炎相混淆。急性发作时症状的严重程度通常比痛风小。有的病人尽管有大量结晶体堆积在关节，但在发作间隙无任何疼痛症状。

【诊断和治疗】

假性痛风极易与其他关节疾病混淆，尤其是痛风。确诊靠关节液穿刺检查出焦磷酸钙的晶体而不是尿酸盐晶体。X线片也有助于诊断，因为焦磷酸钙晶体会阻断X射线而在X线片上显出白色沉淀物轮廓，而尿酸盐晶体则无此特征。

治疗通常可以阻止急性发作和预防新的发作，但不能有效阻止受累关节的破坏。布洛芬等非类固醇抗炎药可缓解疼痛和炎症。偶尔也使用秋水仙碱静脉给药来减轻发作时的症状，并且通过每天小剂量口服来预防新的发作。关节液过多时可通过关节穿刺吸出并同时注入激素类混悬液来缓解炎症。目前还没有特效的可长期服用的药物来彻底消除沉积在关节内的晶体。

第53节　骨与关节感染

骨、关节液和关节的软组织均可能发生感染，这些感染包括骨髓炎和化脓性关节炎。

骨髓炎

骨髓炎是由细菌或真菌引起的骨感染。

当骨发生感染时，骨髓充血、肿胀。肿胀的骨髓压迫包裹在周围的坚硬骨组织，造成骨髓中的血管受压，从而减少或阻断营养骨的血流。没有足够的血供，部分骨就会发生坏死。感染也可向骨外扩散引起邻近软组织脓肿。

【病因】

骨在一般情况下能很好地防御感染。骨感染的途径有三条：血源性感染、直接侵袭感染和由邻近软组织感染引发。

血液可将感染从机体的其他部位扩散给骨。感染通常发生在儿童四肢骨的骨骺端和成人的脊柱。正在进行肾透析治疗的病人和吸毒者尤易患脊柱感染（脊髓炎）。感染也可发生在骨上安置金属异物的手术后，如人工髋关节置换术后或骨折内固定术后的感染。引起结核病的细菌也会感染椎体，这种情况称为波特病。

细菌可通过开放性骨折、骨科手术或污物穿破骨时侵入骨组织。人工关节置换术后的感染，通常是由术中污染造成的，感染又可扩散至邻近的骨组织。

骨周围软组织的感染可在数天或数周后扩散到骨。软组织感染可因局部外伤、放疗或癌症、循环障碍或糖尿病等引起的皮肤溃疡所致。鼻窦、牙龈或牙齿的感染也可扩散到颅骨。

【症状】

由血源性途径引起的儿童骨感染可产生发热、感染的骨疼痛、周围组织红肿、活动时疼痛等症状。

脊柱感染通常是逐渐发病，产生持续性的后背痛及压痛，活动躯干时疼痛加重。休息、热敷或服用止痛剂均不能有效缓解症状。一般不会出现发热这种感染的常见症状。

邻近软组织感染或直接侵袭造成的骨感染可引起骨周围软组织的红肿和疼痛，脓肿可在周围组织形成。一般无发热症状且化验结果往往正常。由人工关节或假体造成的感染通常在局部产生持续性疼痛。

如果急性骨髓炎没有及时有效地治疗，会转为慢性骨髓炎。慢性骨髓炎有时症状隐匿，可在数月或数年内无任何症状。但更常见的是由慢性骨髓炎引起的骨痛、邻近软组织的反复感染。当脓肿穿破皮肤形成与骨相通的窦道后，脓液会持续或间歇性地从窦道流出。

【诊断】

症状和体检结果可提示骨髓炎的诊断。使用99锝的放射性核素扫描一般会发现骨感染部位的异常信号。但婴儿骨感染在X线片上的异常表现一般在首发症状出现3周后才出现。CT和MRI也可确定感染部位，但有时不能有效地将骨感染同其他骨疾病加以鉴别。为确诊骨感染以及致病菌，医生可采集血样、脓液、关节液或骨组织的样本进行检查。通过穿刺或手术获取的骨组织样本也可确定是否有椎体感染。

【治疗】

对于儿童或成年患者，由血液途径造成的急性骨感染，使用抗生素是最有效的治疗方法。如果引起感染的细菌暂时还不能确定，常采用对金黄色葡萄球菌有效的抗生素，大多数细菌对该类抗生素是敏感的。按照感染的严重程度，抗生素首先通过静脉大剂量给药，接着可继续口服4～6周，一些病人则需使用数月的抗生素来治疗感染。如果感染在早期即被控制，一般无需手术。较大脓肿需手术切开引流。

对于有脊椎感染的成年人，通常使用适当的抗生素治疗6～8周，并卧床休息。有时需手术引流脓肿或固定感染的脊柱。

如果骨感染是由邻近软组织感染引发，治疗就比较复杂。所有坏死组织和死骨需手术切除，残留的空腔需用健康的骨组织、肌肉或皮肤修复，并结合使用抗生素控制感染。

感染的人工关节一般需手术移除并置换一个新的人工关节。手术前应使用抗生素数周，以便手术时能同时去除感染的人工关节和置换一个新的关节。治疗不成功或感染继续扩散的情况是较少见的，这时需考虑手术融合关节或截肢。

对于因血循环障碍或糖尿病导致的足部溃疡感染而引发的骨感染，常常涉及多种细菌，单一的抗生素治疗往往收效甚微，彻底治愈常需手术切除骨的感染部分。

化脓性关节炎

化脓性关节炎是一种滑液和关节组织的感染性疾病。

感染通常由细菌经血流到达关节引起，但也可因注射、手术、损伤等因素造成。不同的细菌均可引起关节感染，但引起感染的细菌类型还主要取决于患者的年龄。金黄色葡萄球菌、嗜血性流感杆菌和革兰氏阴性菌最常感染婴儿和儿童，而引起淋病的淋球菌、金葡菌和链球菌又易造成青少年和成年人的感染。人类免疫缺陷病毒（HIV）、细小病毒和引起风疹、流行性腮腺炎和乙型肝炎的各种病毒可感染任何年龄人的关节。慢性关节感染通常由结核菌或真菌感染引起。

【症状】

婴儿通常出现发热、疼痛和烦躁等表现，不愿主动活动感染的关节，因活动会引起疼痛，在儿童和成年人，由细菌或病毒感染引起的关节感染，症状常突发，表现为关节红肿、发热、有触痛或活动引起剧痛、畏寒、发热、关节内液体增多引起关节的肿胀和僵直。

最常受累的关节是膝、肩、腕、髋、手指和肘关节等。真菌或分枝杆菌（引起结核等感染的细菌）引起的感染一般症状较少。大多数由细菌、真菌和分枝杆菌引起的感染仅累及单个、偶尔为数个关节。比如，引起莱姆病的细菌最常感染膝关节，而淋球菌和病毒则可同时造成多个关节感染。

【诊断】

如果不尽早使用抗生素治疗，感染的关节可在数天内毁损。为此，一旦怀疑关节感染，应尽早进行一些诊断性试验，例如，可抽取关节液化验或行血常规检查白细胞计数。关节液细菌培养，可明确引起感染的细菌种类，但如果病人近期使用了抗生素，细菌培养则会出现阴性结果。此外，莱姆病、淋病和梅毒细菌很难从抽取的关节液中培养成功。

医生应要求病人经常作血液检查，因为致病菌通常出现在血液中。病人的粘液、脑脊液和尿液中也可检出细菌，有助于确定感染源。

【治疗】

一旦疑及关节感染，即使实验室检查还没有确定感染细菌之前，就应尽早使用抗生素。首先可使用广谱抗生素。一般先静脉给药以保证足够的药物能到达感染的关节。一般不采用抗生素直接注射入关节。如果抗生素使用得当，症状会在48小时内得到缓解。

为了防止脓液损坏关节，可采用关节穿刺抽吸脓液来阻止脓液的聚积。穿刺很难到达的关节，可采用插管引流脓液。如果穿刺或插管引流均不成功，则可采用关节镜（一种可直接通过内窥镜观察关节内情况的设备）或手术引流关节积脓。用夹板制动关节可缓解疼痛，理疗可预防关节僵硬和永久性功能丧失。

真菌引起的感染可使用抗真菌药物，结核菌感染常需联合使用抗生素，而病毒感染通常可自行缓解，只需对症治疗疼痛和发热。

单一的抗生素对控制人工关节引起的感染是不够的。一般在大剂量、联合使用抗生素数天后，需手术置换感染关节。

第54节　夏科关节病

夏科（Charcot）关节病又称神经源性关节病，是因为支配关节的神经损害导致病人不能感觉到关节疼痛，影响关节的正常保护性反射。经常受到微小创伤和骨折致使关节产生永久性破坏。

糖尿病、脊椎病、梅毒等损伤和疾病均可造成支配关节的神经损害，以致病人无法感觉到来自受累关节的疼痛。

【症状和诊断】

一般在数年后损害才会导致病人关节功能障碍和症状出现。一旦症状出现，病情会在几个月内迅速恶化并造成关节损坏。

疾病早期，常出现关节积液和僵硬等症状，易与骨关节炎相混淆。与估计关节破坏所造成的疼痛相比，本病造成的关节痛是轻微的，甚至无疼痛。常因关节积液和新骨形成而产生关节肿胀。反复微小的骨折使关节逐渐变形，韧带松弛、易造成关节脱位。骨折碎片漂浮在关节液中，使关节面粗糙，当关节活动时会听到摩擦音。

该病不仅累及膝关节，而且也会损害其他部位关节。在合并糖尿病的患者，足关节是最常见的受累部位。受累关节一般仅一个或不超过2～3个，部位取决于神经损伤的部位。

当一个人有神经疾病且又出现无痛性关节损伤时应考虑本病。关节症状常在神经损伤多年后出现。X片可显示关节破坏，包括钙的沉积和骨的异常生长。

第55节　肌肉、滑囊和肌腱疾病

为完成机体的正常生理活动，肌肉、滑囊、肌腱和骨必须健康并具有完整的功能。肌肉通过肌腱与骨相连，收缩时产生运动。滑囊内充满具有缓冲作用的液体，能减少皮肤、肌肉、肌腱和韧带与骨接触部位在活动时产生的摩擦。外伤、过度劳损、感染和某些疾病可暂时或永久性地造成肌肉、滑囊、肌腱和骨的损害。这种损害可引起病人疼痛，控制、协调运动的能力下降并使运动范围降低。

痉挛性斜颈

痉挛性斜颈是因颈部肌肉的间歇性或持续性疼痛痉挛造成头旋转和倾斜向前、向后或向侧方。

发病率为万分之一，女性发病率比男性高1.5倍。本病可发生在任何年龄，但常见于30～60岁之间。病因不明。有时，甲状腺功能亢进症、神经系统感染、迟发性运动障碍（是一种因服抗精神病药物造成的面部活动异常）和颈部肿瘤可产生斜颈。

因难产使颈部肌肉拉伤造成的新生儿斜颈（先天性斜颈）是较少见的（见第254节）。眼肌不平衡以及颈椎或肌肉畸形可造成儿童斜颈。

【症状】

剧烈疼痛的颈部肌肉痉挛可突然发生并可间歇或持续性发作。头倾斜和旋转方向取决于受累的颈部肌肉。约1/3的病人伴有眼睑、面部、下颌部或手部的肌肉痉挛。痉挛发生前很少有征兆且很少在睡眠时产生。

斜颈的程度轻重不同。约10％～20％的病人，通常是年轻人，如果不经任何治疗在5年之内可自行恢复正常。而大多数病人的病情在1～5年内会逐步恶化，然后变稳定。斜颈可产生终生性的持续性疼痛并使颈部运动受限，产生姿势异常。

【诊断和治疗】

在对婴儿进行检查时，医生往往会发现引起斜颈的颈部肌肉受到损伤。对于儿童和成人患者，医生应详细询问有无颈部受伤史和其他疾病。进行X线、CT、MRI等检查可发现引起颈肌痉挛的特异性原因，但这些病因常常很难找到。

因骨生长异常造成斜颈的治疗一般比较容易。由神经系统疾病或病因不明引起斜颈的治疗一般很难控制颈肌痉挛。

理疗和按摩有时会暂时缓解痉挛。在头部倾斜同侧的上下颌部轻力按摩，效果较好。

约1/3的病人在使用药物后可缓解肌肉痉挛和不自主运动及疼痛。可阻滞特异性神经冲动的抗胆碱能药物以及弱镇静剂苯甲安定比较常用。有时也可使用肌松剂和抗抑郁药物治疗。注射小剂量肉毒毒素可减轻疼痛和痉挛，使头部更接近自然体位。这些药物的治疗效果一般可维持数月之久。如果其他治疗方法不能缓解症状，可采取手术切除造成颈肌功能障碍的神经。如果病人的情绪对斜颈有影响，可采用心理疗法。

对于先天性斜颈，应在患儿出生后几个月内即开始用强化理疗措施来治疗因牵拉而受伤的颈肌。如果理疗效果不佳或治疗开始太晚，可考虑用外科手术修复受伤的肌肉。

纤维肌痛综合征

纤维肌痛综合征又称肌筋膜痛综合征或纤维肌炎，是一组以肌肉、肌腱、韧带等软组织剧痛和僵硬为特征的疾病。

肌筋膜痛综合征，疼痛和僵硬可在全身或局部发生。全身性纤维肌痛在女性比男性更常见，男性因职业因素或娱乐性肌肉拉伤而造成在肩等特定部位更常发生纤维筋膜痛或纤维肌痛。纤维肌痛不会危及生命，但持续的症状往往令人难以忍受。

【病因】

病因不清楚，但纤维肌痛可因机体或精神因素诱发，如睡眠不足、损伤、生活环境阴冷潮湿、特殊的感染以及类风湿性关节炎等相关疾病。

原发性纤维肌痛综合征，通常发生在身体健康的年轻女性，因情绪紧张、焦虑或抑郁、睡眠不佳（即非恢复性睡眠，也就是不能使人精神恢复的睡眠，醒来后使人仍感疲倦或比睡前更觉疲倦的睡眠）等因素诱发。该综合征可发生在任何年龄，包括青少年，多发生在女孩。在老年人，本病常伴发椎骨骨关节炎，但与脊柱的骨关节炎无关。

【症状】

原发性纤维肌痛综合征，疼痛是常见症状，僵硬感和疼痛常缓慢发生。局限型病人则常为突发和急剧发病。上述两种情况，疼痛可因疲倦、损伤或劳损而加重。某些部位可有压痛，也伴有肌肉紧张和痉挛。虽然本病可累及任何纤维组织或肌肉，但在颈部、肩、胸、肋部、后腰和腿部的纤维组织和肌肉更易产生疼痛。原发性纤维肌痛综合征患者，疼痛可波及全身且伴有常见的非恢复性睡眠、焦虑、抑郁、疲倦和应激性肠道综合征等。

【诊断和治疗】

可依据疼痛的类型和部位、压痛点以及疼痛是否转移到其他部位（激发点）等情况，考虑纤维肌痛综合征的诊断。

非药物治疗一般最有效。紧张情绪的解除可缓解一些轻型患者的症状。伸展运动及其他恰当的锻炼方式、改善睡眠、热疗、轻柔按摩和保暖措施对患者有益。

阿司匹林或其他非类固醇抗炎药一般效果不佳。有时，也可单独在局部使用止痛剂或将皮质类固醇激素直接注入压痛点。同时建议患者在睡前服小剂量的抗抑郁药物，这样有助于加深睡眠和缓解症状。

滑囊炎

滑囊炎是滑囊发生的疼痛性炎症。正常滑囊内含有滑液，有利于关节、肌肉的正常运动和减少摩擦。

滑囊一般存在于发生摩擦的部位，尤其在肌腱或肌肉与骨邻近的地方。正常的滑囊含有少量液体，如果滑囊有损伤，就会发炎并充满液体。

滑囊炎可因过度劳损、损伤、痛风、假性痛风、类风湿性关节炎或感染等原因引起。但经常是病因不明。肩部最易发生滑囊炎，其他常见部位是膝、髋、肘、趾和足跟等处。

【症状】

滑囊炎可引起疼痛和肢体活动受限。但特异性症状取决于发炎滑囊的部位。例如，当肩部滑囊发炎时，患者在穿外衣等上肢侧举的动作会引发疼痛且完成动作较困难。

急性滑囊炎可突发，发炎区域活动时产生疼痛并有触痛。在膝和肘等靠近皮肤的滑囊发炎时，皮肤可呈现红肿。由感染或痛风等引起的急性滑囊炎，患处剧痛，触之有发热感。

慢性滑囊炎可由急性滑囊炎转化或因反复损伤引起。最终，滑囊壁变厚，异物和坚硬的、石灰状钙沉淀会聚集在滑囊内。因不恰当的锻炼和牵拉造成滑囊损伤后特别易受其他感染的侵袭。长期疼痛和肿胀可限制肢体运动，引起肌肉萎缩和无力。慢性滑囊炎发作常可持续数天到数周且可经常发作。

【诊断和治疗】

当病人滑囊周围区域感到疼痛、触痛，或关节活动引起疼痛时，医生应考虑滑囊炎的诊断。如果滑囊明显肿胀，可穿刺抽取滑囊液来检查炎症的原因。X片常对诊断无帮助，除非滑囊内有典型的钙沉积。

感染的滑囊必须切开引流，同时应使用抗生素。非感染性滑囊炎一般通过休息来治疗，受累关节可暂时制动，同时可服用消炎痛、布洛芬或甲氧萘丙酸等非类固醇抗炎药。效果不佳时可用较强的止痛药。局麻药和激素的混合物可直接注射入滑囊，有时需反复使用。

严重滑囊炎患者可口服数天强的松等激素。一旦疼痛缓解，应积极进行功能锻炼，以提高关节活动范围。

慢性滑囊炎的治疗方法基本相同，但休息和制动产生的效果较差。当患者肩部有大量钙沉积时可用粗针头抽吸灌洗或手术切除。肩部致残性滑囊炎可多次局部注射激素和加强理疗来缓解症状，恢复关节功能。功能锻炼有助于加强萎缩的肌力和恢复关节的活动度。若痛风、类风湿性关节炎或慢性职业性劳损等因素未得到纠正，可使滑囊炎经常复发。

肌腱炎和腱鞘炎

肌腱炎是肌腱的炎症，腱鞘炎则是肌腱炎伴肌腱周围起保护作用的腱鞘的炎症。

肌腱是连接肌肉与骨的圆形纤维性坚韧组织，腱鞘则包绕在肌腱周围。

大多数肌腱炎发生在中老年人，因这时的肌腱对损伤更敏感，但也会发生在从事剧烈运动和重复性工作的年轻人。

有些肌腱，尤其是手部的肌腱，极易发炎。从手延伸到拇指的肌腱炎称为德奎尔万病。炎症也可波及其他手指的肌腱，产生弹响（扳击指）。上肢肱二头肌的肌腱炎可引起肘关节屈曲或前臂旋转时的疼痛。

足跟的跟腱和足的肌腱也易发生炎症。

腱鞘可因类风湿性关节炎、系统性硬皮病、痛风和赖特尔综合征等关节疾病而发炎。患淋病的年轻人，尤其是妇女，淋球菌可引起肩、髋、腕、手指、踝和足等处肌腱的腱鞘炎。

扳机指

扳机指是手指在屈曲位置时被卡锁的症状。发生在手指屈指肌腱发炎或肿胀时，正常情况下，手指伸直或弯曲时肌腱都能灵活进出腱鞘。在手指屈曲时，发炎的肌腱从腱鞘移出，但如果肌腱肿胀较大或有结节形成，手指伸直时就不容易返回。为了伸直手指，患者必须用力使肿胀肌腱进入腱鞘产生"砰"一声的感觉，就象是扣扳机。

【症状】

当活动或触摸发炎的肌腱时，会引起疼痛。活动邻近肌腱的关节，即便是轻微的活动，患者也会感到剧痛。腱鞘可因炎症及液体的聚积而肿胀。有时腱鞘变干，在与肌腱发生相对摩擦时，可产生摩擦感，用听诊器可听到摩擦音。

【治疗】

休息、用夹板或石膏制动患肢、热敷或冷敷等方法是有用的，可明显缓解肌腱炎症状。阿司匹林或布洛芬等非类固醇抗炎药一般在连续使用7～10天后会明显缓解症状。

有时可将激素和局麻药混合注入发炎的腱鞘，这种疗法对治疗扳机指尤其有效。有时这种方法也可引起炎症急性发作，但很少超过24小时，使用冷敷和止痛剂后发作会缓解。治疗每2～3周重复一次，疗程为1～2个月，直到炎症完全消退。对于慢性、持续性肌腱炎，可考虑采用手术将慢性发炎的腱鞘切开，清除发炎组织或钙沉积物，并在术后进行理疗。

骨折

骨折就是骨的连续性和完整性的断裂，常伴周围软组织损伤。大多数骨折来自损伤，比如车祸、剧烈运动或跌伤等。当外界暴力超过骨强度时，就会发生骨折。暴力的大小、方向、速度等因素决定了骨折的严重性和类型，另外与伤者的年龄、骨的弹性和骨的类型也有关。骨质疏松或肿瘤使骨变脆弱时，即使很小的暴力也可引起骨折。

单纯性闭合骨折，骨折端未露出皮肤。而开放性骨折，皮肤因撕裂、擦伤或被骨刺破而使骨折端暴露在皮肤外。开放性骨折比闭合性骨折更易引起感染。

当暴力使一块骨压向另一块骨或暴力方向与骨的长轴一致并超过骨的强度时，产生压缩性骨折。压缩性骨折多发生在老年妇女的脊柱，因骨质疏松而使骨变得脆弱，纵向压力使椎体造成压缩骨折。严重的、直接暴力可使骨折后产生多个碎骨片，称为粉碎性骨折。如果骨折处血供受到干扰则骨折愈合速度会很慢。撕脱性骨折是由于肌肉强烈收缩而引起肌腱附着处的骨组织撕脱。这种骨折常发生在肩或膝关节，也可发生在腿和足跟。当肿瘤特别是恶性肿瘤侵犯骨并造成骨损坏后，一个轻微的外力甚至在无外力作用的情况下就会发生病理性骨折。

【症状和诊断】

骨折后疼痛是常见的明显症状，可随时间的拖延和活动而加重。骨折部位有触痛、肿胀、皮肤淤斑和肢体畸形。骨折处的肢体产生功能障碍。大量血液会从骨折端流出，进入周围组织或从伤口流出。

X线照片可以发现骨折，但其他检查（如CT和MRI等）可使损伤部位更明确。一旦骨折开始愈合，定期的X线照片检查可以监测骨折的愈合过程。

【治疗】

骨折愈合就是新骨在骨折两端的间隙形成连接，所以治疗的目的是使骨折端复位并保持其正确的位置关系。骨折至少需要4周才能彻底愈合，但在老年人，骨折愈合的时间会更长。一旦骨折完全愈合，骨就具有足够的强度并能符合功能要求。

对某些类型的骨折需用夹板制动，尤其是儿童的骨骺骨折。其他骨折应采用夹板、支架、石膏、牵引甚至内固定手术来使骨折复位制动直至完全愈合。

·夹板或支架这类坚硬的材料常用在骨折的周围进行固定，比如用一个硬塑料支架可固定指骨骨折。

·管型石膏是用坚硬的塑料或石膏做成管型，围绕骨折肢体起到固定作用，必须在里面放些软材料作衬垫，以免皮肤受压破损。

·牵引是用滑轮和重物使骨折肢体维持在一条线上，该方法不常用，但它是治疗髋部骨折的主要手段。

·内固定技术是通过手术用钢板和螺钉等材料使骨折复位并固定，对于髋部骨折和复杂骨折这是最佳治疗手段。

上下肢长期制动会造成肌肉萎缩、无力、关节僵硬等并发症，因此，大多数患者有必要行肢体理疗。治疗应在骨折制动时就开始，并在夹板、石膏、牵引等拆除后继续。对于特殊类型的骨折，尤其是髋部骨折，完全恢复需6～8周或更长的时间。

第56节　足病

有些足病起源于足本身，但有些则来自累及全身的疾病，可造成足的骨、关节、肌肉、肌腱或韧带损伤。

踝扭伤

踝扭伤是踝部韧带的损伤。韧带是连接骨与骨的坚韧的结缔组织。

在踝部的任何韧带都会受到损伤。当踝关节向外侧转动引起足底翻向另一只足的方向（内翻）时，就可造成扭伤。踝部韧带松弛、腿部肌肉无力或神经损伤引起腿肌麻痹、穿高跟鞋或引起足翻转的步态均会造成踝扭伤。

【症状】

踝扭伤的程度取决于韧带牵拉或撕裂的程度。轻度踝扭伤（1级），韧带受到牵拉但没有被撕裂，踝部通常不痛，肿胀也不明显。但轻度踝扭伤增加了反复扭伤的危险。中度踝扭伤（2级），韧带部分撕裂，踝部明显肿胀，有淤斑，行走困难并引起疼痛。在重度踝扭伤（3级），韧带完全撕裂，踝部严重肿胀并伴皮下出血，造成踝关节不稳定，无法负重。

【诊断和治疗】

医生检查患者踝部情况可以判断损伤的程度。X线检查可确定是否有踝部骨折，但不能确定是否有踝扭伤。其他检查一般不需要。

治疗方法因踝扭伤程度而定。对于轻度踝扭伤，只需用弹力绷带或橡皮膏缠绕使踝和足制动，同时用冰冷敷患处并抬高患足。当扭伤愈合后，可逐渐增加行走距离和活动量。对于中度踝扭伤，用行走石膏靴固定伤踝3周，石膏应在膝以下以便用伤踝行走。对于重度踝扭伤有时需手术治疗。但是否需要手术仍有争议。一些外科医生认为，手术重建严重撕裂韧带的效果并不比非手术治疗效果好。理疗是很重要的，可使运动功能恢复，加强肌力，提高平衡能力和缩短愈合时间。

对那些容易造成踝扭伤的人，可使用踝部支架和在鞋内放置特别装置等措施来稳定踝和足。

【并发症】

有时中度或重度踝扭伤引起的问题在韧带愈合后仍存在。在踝韧带附近形成的小结节会持续摩擦关节，导致慢性炎症和永久性损害。向踝关节内注射激素和局麻药混合液有助于缓解症状，一般不需手术。

经过踝韧带附近的神经在踝扭伤时可被损伤而产生疼痛和麻刺感。注射局麻药后症状会缓解，但有时症状也会永久存在。

有些踝扭伤病人会采用一种过度使用踝外侧肌腱的行走方式，从而导致炎症，称之为腓骨肌腱鞘炎，可引起踝部的慢性肿胀和外踝压痛。治疗方法包括穿踝支撑器来限制踝关节的活动、腱鞘内注射激素等，但后者不可滥用。

偶尔，严重的踝扭伤反射会引起踝部血管痉挛，由此减少血流量，导致该区域骨和其他组织损害。这种情况称之为反射性交感性萎缩或祖德克萎缩，可引起足部肿胀和疼痛。疼痛是剧烈的，常存在于足和踝之间。尽管疼痛，病人也必须坚持行走。理疗和口服止痛剂可缓解症状。还可用局麻药直接注入踝关节或阻滞支配踝部的周围神经。采用激素和开展心理咨询有助于减轻病人的慢性剧烈的疼痛。

跗骨窦综合征发生在踝扭伤以后，以跟骨和距骨之间的持续性疼痛为特征，与足深部的韧带部分撕裂有关，可直接在局部注射激素和局麻药治疗。

足部骨折

足部几乎所有的骨都有可能发生骨折。大多数骨折无需手术，而少数骨折需手术治疗，目的是防止永久性的残疾。骨折部位常出现疼痛和肿胀，如果皮肤出现淤斑，疼痛和肿胀会延伸到骨折以外的部位。

当踝关节内翻（内翻性踝扭伤）或外翻（外翻性踝扭伤）时常发生踝内和踝周的骨折，疼痛、肿胀和出血都会发生。如果不及时治疗，这类骨折的并发症是相当严重的。所有的踝关节骨折一般都必须用管型石膏固定，对于严重骨折造成骨折端明显分离或移位时需手术治疗。

跖骨（足中间的骨）的骨折也很常见。这种骨折常因行走过多或过度劳损造成，也可因突然、强大的暴力冲击所致。大多数病人只需穿硬底鞋，偶尔需用膝下石膏靴制动。如果骨折端明显分离，需通过手术复位骨折。趾或小趾的跖骨骨折情况更复杂，一般需石膏靴或手术治疗。

籽骨（在大趾跖骨末端的两小块圆形骨）也会发生骨折。跑步、长距离行走以及在硬质场地上的运动如篮球和网球均会引起籽骨骨折。鞋中放垫子或特殊结构的矫形器有助于缓解疼痛。如果疼痛持续存在，需手术摘除籽骨。

足趾的损伤，尤其是小趾损伤较常见，多因赤足行走造成。四个小趾的单纯骨折无需管型石膏。用胶带夹住足趾或将邻近的足趾绑在一起固定4～6周即可。穿硬底鞋或较宽松的鞋有助于缓解疼痛。如果穿平常的鞋走路加重疼痛的话，建议穿合脚的长筒靴。

大趾骨折一般较严重，可引起更广泛的疼痛、肿胀和皮下出血。直接撞击或重物下落砸伤均可造成趾骨折。波及趾关节的骨折需手术。

跟骨骨刺

因肌腱或筋膜过度牵拉，造成跟骨过度增生，产生跟骨骨刺。

骨刺可引起跟骨底部疼痛。扁平足（足弓和足底异常扁平）和使跟腱总是处于收缩状态的疾病会

造成筋膜张力过高，增加发生跟骨骨刺的危险。　　骨刺产生后常引起疼痛，尤其在行走时。有时骨刺下产生滑囊并发炎，这种情况称为跟骨下滑囊炎，常在骨刺存在的情况下产生跳痛，没有骨刺的情况下也会发生。有时足对骨刺逐渐适应以至于骨刺长大时疼痛反而减轻。另一方面，无痛性骨刺又会因运动等因素造成的轻微损伤产生疼痛。

在详细的体检后，跟骨骨刺的诊断一般较易确定。如果有骨刺存在，压迫跟骨的中央会产生疼痛。X光片可以帮助确诊但往往不能发现新生的骨刺。

跟骨骨刺是生长在跟骨上的骨质增生。当联结跟骨与足趾基底部的足底筋膜受牵拉时，跟骨过度受力是可能发生跟骨骨刺的原因。骨刺常引起疼痛。但是适应骨刺后，疼痛也可能消失，大多数骨刺都不需要手术治疗。

治疗主要是缓解疼痛。激素和局麻药混合后可直接注射在疼痛部位。用垫将足弓抬高或穿矫形鞋可稳定跟骨、减轻筋膜的牵拉和缓解疼痛。大多数痛性跟骨骨刺无需手术。只有当持续性疼痛影响行走时，才需手术切除骨刺。但是，手术效果无法预测。有些病人在术后疼痛仍持续存在。

塞佛病

塞佛病是发生在儿童的因软骨损伤产生的跟骨疼痛性疾病。跟骨在8～16岁完全变硬之前分为两部分，这两部分由软骨连接，剧烈运动或过度劳损使软骨遭到损伤，并沿跟骨边缘产生疼痛。

儿童在运动后产生沿跟骨边缘的疼痛应考虑塞佛病。跟骨周围可轻度肿胀，触之有轻微发热。X线一般不能发现软骨损伤，因此对诊断无任何帮助，但为了排除由骨折引起的疼痛，仍需拍X线片。

软骨损伤一般在数月后可愈合。鞋后跟放上垫子可减轻跟骨压力。有时短时间用石膏靴制动也有帮助。

跟腱后滑囊炎

本病又称为黑格隆德畸形，是足后跟皮肤与跟腱之间滑囊的炎症。跟腱是连接腓肠肌与跟骨之间的肌腱。

本病主要发生在青年女性，男性也可发病。行走时若穿硬底鞋会挤压跟骨下的软组织而加重本病。

一般先在跟骨后面出现一个微红、发硬、有压痛的区域。当发炎的滑囊肿大时，跟骨下的皮肤出现红肿、疼痛。如果炎症变成慢性，肿胀的区域会逐渐变硬。

治疗应针对减轻炎症和调节足在鞋中的位置，以减少对跟骨的压力。泡沫垫或毯垫可放在鞋的后部，这样可抬高足跟，减轻跟骨的压力。将鞋的后半部分加长或在炎性滑囊周围放垫子也很有用。一种特制的鞋也可用来消除足跟的异常活动。如果上述措施均无效，服用布洛芬等非类固醇抗炎药可暂时减轻疼痛和炎症，也可将激素和局麻药的混合液注射入炎性区域。如果治疗效果不佳，可考虑手术将部分跟骨切除。

跟腱前滑囊炎

跟腱前滑囊炎又称为艾伯特病，是位于跟骨和附着于跟腱前面滑囊的炎症。

任何在跟腱上造成过度劳损的因素均会引起本病。类风湿性关节炎等可造成跟骨损伤的疾病以及穿硬后帮鞋也会导致本病。

滑囊发炎时，症状常突然发生。如果炎症是由疾病引起，症状会逐渐出现，包括足跟肿胀和发热。

采用冷敷、热敷或激素与局麻药混合液注射入炎性区域均有助于缓解症状，减轻炎症。

跟腱滑囊炎

正常情况下，跟骨与跟腱之间只有一个滑囊，滑囊可能发炎、水肿、疼痛，以及出现另外的滑囊。

当局部异常受压，足功能障碍时，在跟腱与皮肤之间可能形成异位的保护性滑囊。这种滑囊也可以发炎、水肿、疼痛、发生跟腱后滑囊炎。

胫后神经痛

本病是因支配足跟和足底的胫后神经受到压迫或损伤后造成踝、足和趾疼痛的疾病。

胫后神经沿腓肠肌后方、穿过跟骨附近的骨性隧道后进入足底。当神经周围的组织发炎时，会造成神经压迫，引起疼痛。

该病最常见的症状是疼痛，常为烧灼样痛或针刺样痛。当站立、行走或穿特殊类型的鞋时会诱发疼痛。疼痛常出现在踝关节周围并向足趾放射，可因行走而加重，休息时可缓解。偶尔，疼痛在休息时也会发生。

医生可通过对患足的检查而确诊本病。比如叩击或压迫病变区域会产生放射到足跟、足弓或足趾的麻刺感。为确定引起损伤的原因，需对病人进行多项检查，尤其当医生考虑准备做足手术前。

直接将激素和局麻药的混合液注射入炎性区域能有效缓解疼痛。其他治疗措施包括用绷带或胶布将足制动、在鞋内放入特制装置，以减少对神经的压力。当这些措施不能缓解疼痛时，应采用手术解除对神经的压迫。

跖球部痛

跖球部痛是由分布于足趾之间或趾与足关节之间的神经损伤引起。

神经损伤

支配足底和足趾的神经穿行在足趾之间。跖球部痛常由神经组织的良性增生（神经瘤）引起。

该神经瘤多位于第三和第四趾基底部（莫顿神经瘤），但也可发生在任何两趾之间。神经瘤一般在单足发生且女性患者多于男性。

在疾病早期，仅在第四趾周围产生轻微疼痛症状，偶有烧灼或针刺感。当穿某款鞋时症状会更加明显。一旦病情发展，不管穿何种鞋，均会产生放射到趾尖的持续性疼痛，有时感觉像是在跖球部塞入了大理石或水晶一般。医生可通过询问病史和检查患足确诊该病。X线、MRI和CT等检查均不能准确确定该病。

注射激素和局麻药混合液以及在鞋内放垫可缓解症状。需间隔1～2周，重复注射2～3次。如果上述措施无效，手术切除神经瘤可完全消除疼痛，但却会在该神经支配区出现永久的麻木感。

跖趾关节痛

跖趾关节痛是常见问题，多因关节紊乱引起。高弓或低弓足会造成跖趾经常处于一个屈曲位（锤状趾），从而引起跖趾关节紊乱。抵在锤状趾上的持续摩擦力会使跖趾关节上的皮肤增厚，产生鸡眼。治疗主要是缓解由关节紊乱造成的压迫，即将鞋帮加高、鞋内放垫子、手术使足趾变直以及将鸡眼削掉等。

大趾的慢性骨关节炎尤其常见，可因各种不同的站立姿势造成，包括在行走时足的内旋趋势（旋前位）。偶尔，大趾的外伤也可引起痛性关节炎。穿鞋会加重趾关节痛。病情发展后，病人在行走时因疼痛而不敢屈曲趾。

鞋中放置特殊装置以纠正足的不正确姿势并缓解受累关节的压力是主要的治疗目的。早期出现的趾痛可通过趾牵引和活动、牵拉趾而得到缓解。局部注射局麻药可缓解疼痛，减轻肌肉痉挛，使关节更容易活动。也可局部注射激素来减轻炎症。如果这些治疗措施都无效，手术可以缓解疼痛。

嵌趾甲

嵌趾甲是指趾甲长入周围的皮肤。

当畸形的趾甲错长入皮肤或趾甲周围的皮肤生长异常迅速覆盖部分趾甲时就造成了嵌趾甲。穿窄的、不合脚的鞋或将趾甲边缘修成锐角均会诱发本病。

嵌趾甲开始无症状，但到后来会出现疼痛，尤其在嵌甲部位受压时。该区域会发红、发热，如果不治疗，有发生感染的可能。如果发生感染，嵌甲周围会出现红肿、疼痛、并会出现甲沟炎和流脓。

轻度的嵌甲可修剪并将游离缘轻轻抬高，同时将消毒棉签放在甲下直到肿胀消退。如果嵌甲需要治疗，医生常采用局麻，切开并拔掉嵌甲部分，炎症便会逐渐消退。嵌甲一般不会复发。

趾甲癣

趾甲癣是趾甲的真菌感染。

赤足在公共场所行走易造成真菌感染，这种足感染在运动员中常见（见第202节）。轻度感染可无症状或有轻微症状，较严重的感染，趾甲会变成灰白色、变厚并与甲床分离。通常会在感染趾甲周围堆积许多碎屑。医生可取碎屑在显微镜下观察并做真菌培养，以确定是何种真菌引起的感染。

真菌感染要完全治愈是困难的，所以治疗取决于感染的严重程度和症状。趾甲必须修剪得很短，尽量减少不适感。口服抗真菌药物可改善病情，个别病例可治愈。停药后感染常会复发。将抗真菌药直接涂在感染趾甲上常常无效的，除非感染在浅层。

趾甲变色

许多情况可改变趾甲的颜色和质地。比如重物下落砸在趾上，可引起趾甲下淤血，使趾甲变黑。如果整个趾甲受伤，可造成甲床分离并脱落。有时趾甲变黑应判别是否由黑色素瘤（一种皮肤病）引起。损伤也可在趾甲上产生灰白斑点或条纹。长期使用强碱肥皂、化学物品或某些药物会使趾甲变成黑色、灰色、黄色或褐色。真菌感染也可造成趾甲变色。

治疗包括纠正引起趾甲变色的各种原因和等待健康的趾甲长出。在拔甲后，新甲一般能在12～18周后完全长好。

第57节　运动性损伤

在美国，每年约有1000万人因运动损伤而接受治疗。运动医学的原则可以运用在许多肌肉骨骼系统损伤的治疗当中。这些肌肉骨骼系统的损伤类似于运动损伤，但原因不同。例如，网球肘可因搬运皮箱、旋转螺钉或拿钥匙开门等动作引起；跑步者膝也可因行走时足过度内旋（旋前）造成。

【病因】

错误的训练方法、解剖结构异常会造成在机体某部位的应力大于另外部位，肌肉、肌腱和韧带的软弱也易引起运动损伤。这类损伤多由慢性劳损引起，而劳损又来自反复活动使易感组织损伤。

错误的训练方法

错误的训练方法是造成肌肉和关节损伤最常见的原因。具体表现在：锻炼者在锻炼后没有使机体完全恢复或者当疼痛出现时仍不停止锻炼。

身体的肌肉时常会因过度活动而劳损，一些肌纤维发生损伤而另一些则耗尽了自身的能量，这些能量平时是以碳水化合物和糖原形式贮存。一般需要两天多的时间肌纤维才能恢复，糖原得到补充。因为只有未受损伤并有足够营养供应的肌纤维功能才是正常的，而频繁的、高强度的锻炼最终是由相对较少的健康肌纤维来完成，这样就增加了损伤的机会。因此，应至少间隔两天进行一次大强度锻炼或者通过变换锻炼机体不同部位的方法来预防慢性损伤。

正确的锻炼计划应该是：高强度锻炼一天，然后休息一天，或者第二天进行小运动量锻炼。比如，许多举重运动员在高强度锻炼一天后，第二天一般会休息；跑步者一天跑5分钟的路程，第二天就跑6～8分钟的路程。如果运动员一天训练两次，每一次大运动量锻炼应至少间隔3次小运动量活动。只有游泳运动员可以每天都进行大运动量和小运动量的训练而不会造成损伤，也许是水的浮力保护了肌肉和关节。

疼痛是许多劳损性损伤的先兆，当一些肌肉或肌腱纤维开始劳损时，会首先发生疼痛。疼痛出现后应立即停止锻炼，这样可以防止纤维损伤，使人迅速恢复。负痛继续锻炼会损伤更多的纤维，使损伤范围加大，延误恢复机会。

解剖结构异常

解剖结构异常使机体各部分受力不均更易造成运动损伤。比如，如果一个人的双腿不一样长，那么更大的力量会作用在较长的腿的髋部和膝部。习惯沿斜坡跑步也会产生同样的效果，外力反复撞击稍高的平面增加了这个区域产生疼痛和损伤的危险。如果一个人的脊柱过度弯曲，会在挥动棒球棒时产生后背痛。一般情况下如果停止锻炼，疼痛就会消失；如果又恢复到先前的锻炼强度，疼痛又会出现。

引起大多数足、腿、髋部损伤的生物机械因素是过度旋前——当足接触地面时过度内旋。轻微的旋前位是正常的且可通过分散足部的冲击力而防止损伤。然而，过度的旋前却可引起足、膝和腿部的疼痛。有些肢体过度旋前的人，踝关节过度屈曲以至于在行走或跑步的过程中足弓接触地面，如同扁平足的情形。肢体过度旋前的跑步者长距离跑步后会出现膝痛。

相反，旋前程度太小也会发生在踝关节僵硬的人。在这些人，因高弓足而不能很好地吸收震荡，增加了足和腿发生疲劳骨折的危险。

肌肉、肌腱和韧带的软弱

当外来应力超过肌肉、肌腱和韧带本身的强度时它们就会有被撕裂的可能。如果它们太软弱或锻炼时用力过大，就易造成损伤。当关节周围起支持作用的肌肉和韧带太软弱，该关节就极易损伤。骨质疏松症使骨变脆弱，很容易发生骨折。

加强锻炼有助于预防损伤。用固定的运动量锻炼不会使肌肉变得粗壮有力。增强肌肉的唯一方法是锻炼时逐渐增大负荷，比如逐渐加大运动强度、增加举物的重量或使用特制力量的训练装置。加强愈后肌肉和肌腱的康复性锻炼应经常进行，一般是举重物或对抗阻力训练，每组重复8～12次，以后每天的训练量不变。

【诊断】

为了诊断运动损伤或其他肌肉骨骼的损伤，医生应详细询问损伤史，同时检查损伤部位，也可请专家进行进一步检查。诊断性试验包括X光片、CT、MRI、关节镜、肌电图（见第60节）以及肌肉、关节功能的电脑辅助测试等。

【预防】

在开始剧烈运动前先进行热身活动有助预防损伤。轻松活动3～10分钟，使肌肉发热，对损伤具有柔顺性和抵抗力。这种主动的肌肉加热方法比用热水、加热垫、超声波或烤灯等被动加热方法更有效。被动加热法不能有效地增加血循环。

停止锻炼时应逐渐慢下来，以保持血流量，预防头晕。如果在剧烈运动后突然停止，血液会堆积在下肢静脉，这样可造成头部血流暂时减少，导致头晕甚至晕厥。逐渐慢下来，进行一些放松运动，有助于机体输送聚积在肌肉内的乳酸等废物，但该方法不能有效防止因肌纤维损伤而造成的锻炼后第二天肌肉疼痛。

牵拉锻炼似乎不能防止损伤但可以拉长肌肉，这样肌肉收缩更有效，动作完成更好。为避免牵拉时造成肌肉损伤，应该在热身活动或锻炼后进行牵拉活动，并且每次牵拉都不要产生不适且动作维持的时间要数到10。

矫形鞋常用来纠正诸如旋前等足部问题。鞋内插入物，应有弹性、质地半硬或硬，且备有不同的尺寸，能很合适地放入跑鞋中。一双好的跑鞋应有坚硬的后帮，以便控制足后部的运动；还应备有一个通过足弓的支撑物来防止足的过度旋前。鞋的开口处有衬垫可使踝部得到固定。跑鞋必须有足够的空间来放入插入物。矫形器放入鞋后往往使鞋的宽度小一码，即一个D号宽的跑鞋放入矫形器后只有C号宽。

【治疗】

所有的运动损伤必须立即治疗，措施包括休息、冰敷、包扎和抬高患肢（RICE）。损伤部位应立即得到休息，以减少出血和肿胀并防止损伤加重。冰能使血管收缩，限制炎症和减轻疼痛。用弹力绷带或胶布包扎，抬高伤处到心脏平面以上等措施可减轻肿胀。市售的冰袋或用碎冰做成的冰袋，贴近机体的形状，可用毛巾包裹后放在患处10分钟。弹力绷带应松松地缠绕冰袋和患处。伤处应抬高，冰必须在10分钟后移开，经过1到1个半小时再重复使用。在伤后第一天可反复使用数次。

冰可通过多种机制减轻疼痛和肿胀。损伤部位肿胀是因为液体从血管渗出。冰能使血管收缩，从而减少液体的渗出量，减轻伤处的肿胀。伤处皮肤温度降低后可减轻疼痛和肌肉痉挛。冰也能减缓细胞代谢过程而防止组织破坏。

然而，用冰时间太长也会损伤组织。当皮温过低（约15℃）时，皮肤反射性反应使局部血管扩张，于是皮肤转红、变热，出现瘙痒或痛感。这种现象往往发生在用冰冷敷9～16分钟后，在冰移去4～8分钟后消失。因此，当用冰冷敷10分钟后或出现上述现象时，必须将冰移开，间隔一定时间后重复使用。

激素注射入损伤关节或周围组织可缓解疼痛，减轻水肿，适当休息也是有用的辅助治疗方法。然而，注射激素有延迟愈合、增加肌腱和软骨破坏的危险，并且因缓解了症状，有可能在损伤修复之前使用受伤的关节，由此加重损伤。

理疗师可以采用热、冷、电流、声波、牵引或水中锻炼并配合治疗性锻炼来制定治疗计划。同时也推荐使用各种特制跑鞋插入装置或矫形器。理疗时间的长短取决于损伤的严重程度和复杂性。

在损伤修复之前应尽量避免从事加重损伤的任何活动或运动。参加不加重损伤的替代性运动比戒除所有体育活动更好，因为完全不活动可使肌肉萎缩，失去力量和耐力，所以休息一周需要锻炼至少两周才能恢复到损伤前的身体状况。替代性运动包括在小腿或足受伤后进行的骑车、滑雪、游泳、划船等锻炼；在大腿受伤后进行的原地跳跃、散步、游泳、划船等；在肩或上肢损伤后进行的原地跳跃、滑冰和滑雪等；在腰部损伤后进行的骑自行车和游泳锻炼等。

常见的运动损伤

常见的运动损伤包括疲劳骨折、外胫夹、肌腱炎、跑步者膝、腘绳肌损伤、举重者腰、网球肘、头部损伤（见第75节）和足损伤（见第56节）。它们可由多种不同的运动引起。

足部疲劳性骨折

疲劳性骨折是因慢性过度劳损而产生骨的微小裂缝。

跑步者的跖骨最易发生疲劳骨折，尤其是中间三个趾的跖骨。大趾因为强度和体积较大，它的跖骨相对不易骨折。小趾的跖骨常受到保护因为巨大的冲击力往往作用在拇趾和第二趾上。

疲劳骨折是由反复劳损引起的骨的小裂缝，常发生在跖骨。

造成疲劳骨折的因素包括高弓足、穿防震性能差的跑鞋以及锻炼强度和量突然加大等。绝经后妇女因骨质疏松也易发生疲劳骨折。

首发症状通常是在长时间或高强度体育锻炼时发生足前部的疼痛。疼痛会在停止锻炼后短时间内消失。如果继续锻炼，疼痛会恢复到以前程度且在停止锻炼后会持续更长时间。最终，严重的疼痛使患者不能再跑步，疼痛在休息时也持续存在。骨折周围区域会发生肿胀。

医生根据病史和足部的检查即可作出诊断。骨折部位常有触痛。伤后X线片常常不能立即发现疲劳骨折的存在，但是在伤后2～3周骨折愈合时，X光片会发现骨折周围有骨痂形成。骨扫描可以帮助早期诊断，但一般不必要。

疲劳骨折愈合前应严禁跑步，但可做其他替代性锻炼。骨折愈合后，穿有缓冲作用的运动鞋以及在草地或软地面跑步有助预防复发。石膏靴一般不需要，即便使用，也应在1～2周后拆除，以防止肌肉萎缩。骨折愈合一般需3～12周，年老体弱者愈合时间更长。

外胫夹

外胫夹是因胫骨表面的肌肉损伤而造成的一种疼痛性疾病。

常见原因是作用在小腿上的长时间的反复劳损。在胫骨上的两组肌肉最易患外胫夹，疼痛的部位取决于哪一组肌肉受累。

前外侧外胫夹 受累的肌肉在胫骨的前外侧份。这种损伤是由拮抗肌组的不均衡造成的。例如，胫骨肌收缩使足向上，而更大、更强壮的腓肠肌则牵拉足向下，这种情况常发生在行走或跑步过程中足跟接触地面时。腓肠肌产生的强大力量可造成胫骨肌肉损伤。

前外侧外胫夹的主要症状是沿胫骨前外侧方的疼痛。在跑步时一旦足跟接触地面，会立即感到该区域疼痛。如果继续跑步，在每跑出一步时均会发生疼痛，最终疼痛会持续存在。胫骨处有触痛。

为使损伤尽快愈合，必须暂时停止跑步并做其他运动。做牵拉腓肠肌的运动是有好处的。肌肉一旦开始愈合，应加强锻炼，比如做水桶柄锻炼，每天可做3组，每组10次。

后内侧外胫夹 受累的肌肉在胫骨的后内侧分，这些肌肉在人行走时有提起足跟的功能。因跑斜坡路或不平的道路易造成这种类型的外胫夹，并可因足的过度内旋或穿不能防止足内旋的跑鞋而加重。

疼痛常沿小腿内侧开始，一般在踝上25～200mm的地方。如果跑步者抬起足趾或内旋踝关节，疼痛会加重。如果继续跑步，疼痛会前移，累及内踝，并沿胫骨放射到距膝50～100mm的地方。外胫夹进一步发展会加重疼痛，开始只是肌腱发炎和疼痛，如果不停止跑步，肌肉本身也会受累。最终，外力可使肌腱从它附着于骨的部位拉脱，引起出血并加重炎症。有时肌腱附着处的胫骨会被部分撕脱。

最初的治疗是停止跑步和做一些其他运动，直到跑步不再引起疼痛。穿有坚硬后帮的跑鞋并且鞋内放置特制弓形支持物可防止足过度旋转。避免跑斜坡路可预防外胫夹复发。加强损伤肌肉的锻炼是有益的。对那些胫骨被部分撕脱的病人，应采用手术将撕脱部分复位，然后长时间禁止跑步。试验性治疗包括每天注射降钙素（一种使骨重建的激素）或口服邦得林（一种减慢骨丢失的药），可使某些对其他治疗无效的外胫夹患者痊愈。如果任何治疗措施都效果不佳，必须永远放弃跑步锻炼。

外胫夹可以发生在胫骨前外侧的肌肉（前外侧外胫夹）和后外侧的肌肉（后外侧外胫夹）。随受累肌肉不同，疼痛发生的部位也不同。

○肌腱炎

○肌腱炎是指○肌腱的撕裂。○肌腱起自股骨下端的外侧，跨过膝关节的后方，止于胫骨上端内侧。

○肌腱能防止在跑步时小腿向外扭转的可能。当跑下坡路时，足会过度内旋（旋前），造成该肌腱应力过大，发生撕裂。

○肌腱损伤后会出现沿膝外侧的疼痛，在跑下坡路时尤其明显。在疼痛消失之前应停止跑步，恢复跑步后至少3周内应禁止跑下坡路。在损伤愈合过程中，骑自行车是一项很好的替代性锻炼。使用鞋内插入装置，尤其是呈三角形的楔形物（内翻楔）放在足跟的前面，有助于防止足内旋。

加强胫骨肌肉的方法

水桶柄锻炼

·将毛巾缠在水桶柄上，人坐在桌上或其他足不触地的高处。将水桶柄放在一只脚的前半部分，通过屈踝关节慢慢抬起脚尖，然后再慢慢伸踝关节使足趾伸直。这样反复10次，然后休息一会。至少连续做两组，每组10次。为增大阻力，可在桶内加水，但不能太多以免因锻炼引起疼痛。

·踮足尖运动

·站立位，慢慢抬起足跟保持足趾着地，然后再慢慢使足跟接触地面。反复10次，休息1分钟。至少连续做两组，每组10次。当感觉到很轻松时，即可逐步在负重情况下完成此动作。

·外旋锻炼

·站立位，慢慢向外侧转动踝关节使足底内侧份抬离地面，然后再慢慢使足底触地。连续做3组，每组10次

加强股内侧肌的锻炼方法

1.站立位，双膝伸直，收缩股四头肌，使髌骨上升并保持这种状态10秒，然后放松股四头肌，每天重复数次。

2.坐在地上，双膝伸直，双腿分开，向外侧旋转大腿使足趾尽量指向侧方，慢慢抬起患肢，然后放下，必须保持膝伸直。每天做3组，每组10次。

3.坐在地上，用两个或多个枕头垫在膝下使之屈曲约135度，放一个2kg重物在踝关节处，慢慢抬腿使膝保持伸直状态，然后再慢慢放下腿。重复做3组，每组10次。应逐渐增加重量，但不要增加次数和组数。

跟腱炎

跟腱炎是发生在跟腱的炎症。跟腱是从腓肠肌延伸到跟骨的坚韧带状组织。

在足接触地面时腓肠肌和跟腱可使前脚掌下降而当足将离开地面向前跨步时又可使足抬起。

当作用于跟腱的应力超过了跟腱本身的力量时就会发生跟腱炎。跑下坡路会使跟腱劳损，因为脚接触地面后，前脚掌有进一步向下的趋势；在跑上坡路也会使跟腱劳损，因足抬离地面时腓肠肌必须产生更大的力量来抬起足跟。如果跑鞋后帮太软，会因后跟过度活动使跟腱劳损，增加损伤的可能性。另外穿硬底鞋也会使足趾抬离地面时不能屈曲趾关节而在跟腱上产生更大的应力。

多种生物机械因素可预示跟腱的损伤，包括足的过度内旋、着地点远离足跟的习惯（检查跑鞋底会发现足跟处磨损最厉害）、弓形腿、○绳肌和腓肠肌过于强烈收缩、高弓足、跟腱太紧张以及跟骨畸形。

疼痛，是跟腱炎的主要症状，在休息后开始活动或开始跑跳时疼痛会加重。尽管疼痛，但如果负痛行走或跑一段路程后疼痛会缓解。跟腱表面有一层保护性的腱鞘，在腱鞘和肌腱之间还有一层薄薄的脂肪，这样跟腱可以自由移动。当跟腱损伤后，跟腱和腱鞘之间就会形成瘢痕，使跟腱每次活动时都会牵拉腱鞘，这就是运动引起跟腱处疼痛的原因。继续行走或跑步可以缓解疼痛是因为运动增加了腱鞘的温度，使其弹性更好，这样跟腱就可以更自由地活动。体检时会发现跟腱处有压痛。

如果继续负痛跑步，坚硬的瘢痕组织就会取代有弹性的跟腱，在活动时肌腱就会永远产生疼痛，没有愈合的机会。

只要疼痛存在，就必须停止跑步，替代锻炼是骑自行车，这是一个很重要的治疗措施。其他治疗措施则取决于可能致病的生物机械因素，包括穿富有弹性的跑鞋；在鞋内放置插入物来减轻跟腱的张力和稳定足跟。牵拉○绳肌的锻炼在疼痛出现之前就应开始。加强跟腱的锻炼，如踮足尖运动，是有益的。恢复跑步后，在跟腱完全愈合之前，跑上坡或下坡时速度不要太快。跟腱的完全愈合需数周甚至数年之久。

跑步者膝

又称髌股劳损综合征，因膝关节活动时髌骨不断摩擦股骨下端造成。

髌骨是一个位于膝关节前方的圆形骨，有肌腱和韧带附着。在正常情况下跑步时，髌骨只是轻微上下移动，不会接触股骨。

跑步者膝可由生理结构的异常引起。比如，髌骨在膝关节位置太高（高位髌骨）、○绳肌及跟腱张力太大、大腿肌肉无力等。这些结构在正常情况下有稳定膝关节的作用。最常见的原因是在行走或跑步时足的过度内旋（旋前），导致股四头肌将髌骨过度拉向外侧，造成髌骨摩擦股骨下端。

跑步者膝的主要症状是在开始跑步或跑步过程中出现的集中在髌骨区域的疼痛和肿胀。先是在跑下坡路时出现疼痛，以后跑任何路面甚至做其他腿部运动都会引起疼痛，尤其在下楼梯时更明显。

疼痛出现后必须停止跑步一段时间，直到再跑步时不再出现疼痛，这一点非常重要。不跑步时可做一些诸如骑自行车、划船、游泳等替代性锻炼来保持体能。○绳肌和股四头肌的拉伸锻炼以及加强股内侧肌（位于大腿内侧可拉髌骨向内移动的肌肉）肌力的锻炼是有益的。上述两种锻炼以及在跑鞋内使用足弓支撑器是常用的治疗方法。有时，跑鞋内也可放置插入装置。

在正常情况下跑步时，髌骨只轻微上下移动，不会摩擦股骨头。如果足过度内旋（旋前），小腿向内扭转，牵引膝关节向内，此时，股四头肌将膝向外牵拉。这种抗力引起膝关节向后移，导致髌骨与股骨头摩擦产生疼痛。

○绳肌损伤

是指○绳肌的扭伤、撕裂等任何形式的损伤。○绳肌是位于大腿后方的肌群。

○绳肌具有伸髋和屈膝功能，与其相拮抗的肌群——股四头肌（大腿前方的肌群）相比是较弱的。如果○绳肌的肌力不足股四头肌的60％，股四头肌的过分用力就极易造成○绳肌损伤。损伤后，每当○绳肌突然剧烈地收缩时，就会在大腿后方引起突发、剧烈的疼痛。

治疗包括休息、冰敷、按摩和抬高患肢。在○绳肌愈合之前不能进行跑步或跳跃运动，但可原地进行跳跃、划船和游泳等运动，只要这些活动不引起疼痛。当损伤愈合后，加强○绳肌锻炼有助于预防复发。

加强○绳肌的锻炼方法

1.面朝下躺在床边，使下半身离开床，足趾接触地面，在踝关节处挂2kg重物，慢慢抬高和放低腿，膝关节保持伸直，每天做3组，每组10次。当肌力恢复后应逐渐增加重量。这种锻炼加强了○绳肌的上半部分。

2.单腿站立，另一只脚上挂2kg重物，慢慢屈膝，使负重足尽量靠向臀部，然后再伸膝使负重足向下。每天做3组，每组10次。当肌力恢复后，应逐渐增加重量。这种方法加强了○绳肌的下半部分。

举重者腰

举重者腰（腰扭伤）是由损伤引起的腰部肌腱和肌肉的痉挛和疼痛。

任何暴力均可造成腰部肌腱和肌肉的撕裂。常见的是需用力量来推或拉巨大阻力的运动，比如在举重运动从地面举起重物时或在足球比赛中与对方防守队员相撞的瞬间；也可发生在需要突然扭转腰部的运动，如篮球比赛中的转身投篮动作、棒球比赛中的挥棒动作和高尔夫球中的挥杆动作等。

易造成腰部损伤的危险因素有：腰椎过度弯曲、骨盆向前倾斜、腰部柔韧性差、腰腹肌太弱、○绳肌缺乏柔韧性等。另外，因腰椎部位的关节炎、关节紊乱、滑脱或椎间盘突出、脊柱肿瘤等因素使腰椎强度减弱的情况下也易造成腰部损伤。

腰部突然扭转或推拉动作时突发的腰痛提示有损伤。起初，疼痛并不严重，也不会影响进一步的活动。然而，损伤的肌腱或肌肉在2～3个小时内会继续出血和肿胀，最终因痉挛而导致剧烈疼痛。任何腰部活动都会加重肌肉痉挛，伤者多愿保持在一个屈曲体位，触摸腰部会有疼痛，并且向前弯腰时疼痛加重。

腰部损伤后应尽量休息，用冰敷和按摩腰部。加强腰腹肌锻炼有利于腰部的稳定。在损伤愈合后应开始伸展和增强腰肌。如果不发生疼痛，最佳的加强腰肌的运动是利用一种摇浆装置进行。

因骨盆过度前倾而导致腰椎过度屈曲时，可增加腰肌的劳损。通过多种锻炼方法可改善骨盆的过度前倾。这些锻炼包括加强腹肌和牵拉腿部肌肉等锻炼。在运动时戴上举重运动员的护腰带也可预防腰部损伤。

预防腰部损伤的方法

骨盆倾斜锻炼（减少腰椎的过度前曲）

屈膝仰卧位，双足接触地面，降低腰部使之接触地面。抬起臀部使其离地面约1cm并开始收缩腹肌，练习这种姿势10次，反复做20组。每天进行这种锻炼。

仰卧起坐运动（加强腹肌的运动）

仰卧屈膝，双足接触地面，双手交叉放在腹部，双肩触地。慢慢抬头并抬起双肩离地约25cm，然后慢慢躺下，每天做3组，每组10次。当你感觉很容易做这种动作时，可将一重物放在毛巾里，并将毛巾固定在后颈部继续进行这种锻炼。肌力增加后可逐步增加重物的重量。

髋和股四头肌的伸展运动

单腿站立，另一条腿屈膝90度，同侧手抓住踝关节前部，慢慢拉踝向后，使足跟靠向臀部，练习这种姿式10次，然后换另一条腿进行。每天做10组。

腰部伸展运动

坐姿触足运动

坐在地上，双膝伸直，双腿尽量分开，放双手在一侧膝上并慢慢沿小腿滑向踝关节，如果疼痛出现就不要再向前移动手，保持这个无痛位置10秒钟，然后双手慢慢收回，同样方法在另一条腿上重复。每条腿锻炼10次。

举单腿屈曲脊柱运动

仰卧屈膝90度，双脚接触地面。保持屈膝位，双手抱一侧膝慢慢向胸部靠近，数10秒钟，然后复原，另一条腿也同样进行。每条腿反复做10次。

天鹅运动（增加腰部的柔韧性）

俯卧位，屈肘，双手触双耳，同时让双肩和双腿抬离地面，保持膝伸直，维持这种姿势10秒钟，反复20次，每天进行。

注意：强迫伸展脊椎可加重许多腰部疾病。进行这种运动时应小心，如果感到腰痛必须立即停止。

反手网球肘

反手网球肘（肱骨外上髁炎）是因伸腕肌腱损伤而引起的前臂后外侧的疼痛。

附着在肘关节外侧的前臂伸肌过度劳损，使附着点处出现疼痛。球拍击球的力量传送到肘的末端时可使该处肌腱损伤。造成反手网球肘的因素包括采取不正确的反向击球动作、肩和手腕的肌肉软弱无力、球拍的弦太紧或球拍柄太短、击球点远离球拍中心或经常击重球。

首发症状是在反手击球或做其它类似动作时出现疼痛。疼痛沿着肘的外后方拇指侧（桡侧）向前臂放射。如果继续打网球会使疼痛范围从肘延伸至手腕，甚至在休息时也不消失。当将前臂和手的掌面放在桌上，并试图通过伸腕动作抬起手时，肘部会出现疼痛。

网球肘有两种类型，反手网球肘和正手网球肘，引起肘和前臂不同区域的疼痛。

治疗包括避免进行任何引起疼痛的锻炼。可进行不使用腕部的替代性运动来锻炼身体，例如跳跃、骑自行车、打篮球，甚至打板球或软式网球（这类运动击球力量都比网球小）。当损伤愈合后，应开始进行加强肌肉的锻炼，包括所有屈伸手腕的肌肉。

正手网球肘

又称为棒球肘、手提箱肘或肱骨内上髁炎，是屈腕肌腱损伤引起的疼痛，疼痛从肘延伸到腕的前臂掌侧。

损伤通常因过度用力屈腕所致，易感因素包括肩或腕部肌肉无力、打网球时用力过大或使用旋转动作、球拍弦太紧或柄太短、球拍太重或经常击重球、投掷棒球、扔标枪以及搬重箱子等。负痛继续锻炼可使肌腱在骨的附着点受到牵拉而引起出血。

主要症状是当屈腕对抗阻力或挤压手中的橡皮球时会产生由肘放射至前臂掌侧靠近拇指侧的疼痛。为了确诊，医生可让患者坐在椅子上，手掌面向上放在桌上，医生用力向下压腕并要求患者用屈腕动作抬手，有正手网球肘的人这时会感到肘部疼痛。

禁止参加任何屈腕或手向尺侧偏而产生疼痛的活动。当损伤愈合后，网球运动员应加强腕和肩部肌肉的力量，受伤肌肉也应加强训练。

加强腕部肌肉的锻炼方法

反手网球肘的锻炼:

1.坐在靠近桌子的椅子上，将受伤的前臂放在桌子上，掌面向下，肘关节伸直，腕和手悬在桌边。将0.5kg重物放在手上，通过屈和伸腕动作慢慢放下和抬起手，反复10次，休息1分钟后再重复做至少2组，每组10次。如果锻炼引起疼痛，应立即停止，第二天再试。每天都要进行这种锻炼。当锻炼变得轻松后即可增加重物的重量。

2.手掌向上，握住一个扫帚柄粗细的木棒，棒上用绳系一个约0.5kg的重物，双手交替缠绕绳子使重物上升。反复10次，如果出现疼痛应立即停止。每天进行训练。可逐渐增加重量但不要增加重复次数。

正手网球肘的锻炼：

1.坐在邻桌的椅子上，前臂放在桌上，掌面向上，手和腕悬在桌边。握0.5kg重物在手上，通过屈和伸腕动作慢慢举起和放下手。反复10次，休息1分钟，然后再做两组以上。如果出现疼痛，应立即停止，第二天继续试做。当锻炼变得很容易时，可逐渐增加重量。

2.掌向上，握一根扫帚柄粗细的木棒，取0.5kg重物用绳系在上面，不断缠绕使重物上升，反复20次，如果出现疼痛应停止训练。逐渐增加重量，但不增加锻炼次数。

3.手中握一个软的海绵球轻捏，然后放松，每天重复数次。

肩袖肌腱炎

又称游泳者肩、网球肩、掷球手肩或肩撞击综合征，是肩袖的撕裂和肿胀。肩袖是指围绕在肩关节周围的肌肉和肌腱。

凡是需要上肢反复举过头顶的运动都会造成肩袖损伤。例如，在棒球比赛中的掷球动作、举重物过肩、用拍击球的运动、自由泳、蝶泳或仰泳等。反复举手过头的动作会引起上臂的肱骨顶端反复摩擦肩关节和其周围的肌腱，使部分纤维磨损。如果继续负痛锻炼，肌腱可被撕裂或从骨附着点撕脱。

肩痛是主要症状。最初，疼痛仅发生在举手过头或抬手向前的动作，后来即使伸手握手也会出现疼痛。通常将物体推开时会发生肩痛，而将物体往身边拉回的动作则不会产生疼痛。

当特殊的活动尤其是举上肢过肩的动作引起肩痛时，应考虑有肩袖损伤。有时将造影剂注入关节腔后拍片可发现肌腱完全撕裂，但有些肌腱撕裂则不易发现。

治疗包括休息损伤部位和随后的肩关节功能锻炼。凡是涉及推开物体或举上肢过肩的运动都应避免。但是，无阻力的正向划船运动（可有屈肘动作但不抬肘关节）和使用锻炼肩和背阔肌的设施是允许的，只要这些锻炼不引起疼痛。当损伤十分严重、肌腱完全撕裂或损伤在一年内仍未恢复时，需手术治疗。

加强肩部力量的锻炼方法

凳上推举运动

仰卧在一个特制板凳上，双手握住杠铃，双手拇指相对，慢慢从胸部举起杠铃再慢慢放下。重复做3组，每组10次。如果出现肩痛应立即停止。在肩部力量增大后，逐渐增加杠铃重量。注意：刚开始进行这项锻炼时杠铃重量应较轻，否则极易造成肌肉损伤。每次运动结束时请助手将杠铃举起。

第58节　锻炼与体能

锻炼是有计划反复进行的身体活动，以促进或维持体能。体能是完成机体各项活动的能力。

为产生和保持良好的体能，人们需要有规律地进行锻炼。锻炼能使心脏更强健，每次心跳能搏出更多的含氧血液到机体的各部分，使机体获得和使用最大氧气量。这种氧气量，称之为最大氧摄入，可用来衡量一个人的体能。

锻炼可对身体产生多方面的益处。伸展锻炼可增加机体柔韧性，负重锻炼可强壮骨骼并预防骨质疏松。此外，锻炼也有助于防止便秘，预防和控制某种类型的糖尿病、降低血压、缓解疲劳和减少脂肪以及总脂蛋白和低密度脂蛋白（LDL）胆固醇。

锻炼对任何年龄的人包括老年人都是有好处的。最近的研究表明，锻炼可使在养老院生活的老年人肌肉变得强壮。老年男性坚持锻炼和长跑可维持最大氧摄入量。不进行锻炼比起衰老本身，更是老年人体能下降的主要原因。

在停止锻炼后，锻炼所带来的益处不久就会消失。心肌和全身肌肉软弱乏力、有益的高密度脂蛋白（HDL）胆固醇也下降、血压上升和脂肪增多。即使过去是运动员，在停止锻炼后也不能保持以往的体能。与那些从不锻炼的人相比，他们在进行体力活动时会显得力不从心，对锻炼的反应减慢，甚至更容易患心肌梗死。

制定锻炼计划

最安全的方法是制定一个锻炼计划来完成选择性的锻炼或运动量锻炼，直至四肢感到疼痛或出现沉重感。如果肌肉疼痛仅持续数分钟便消失，那么第一阶段的锻炼应继续。当体能增加后，你可以锻炼更长的时间而不会感到疼痛或不适。当你能够很舒适地连续锻炼10分钟，那么锻炼就可以每天坚持。至于锻炼多长的时间、锻炼的频率和强度以及如何预防运动损伤等问题，这方面的原则对所有类型的锻炼和比赛都是一样的。

锻炼多长时间和间隔多久锻炼一次?

如果是为了获得和维持体能，你仅需要每次锻炼30分钟，每周锻炼3次。对大多数人来说，一次锻炼时间超过30分钟是不必要的，因为体能是用最大摄氧能力这个指标来衡量的，锻炼超过30分钟后该指标增加幅度也很小。

体能的改善来自疲劳肌肉的彻底恢复而不是每天重复同样的锻炼内容。虽然心脏可以承受每天数次的锻炼，而骨骼肌则会在锻炼强度每天增加的情况下受到损伤。在进行大运动量锻炼后的当天，取肌纤维在显微镜下观察，会发现出血和微小的撕裂现象。这就是为什么会在剧烈运动一天后，肌肉会感到疼痛的原因。进行锻炼的人应在锻炼后休息48小时才能使肌肉得到恢复。当肌肉微小损伤愈合后，会变得更强壮。一周锻炼2～3次，或休息几天后变换锻炼内容，将有助于预防损伤。

锻炼强度需要多大?

体能更多地取决于锻炼强度，而不是锻炼周期。锻炼强度应足够大，第二天肌肉会感到有些痛，但在第三天就会完全恢复。

为使心脏强壮，锻炼强度必须达到使心率（每分钟心跳次数）比静息状态增加20次以上。锻炼强度越大，心跳会越快，心肌也就变得越强壮。

心率的快慢取决于骨骼肌收缩强度的大小。当你开始锻炼后，骨骼肌开始收缩并挤压附近的静脉，迫使血液回流到心脏。而当骨骼肌松弛时，这些静脉又可充满血液。骨骼肌的交替收缩和舒张，如同第二颗心脏，挤压额外的血液流回心脏，增加血流量，使心脏跳得更快更剧烈。于是骨骼肌收缩越强烈，心跳也就越快。

锻炼时的推荐心率（训练心率）应该是估计最大心率的60％，即220减去人的年龄为人的最大估计心率。然而，这种计算公式对于从事锻炼年纪大的人是不合适的。最大心率测量的是骨骼肌的强度，而不是心肌的强度。所以，一个体格健壮、体能好的老年人比一个虚弱的、体格差的年轻人的最大心率要高。

当一个人开始慢慢锻炼并逐渐增加锻炼强度时，测量心率就变得毫无意义。锻炼强度必须增加到训练心率：这时会出现每次呼吸时双肩高耸、呼吸深大，表明你需要更多的氧气。体能增加后，就不必进行这种的锻炼。

锻炼强度加大，使骨骼肌容易受损伤，并且持续高强度的锻炼比间断性锻炼更容易造成损伤。间断性锻炼时，应慢慢开始热身运动，然后逐渐加快运动频率。当肌肉出现沉重感、疼痛或不适时，应慢慢停止锻炼。当肌肉感到轻松时，再加快节奏。锻炼时应适当调整节奏，假如肌肉沉重感始终存在，就应停止锻炼。体能的提高是通过增加高强度锻炼的时间和减少慢频率锻炼的时间而实现的。

人们在锻炼后应感到很舒服。如果没有舒适感，说明锻炼强度过大。过度的锻炼会造成关节、肌肉、肌腱和骨骼的疼痛，增加损伤的危险并使人烦躁不安。

预防损伤

约有60％开始锻炼的人会因为损伤而在前6周左右停止锻炼。通过制定一个48小时锻炼计划可以预防损伤。按照该计划，可以隔日锻炼一次，或者每天锻炼不同的肌群，或者锻炼强度一天大、一天小（强-弱原则）。每天进行同样的锻炼内容不会增强体能，而且还会增加损伤的危险。此外，若感到疼痛，就必须停止锻炼。

隔日锻炼

在进行体育比赛或剧烈运动后第二天醒来时会感到肌肉僵硬、疼痛这是正常的。最快的恢复方法是休息，即第二天不锻炼。长时间剧烈锻炼会消耗大部分贮存在肌肉组织中的糖原。糖原是锻炼的主要能量来源。如果糖原水平低，肌肉就会出现沉重、疲软的感觉。食用富含碳水化合物的食物如面包、面圈、水果、谷物及甜点，可以及时补充糖原。休息可以使所有的糖原进入肌肉组织并贮存起来，为损伤的肌纤维提供愈合的机会。

改变锻炼内容

不同的锻炼方法可以训练不同的肌肉。例如，跑步可以锻炼小腿肌肉；脚后跟着地而抬起足趾可使踝关节受力最大。骑自行车可以训练大腿肌肉；蹬踏动作可使髋和膝得到运动；划船和游泳可使上肢和背部肌肉得到锻炼。一个理想的锻炼计划是不断变换锻炼内容，一天练上肢而另一天则练下肢。

对于每天进行锻炼的人，改变锻炼内容可以使肌肉得到恢复，预防损伤，增加体能。一天跑30分钟而第二天骑自行车30分钟几乎不可能引起损伤，与之相比，每天同样做这两项运动各15分钟更容易造成损伤。

马拉松运动员比铁人三项运动员更容易受伤，虽然后者在不同的三个项目中竞赛，锻炼强度更大。铁人三项运动员常连续几天进行不同肌肉群的锻炼，一天跑步，第二天游泳，第三天骑自行车。

遵循强-弱结合原则

为获得更好的体能或在比赛中取得好成绩，应该在一周内进行2～3次高强度的锻炼，其余几天则进行小运动量锻炼，这就是强-弱原则。

竞技运动员每天都要锻炼，且锻炼是针对比赛的——一个骑自行车的运动员不可能成为优秀的跑步运动员。为了预防损伤，运动员的计划应该是一天进行大运动量锻炼，第二天则进行小运动量锻炼。这样，高强度的锻炼就会产生较少的肌肉损伤。

强和弱是针对锻炼强度，而不是数量。比如，在锻炼强度弱的一天，马拉松运动员可以跑32km且速度要比大强度训练那天慢。举重运动员一周只进行一次大强度训练，而在其余几天则进行轻重量训练。篮球运动员只进行一天长时间、消耗性训练，而其余几天则进行投篮和游戏性训练。

为提高力量、速度和耐力，运动员必须进行一天高强度长时间的训练，直至肌肉出现沉重感或轻微烧灼感，这是肌肉锻炼量足够的标志。一般肌肉痛会持续48小时，然后运动员在其他几天的运动强度应该减弱，直到肌肉疼痛消失。高强度的锻炼会使肌肉疼痛并导致损伤，运动成绩下降，因此，必须等到肌肉疼痛消失后才开始通过高强度训练来增强肌肉。

锻炼后会感到两种类型的肌肉不适。比较理想的一种是延迟发作的肌肉疼痛，常出现在高强度训练后数小时，且通常对称性地累及肢体的两侧，在48小时后会消失，并且在下一次锻炼开始前进行热身后会感觉更好。而另一种是损伤性疼痛，是在损伤后不久即发生，在身体的一侧更严重，48小时后也不消失，再锻炼时会加剧疼痛。

热身运动

锻炼前或参加比赛前提高肌肉温度（热身活动）有助于预防损伤。热的肌肉比冷的肌肉更有韧性，更不容易被撕裂。最有效的热身往往比被动用热水或热垫来加热肌肉更好，就是在锻炼或比赛前的准备活动。准备活动能增加准备投入使用肌肉的血流量，从而使肌肉变热，更好地适应剧烈的锻炼。增多的血流保护了肌肉在锻炼中免遭损伤。健身操（是一系列锻炼单个肌群的运动）对于比赛前的热身是不够的。

伸展运动

伸展运动必须在准备活动或锻炼后进行，这时肌肉已经发热，造成撕裂的可能性减小。牵拉使肌肉和肌腱变长，而较长的肌肉会在关节周围产生更大的力量，使人跳得更高、举得更重、跑得更快以及投得更远。然而，伸展运动，不像对抗阻力锻炼（如负重锻炼），不会增强肌肉，强壮肌肉可避免被劳损。伸展运动可以预防损伤及防止由肌纤维损伤引起的迟发性肌痛。

减缓运动

在锻炼快结束时减缓运动量有助于预防头晕。当腿部肌肉松弛时，血液会堆积在下肢的静脉中。为了使血液流回心脏，腿部肌肉必须收缩。当锻炼突然停止，血液会堆积在下肢，大脑得不到足够的血供，于是引起头晕。

减缓运动却有助于清除乳酸，乳酸是肌肉在锻炼中产生的废物。乳酸不会引起迟发性肌肉痛，所以减缓运动也不会防止这种疼痛的发生。

选择正确的锻炼方法

任何能够增加心脏血液循环的锻炼都会增加体能。最安全的锻炼是散步、游泳和借助健身器进行蹬车训练。在散步时，一只脚始终不离地，这样脚击打地面的力量决不会超过你的体重。在游泳时，肌肉受到水的浮力，所以很少受到引起肌肉撕裂的暴力。蹬自行车这种平稳的环形运动不会突然损伤肌肉。

散步不会使人产生良好的体能。为了走得更快，应该加大步幅而不是加快步伐。左右移动髋部可以加大步幅。脚接触地面时旋转髋部使足尖向外显然不如脚朝前迈进的步幅大。所以，步行者总是试图让脚垂直向前。快速摆动手臂可加快步伐。为使摆臂动作加快，必须屈肘来缩短旋转距离并减少臂前后摆动的时间。

游泳是一项全身性锻炼，且不会造成关节和肌肉的劳损。有关节和肌肉疾患的人通常可进行游泳锻炼。游泳者，可以按自己的节奏选择任意泳姿进行锻炼，并逐渐增加到能连续游30分钟。如果想通过锻炼来减肥，游泳则不是最佳选择。不在水中的锻炼会更有效，因为空气会使机体绝缘，从而增加体温和代谢达18个小时之久。相反，水可吸收身体的热量，所以在游泳时体温和代谢均不会增加。

原地骑车锻炼是一种很好的运动方式。车轮的阻力可以随意调节，所以骑车者一分钟可以蹬60圈，有所进步后，逐步增加车轮的阻力，转速也可调到每分钟90圈。

骑车锻炼尤其适合于老年人。许多老年人大腿肌肉无力，因为散步是其主要的锻炼方式，且在平路上行走时很少使用这些肌肉。结果，许多老年人如果不靠双手支撑就很难从椅子上站起，从蹲位站起就更困难，上楼梯也必须用拐杖。蹬自行车可以强健大腿肌肉。有些老年人在自行车上很难掌握平衡，因为狭窄的座垫压迫臀部使他们感到不舒服。有靠背的自行车装置既安全又舒适，即使中风的人也可坐在上面。一条腿瘫痪的病人，趾夹可以保持双足在脚踏上，可用健侧腿蹬车。

有氧性跳舞是倍受许多社区欢迎的一种全身性锻炼方式。在有经验教练的指导下，人们按照各自的节奏跳舞。轻快的音乐和熟悉的规则使锻炼变得有趣。按时约朋友一起锻炼可增加激情。如果家中有录像设备，跳舞可在家中进行。当你在音乐伴奏下上下一个台阶进行踏步时，大腿前方的股四头肌和后方的腘绳肌都得到了锻炼。一旦肌肉出现疼痛时，应停止锻炼，做一些其他活动，两天后再恢复此项锻炼。对老年人和身体虚弱者，选择水中有氧锻炼是非常有益的。

滑雪锻炼是利用滑雪设备进行上身和腿部运动的一种锻炼方式。许多人喜欢这种运动，但它很难掌握，因为这种运动比其他类型的运动更需要协调性。

划船锻炼可以加强腿部和后背的大块肌肉，并且有助于防止健康的后背受到损伤。但是，后背有问题的人不要进行这种运动。由背部肌肉完成的划桨动作会加重已有损伤的后背肌肉和关节。好的划船训练装置应有滑动座椅，最好有齿轮装置，使划船的力量可以自由调节。

一个很容易完成30分钟锻炼的人也许想增加一些其他的锻炼项目。竞赛性行走（当剧烈摆臂时尽量地快速行走）、跳跃、跑步、骑车、滑冰、滑雪、板球、手球和软式网球对增加体能都是很好的锻炼，但要求有较好的协调性和技术。这些运动造成损伤的危险似乎也更大。