第七章 精神疾病

第七章 精神疾病

第80节　精神卫生概述

精神卫生的社会服务

精神疾病的分类和诊断

精神疾病的治疗

第81节　心身疾病

心身交互作用

转换症状

第82节　躯体形式障碍

躯体化障碍

转换障碍

疑病症

第83节　焦虑性障碍

广泛性焦虑障碍

药物或躯体疾病导致的焦虑障碍

惊恐发作和惊恐障碍

恐怖症

广场恐怖症

特殊恐怖

社交恐怖

强迫症

创伤后应激障碍

急性应激障碍

第84节　抑郁症和躁狂症

抑郁症

躁狂症

躁狂抑郁性疾病

第85节　自杀行为

第86节　进食障碍

厌食症

贪食症

暴食性障碍

第87节　性身份和性心理障碍

性别身份障碍

易性癖

性变态

第88节　性功能障碍

早泄

射精延迟

性欲降低

性厌恶

女性性唤起障碍

性欲高潮抑制

性交疼痛

阴道痉挛

第89节　人格障碍

第90节　分离性障碍

分离性遗忘

分离性神游

分离性身份障碍

人格解体

第91节　精神分裂症和妄想性疾病

精神分裂症

妄想性疾病

第92节　药物依赖和成瘾

酒精中毒

麻醉品成瘾

抗焦虑药物和安眠剂成瘾

大麻滥用

苯丙胺滥用

可卡因滥用

致幻剂滥用

苯环己哌啶滥用

吸入剂滥用

第80节　精神卫生概述

精神疾病包括思维、情感和行为方面的异常，常由躯体、心理、社会、文化和遗传等方面因素综合作用而引起。

精神卫生的社会服务

近几十年来，有效抗精神病药物的研制和应用，精神病人离开医院回归社会已成为可能。随着非住院化运动的发展，人们越来越重视让精神病人置身于家庭和社会之中。

已有研究显示，精神病人和其家庭成员之间相互关系能够改善或加重其病情，因此，家庭治疗已被用来对慢性病人进行干预，并能有效地预防复发，减少反复住院。今天，精神病的家庭比过去更多地参与了对精神疾病的治疗，家庭医生在促进病人康复和回归社会中已起着很重要的作用。另外，需要住院的病人也不像过去那样受到隔离和严厉的管束，他们常常很快就出院，而被转入部分治疗的医疗机构和日间治疗中心。这些医疗服务的重点是对病人进行集体治疗而不是个体治疗，病人常在夜间返家或去社会康复训练所。由于工作人员相对较少，病人在这些机构花费亦要少得多。

然而非住院化运动自身也存在一些问题。那些对自己和社会没有危险的精神病人可以不再住院或接受治疗，因此很多精神病人变得无家可归，这对整个社会都会产生不良影响。法律政策虽然是用来保护人权，但在为那些明显失去理性的病人提供必要的治疗时，它也造成很多麻烦。

每个人都需要有一定的社会关系来满足需求、得到照料并在情感上得到支持，尤其是处在应激状态的时候。已有研究证实，良好的社会支持可以明显地促进躯体疾病和精神疾病的康复。随着社会的变革，传统的由家庭和邻居提供的支持已经减少了，同时，自我照料小组、互助集体也在社区蓬勃发展起来。

有些自我照料小组，如嗜酒者互诫协会、麻醉剂成瘾者互诫协会，其主要目标是摆脱或改造成瘾行为，其他类似的相互提供帮助集体有残疾人互助会和老人互助会。另外的一些团体，如全国精神病联盟，还要为重病患者的家属提供支持和帮助。

精神疾病的分类和诊断

在医学各个领域，疾病的分类是随着知识的更新而不断变化，精神医学亦是这样。关于大脑的功能及其受环境和其他因素影响的生物学机制是非常复杂的，虽然已经取得了一些进展，但关于大脑生理功能的知识仍然少得可怜。很多研究证实精神疾病已经能够比较可靠地互相鉴别，但标准的诊断系统还是需要越来越完善。

美国精神病学会于1952年出版了《精神疾病诊断和统计手册》（DSM－Ⅰ），最近新版是1994年出版的DSM－Ⅳ。此分类是根据症状（即由病人所说和所做来反映其思维和感受）和病程把精神疾病进行归类。

《国际疾病分类》（临床用）第9版（ICD-9-CM），由世界卫生组织出版，其中精神疾病诊断标准与DSM-Ⅳ相似。这说明某些精神疾病的诊断已变得比较规范，并且在世界各国都很一致。

在诊断方法上也有新的进展，一些新的脑影像学技术，如计算机体层摄影（CT）、磁共振成像（MRI）、正电子发射体层摄影（PET），后者可以测量特定脑区的血流量（见第60节）。这些影像技术已被用来衡量正常或异常的脑结构和功能，使科学家们能够深入了解精神病病人和正常人的脑功能状况。对精神疾病进行分类的研究，使其诊断标准变得更为严谨和精确。

精神疾病的治疗

精神疾病治疗基本上可以分为躯体治疗和精神治疗，躯体治疗主要有药物治疗和电休克治疗，而精神治疗则包括心理治疗（个体、集体、家庭），行为治疗（如放松训练）以及催眠治疗。许多精神障碍都需要药物治疗和心理治疗的联合使用。事实上，很多研究均证实，对于重型精神病，药物和心理治疗的联合应用，比单一治疗的效果要好得多。

药物治疗

近40年来，有大量精神药物问世，这些药物疗效肯定，已广泛被精神科和其他科医生接受。精神药物常是根据其所治疗精神疾病的性质进行分类的。例如，抗抑郁药，包括丙咪嗪、氟西汀、丁螺环酮等，常用来治疗抑郁症；抗精神病药，如氯丙嗪、氟哌啶醇、氨砜噻吨，可以用来治疗精神分裂症等精神障碍。新型抗精神病药氯氮平和利培酮，对那些用其他药物治疗无效的病人可能奏效；抗焦虑药，如氯硝西泮和安定可以治疗惊恐障碍和恐怖症；心境稳定剂，如锂盐，卡马西平治疗躁狂抑郁性疾病有效。

电抽搐治疗

电抽搐治疗是用电极贴紧头部，使病人颅部接受短暂电休克而造成抽搐发作。这种治疗对严重抑郁症有非常好的效果。和普通人群理解的相反，电抽搐治疗是安全的，很少引起严重的并发症。现代改良电抽搐治疗使用麻醉剂和肌肉松弛剂，更很少对病人造成危险。

心理治疗

近年来，心理治疗领域已有了很大的发展，心理治疗是治疗家运用心理技术并与患者建立稳定的医患关系的过程。在精神卫生服务领域，不仅精神科医生，还有临床心理学家、社会工作者、护士以及很多相关专业的工作者均参与了心理治疗的实践，但只有精神科医生可以开出处方和对患者进行药物治疗。

虽然个体心理治疗在实践中有多种多样的形式，但其中大多数都可归属下列四种治疗之一，即动力学心理治疗、认知行为治疗、人际关系治疗和行为治疗。动力学心理治疗来源于精神分析，其目标是帮助病人理解无意识冲突，领悟陷入人际困境和出现症状的心理学机制。认知行为治疗主要是纠正病人的思维和认知方面障碍。人际关系治疗强调人际关系的改变对病人心理健康影响的过程。行为治疗的重点是帮助病人摆脱对周围事件产生不良的条件化反射。在心理治疗实践中，心理治疗家可以根据病人的需要，联合应用多种心理治疗技术。

心理治疗适合应用于多种情况下，人们即使没有精神障碍，也会发现心理治疗对他们有很大帮助，诸如存在就业困难、居丧反应，或家里有慢性病人等。集体治疗和家庭治疗因此也被广泛地应用。

心理治疗的特点

同情和接受病人的困境

就病人的烦恼进行解释，告之其摆脱烦恼的方法

帮助病人分析陷入困境的原因及其性质，为病人发展克服困境的技能提供建议

通过与病人建立信任的关系，加强其恢复健康的信心

增加病人理性情感，促使态度和行为的改变

催眠术和催眠治疗

催眠术和催眠治疗正越来越广泛地被用来处理疼痛和治疗伴有心理因素的躯体疾病。这种治疗技术可以通过放松来降低焦虑、缓解紧张。例如，催眠术和催眠治疗可以帮助癌症病人减轻焦虑或抑郁以及疼痛等。

第81节　心身疾病

心身疾病这个概念没有精确的定义，常常是指那些被认为是由心理因素引起的躯体疾病。然而，没有哪一种心身疾病完全是由心理因素导致的。躯体疾病的发生很大程度上均有其必然的生物学成分--这是发病的基本因素。

例如，一个人患结核病，他必须感染引起结核的分枝杆菌。但很多感染分枝杆菌的人不发病或者症状很轻，因此，引起结核病其他因素可能有遗传易感性，环境因素如居住拥挤、营养不良，社会心理应激如失去亲人，以及情绪反应如抑郁等。生物的、环境的、社会和心理因素的综合作用使一个感染分枝杆菌的人患结核病。"心身"的概念就是包括了这些综合因素。

心身交互作用

社会心理应激可以促发或恶化多种疾病，如糖尿病、系统性红斑狼疮、白血病和多发性硬化。然而，患同一疾病的不同病人，其社会心理因素的作用可能不同。

大多数人根据自己的经验或直觉，认为情绪应激能够影响和改变躯体疾病的病程，但应激怎样发挥致病作用并不清楚。情绪可以明显地改变某些生理功能，如心率、出汗、睡眠模式和肠道运动等。但情绪对躯体其他方面的影响则尚未明了。例如脑与免疫系统交互作用的机制和途径目前并不清楚。心理能够改变白细胞的活动并因此产生免疫应答吗?如果回答是肯定的话，那么脑又怎样与白细胞相联系?毕竟白细胞在体内循环是通过血管和淋巴管的，而不直接与神经组织接触。然而，很多研究已证实脑和免疫系统是存在着相互作用的，例如体内变态反应和心理应激都有可能引起荨麻疹，抑郁情绪可以抑制免疫系统的功能，使抑郁病人易患某些感染性疾病，例如容易患感冒等。

即使不导致躯体疾病，应激也可以造成某些躯体症状，身体会对某些情绪应激产生生理反应，如应激可以产生焦虑，并通过植物神经系统和肾上腺素等激素的分泌，使心率加快、血压升高和出汗增多，应激同样地导致肌肉紧张，造成头、颈、背部或其他地方疼痛。当病人和医生都确信这些症状是由躯体疾病引起时，而实际上诱发症状的情绪障碍就被忽视了。为了找到这些心率加快、头背痛的原因，医生就可能对病人进行很多诊断性检查。

心理因素也可以间接地影响一个疾病的病程，例如有些严重的病人否认有病或否认疾病很严重。否认是一种防御性机制，可以减轻焦虑，增加病人对痛苦的耐受性。如果否认能够缓解焦虑，那是有益的。然而，否认会降低病人对治疗的依从性，那样有可能造成严重后果，如糖尿病患者不承认有病，就会拒绝注射胰岛素或严格控制饮食，从而使血糖容易急速升高，产生严重的并发症，如糖尿病昏迷等。很多高血压病人和癫痫病人由于存在否认的心理，常常不按医嘱服药。

心身交互作用是一个问题的两个方面，不仅心理因素可以诱发或恶化各种躯体疾病，而且躯体疾病也可以影响一个人的心境和思维。生活在压力之中或伴有慢性躯体疾病的人常常变得很抑郁，这种精神忧郁虽然是一种反应性的，但仍对心身健康影响较大，必须给予足够的重视。抑郁会使躯体疾病恶化，增加患者的痛苦。而适当的治疗，如应用抗抑郁药，均可使抑郁得到改善。

患有焦虑和抑郁的病人常常以躯体主诉为主，尤其是抑郁症病人常坚持其症状是躯体性，而不愿承认是心理疾病。抑郁可以导致失眠、食欲缺乏、体重减轻和疲乏。病人常因此坚信其不适是由躯体疾病引起的，而拒绝说："我已患了抑郁症"。上述情况常被认为是一种"隐匿性"抑郁症，有些病人虽然承认自己患有抑郁，但设法找原因解释其抑郁是躯体疾病造成的。

转换症状

症状的转换是指通过躯体疾病来体现心理和社会冲突，个体常常是无意识地将内心矛盾转变成躯体症状。将注意力从烦恼的情感冲突上转移到没有什么威胁的躯体问题上，事实上，任何可以想象得到的症状都可能是转换性的，有时，一个转换症状就是一个暗示--存在心理困境。例如，一个人胸痛可能象征他被亲爱的人拒绝而心情悲伤；一个人背痛则可能表示他的压力太大而难以承受。

个体对其他具有躯体症状的人的同化，也可以产生类似的转换症状，如一个人在父母、同胞或同事出现心脏病发作之后，他也可以出现胸痛等心脏病发作的症状，或者当他的年龄和他因心脏病死亡的父亲的年龄比较接近时，他也可以出现胸痛等转换症状。

另外，转换症状可以既不是暗示也不是对他人同化的结果，而可能是对自己过去的躯体疾病再次体验。如一个人过去曾经有过骨折，现在可以出现骨骼疼痛的转换症状；如过去有过心绞痛的体验，那么现在也可以出现类似的转换症状（这种情况称为假性心绞痛）。

转换症状与转换性障碍不同，后者的表现常常类似于某些神经系统疾病（详见下一节）。转换症状常常程度较轻，易发生变化，没有严重的内源性精神疾病，在任何人身上都可以出现。这些症状在临床上往往使医生难以作出诊断，患者常常要进行各种各样的检查，以排除患者躯体疾病的可能。

大多数转换症状在得到医生的保证和干预后常常很快消失，当转换症状反复发作或者不易消逝并影响患者的社会功能时，就可能是一种躯体化障碍。

第82节　躯体形式障碍

躯体形式障碍是指患者以躯体不适为主诉而否认有心理障碍的一组精神疾病。

躯体形式障碍是一个比较新的概念，很多人认为它是一种心身疾病。在躯体形式疾病中，无论是躯体症状本身，还是其严重程度和病程，都不符合"真正"的躯体疾病。躯体形式障碍包括躯体化障碍、转换性障碍和疑病症。

对这些诊断分类的价值和可信度，精神科医生有不同的看法。然而，诊断分类使临床医生有可能对不同的躯体形式障碍进行描述并根据这些描述加以区别。详细地描述有助于精神科医生对不同疾病进行分类，也更有利于进行科学研究。

躯体形式障碍还没有被人们普遍认可的定义。被诊断为躯体形式障碍的病人，其临床表现亦千差万别。由于该病的病因和发病机制还不清楚，因而在临床上也没有标准的治疗原则。

躯体化障碍

躯体化障碍是一种慢性的严重疾病，以各种躯体不适为临床特征，尤其是以伴有各种疼痛以及胃肠道、生殖系统和神经系统症状为主。

目前该病病因不清，具有家族聚集性，患者常有人格障碍，如自我中心（自恋人格）和过分依赖他人（依赖性人格）。

常在青少年或成年早期发病，一般认为女性发病率较高，女性患者的男性亲属常常有很高的反抗行为和酒依赖的发生率。

【症状】

患者常常有很多不确定的躯体主诉，可以涉及到身体上任何部位，但常见的是头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘、痛经、疲劳、晕厥、性交痛和性欲缺乏等。虽然最开始以躯体症状为主，但焦虑和抑郁也可出现。患者在描述自己的症状时往往表现出戏剧性和情绪化，如常把症状说成"难以忍受的"、"无法描述的"、"不可想象的"等。

患者可以对别人产生极度的依赖，对获得帮助和情感支持的需要不断增加，一旦需要不能满足就怒火冲天，常常被认为是好出风头和喜欢显示魅力的人。为了达到控制别人的目的，他们常常威胁或企图自杀。因为对治疗不满意，他们往往从这个医生转到另一个医生。

患者的躯体症状是一种为了获得帮助和得到注意的"借口"，症状越严重，持续时间越长，说明病人希望在生活各方面得到照顾的要求越强。症状是为其要求服务，如希望获许不承担成人须承担的责任。这些症状多是令人难受的并影响患者从事消遣性活动。同时也提示患者内心存在着无价值和自罪感，症状不仅妨碍娱乐活动，对患者也是一种惩罚措施。

【诊断】

躯体化患者本人并不清楚症状的心理原因，所以他们要求医生给予检查和治疗，医生也不得不进行各种物理检查和化验，以便确定是否存在出现这些症状的躯体疾病。即使病人已和某个医生建立了理性的满意的关系，但转诊给专科医生进行咨询和治疗还是必要的。

一旦医生确定病人的疾病是躯体化的心理障碍，那么就可根据其症状丰富多彩和慢性迁延的特征与其他类似精神疾病进行区别，鉴别诊断要点是躯体化障碍患者主诉具有戏剧性特征，人格上具有好夸张、依赖以及喜控制他人的特性，有时甚至有自杀行为。

【预后和治疗】

本病病程趋于慢性，往往有明显波动，时好时坏，常持续终生，很少有完全康复。有些病人起病多年后可以出现明显抑郁，常常提到自杀的人往往预示结局不佳，自杀是十分危险的死亡因素。

治疗极为困难，当指出其症状是心理问题时，患者变得恼怒和悲伤。因此，医生不能直接把病人当成有心理问题来处理，即使已认识到其根源之所在。药物治疗帮助不大，病人愿意接受心理咨询时，专门的心理治疗技术亦起不了很大的作用。最好的治疗是医生与患者保持平静、稳定、有支持性的关系，帮助缓解症状，使其避免进行各种昂贵和危险的诊断和治疗性检查。然而，医生必须保持警惕，病人也有可能其正罹患躯体疾病。

转换障碍

转换障碍指躯体症状是由心理应激和冲突引起，类似于神经系统或其他躯体疾病。

症状的产生有明确的心理应激和冲突，病人无意识地把心理问题转换成躯体症状。本病倾向于发生在儿童和成年早期，但在其他任何年龄均可首次发病，一般认为女性患病率较高。

【症状和诊断】

症状比较局限，类似于一些神经系统疾病，常常有手足瘫痪或身体某一区域感觉缺失。其他症状包括模仿痉挛，以及特殊感觉丧失，如失眠、失听等。

通常情况下，症状的产生与痛苦的社会和心理应激相关。可以是单次发作或是零星地发作，但这种发作均比较单纯无并发症，如果住进医院，一般在2周之内可明显改善。然而，仍有20％～25％的病人一年之内出现反复发作。

在起病之初，诊断比较困难，因为病人坚信自己患有躯体疾病，不愿去精神科就诊。医生给予仔细的检查，便可确定其症状无躯体疾病的基础。

【治疗】

良好的医患关系是治疗的基础。医生通过检查，排除可能的躯体疾病，使病人确信其症状不会是严重躯体疾病的表现，病人有可能很快缓解，甚至使症状消失。如果症状产生时伴有明显的心理创伤，那么心理治疗就可能特别奏效。

有时，转换症状可以反复发作，甚至转为慢性。虽然试用了各种治疗措施，但均效果不佳（部分可能有些帮助）。这时可用催眠治疗，病人处于催眠状态时，了解其产生症状的心理冲突并与其讨论，在病人清醒时仍要协商和解释这些心理问题。其他治疗方法包括麻醉精神分析，与催眠治疗有些类似，要给病人镇静剂，诱导其进入半睡眠状态；行为矫正疗法，如行为放松训练，对有些病人也有效果。

疑病症

疑病症是一种精神障碍，以躯体症状为主诉，病人反复强调自己躯体不适，认为自己的症状是由严重疾病所致。

【症状和诊断】

病人怀疑患有严重疾病，多半是对正常生理功能误解所致。如腹腔内咕噜的声音，以及偶尔出现的肿胀和不舒适痉挛，都是液体通过肠道的正常反应。而病人却把这些反应当成"症状"，认为自己患有严重的疾病。医生的检查和保证均不能消除怀疑，反而认为医生没有查出他的病灶。

当一个健康的人，只有轻微的症状，并反复强调这些症状的意义，不相信检查的阴性结果和医生的解释时，便要高度怀疑是本病患者。如这种情况持续多年，又不能用抑郁症和其他精神疾病来解释，通常可考虑诊断本病。

【治疗】

治疗比较困难，因为病人坚信体内患有某种严重疾病，医生的解释和保证不能消除其怀疑。然而，和一个细心的医生维持信任的关系对病人是非常有益的，尤其是在经常去看医生并得到医生的保证时。如果病人的症状不能有效缓解，把病人转给精神科医生进一步检查和治疗，比间断地在初级卫生保健机构就诊获得的疗效可能要好一些。

第83节　焦虑性障碍

所有的人都会经历过恐惧和焦虑。恐惧是对外在可以辨认到的威胁如一架轰炸机或一辆失控的汽车所产生的情绪的、心理的和行为上的反应。焦虑是一种不愉快的情绪状态，不存在明确的威胁因素。焦虑伴随的生理和行为改变与恐惧相似，因而这两个词常被人们混淆使用。

焦虑是对应激的反应，如生活中重要关系的破裂或处于对生命有威胁的灾难之中。有理论认为，焦虑是对被压抑的性欲或攻击冲动的反应，这种冲动正要打破维持内心平衡的心理防御机制。因此，焦虑可能反映内心存在的矛盾和冲突。

焦虑可突然发作，如惊恐发作，也可以经历数分钟、数小时或数天而缓慢发生。焦虑持续时间亦长短不一，可以几秒钟也可以数年。焦虑的强度有轻有重，轻者仅是单纯疑虑不安，重者可达极度惊恐。

焦虑是维持人对外部事物产生灵活反应的基本要素，是人们能够在危险环境中生存的基础。一定程度的焦虑才能使人在危险的处境保持适当的警觉。大部分时间里，焦虑使人能够维持精巧和协调的意识转换过程，如从睡眠到警觉到焦虑和恐惧再到睡眠的转换。有时，一个人对外部事件产生不恰当的或过分的焦虑反应，就可以罹患焦虑性障碍。

不同的人对外界事物的反应不同，如有的喜欢在大众面前演讲，而有的则非常畏惧。人们对焦虑的耐受性不一样，因而确定什么样的焦虑是病态的，可能比较困难。然而，当一个人在不该产生焦虑的时候出现焦虑，并且焦虑很严重，持续时间很长，并影响到日常生活，那么其焦虑可能是一种疾病了。焦虑性障碍造成苦恼，并干扰个体日常生活，因而可导致抑郁（见第84节）。有些人可以同时发生焦虑和抑郁，也有些人先出现抑郁，后来才出现焦虑。

焦虑性障碍是常见的精神疾病。其诊断主要是根据临床特征来确定，然而，躯体疾病（如甲状腺功能亢进）或处方用药及非法用药（如皮质类固醇、可卡因）亦可引起与焦虑障碍类似的症状。阳性家族史有助于医生作出正确的诊断，因为，在人群中对某种特殊焦虑性障碍的倾向和易感因素常具有遗传性。

焦虑影响操作的过程

焦虑影响操作的过程可以通过下图的曲线来表示。在开始时随着焦虑强度增加，操作效率亦相应增加，达到顶点后，随焦虑强度增加，操作的效率反而下降。在曲线顶峰之前，焦虑是适应良好的表现，有助于个体作好准备应付危机并提高工作效率，超过顶峰之后，焦虑是适应不良表现，可产生痛苦，导致功能失调。

正确的诊断是非常重要的，因为不同的焦虑性障碍，治疗方法不同，根据疾病的性质，可以考虑行为治疗、药物治疗、心理治疗及其适当的联合使用，这些措施可以使大部分患者消除烦恼，促进康复。

广泛性焦虑障碍

广泛性焦虑障碍是指整天对各种活动和事情的过分担心和焦虑（持续6个月以上）。

患者的焦虑和担心比较强烈，很难得到控制，常有下列三项以上的症状：烦躁不安、易疲劳、注意力集中困难、兴奋易激惹、肌肉紧张和睡眠障碍。担心是生活的必然，日常生活的担心包括工作的责任感、金钱、健康、安全、汽车修理以及家务等。而患者担心的严重度、发生频率和持续时间与实际情况不相符，要严重得多。

本病比较常见，在成年人口中约占3％～5％，女性患者是男性的2倍。常起病于儿童和青少年时期，在其他年龄也可发生。对于大多数患者，病情时好时坏，随着时间推移还有可能有所加重（尤其是处在应激的时候），并迁延多年不愈。

【治疗】

首选药物治疗，可以使用抗焦虑药物，如苯二氮卓类。然而，长期使用苯二氮卓类会导致躯体依赖（见第92节）。停药时必须缓慢进行，不宜突然撤药。苯二氮卓类药物治疗效果肯定，而副反应轻微。

丁螺环酮是另一种对本病治疗有效的药物，它不会产生躯体依赖，但需要使用2周以上才会起效，而苯二氮卓类几分钟之内就可以发挥作用。

行为治疗往往效果不佳，因为促发焦虑的因素并不清楚，放松和生物反馈技术可能有些帮助。

患者可能存在内心冲突，这种冲突往往与缺乏安全感和自我挫败的评价有关，因而，在帮助分析和解决内心冲突时，心理治疗可以有一定效果。

抗焦虑药：缓解多种焦虑症状

抗焦虑药，又称为抗焦虑剂、镇静剂和安定剂，主要用来治疗焦虑性症状。抗焦虑药可以松弛肌肉，减轻紧张，帮助睡眠，并能暂时改善患者社会功能障碍，有助于患者良好地应付日常生活。

有多种药物可以用来治疗焦虑。其中最常用的药物是苯二氮卓类。苯二氮卓类药物有广泛的抗焦虑作用，它是通过抑制大脑神经活动来促进精神上和躯体上的松弛。但该类药易产生躯体依赖，因而对那些酒精依赖的患者必须谨慎使用。常用的苯二氮卓类药有阿普唑仑、利眠宁、地西泮（安定）、氟西泮、罗拉西泮、奥沙西泮、替马西泮和三唑仑等。

在发现苯二氮卓类药物以前，巴比妥类药常被用来治疗焦虑症。但该药的滥用较多，戒断症状比较常见，与苯二氮卓类药相比，安全性较差，超剂量服用常常会导致死亡。

另一种抗焦虑剂丁螺环酮，其化学特性和药理作用与苯二氮卓类和其他抗焦虑药均不相同，其作用机制目前仍不清楚，它不产生镇静作用，亦不与酒精发生配伍作用。但该药必须使用2周以上才会发挥抗焦虑效应，因而仅适应于广泛性焦虑而不适用间断发作的急性焦虑障碍。

抗抑郁药有时也被医生用来治疗焦虑性疾病。有多种抗抑郁药可以选择，包括选择性5-羟色胺重吸收抑制剂（如氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和舍曲林）、单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、反苯环丙胺）和三环类抗抑郁药（如阿米替林、阿莫沙平、氯丙咪嗪、丙咪嗪、去甲替林、普罗替林）。抗抑郁药有助于消除一些焦虑障碍的核心特征，如缓解强迫症的强迫观点和强迫行为或惊恐障碍的惊恐等。抗抑郁药不会引起躯体依赖，但大多数还是有明显的副反应。相对而言，选择性5-羟色胺重吸收抑制剂的耐受性较好。

有的抗焦虑药一天只需服用一次，而另一些则需一天多次服用。大多数患者对抗焦虑药的耐受性较好，但病人需要和医生进行协商，以便合理地选择和使用药物。

药物或躯体疾病导致的焦虑障碍

药物和躯体疾病可以产生焦虑。引起焦虑的常见躯体疾病包括神经系统疾病如头部创伤、颅内感染和内耳疾病，心血管系统疾病如心力衰竭和心律不齐，内分泌系统疾病如肾上腺和甲状腺功能亢进，呼吸系统疾病如哮喘和慢性阻塞性肺病。引起焦虑的药物有酒精、兴奋剂、咖啡因、可卡因和其他多种治疗用药。药物的戒断也可以产生焦虑。

当躯体疾病得到有效治疗，或者药物已经停用很长时间并且药物戒断症状已经消失，这时焦虑亦会随之缓解。如仍残留有焦虑症状，则可适当选用抗焦虑药治疗、行为治疗或心理治疗。

惊恐发作和惊恐障碍

惊恐是伴有生理反应的急性而强烈的焦虑障碍。

惊恐发作可以出现于任何焦虑性障碍，往往是与后者主要焦虑特征相关的一种特殊的境遇性反应。如蛇恐怖症患者，在遭遇蛇时可以出现惊恐发作。这种境遇性恐怖发作不同于自发性无诱发因素的惊恐，后一种情况则称为惊恐障碍。

惊恐发作比较常见，约1/3的成人每年会出现惊恐发作，女性是男性的2～3倍。惊恐障碍则不常见，在人群中大约有接近1％的患病率，常起病于青少年晚期或成年早期。

惊恐发作的症状

惊恐发作是指突然出现下列至少4项症状：

·呼吸急促或窒息感

·眩晕、步态不稳或晕厥

·心悸或心动过速

·震颤或发抖

·出汗

·梗塞

·恶心、头痛或腹泻

·非真实感、对环境陌生或隔离感

·麻木或针刺感

·发热或寒颤

·胸部疼痛或不适

·害怕死亡

·害怕"发疯"或失控

【症状和诊断】

惊恐发作的主要症状有呼吸紧促、眩晕、心动过速、出汗、梗塞、胸痛等，常常在十分钟内达到高峰，持续几分钟就开始消失，病人赶到医院时已完全缓解。医生往往只见到患者为下一次发作而担心的焦虑状态。由于惊恐发作没有明显的原因，具有不可预测性，因而病人常为下一次发作而担心，这种情况称为期预性焦虑，病人因此避免去曾经出现过惊恐发作的地方，形成广场恐怖（见恐怖障碍）。如广场恐怖很严重，病人可在家闭门不出。

由于惊恐发作时出现了很多生理症状，病人常担心自己患了严重的心、肺或脑部疾病，因而立即求助医生或就诊于急诊科。其实，惊恐发作虽然令患者很痛苦，但并没有什么生命危险。

【治疗】

惊恐发作大多不需治疗就可以自然恢复，部分可以发展为惊恐障碍。那些反复发作或有期预性焦虑以及反复暴露于诱发惊恐发作环境的患者，都可以不经过治疗自然恢复。不能够自己恢复或没有得到治疗的患者，可能经常出现间断性地发作。

当病人了解了本病发作的心理和生理机制后，都可以获得较好的疗效。药物和行为治疗均可以很好地控制症状。心理治疗有助于解除患者心理冲突，缓解焦虑情绪和行为。

治疗本病的药物有抗抑郁药和抗焦虑药。所有抗抑郁药如三环类的丙咪嗪，单胺氧化酶抑制剂类的苯乙肼和选择性５-羟色胺重吸收抑制剂类的氟西汀等，均疗效肯定。虽然苯二氮卓类药在对照试验中被证明治疗惊恐发作有效，但只有阿普唑仑疗效较好。苯二氮卓类比抗抑郁药起效快，但易形成躯体依赖，并可能引起某些不良反应，如嗜睡、协调性降低和反应减慢等。

治疗有效的药物均可以减少发作次数，如果停药后病情复发，则需长期维持用药。

对于本病，暴露疗法可以使用。让病人反复暴露于惊恐对象有助于消除恐惧。暴露疗法要使病人在恐惧的情境逐渐减轻焦虑，缓解紧张，恢复平静。另外，有些病人担心发作时可能晕倒，行为治疗时让病人坐在椅子上旋转或喘式呼吸（过

度换气）直至疲劳不堪，通过这种治疗让病人确信在惊恐发作时不可能出现晕厥。出现过度换气时则可进行缓慢的浅表呼吸，对抗惊恐。

心理治疗也可能有效，它能帮助病人了解内心冲突，提高内省力。精神科医生必须对病人的情况作全面的检查和评价，以便选择合适的治疗方案。一般支持性心理治疗可以使用，它能帮助病人了解有关疾病的性质、治疗和缓解过程的知识，并能促进良好医患关系的维持。

恐怖症

恐怖症是指对特殊外部环境产生一种持续的、和现实不符的强烈的焦虑，如接近一条小狗或从高处往下看等。

患者常躲避诱发焦虑的境遇，否则会出现极度不安，一般病人均能认识到其焦虑是过分的，相信它是一种病态。

广场恐怖症

广场恐怖原是指对市场或开阔地带的恐惧，现已指对所有产生焦虑后不易离开而受羁绊的境遇的恐惧。产生恐怖的场所常见的有银行或超级市场内、剧院或教室的中间座位以及公共汽车和飞机上等。有些人在这些地方出现惊恐发作后就形成了广场恐怖，而有些人在上述场所仅有不舒适感觉，曾未或后来才出现惊恐发作，但亦可罹患本症。本症往往会影响患者日常生活，严重者可长期幽居在家闭门不出。

本病的6个月患病率在女性为3.8％，男性为1.8％，常起病于20多岁，很少在40岁以后发病。

【治疗】

首选暴露疗法（行为治疗的一种）。在治疗家的帮助下，患者先想象和面对恐怖境遇，然后再逐渐滞留和适应它，直至焦虑情绪消失（也叫脱敏治疗）。暴露疗法可以使90％以上的病人消除恐惧，恢复正常。

如果得不到治疗，病情可自行波动，加重或减轻，亦可自然缓解，因为病人自己可能进行一些行为训练或矫正。

本病可以出现明显的抑郁，需要服用抗抑郁药，有些物质如酒精或大剂量抗焦虑药可以对神经系统活动产生抑制作用，因而会影响心理治疗的效果，在开始心理治疗前必须停止使用。

有些病人存在心理冲突，这时心理治疗可以获得良好效果，帮助病人理解和分析内心冲突，找到症结，消除矛盾。

特殊恐怖

本病是最常见的焦虑障碍，6个月的发病率在女性为7％，在男性为4.3％。

有些特殊恐怖，如恐怖大动物、恐怖黑暗或陌生人，常开始于早年，多数随年龄增长而消失。而另一些对啮齿动物、昆虫、暴风、雨水、高处、飞行或封闭地方的特殊恐怖常发病年龄较晚。生活中大约有５％的人非常害怕血液、注射和创伤，他们往往会真的发生晕厥，而其他的恐怖和焦虑障碍不可能真的出现晕厥。另外，许多有过度换气的焦虑障碍，可以产生晕厥的感觉，但不可能真的晕倒。

【治疗】

病人常对恐怖的对象采取躲避的方式，如一个对蛇恐怖的城市居民，他想不见到蛇，估计问题不大。如果他害怕狭窄封闭的地方如电梯，那么他在摩天大楼的顶层工作，就会遇到很大麻烦。

作为行为治疗的一种，暴露疗法是本病的首选，让病人逐渐暴露于恐怖的对象或境遇。虽然没有治疗家也可以进行暴露疗法，但治疗家更能指导治疗的顺利进行。即使是对针尖和血的恐怖患者，用暴露疗法也可以获得较好疗效。例如，一个抽血时出现晕厥的病人，可以先把针头逐渐接近他的静脉，当他心率开始下降时，再把针头移开，反复这样，直至他的心率恢复正常。最后，他在抽血过程中可能不再出现晕厥。

药物治疗效果不理想，很难减轻症状。然而，苯二氮卓类抗焦虑剂可以暂时缓解症状，如对害怕乘飞机的人，可以短时奏效。

对于存在内心冲突的人，心理治疗可以起到一定作用，心理治疗能够帮助病人了解内心症结（见第80节），提高内省力，从而减轻症状。

社交恐怖

一个人是否具有从容与他人相处的能力，将会影响到生活各个方面，如家庭、教育、工作、休息、约会、交友等方面。虽然在社交场所存在某些紧张是正常的，但社交恐怖患者的焦虑过分，以致总是回避各种社交场合，否则就会出现极度不安。最近的

研究表明，一生中出现社交恐怖的人大约达13％左右。

本病最常见的恐怖境遇是当众演讲，当众表演如扮演一个角色或弹奏乐器，在他人面前进餐，在证人面前签署文件，以及在公共浴室洗澡等。患者常担心自己的表演或行为不恰当，担心自己有显而易见的焦虑表情，因而出汗、脸红、呕吐、颤抖，或者语无伦次、思维混乱，不能清楚地用明了的语言表达自己的思想。

还有一种比较广泛的社交恐怖，几乎在所有的社交场所都出现焦虑，患者担心自己的表现不像预期的那样完美，因而觉得窘迫和出丑。

有些人天生害羞，早年表现害怕见人，后来则逐渐发展成社交恐怖。而另一些患者则是由于青春期在社交场合经常出现焦虑而后来罹患本病。如果未经治疗，本病常迁延不愈，很多患者因此而躲避参加社会活动。

【治疗】

暴露疗法治疗本病有效，但长时期安排患者暴露于某种恐怖场所，并使其逐渐适应或从容自如并非易事。例如，一个人害怕在上司面前说话，很难安排很多聚会，让患者在上司面前进行说话的训练。场所替代措施是有帮助的，如让患者参加"会议主持训练班"（一种为当众说话出现紧张的人提供服务的组织），或在家人面前进行阅读的训练。场所替代有可能减轻患者与上司谈话的焦虑，也可能作用不大。

抗抑郁药如舍曲林和苯乙肼，以及抗焦虑药氯硝西泮，常常治疗本病有效。有时，很多人用酒精作"社交润滑剂"，但易导致酒精滥用和依赖。

心理治疗对有些患者是有效的（见第80节），它需要患者通过与治疗家的交谈和讨论，明确内心冲突，对疾病的症结进行内省，改变过去的自己，从而从容地适应环境。

强迫症

强迫症的特征是反复出现某些不必要的想法或幻想（强迫思维），或反复发生某些无聊、古怪和令人烦恼的冲动或动作（强迫行为），或控制不住地做某些事情，以期缓解内心的焦虑不安。

强迫思维的内容一般是关于伤害、威胁和危险，通常包括污染、疑虑、丢失和攻击性等。典型的强迫症的症状是进行某些仪式动作，一种反复的带有目的性的动作。仪式动作是为了对强迫观点进行控制，如为了避免污染而去反复洗涤或刷擦；为了消除疑虑而反复检查；为了防止丢失而反复贮存；为了避免攻击某个人而反复躲避他。大多数仪式是可以观察得到的，如反复地洗手和重复地检查门是否锁好等。另外一些仪式则是精神上的，如反复的计数，或为了消除危险而反复地作出声明等。强迫症不同于强迫性人格障碍（见第89节）。

人们对任何事都可以出现强迫症状，他们的仪式行为也并非总是为了消除内心的不安。例如，一个担心被脏物污染的人，碰巧把手放进口袋时，他的内心焦虑不安就减轻，从此以后，他可能在担心被污染的强迫念头一出现，就立刻把手放进口袋。

大多数患者都能够认识到他们的强迫症状是病态的，并不是反映了真正的危险。他们知道自己的思想或行为太过分，并有些古怪。强迫症病人不同于精神病人，后者与现实脱离联系。

在成人中，本病的患病率约为2.3％，男女大致相等。患者由于担心在公开场合遭受窘迫和羞辱，因而常常秘密地进行仪式动作，有时一天可以持续数十小时。在确诊本病时，大约有1/3的人同时伴有抑郁，总的来说，有2/3的人会在某段时间内出现抑郁情绪。

【治疗】

作为行为疗法的一种，暴露疗法对本病可以取得一定效果。在治疗时，让病人反复暴露于诱发其产生强迫观点、仪式或焦虑不安的境遇。在这种境遇中，如果病人能够停止进行仪式动作，那么他的焦虑就会逐渐缓解。这样，病人就知道并不需要通过仪式动作才能减轻内心不安。病情得到改善后，有可能维持很长时间。在正规治疗结束后，病人可以掌握自我训练的方法，并把它当成生活的组成部分，保持疗效，阻止复发或症状加重，促进康复。

药物对大多数病人治疗有效。有三种药物（氯丙咪嗪、氟西汀、氟伏沙明）可供选择使用，另有两种药物（帕罗西汀和舍曲林）也有肯定疗效。其他一些抗抑郁药也可使用，但临床并不常用。

心理治疗，作为了解患者内心冲突，提高其内省力的治疗措施（见第80节），对强迫症疗效不佳。通常情况下，最佳治疗方案是药物和行为治疗的联合应用。

创伤后应激障碍

创伤后应激障碍是一种由强烈的创伤性事件引起的焦虑性障碍，表现为对创伤事件经历的反复体验。

威胁生命或严重损伤的经历可长时间对个体发生影响，使其反复地出现强烈的害怕、无助和恐惧。创伤的经历可以通过梦魇或回忆的形式反复出现。个体常持续地回避与创伤事件相关的事件。患者有时在创伤事件发生后数月甚至是数年，才开始出现症状。经历创伤后，患者精神稳定性下降（如睡眠障碍或易惊醒），从而可以出现各种生理反应和症状。在发病过程中，抑郁也是最常见的症状。

至少有1％的人在一生中会发生本病，在高危人群中如退伍士兵、被强奸或其他暴力行为受害者，有很高的患病率。慢性创伤后应激障碍不易康复，但经过一段时间后即使没有得到治疗也不会加重。然而，由于病情的慢性迁延，有些人会出现严重的社会功能障碍。

【治疗】

可以选用行为治疗、药物治疗和心理治疗。在行为治疗中，让病人反复暴露于使其产生痛苦记忆的境遇，在治疗开始时，有可能增加焦虑不安，但随着治疗进行，会逐渐减轻痛苦。对于某些病人，如受到性攻击后反复洗手以期清除脏污的患者，强制停止其仪式动作，会有一定治疗效果。

抗抑郁药和抗焦虑药有肯定的治疗效果。由于病人在痛苦的回忆中伴有强烈的焦虑，因而支持性心理治疗尤为重要。治疗家要真诚地认同或同情患者的内心痛苦，使患者相信创伤事件已经发生，现在的任何反应均是徒劳。在行为脱敏治疗中，鼓励患者面对心理创伤，同时要教给病人一些对抗焦虑的措施，从而协助他对心灵上的痛苦进行协调和整合。

本病患者常常存在罪恶感。例如，有些人认为自己在战斗中所做的攻击性和破坏性事件，是简直令人不可接受的；或者从一次创伤事故中活下来，而家人和朋友均已死亡，那么他会产生生存罪恶感；这时要采用定向-领悟心理治疗帮助病人分析和理解他为什么要惩罚自己，从而使其摆脱自责自罪。采用这种治疗方法时，需要病人恢复一些被压抑的重要的对创伤事件的记忆，以便对这些创伤记忆进行重新构建，从而消除症结，促进康复。

急性应激障碍

本症类似创伤后应激障碍，其差别是本症在创伤事件后4周内起病，持续时间仅为2～4周。

患者曾经历了极其可怕的事情，对创伤经历反复体验，回避任何使其想起创伤事件的境遇，并有强烈的焦虑。一般均至少有下列三条症状：

·麻木、超然感或缺乏情感反应

·对周围环境感知降低（如处于茫然状态）

·对事件的非真实感

·不能记忆创伤事件的重要经历

【治疗】

很多人离开创伤境遇后，都可以很快康复。给予患者适当的支持，理解和同情其内心痛苦，让其有机会诉述创伤事件和心理反应，可以促使其缓解。很多病人多次诉说其经历后，可以减轻症状。催眠药可能有所帮助，但其他一些药物则有可能影响其自然康复的过程。

第84节　抑郁症和躁狂症

抑郁症和躁狂症（双相情感性精神障碍）代表着心境障碍的重要两极。心境障碍是一种情感紊乱的精神疾病，包括长时期过度的抑郁和欣快（躁狂）。心境障碍也叫情感性精神障碍。

悲伤和欢乐是日常生活正常经历的一部分，很难与心境障碍的抑郁和躁狂相区别。悲伤是对损伤、挫败、失望、创伤或灾难的自然反应。悲伤是一种有益的心理防御，使个体从令人恼怒和不愉快的境遇中摆脱出来，从而促进康复。

悲伤或居丧是一种对损失或分离的最常见的正常反应，如亲人死亡、离婚、失恋等。居丧或失落一般不会引起持续性的并导致社会功能障碍的严重抑郁，除非个体本来就有罹患心境障碍的素质。

成功和获得成就在正常情况下可产生欣快的感觉。然而，欣快有时能够用来对抗抑郁和丧失的痛苦。即将死亡的人在临终前有时会出现短暂的欣快和烦躁不安，有些刚刚经受痛苦的人可以出现欣快而不是悲伤的反应，对于那些易罹患心境障碍的人，这些表现可能就是躁狂的前兆。

估计有25％～30％的人，在其一生中会经历某种形式的情绪障碍，但大约只有10％的人病情比较严重，需要治疗。其中约1/3是持续时间很长的慢性抑郁，另外的大多数则是反复的发作性抑郁，慢性和发作性抑郁被称为单相情感障碍。大约近2％的人罹患躁狂抑郁症或双相情感障碍，抑郁相和躁狂相交替出现（不太严重的躁狂相则称为轻躁狂）。

抑郁症

抑郁是一种极度悲伤的感觉，可以出现在丧失或其他悲伤事件之后，与对实际情况的反应不相符，持续时间很长。

除了焦虑症外，抑郁症是最常见的精神疾病。在因为躯体疾病看医生的病人当中，估计有10％的人实际上是抑郁的问题。抑郁症通常起病于二十几岁、三十几岁或四十几岁。在20世纪后半叶出生的人似乎比上一代有更高的患病率，其部分原因是前者有较多的药物滥用。

典型的抑郁发作常持续6～9个月，约15％～20％的人则持续2年以上，抑郁在一生中可以出现多次发作。

【病因】

抑郁症的病因目前还不是很清楚。有很多因素都可以使人罹患抑郁，如家族倾向性（遗传因素）、某些药物副反应、内向性人格，尤其是在遭受失落时很易罹患本病。即使没有任何明显或有意义的生活应激，抑郁症亦可发生或加重。

女性的患病率是男性的2倍，其中的原因仍然不清楚。心理学研究提示，女性对灾难的反应往往是转向内心进行自我责备。相反，男性对灾难常采取否认的态度，而使自己投入实际行动。在生物学病因方面，最相关的一个致病因素可能是激素的代谢。有些妇女在月经前（经前期紧张）和分娩后（产后抑郁），易出现抑郁。激素水平的改变亦可以对心境产生明显短暂的影响。甲状腺功能异常，在女性中比较常见，也可能是一个致病因素。

由创伤性生活事件所产生的抑郁，如亲人死亡，叫作境遇性抑郁。有些人可在假日或纪念日出现短暂的抑郁（假日性抑郁），如亲人去世周年祭等。没有明显预期生活事件出现的抑郁，叫作内源性抑郁，这种差别不太重要，因为治疗方法和疗效均差不多。

很多躯体疾病或功能障碍可以导致抑郁。躯体疾病产生抑郁可以是直接的（如甲状腺疾病可以影响激素代谢，从而导致抑郁），也可以是间接的（如类风湿性关节炎，可以出现疼痛和残疾，再导致抑郁）。某些躯体疾病产生的抑郁，往往既有直接又有间接的原因，例如，艾滋病，在免疫缺陷病毒（HIV）引起发病并破坏大脑时，可以直接产生抑郁；由于该病对人的生活产生多方面负性影响，因而也可以间接导致抑郁。

各种各样的医疗用药，尤其值得注意的是降血压药，可以引起抑郁。在库欣综合征中，皮质类固醇激素产生过多，可以引起抑郁，而作为外源性处方用药，皮质类固醇激素可以产生欣快，其机制目前不甚了解。

多种精神疾病同时可以诱发抑郁，如某些焦虑性障碍、酒精依赖或其他药物滥用、精神分裂症以及痴呆的早期等。

产生抑郁的常见躯体疾病

药物副反应

·苯丙胺（戒断时）

·抗精神病药

·β阻滞剂

·西咪替汀

·避孕药（口服）

·环丝氨酸

·消炎痛

·水银

·甲基多巴

·利血平

·铊化合物

·长春花碱

·长春新碱

感染

·获得性免疫缺陷综合征

·单核细胞增多症

·梅毒（晚期）

结核病

病毒性肝炎

病毒性肺炎

癌症

腹部肿瘤（卵巢癌，结肠癌）全身转移癌

·内分泌疾病

·艾迪生综合征

·库欣综合征

·甲状旁腺激素水平增高

·甲状腺激素水平升高或降低垂体激素水平降低（垂体功能减退）

结缔组织病

类风湿性关节炎

·系统性红斑狼疮

神经系统疾病

颅内肿瘤

·颅脑损伤

·多发性硬化

·帕金森病

·睡眠呼吸暂停综合征

·脑卒中

·颞叶癫痫

营养代谢疾病

糙皮病（维生素B6缺乏症）

·恶性贫血（维生素B12缺乏）

【症状】

常经过几天或几周逐渐起病。处于抑郁状态的人往往表现行动缓慢、表情悲伤或烦躁不安及焦虑等。如果患者表现退缩、少语、不进餐、睡眠减少，则称为"植物性抑郁"（Vegetative

depression）；如果另外还有焦虑不安，如不停地扭手和说话，则称为激越性抑郁。

很多患者缺乏正常的情感反应（如悲伤、欢乐和喜悦等）。在他们眼里，整个世界缺乏色彩，没有活力，死寂一片。患者的思维、言语和动作明显减少，很少有主动的活动，内心充满强烈的自责自罪和自我贬低的感觉，注意力集中困难。患者常常优柔寡断和离群孤独，觉得生活无助和无望，反复想到死亡和自杀。

多数患者存在睡眠困难（包括入睡和觉醒），尤其在早晨较为明显。性欲和愉悦感缺乏比较常见。食欲降低和体重减轻可导致消瘦，在女性可致绝经。如果是轻度抑郁，可以出现进食过量和体重增加，

大约20％患者，症状表现轻微，但持续时间较长，可达数十年。本病的一个亚型--恶劣心境，往往在早年起病，并伴有明显的人格改变，主要表现有忧郁、悲观、缺乏幽默或不喜言笑；以及被动、冷漠、内向、多疑、好指责别人；或不断地抱怨、自我批评和自我责备；患者常考虑自己的缺陷、失败和不良生活事件，有时可以对自己的失败产生病态的欢悦。

有些患者主诉自己有躯体疾病，如各种不适和疼痛，或者担心发生不幸和自己发疯。另有一些患者认为自己得了不可救治或让人丢丑的疾病，如癌症或性传染病。认为已把病传染给别人了。

大约有15％的患者抑郁比较严重，可以出现妄想（病态的信念）或幻觉，看见或听见不存在的东西；认为自己犯下了不可饶恕的罪恶，听见有声音控诉自己的不良行为或谴责自己，让自己去死。有个别患者幻想自己看见了棺材或已去世的亲人。由于缺乏安全感和无价值感，患者认为自己已被监视和迫害。这种伴有妄想的抑郁叫作精神病性抑郁症。

自杀念头是一种最严重的抑郁症状，很多患者想结束自己生命或觉得自己无价值应该去死。大约有15％的严重病例会出现自杀行为，病人一旦出现自杀计划就说明情况危急，必须送进医院治疗，并要在医护人员的严密监护下，直至通过有效治疗，降低自杀的风险（见第85节）。

【诊断】

根据症状和体征，医生可以确定本病的诊断，既往抑郁症史和家族史，对诊断的成立亦有帮助。

有些标准化评定量表可对抑郁的严重程度进行评估，如汉密尔顿抑郁量表，是通过交谈进行评定，另一种是贝克抑郁调查表，是一种自我评定量表。

实验室检查（如血液检查）有助于临床医生了解病因，尤其在女性病人中，激素代谢异常往往是导致抑郁的因素之一。

对于较难作出诊断的病例，医生可通过其他检查来确定诊断。例如，由于睡眠障碍是一个比较突出的症状，医生可以通过睡眠脑电图来测量快眼动睡眠时间（发生梦幻的睡眠相）的改变，正常人一般为90分钟左右，而抑郁症病人通常不足70分钟。

【预后和治疗】

本病如果不经治疗可能要持续6个月以上，虽然很多人可留有轻微症状，但社会功能基本能够恢复正常。大多数病人会出现反复发作，平均一生中要发作4～5次。

本病目前常采取非住院治疗，但有些病人必须住院治疗，尤其是那些有严重自杀企图或曾有自杀行为，或因为体重减轻而身体明显虚弱，或由于严重激越而有可能产生心脏问题的人。

目前，本病以药物治疗为主，其他还有心理治疗和电抽搐治疗，有时可考虑联合使用这些治疗方法。

药物治疗

有几种抗抑郁药可供选择，如三环类抗抑郁药，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，单胺氧化酶抑制剂和精神兴奋剂等，但这些药物必须服用数周后才可能显效。大约65％的病人经药物治疗可以取得明显效果。

各种抗抑郁药的副反应随药物种类不同而不同。三环类抗抑郁药可导致镇静和体重增加，同时还可出现心动过速、直立性低血压、视物模糊、口干、意识障碍、便秘、排尿困难和射精延迟。这些副反应均是抗胆碱能作用，在老年患者当中尤为明显（见第9节）。

和三环类抗抑郁药类似的抗抑郁药也有其他一些副反应，如万拉法星（Venlafaxin）可轻度升高血压，氯哌三唑酮可致阴茎勃起疼痛（阴茎异常勃起），马普替林和丁螺环酮增量过快可致抽搐，但丁螺环酮不产生镇静作用，不影响性功能，常应用于抑郁和思维迟缓的病人。

由于比三环类抗抑郁药副作用小，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）的使用是抑郁症治疗上的一大进步。SSRI对合并有躯体疾病的抑郁症也是十分安全的。虽然该类药物可引起恶心、腹泻和头痛，但继续用药副反应可以减轻甚至消失，因而医生在治疗本病时常首选SSRI。该药尤其对恶劣心境有治疗作用，需要长期使用。另外，SSRI对强迫症、惊恐障碍、社交恐怖症和贪食症（一种进食障碍）也十分有效，这些疾病常与抑郁症合并存在。SSRI的主要不足是往往会导致性功能异常。

单胺氧化酶抑制剂（MADI）是另一类抗抑郁药，服用MADI的人必须严格控制饮食和采取特殊的预防措施。例如不能吃含有酪胺的食物和饮料，包括散装啤酒、红酒（含雪利酒--白葡萄酒）、甜酒、熟烂食物、放久的乳酪、扁豆、发酵的汤料（酵制乳品）和酱油等。同时必须避免使用去甲麻黄碱和美沙芬，以及可以在药店购买的止咳药和抗感冒药，它们均含有上述两种药物成分，可以促进肾上腺素释放，导致血压急剧升高。另外服用MADI者还应避免服用三环类抗抑郁药，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和哌替啶（镇痛药）。

服用MADI的人必须接受医生的指导，随身携带解毒药，如氯丙嗪或心痛定，如果出现严重的跳动性头痛，应立即服用解毒剂，并到附近医院的急诊科就医。由于采取饮食控制和必要的预防措施存在一定困难，因而MADI在临床上已很少应用，除非病人对

其他抗抑郁药治疗完全无效。

精神兴奋剂如哌甲酯，可以用来治疗孤独退缩、行动缓慢和感觉疲劳的抑郁症。对其他所有种类抗抑郁药治疗无效的患者，亦可使用该药，但精神兴奋剂滥用会带来较大危险。精神兴奋剂因起效快且能刺激食欲，因而有时可以用来治疗手术后或伴有慢性疾病的老年抑郁症病人。

抗抑郁药的分类

三环类及其类似的抗抑郁药

阿米替林

·阿莫沙平

·丁螺环酮

·氯丙咪嗪

·去甲丙咪嗪

·多塞平

·丙咪嗪

·马普替林

·奈法唑酮

·去甲替林

·普罗替林

·氯哌三唑酮

·三甲咪嗪

·万拉法星

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

氟西汀

·氟伏沙明

·帕罗西汀

·舍曲林

单胺氧化酶抑制剂

异卡波肼

·优降宁

·苯乙肼

·反苯环丙胺

精神兴奋药

右旋苯异丙胺

·哌甲酯

心理治疗

心理治疗和抗抑郁药的联合应用，可以提高治疗效果（见第80节）。个体心理治疗有助于患者恢复以前的社会功能，适应日常的生活压力，巩固药物治疗的效果；通过人际关系治疗，患者可以获得支持和指导，从而良好地适应生活环境的改变；认知治疗有助于改变患者的失望和负性思维。对于轻型抑郁，心理治疗和药物治疗的疗效差不多。

电休克治疗

电休克治疗（ECT）常用来治疗重型抑郁，尤其是伴有精神病症状、存在自杀企图或拒绝进食的患者。不像抗抑郁药需要服用数周才能发挥作用，电休克疗法效果明显，起效快，因而可以及时挽救患者的生命。

在电休克治疗中，把电极置于头部，让电流通过颅内导致抽搐发作，这种抽搐可以缓解抑郁症，其作用机制目前仍不清楚。通常一个疗程5～7次，隔天1次。由于电流可引起肌肉收缩和疼痛，因而在治疗过程中患者需要接受全麻。电休克治疗可以引起短暂的记忆缺失（很少是持久性的）。

躁狂症

本病的特征是活动增多以及与现实明显不相称的强烈欣快感，轻躁狂则是一种轻型形式。

虽然抑郁症可以不伴有躁狂发作（单相情感障碍），但躁狂症常常是躁狂抑郁症的一部分（双相情感障碍）。很少有人仅患有躁狂，而没有轻度或短暂的抑郁发作。躁狂和轻躁狂不如抑郁常见，也不易识别，因为强烈和持续的悲伤会使人主动去求助医生，而欣快患者很少主动去医院治疗，躁狂患者不能认识自己精神和行为上的异常。对于既往无抑郁发作而初次出现躁狂的患者，医生必须排除患有躯体疾病的可能性。

引起躁狂的躯体疾病

药物副作用

苯丙胺

·抗抑郁药（大部分）

·溴隐停

·可卡因

·皮质类固醇

·左旋多巴

·哌甲酯

感染性疾病

艾滋病

·脑炎

·流行性感冒

·梅毒（晚期）

内分泌疾病

甲状腺功能亢进

·结缔组织疾病

系统性红斑狼疮

神经系统疾病

脑瘤

·头部损伤

·亨廷顿舞蹈病

·多发性硬化

·脑卒中

·小舞蹈病

·颞叶癫痫

【症状和诊断】

本病可在数天内急性起病。在初发阶段，患者自我感觉良好，显得比平时聪明、年轻而精力充沛。

躁狂患者常常表现出欣快，但有时会出现烦躁不安、易激惹或对人抱有敌意。坚信自己非常优秀、对疾病缺乏自知力、活动能力过强，使得他们遇事缺少耐心，喜打抱不平和好管闲事。思维增快（又称意念飘忽），注意力易分散，可随境转移。患者可对自己的财富、能力、发明或其他才能产生病态的信念，可出现短暂的妄想，如坚信自己是万能的上帝等。

患者可坚信自己受到别人帮助或迫害，或者出现幻觉，看见或听见实际上不存在的东西，睡眠减少，可以不知疲倦地从事各种缺乏理性的活动（如冒险经商、赌博或性行为放荡），不能认识到这些活动对社会的危害性。严重病例，精神和行为极度兴奋而没有协调性（被称为谵妄性躁狂），这时需要立即进行治疗，否则会导致躯体衰竭而死亡。即使不太严重的病例，亦需要住院治疗，这样可使病人及其家庭免遭经商失败并保护病人性行为健康。

根据临床表现可以诊断本病，躁狂患者的症状易被发现，但患者本人竭力否认有病，医生通常不得不从家属中进一步了解病史，躁狂量表的作用有限，不像抑郁量表使用广泛。

躁狂症的表现

心境

·欣快、不安或对他人充满敌意

·缺乏稳定性

其他精神症状

·自夸，自大，沾沾自喜

·思维奔逸，音联，注意力易分散

·兴趣增加，好与人交往（由于患者的行为具有侵犯性和对他人形成干涉，因而使其与他人关系疏远），乱买东西，性行为轻率，缺乏理性的商业投资等

精神病性症状

·异常有能力的夸大妄想

·异常精力和体力妄想

·财富、贵族祖先或其他身份夸大妄想

·幻听或幻视

·偏执状态

躯体症状

·活动明显增多

·由于活动增多和不注意营养而可能导致体重下降

·睡眠需要减少

·性欲望增加

【治疗】

躁狂发作即使未经治疗亦比抑郁发作好转得快，其病程一般较短，持续数周至数月。由于专业人员和公众均把躁狂症当作急诊处理，因而医生常常安排病人住院治疗。

锂盐可以缓解躁狂症状，但需经4～6天才会发挥效应，因而须同时选用起效快的药物，如氟哌啶醇可以用来控制躁狂症的思维活跃和行为增多。但氟哌啶醇会导致肌肉强直和异常运动等副反应，应与小剂量的苯二氮卓类药如罗拉西泮或氯硝西泮联合应用，既可以加强氟哌啶醇的抗躁狂效应，又会减轻其不良副反应。

躁狂抑郁性疾病

躁狂抑郁性疾病又称双相情感障碍，其特点是抑郁相与躁狂相交替出现，或抑郁相之间出现轻度兴奋状态。

本病的受罹人群近2％，该病被认为具有遗传倾向，但确切的遗传机制尚不清楚。本病在男女中发病率几乎相等，常起病于青少年、二十多岁或三十多岁。

【症状和诊断】

本病常以抑郁发作开始，然后在整个病程中至少出现一次躁狂发作，抑郁发作往往要持续3～6个月。本病的最严重形式称为双相Ⅰ型情感障碍，以抑郁与严重躁狂交替出现为主；本病的轻度形式称为双相Ⅱ型情感障碍，以短暂抑郁与轻躁狂交替出现为主。双相Ⅱ型情感障碍的症状发作往往具有季节性，如在秋季和冬季易出现抑郁，而在春季和夏季易出现短暂躁狂。

躁狂抑郁性疾病的一种较轻状态则称为循环性障碍，其躁狂和抑郁均不十分严重，往往仅持续数天，发作间歇比较有规律。虽然循环性障碍严重时可发展为躁狂抑郁性疾病，但大多数循环性障碍患者很少出现严重的抑郁或躁狂。患有循环性障碍有助于一个人在商业、政治、事业和艺术活动方面取得成功，但它往往会导致患者工作效率和学习成绩不稳定，频繁地搬家，反复地恋爱失败或婚姻破裂，以及酗酒和吸毒等。大约1/3的患者可以出现心境障碍，需要接受治疗。

根据典型的症状表现可以对本病作出诊断，医生可以判断病人是处于躁狂状态还是处于抑郁状态，从而选择适宜的治疗措施。约有1/3的双相障碍患者可以同时出现躁狂（或轻躁狂）和抑郁症状，这种情况称为混和型双相状态。

【预后和治疗】

本病易于复发，症状发作可以从抑郁转向躁狂，也可以反过来，而中间没有正常的间歇期。有些病人抑郁和躁狂交替转换较快，大约15％的患者，特别是女性患者，一年中可以有4次以上的发作。双相快速转换的病人治疗起来比较困难。

对本病的躁狂或轻躁狂发作，其治疗措施与治疗急性躁狂相同，而抑郁发作的治疗可以与治疗抑郁症类似。但大多数抗抑郁药均可以诱发抑郁转向躁狂或轻躁狂，有时还可以引起双相的快速转换，因而抗抑郁药必须短期使用，其效果必须进行监测，一旦出现躁狂或轻躁狂的症状，必须立即停药。很少引起心境快速转相的药物有布普品和单胺氯化酶抑制剂。一般来说，对于大多数双相障碍患者，均要给予心境稳定剂治疗，如锂盐或抗痉挛药。

锂盐对正常心境几乎没有影响，但对70％的双相障碍患者，锂盐可以减轻心境的起伏不定。医生在使用锂盐时必须对血锂浓度进行监测。锂盐的副反应可能有震颤、肌肉抽搐、恶心、呕吐、腹泻、口渴、尿频和体重增加。锂盐会使痤疮或牛皮癣加重，导致血甲状腺素水平下降，血锂增高会引起持续性头痛、精神错乱、嗜睡、抽搐和心律失常，这些副反应常见于老年人。怀孕妇女则须禁用锂盐，因为锂盐有可能导致胎儿心脏畸形，虽然并不是很多见。

在过去几年内已出现了一些新的药物，如抗痉挛药卡马西平和双丙戊酸（丙戊酸＋丙戊酸钠）。但卡马西平可以导致血液红细胞和白细胞减少，而双丙戊酸可以引起肝脏功能损害（尤其在儿童中比较常见）。如果医生对病人进行仔细监测，这些副反应则有可能避免。卡马西平和双丙戊酸有时可以代替锂盐，尤其是对混合型和快速转换的双相障碍在用其他治疗措施无效的情况下。

患者在服用心境稳定剂治疗时，往往还要进行心理治疗，心理治疗有助于增加病人对治疗的依从性。有些病人服用锂盐后，觉得比正常时反应缓慢，灵活性降低和自控能力减弱。但锂盐很少使本病患者的活动突然减少，它常常使患者生活平稳，并能增进其工作能力。集体治疗对本病亦有效果，它有助于患者及家属了解该病的性质，从而更好地与病人相处。

光线疗法有时也用来治疗双相障碍，尤其是对那些轻度抑郁和季节性抑郁：如秋冬抑郁和春夏躁狂。在进行光线疗法时，让病人处于封闭的房间，沐浴于人工光照，治疗医师控制光照时间，尽量模仿季节的改变，使夏季白日较长而冬季白日较短。如果光线过强，病人有可能诱发轻躁狂或者少数人可以出现眼睛损害。因此光照疗法必须由治疗心境障碍的专业人员来进行。

第85节　自杀行为

自杀行为包括自杀姿态、自杀企图和自杀成功。不大可能导致死亡的自杀和行动被称为自杀姿态。想结束生命的自杀行为则称为自杀企图。有些企图自杀的人因被发现及时而获救，而另一些企图自杀的人并不是非常想死，他们没有自杀死亡，是因为内心存在强烈的生存欲望，想通过自杀的方式获得同情和帮助。成功的自杀常常导致死亡。所有的自杀意念和行为，无论是自杀姿态或自杀企图，都必须给予足够的重视。

自毁行为可以是直接的亦可以是间接的，自杀姿态、自杀企图和自杀成功均是直接的自毁行为。间接的自毁行为是多次重复一些危险活动，而没有故意的自杀企图。间接自毁行为包括过度饮酒和药物滥用、嗜烟、进食过量、忽视健康、自残、鲁莽驶车和犯罪行为。存在间接自毁行为的人据说有想死的念头，但常常可能是许多其他因素造成的。

自杀死亡的高危因素

个人和社会因素

·男性

·60岁以上

·既往有自杀企图

·家族的心境障碍和自杀史

·近期出现离别、离婚或丧偶

·社会隔离，而亲友又持非同情态度（实际上存在或想象中存在）

·个人有特别意义的纪念日，如亲人死亡后的周年纪念

·失业或经济困境，特别是经济状况急剧下降时

·酒精或药物滥用

·有详细的自杀计划，而又采取预防被别人发现的措施

·近期发生令人丢脸的事件

精神和躯体因素

·抑郁症（尤其是躁狂抑郁性疾病）

·激越、烦躁不安和焦虑

·自罪、自卑和绝望

·自我贬低或自我责备

·冲动、敌意性人格

·怀疑自己患有癌症、心脏病或其他严重疾病的妄想观点

·幻听，内容是命令其自杀

·患有慢性的、疼痛性的或致残的躯体疾病，尤其是过去身体是完全健康的人

·服用某些药物，如利血平常可致严重抑郁

自杀的统计数据主要是来自于死亡登记和调查报告，因而实际的死亡率可能要高得多，即使如此，自杀仍是前十位死亡原因之一。自杀死亡大约占大学生死亡人群的30％，占25～34岁死亡人群的10％，是青少年死亡的第二位因素。但是，自杀死亡人群中约70％年龄超过40岁，60岁以上尤其是男性，自杀率明显上升，城区的自杀率显著高于农村。

相反，企图自杀最常见于中年，尤其是在未婚青少年女性和30多岁的未婚男性人群中比较常见。女性企图自杀发生率高于男性3倍，而自杀成功率男性是女性的4倍。

已婚男性和女性的企图自杀和成功自杀率要明显少于独自居住的独身、离婚、丧偶的男性和女性人群。有自杀家族史的人群自杀率较高。近年来，黑人的自杀率有所上升，但与白种人相比仍较低，黑人妇女的自杀率也在增加，但其总体自杀率很低。在美国黑人中，近年来自杀率明显上升。在某些部落，尤其是青年男性，其自杀率是一般人群的5倍。

很多自杀发生在监狱，尤其是在从未有暴力犯罪的青年囚犯中，他们常常是在囚禁的第一周内通过上吊自杀。集体自杀中，无论是多人或仅是两个人（如一对爱人或配偶）自杀，均反映了自杀者存在着对另一个人或一些人的极度认同感。集体自杀常发生于具有强烈激情或狂热宗教场所，自杀者内心的自我保护欲望被这种狂热压制了。

律师、医生和军人的自杀率明显高于普通人群（尤其是女医生）。医生最常用的自杀方式是大量服药，也许是因为他们获得药物方便，并知道怎样应用致死剂量。

在大多数宗教团体中很少发生自杀（尤其是罗马天主教），教徒们常从其信仰中获得支持，和社会联系密切，从而避免发生自毁行为，并且宗教信仰是禁止教徒自杀的。但宗教皈依和坚定的信仰并不能阻止由于挫折、愤怒和失望尤其是伴有自罪感和无望感造成的非事先预谋的自杀。

大约占1/6的自杀死亡者遗留有自杀笔记，其中常提到自杀者的人际关系和与自杀有关的生活事件。老年人的自杀遗言常提到其死后的事情，年轻人的自杀遗言常表现出气愤或报复性心理。企图自杀而未死亡的自杀者，通过其自杀笔记可以发现其自杀企图早已存在，因此这些人反复实行自杀的危险就非常大。

【病因】

自杀行为常常是由于多种因素的交互作用而致。

·精神障碍--原发性抑郁和药物滥用

·社会因素--失望、丧失和缺乏社会支持

·人格障碍--冲动性或攻击性人格障碍

·不可医治的躯体疾病

大约有50％以上有自杀企图的人均存在抑郁。婚姻问题、无止境的或不幸的感情纠纷，或近期居丧，（尤其在老年人当中）均可导致抑郁。某些突发事件，如重要关系的破裂，常常预示着最后一线希望的破灭。伴有躯体疾病的抑郁症易导致自杀企图，躯体残疾尤其是慢性和疼痛性的亦易致自杀。因严重的慢性和疼痛性疾病而自杀，在老年人群中大约占20％左右。

自杀常常是自毁行为的最终结局，自毁行为比较常见于那些在儿童时期有创伤性经历的人，特别是在童年期遭受虐待或鄙视，以及生活在痛苦的单亲家庭中。也许这些人很难获得别人的帮助或与别人维持良好的关系。自杀企图常见于那些受打骂的妻子当中，她们在童年时亦常常遭到凌辱。

饮酒由于加重抑郁和破坏自控能力从而使自杀危险增加。在企图自杀者当中，约有1/2的人在出现自杀意念时已有酒精中毒。酒精中毒本身，尤其是狂饮者，在戒断时常出现强烈的痛悔感。在没有喝醉时，酒精是自杀的诱发因素。

在严重而短暂的抑郁心境波动过程中，可以出现暴力性自伤行为。药物或多种疾病均可引起心境波动，有抑郁心境波动者常常处于半清醒状态，之后对自己的自杀意念只有模糊的记忆。癫痫病人，特别是患有颞叶癫痫病人可以出现强烈而短暂的抑郁发作，再加上他们因罹病而很方便地得到药物，因此其自杀风险比普通人群高。

除了抑郁症，其他精神疾病患者的自杀风险亦明显增多，例如精神分裂症患者，尤其是在伴有抑郁时（是精神分裂症病人比较常见的问题）（参见精神分裂症一节）。精神分裂症患者选择自杀的方式稀奇古怪，常常具有暴力性，他们的自杀企图多数均能实现，自杀常发生在疾病早期，亦可以是罹患精神分裂症的最早特征。

人格障碍患者也易出现自杀企图，特别是那些情感不成熟的人，他们对挫折的耐受性差，对刺激的应付常鲁莽地采取暴力性或攻击性措施。这些人可能是过度饮酒、药物滥用者或从事犯罪活动。原有关系的破裂和在建立新的人际关系或生活方式时存在压力，不可避免地对个体产生应激，这些应激可以诱发自杀行为。产生自杀企图的另一重要因素是赌博活动，赌徒常常想用意外的结果来决定自己的命运。有些不安分的人喜欢从冒险活动寻找快乐，而这些冒险活动易导致意外死亡，如鲁莽驾驶或从事危险的体育活动。

自杀方式

自杀者选用的自杀方式主要取决于可利用的工具和其文化背景，它同时亦反映了自杀者的自杀动机和强烈程度，因为有些自杀方式，如跳楼几乎没有活下来的可能性，而另一些自杀方式如过量服药，则被获救的可能性较大。但自杀者选择非致命的自杀方式并不能说明其自杀动机不强烈。

在企图自杀的人当中，过量服药是最常用的方法。由于医生不再像过去那样常使用巴比妥类药，因该类药物过量致死的案例已明显减少，但因其他精神药物中抗抑郁药物过量致死的人正逐渐增多。阿司匹林过量致死的病例已从过去的20％下降到10％，在企图自杀者中，约20％的人使用两种或多种自杀方法，或合并使用过量药物，这使死亡风险明显增加。

在美国自杀死亡的人中，枪击自杀是最常用的自杀方式，尤其是在男孩和成年男性中比较多见。女性自杀者多采用非暴力方式，例如服毒（或过量服药）和溺水，虽然近年来女性采用枪击的自杀方式有所增加。在那些企图自杀而未死的人中，暴力性自杀方式如枪击或上吊比较少见，因为这些自杀方式常常会直接导致死亡。

自杀的同时常常包括对他人的攻击行为，比较常见的是在谋杀后再自杀，以及暴力犯罪者在服刑期间有很高的自杀风险。

【预防】

任何自杀活动或威胁都必须给予足够的重视，因为有20％企图自杀的人在一年内会重复发生自杀，所有作出自杀姿态的人或企图自杀的人，都必须给予处理。大约有10％的企图自杀是致命的。

即使是对亲近的亲人、朋友和同事，自杀或企图自杀有时发生得非常突然，令人惊讶。但大部分自杀事件发生之前都显现出一些预兆，因为多数自杀者均患有抑郁，正确的诊断和处理，是对自杀进行有效干预的重要环节。但是在治疗抑郁症的初始阶段，病人的自杀风险实际上是在增加，因为表面上病人变得主动和活跃，其实仍然处于抑郁状态。

为了预防企图自杀者以后再产生自杀企图，对其给予精神上和生活上的关心极为重要。由于很多自杀者以前均曾有企图自杀的历史，因而对有自杀念头的人要立刻进行心理评估，通过心理评估帮助医生了解病人存在的问题，从而合理安排治疗计划和措施。

企图自杀的处理

许多企图自杀者都是处于半昏迷状态住进了医院的急诊室，如果了解了自杀者服用了过量药物或毒物，医生必须采取下列措施：

·通过阻止吸收和促进排泄，尽可能从自杀者体内清除药物和毒物。

·监测生命体征和积极对症处理，维持正常生理功能。

·如果能确定自杀者服用的药物种类，并有拮抗剂，则给予拮抗药物治疗。

虽然大多数自杀者在创伤得到处理后，其躯体情况恢复正常时就可以出院，但他们要转到精神科住院，以便进一步得到专科的诊断和处理。在精神科就诊时，自杀者大多否认存在任何心理问题。事实上，在导致自杀的严重抑郁发作之后，可以出现短暂的心境好转，因此，在初次自杀发生之后，很少又立刻出现再次自杀。但除非其心理问题得到解决，否则以后再发生企图自杀的可能性很大。

不同的自杀者，其需要住院时间长短和接受处理的措施各不相同。罹患有严重精神疾病的人往往要住进精神科病房，以便接受连续的监护，直至其心理问题能够解决或已能够良好地处理这些危机。住院监护可以是非自愿的，它违背了本人的意愿，但自杀者对自己或是他人都构成威胁时，不得不采取强制性措施。

自杀的干预：危机热线

一个人想要自杀即处于危急状态。遍布各地的自杀预防中心，可为那些绝望者提供24小时热线服务。自杀预防中心的工作人员常由那些经过训练的志愿者组成。

一个有可能要进行自杀的人打通热线后，志愿者就与他建立联系，了解他的身份（例如重复叫他的名字）。志愿者可以针对给他造成危机的问题提出一些建设性帮助，鼓励他采用积极的态度去解决问题；志愿者还提醒他，让他想到他的家人和朋友需要照料和帮助；最后，志愿者还可以利用一些急诊措施，使想自杀的人直接得到专业人员的帮助。

有时，自杀者打通热线后，说他已经开始了自杀行动（如服用了过量药物，打开了煤气开关）或正在进行自杀，这时志愿者要设法让他说出自己的住址，如果自杀者拒绝说出住址，那么另一个志愿者就要立即与警察局联系，追踪打进的电话来自何处。并组织人员去抢救，与自杀者电话交谈不能挂断，直至警察人员赶到现场。

自杀的影响

自杀死亡对相关的人员均会产生巨大的影响，自杀者的家庭、朋友乃至医生都因为没有阻止其自杀，而觉得自罪、羞惭和自我责备，他们也可能对自杀者感到愤怒。最后，他们会认识到他们不可能周知详情，他们对自杀者的帮助也是有限的，在大多数情况下，自杀是很难预防的。

企图自杀亦会产生类似的影响，但自杀者的亲友可以通过对自杀者的求助作出适当的反应，从而减轻自己的自责感。

第86节　进食障碍

进食障碍分为三类：拒绝维持正常最低体重（厌食症）；暴食然后催吐（贪食症）；以及暴食不拌有催吐（暴食性障碍）。暴食是指短时间内消耗大量食物而无法控制。催吐是指自我诱发呕吐或滥用轻泻剂、利尿剂或者灌肠剂来清除已吃进的食物。

厌食症

本病特征是出现体像障碍，极度害怕发胖，拒绝维持正常最低体重，在女性则伴有月经停止。

约95％的患者为女性，常起病于青少年时期，偶见于青少年早期，在成年期发病则很少见。本病主要在中上经济社会阶层人群发病。在西方社会，本病的患病率可能正在增加。

本病可以是轻微而持续时间短暂或程度严重而病程漫长。据报道其死亡率约为10％～20％，但是，由于轻微病例没有得到诊断，其实际患病率和死亡率并不清楚。

本病的病因不清，但社会因素似乎很重要。在西方社会普遍存在渴望身体苗条的心理，肥胖被认为不健康，缺乏吸引力而不受欢迎，即使在青少年以前的儿童期就接受了这种观点。约2/3的青少年女孩注意摄食营养或采取其他措施控制体重，但只有其中一部分逐渐发展为厌食症。

【症状】

很多后来罹患本病的女性多数是谨小慎微和自我控制力强。她们常常在生活中已取得了很大成就。如同已有厌食症的患者一样，可能罹患本病最初的表现是逐渐开始过多地注意摄食营养和担心体重，即使其身体已经很单薄。一旦身体变得比原来更瘦，她们更认为自己对体重的担心和控制进食是有必要的。虽然已经非常消瘦，但仍坚信自己肥胖，否认自己有毛病，拒绝接受治疗。该类病人通常不会主动去看医生，除非家人把其送到医院。

厌食意味着"缺乏食欲"，但本病患者事实上是饥饿的，对食物有自己独特看法。他们研究食物的营养和热量，贮存、隐藏和故意浪费食物；他们往往搜集食谱，可以为别人准备精美的佳肴。

有50％的患者出现暴食行为，暴食之后进行自我催吐或服用泻剂和利尿剂；另30％的患者仅仅是严格控制进食量。大多数患者同时要进行大量的运动来控制体重。

女性患者有时在体重减轻之前就已出现停经，男女患者均可以有性欲缺乏。典型特征还有心率减慢、血压降低、体温降低，由于体液聚集而导致的组织浮肿（水肿），以及毛发细软或长出过多的体毛等。身体变得非常消瘦的患者一般均积极活动，甚至进行强度大的锻炼运动。他们一般没有营养缺乏的症状，令人惊讶的是亦很少合并有感染。抑郁在本病中比较常见，罹患本症的人往往有撒谎现象，如诉说自己吃了很多食物，藏匿他们的呕吐物，隐瞒他们奇特进食习惯。

由于厌食可以导致体内激素代谢异常，包括雌激素和甲状腺素水平明显下降，皮质类固醇水平明显升高。如果患者有严重的营养不良，则体内几乎每一个器官均可经受到影响。心脏功能紊乱和体液及电解质（钠、钾、氯）代谢异常最具有危险性。心脏功能减弱，泵出的血流量就会下降，患者可以出现脱水，并易发生晕厥。血液可以变成酸性（代谢性酸中毒），血钾浓度下降，而呕吐和服用泻剂及利尿剂则又能使这种状况恶化。由于易发生心律失常，患者可以出现猝死。

【诊断和治疗】

本病诊断的主要依据是严重的体重减轻和精神症状。典型的厌食症患者是青少年女性，其体重已下降15％以上，患者担心发胖，月经停止，否认有病，其他方面大多未见异常。

本病的治疗往往包括两个步骤：首先是恢复正常的体重，其次是心理治疗，往往还要合并药物治疗。

当体重下降得很快或很严重时，例如超过标准体重的25％，则恢复体重是首要的处理措施，因为体重明显降低会对生命构成威胁，本病的最初治疗一般均在医院进行，由有经验的专业人员坚定而温和地鼓励患者进食。在少数情况下，要对患者通过静脉补充营养或通过鼻腔插入胃管给予食物。

在患者的营养状况已经改善，体重接近正常时，由治疗进食障碍的专家对患者进行长期治疗极为重要。专科治疗包括个体、团体和家庭心理治疗以及药物治疗，如果抑郁症的诊断成立，则需给予抗抑郁药治疗（见第84节）。治疗的重点是给患者建立一个平静的、亲切的和稳定的环境，同时鼓励患者摄入适量的食物。

贪食症

本病的主要特征是反复发生暴食行为，之后出现催吐（自我诱发呕吐，或服用泻剂及利尿剂），伴有严格控制营养，或进行大量运动来抵抗暴食导致的体重增加。

同厌食症一样，本病好发于女性，患者往往过分关注自己的体形和体重，多数是处于中上层社会经济阶层。虽然有人认为本病具有流行性，但在属于高发人群的女大学生中，仅有2％的人真正罹患本病。

【症状】

暴食行为（极短时间内快速摄入大量食物而无法控制）一般均伴有强烈的焦虑不安以及催吐，严格控制营养和过度的运动。一次暴食吃进的食物量可以很大也可以不超过正常进餐量。情绪紧张可以诱发暴食行为--常常是秘密暴食，而不让人发现。有暴食行为的人必须每周发生两次以上才能考虑诊断本病。虽然患者担心发胖或个别人确实体胖，但多数患者的体重均在正常范围内波动。

自我诱发呕吐会引起牙釉质腐蚀，使唾液腺（腮腺）肿大和食管发炎，呕吐和催吐均可使血钾水平降低，从而导致心律失常。已有报道提示多次服用大量催吐剂诱发呕吐可以导致猝死，而在一次暴食中因摄进大量食物而导致胃破裂的情况并不多见。

与厌食症相比，本病患者能够认识到自己的行为异常，常常感到懊悔和自罪，他们常常承认自己有毛病而主动看医生。本病患者在通常情况下性格比较开朗，具有冲动性，伴有药物或酒精滥用以及明显的抑郁。

【诊断和治疗】

如果一个人过分担心自己的体重增加，并且体重波动幅度较大，尤其是有过度使用泻剂的现象，医生则要高度怀疑他患有贪食症。支持诊断的其他依据有颈部唾液腺肿大，在用手指自我催吐时造成指关节的划痕，由胃酸造成的牙釉腐蚀，以及血钾水平明显降低等。除非患者描述了暴食--催吐的过程，否则根据上面特点作出的诊断并不十分可靠。

心理治疗和药物治疗是治疗本病的两种主要措施。心理治疗的效果十分明显，通常情况下最好由有治疗进食障碍的专业人员来进行。即使患者的抑郁不是很明显，抗抑郁药对本病仍有一定程度的控制作用，但一旦停药则易出现复发。

暴食性障碍

本病的特征是出现暴食行为而不伴有催吐。

本病患者由于暴食而致摄入体内热量过多，与贪食症不同，本病最常见于肥胖人群，患者常伴有明显的体重增加。

本病患者的年龄大于厌食症和贪食症的年龄，男性患者比较多见（几乎约50％左右）。

【症状】

本病患者常为其暴食行为感到烦恼，大约有50％的肥胖性暴食障碍患者伴有抑郁，与之相比，没有暴食行为的肥胖症患者中仅约5％出现抑郁。虽然本病不像贪食症那样造成躯体功能障碍，但对那些想减轻体重的人来说仍然是一个很大的麻烦。

【治疗】

本病的诊断仅是近年来才出现，目前还没有一个标准化的治疗程序。大多数患者都因体重增加而参加减肥治疗，这样患者很少注意到其暴食行为--其实在参加减肥的人当中，约10％～20％的人罹患有暴食性障碍。本病患者大部分愿意接受减肥治疗，因为他们更关心自己的肥胖而不是暴食行为。

根据治疗贪食症的经验，目前正发展治疗本病的特殊措施，包括心理治疗和药物治疗--抗抑郁药和食欲抑制剂治疗。虽然这两种药物治疗措施在理论上均有控制暴食性行为的作用，但心理治疗可能更有长期效果。

第87节　性身份和性心理障碍

性身份是正常人生经历的组成部分，在不同或是同一种文化背景之中，人们对正常性身份的行为和态度各不相同。例如，手淫曾一度被认为是性反常行为，并可引起精神疾病，而现在则认为是贯穿人一生的正常性活动。据估计，大约有97％以上男性和80％的女性发生过手淫行为。虽然手淫是一种正常现象，并被推荐为是一种"安全"的性活动，但由于别人的反对，手淫者会出现罪恶感和心理上的烦恼。手淫还会导致焦虑不安，甚至影响到与异性的性活动。

同样地，同性恋曾经被医学界认为是一种性变态，而现在则不再被认为是反常性行为了。同性恋目前已被广泛地认为是一种从儿童时期开始的性的取向。人群中同性恋的发生率目前还不清楚，据估计，大约有6％～10％的成人在其一生中只有单纯的同性性关系，而在青少年时期有同性性活动，在成年为异性定向的发生率则更高。

如同异性恋一样，发生同性恋的原因目前还不清楚，关于一个人性别取向的发生机制，目前还没有找到激素代谢、生物学或心理学上的理论依据。与异性恋者发现自己对异性相互吸引一样，同性恋者则发现自己与同性之间互相吸引。这种性别吸引力似乎是环境因素和生物学因素作用的结果，而不是主观上的选择，因而比较流行的"性偏好"这个词并不能代表性取向的意义。

大多数同性恋对其性别取向适应良好，虽然他们在社会上要遇到很多歧视和偏见。这种适应过程要经历很长时间，并伴有诸多心理上的烦恼，很多男女同性恋患者在其社会生活和工作环境中都会遭受到别人的不理解，这也增加了他们的痛苦。

有些同性恋和异性恋者在其一生中可能和很多性伴侣发生性关系，这种不专一的性行为常常缺乏亲密的情感基础，有些人可能因此去寻找专业咨询。性乱行为与某些传染疾病有关（如人类免疫缺陷病毒的感染或艾滋病、梅毒、淋病以及子宫颈癌）。

性别身份障碍

本病的特征是渴望转变为异性或坚信自己现在的性别是错误的。

性身份和性别之间的区别可以简单地概括如下：性别是一种生理上的男性或女性，而性身份是个体对自己性别的认同，即认为自己是男性化或女性化。性身份角色是主观的，是与文化背景相关的外在表现，而性别角色是与选择一个性伴侣相关的外在行为（同性的、异性的，抑或双性的）。对于大多数人来说，性身份（私下的内在地认为自己是男性或女性）与性别角色（如一个男性的感觉和行为像一个男性的样子）是完全一致的。

性别身份是在儿童早期形成（18～24个月），男孩知道自己是男性，女孩知道自己是女性，即使一个儿童的行为表现有时比较类似于异性，但具有正常性别身份的儿童仍不会把自己当作异性看待，而是把自己看成与自己生理性别一致。这就意味着喜欢踢足球和吹口哨的女孩，只要她认为自己是女性，就不存在性别身份障碍。同样地，一个喜欢洋娃娃和烹调而不爱好体育的男孩也不会有性别身份障碍，除非他不认为自己是男性或者对自己生理上的男性有不舒适之感。

虽然一个儿童被当作异性哺养会出现性别混乱，这种混乱在童年后期比较明显。但出生后其生殖器的男性或女性特征不明显的儿童，如果按照特定的性别哺养，亦不会出现性别身份障碍，即使其被哺养的性别与其染色体性别相反。

易性癖

本病的特征是性别身份障碍。患者深信自己是生物性意外事故的牺牲品（发生于出身前），这种意外把自己残酷地禁锢在一个与其真正性别身份不相同的躯壳之中。大多数易性癖是男性，认为自己是女性身份而厌恶其外生殖器和男性特征，往往起病于儿童早期，易性癖发生于女性比较少见。

易性癖患者常常寻求心理上的支持。医生帮助患者，一方面可以通过性别转换，另一方面可以通过协助其处理让其不舒服的身体上的问题。另一些患者可能通过寻求性别重建和整形外科医生的帮助而改变自己的外表。有些患者对自己性身份的转变感到满意，这种改变可以不是经过手术而是通过在社会上像异性一样的穿戴、工作和生活。他们可以通过改变外表，或者服用激素治疗，或者获得变成了异性身份的证明，而不是非要经过昂贵和危险手术措施来易性。

然而，大多数易性癖倾向于心理咨询以及使用激素和生殖器手术的联合治疗。如果是男性患者，其性别转换可以通过使用女性激素（引起乳房生长和其他生理改变）和切除阴茎与睾丸及安装人工阴道而实现；如果是女性患者，其性别转换可以用手术切除乳房和内生殖器（卵巢和子宫），关闭阴道及安装人工阴茎。在女性转换成男性时，雄性激素（睾酮）的使用非常重要，并且要在手术前使用。用睾酮治疗后，患者可以出现面部长毛，噪音变得浑厚。

虽然易性癖患者经过性别重建手术之后不能生育，但他们对自己性关系往往比较满意，他们在手术之后具有获得性欲高潮的能力，有些人还是在手术后首次发现性快乐。但很少有患者进行性别重建手术仅仅是为了具备有异性的性功能。获得异性性身份的承认才是他们为了易性的主要动机。

性变态

性变态（异常的性吸引）是指偏离传统的正常性关系，是社会上不能令人接受的性欲倒错。

性变态的主要特征是患者在某些特定条件下反复出现强烈的性幻想或性行为，如涉及到某些物体（鞋、内衣、皮革或橡胶制品），或使自己或性伴侣出现疼痛或遭受折磨，或者与非志愿的人发生性交（如儿童、无助的人或者强奸）。本病一旦发生（常常开始于童年后期或接近青春期），往往会持续终生。

在成年人的性关系和性幻想中，存在某种程度偏常是比较常见的。当两个人愿意接受时，这种没有伤害的性行为偏常，可能是维持性爱和协调性关系的重要组成部分。如果出现极端，则可能是一种性变态或性心理障碍，它常常会严重影响性活动的柔情协调。在性关系中，性变态者的性伴侣会感觉自己像个物体或者对性变态者根本就不重要。

性变态的形式有恋物癖、异装癖、恋童癖、露阴癖、窥阴癖、受虐狂或施虐狂以及其他形式。大多数患者均是男性，许多人可以有一种以上的性变态形式。

恋物癖

本病患者往往是通过非生命物品进行性活动（恋物），有时则偏好与人体相接触的一些东西。患者获得性刺激和性兴奋可以是通过穿另一个人的内衣，穿橡胶或皮革制品，或玩弄、摩擦及用鼻子闻某些物品，如高跟鞋等。他们可以不和所恋物品发生性行为。

异装癖

指男性喜欢穿女性服装，或女性喜欢穿男性衣服，后者比较少见。但本病与想改变性别或异性癖患者不同，异装通常不被认为是一种精神疾病，亦不影响与伴侣的性关系。异装癖只有在引起烦恼，造成功能缺陷，或出现"胆大妄为"的行为而可能导致受伤，失业或坐牢时，才被认为是精神疾病。患者异装不一定是为性刺激，可以是为了其他原因，如减轻焦虑，缓解紧张或者为了体验与男性相反的女性特征。

恋童癖

是指患者偏爱与年少的儿童进行性活动。在西方社会，恋童癖被认为是偏好与13岁以下的儿童进行性活动。诊断本病必须年满16岁以上，并且比受害儿童年龄至少大5岁。

虽然各个国家法律不一样，但均规定如果受害儿童小于16岁而患者已成人且大于18岁，则在法律上构成了强奸罪。而真正强奸案例则不符合恋童癖定义。

患者往往有严重的烦躁不安，即使没有发生真正的性活动，对儿童亦容易产生性幻想。有些患者仅对儿童产生性欲望，并且往往是对一定年龄阶段的儿童，而另一些患者对儿童和成人均可产生性幻想。本病在男女中均可发生，男孩和女孩均可能成为受害者。患者可能专门侵犯自己家里的儿童（乱伦），或者猎寻社区中的儿童，强迫与儿童进行性活动，并威胁儿童不要去揭发自己。

本病可以用心理治疗和药物治疗来改变性的驱动力。这种治疗必须是患者自愿的，或者在因犯罪被逮捕或被判刑之后进行。有些恋童癖的治疗可以取得一定效果，而另一些则治疗无效。禁闭即使持续很长时间亦不能改变患者异常的性欲望或性幻想。

露阴癖

患者（往往是男性）常出人意料地在陌生人面前暴露自己的生殖器。这样做可以产生性兴奋，露阴后往往还伴有手淫，而进一步的性活动几乎没有，因此露阴癖很少实施强奸。大多数患者均在40岁以前遭逮捕，虽然女性常常用性感的方式暴露自己的身体，但露阴癖在女性当中很少被认为是一种性心理障碍。

窥阴癖

患者在观察别人穿衣服、裸体或进行性活动时可以出现性兴奋。患者仅是通过"窥视"获得性的兴奋，与被观察者没有进一步的性活动。在男孩和成年男性人群中，存在一定程度的窥阴行为是比较常见的，社会上亦认为轻度的窥阴行为是正常的。而窥阴癖把患者这种窥阴活动当成偏好，并花费很多时间去寻找这种窥视机会。

本病多见于男性。虽然在异性恋妇女当中，有机会看男性裸体材料和裸体表演的人越来越多，但是"观看"不是秘密进行的（这是窥阴癖的主要标志），因而不构成窥阴癖。

性施虐狂和受虐狂

性受虐狂是指通过使自己躯体受到伤害和遭受威胁或被虐待，以期获得性兴奋；而性施虐狂正好相反，是指对性伴侣施以躯体上或心理上的痛苦和折磨，以此为刺激而获得性兴奋。在健康性关系中亦比较常见某种程度的性施虐和性受虐，性伴侣相互之间能够良好地适应这种性行为。例如在性活动中用丝手绢进行刺激性捆绑和对性伴侣轻度打击，这些情况在志愿的性伴侣中比较常见，而不认为是性受虐或施虐狂。

极端的性受虐和施虐狂均可产生生理上和心理上的痛苦，甚至死亡。受虐狂患者在性活动中要求性伴侣对其进行真正的而不是刺激性的羞辱、击打或其他攻击性行为。这种变异的性活动可能导致窒息，或者产生部分呼吸梗塞或窒息（由性伴侣或者自己用绳索绞勒自己颈脖）。有些患者通过在性欲高潮时使脑部供氧减少而增加性欲的释放和快乐，但这种行为有时会造成死亡。

性施虐狂亦可以仅存在性幻想之中。有些施虐者诱惑那些没有心理准备的性伴侣进入性活动，性伴侣不同意这种性行为就对其进行强奸。另一些性施虐者则通过个人广告或其他途径特意寻找性受虐狂，在受虐狂愿意的情况下发泄自己的施虐欲望。在整个施虐过程中患者性的想象是非常重要的，施虐者可能会对性伴侣进行仔细的捆绑或者使其窒息。在极端情况下，施虐者可能对性伴侣进行拷打、砍伤、撕打、使用电休克或者杀害。

第88节　性功能障碍

男女的正常性功能涉及到人的心理（思维和情感）和生理反应，神经、循环和内分泌系统均要参与性反应的产生过程，一般包括下列4个阶段：性欲望、性兴奋、性高潮和性消退。

性欲望是指渴望进行性活动，它可以由想象、言语和视觉所诱发。

性兴奋是指处于性欲的兴奋状态，在性兴奋时，流向生殖器部位的血液增加，使阴茎勃起和阴蒂胀大，阴道壁充血及阴道分泌增加。

性高潮是指性兴奋达到高潮或顶峰状态，在男性表现精液射出，在女性表现阴道周围肌肉规律性收缩。在性高潮时，男女均有浑身肌肉紧张性增加和骨盆肌肉收缩，大多人在性高潮时均能体验到最高的性乐趣。

性消退是指在性高潮之后全身肌肉松弛和舒适的感觉。在消退期，男性有一段时间不能勃起，这种勃起的间隔（不应期）随年龄增大而增加。相反，许多女性在性高潮之后如果再给予性刺激可以立刻产生性反应。

几乎涉及到所有的神经系，通过它们相互作用来精细和协调控制性反应过程。一部分副交感神经在性兴奋中调节血液流量，另一部分交感神经主要是控制性欲高潮。阴茎和阴道的血流量异常，生殖器的生理残疾，激素代谢异常或使用某些药物均可干扰性兴奋过程，即使神经系统功能是完全正常的。

生理的或心理的因素均可导致性功能异常，很多性问题是由于这两者综合作用而致。例如，躯体疾病可以引起心理障碍，包括焦虑、恐惧、紧张等，而心理障碍又可以使躯体疾病加重和恶化。

早泄

早泄是指过早地射精，在阴茎刚插入阴道之后或在插入时及之前就出现了射精。

早泄在青少年男孩中比较常见，在对性活动有罪恶感时会使早泄行为得到强化。害怕性活动被人发现，害怕性伴侣怀孕，害怕得性传染病，以及对性操作的焦虑均有可能引起早泄。类似的担忧可以持续整个青少年时期，在性关系中遇到挫折时则表现更为明显。虽然早泄很少有生理上的问题，但前列腺炎和神经系统疾病有可能引起本病。

在配偶之间，早泄是一个不得不重视的问题。如果在性伴侣达到性高潮之前，男性就已经射精，那么她就会觉得不能满足要求而对男方产生怨恨。

引起性功能异常的心理因素

·对性伴侣的不满

·抑郁

·担心失控，担心对另一个人产生依赖或害怕怀孕

·罪恶感

·焦虑

·对性行为的鄙视或压抑

·既往有性挫折的经历（如被强奸、乱伦或性乱，或性交失败）

·性操作性焦虑（在性交过程中对性操作的担忧）

·在性活动中感觉自己像旁观者而不是参与者

·与性伴侣不和或对其厌烦

【治疗】

治疗医师可以向患者解释早泄发生的机制，提供康复的保证和提出一些简单的建议。应用一种性兴奋开始-停止技术，让患者学会耐受高度的性兴奋而不出现射精。这种性治疗技术是通过性交或手法操作而刺激阴茎，直到其产生快要射精感觉后则停止刺激，同时向性伴侣作出暗示，20～30秒钟后则重新刺激。性伴侣可以开始用手法操作然后再用性交来练习这种治疗技术，通过训练，大约95％的患者可以控制延迟射精5～10分钟或更长时间。这种治疗亦有助于缓解焦虑，而焦虑会使早泄加重。有些人则发现使用避孕套可以延迟射精。

有时，比较严重的心理问题亦可以导致早泄，这时心理治疗可能适用而有效。如果行为治疗如性兴奋的开始-停止技术，不适合应用或遭到患者反对，或行为治疗没有效果，可以选用5-羟色胺重吸收抑制剂（如氟西汀、帕罗西汀或舍曲林）治疗，服用这些药物可以延迟射精。该类药物可以通过增加体内5-羟色胺而发挥疗效，可以在白天服用或者在性交前服用。

射精延迟

射精延迟是指阴茎持续勃起使射精延迟很长时间。

本病比较少见，在男性年老时，达到性高潮时间普遍延长。有些药物，如甲硫达嗪、甲碘达嗪和一些降血压药均可引起射精障碍。射精障碍也可能是某些抗抑郁药的一种副反应，如5-羟色胺重吸收抑制剂类药物；糖尿病亦可以出现射精不能；心理因素则包括害怕穿透阴道和害怕在性伴侣面前射精。

在治疗上可以采用行为治疗减轻焦虑，让患者训练控制射精时间。女方首先刺激男方在阴道外射精，然后在阴唇部射精，最后在阴道内射精。如果这种治疗措施失败，其他形式的心理治疗则可能有所帮助。

性欲降低

是指持续性的性幻想缺乏和性活动欲望减少。

本病在男女中均可发生，有些患者终生都缺乏性兴趣和性活动欲望。性欲缺乏可能与青少年或儿童时期的创伤经历、对性幻想的压抑或雄性激素（睾酮）代谢异常有关（男女均可发生）。比较常见的是先前具有性欲望，数年后才发生本病。本病常见的病因有情绪上的烦恼、抑郁、激素代谢失调、应用镇静剂、抗焦虑剂（安定剂）、抗抑郁剂以及某些治疗高血压的药。

【症状】

即使在通常的色情场所亦缺乏性兴趣是本病的主要特征。患者的性活动频率减少，并引起与性伴侣的情感不和，有些人仍然经常有性活动，但仅是为了取悦配偶或者是被迫去做。患者在性的操作上没有障碍，只是对性活动比较淡漠。如果是由于情感不和造成的性欲缺乏，那么患者对性配偶几乎没有性欲望，而对其他人则性欲望正常甚至更为强烈。

【诊断和治疗】

医生或治疗医师要询问患者以往或现在的性兴趣和性经历，尽量了解患者的性成熟过程和性创伤情况，检查患者是否存在抑郁，与配偶是否有情感不和，以及其他相关问题。如果有可能的话，则对配偶双方进行接谈，首先是单独的然后双方一起接谈。医生还要检查患者的躯体情况，及是否服用了对性功能有影响的药物，男女患者均需做血液化验，检查睾酮和甲状腺激素代谢是否异常。

本病可以选择咨询和行为治疗，如感觉集中训练技术（训练配偶双方学会获得密切的性关系）可以改善配偶之间的沟通和交流。有些男性患者可能有睾酮缺乏，注射或服用睾酮则会有效。如果发现药物治疗对性欲低下起作用，那么增加药物剂量或换用其他药物有可能解决问题。

性厌恶

性厌恶是一种持续的对所有性活动产生极度的反感，伴有恐惧，有时甚至出现惊恐发作。

性厌恶偶见于男性，但女性比较常见。其病因可能有既往性挫折，如乱伦、性虐待或者被强奸，禁欲的家庭氛围，严格的宗教培养，或者第一次企图性交时出现疼痛等。即使性交后不再有身体上的疼痛，性活动也会使患者有痛苦的感觉。

【治疗】

配偶双方接受咨询有助于解除双方情感不和。对那些曾有性创伤经历的人，选用心理治疗很有帮助。行为治疗亦可能收到较好效果，让患者脱敏，逐渐暴露于性活动。可首先开始没有威胁的性行为，然后逐渐实施真实性活动。药物治疗可以控制性活动过程中的惊恐发作。

性治疗：感觉集中训练技术

性感觉集中训练技术是一种教给病人自我治疗的性治疗方法。它主要是针对由心理因素而非躯体因素引起的性功能障碍。这种治疗技术强调配偶双方明了怎样发现性快乐和怎样缓解性操作焦虑。它常用来治疗性欲减退、性唤起障碍、性欲高潮抑制以及阳痿。

本治疗技术分为三步，在进行下一个步骤之前，配偶双方都必须获得感觉亲密和舒适。

·第一步强调相互抚摸，每个人都必须触摸和安抚对方身体而不是乳房或生殖器，尽可能使对方获得最大愉悦。

·第二步允许抚摸乳房、生殖器和其他性敏感区，但不准进行性交。

·第三步则包括性交和集中注意力体验性快乐而不是性欲高潮。

女性性唤起障碍

本病是指给予足够的性刺激亦不能获得或维持性兴奋。女性的性唤起障碍相当于男性的阳痿（见第230节），两者均可能有生理上或心理上的病因。

本病可以持续终生，但比较常见的是发生在有一段时间正常性功能之后。婚姻不协调，应激性境遇等心理因素是最常见的病因。女性可能把性欲和道德不良、性快乐和自罪感联系在一起。害怕不正当的性关系亦可能是其中一种致病因素。有些女性和她们的配偶不了解女性性高潮产生的过程，尤其是不了解阴蒂的作用，不了解性兴奋唤起的技巧。

很多躯体疾病均可导致性唤起障碍。由于子宫内膜异位造成的疼痛或膀胱（膀胱炎）及阴道（阴道炎）的感染，都会影响女性性兴奋唤起。伴随停经而致的雌激素缺乏或卵巢切除均可引起阴道壁干燥和变薄，并导致性兴奋唤起困难。子宫或乳房切除术后均会影响女性的性幻想。

引起本病的其他躯体因素有：甲状腺功能降低，由于癌症、手术或放射治疗而致的阴道结构异常，由于酒精中毒、糖尿病或某些神经系统疾病如多发性硬化而致的感觉缺损，以及治疗焦虑、抑郁或高血压药物的使用。

【诊断和治疗】

既往史和体格检查有助于医生确定原发病因是心理上或是生理上的。任何躯体疾病都必须给予治疗，例如对膀胱和阴道感染可以使用抗生素，对内源性激素缺乏可以补充外源性激素；咨询和感觉集中训练一样，都会发挥治疗效果。科吉尔训练有助于锻炼骨盆肌肉，促进女性感受更多的性快乐。在这种训练中，妇女要尽力收缩阴道肌肉（好像止住小便一样）10～15次，每天训练不少于3次，持续2～3个月。

性欲高潮抑制

本病是指女性没有性欲高潮，或性欲高潮比本人和配偶期望时间滞后很长，或给予适当性刺激而很难获得性高潮。

本病可以持续终生，亦可在具有一段时间正常性功能之后发生，或者仅出现于某种境遇情况下或某性伴侣之间。大约10％的女性给予任何刺激或在任何境遇中从未出现过性欲高潮。大多数女性在刺激阴蒂时可以产生性兴奋，但可能有一半以上的女性在性交过程中，如果阴蒂得不到刺激，则很难产生性欲高潮。

本病的病因类似于性兴奋唤起障碍，在女性达到性高潮之前，性伴侣完全停止了刺激，亦是致病因素。有些人唤起适当的性兴奋没有问题，但怕在性交过程中失去控制，从而逐渐罹患本病，其原因可能是患者对性快乐经历有自罪感或者害怕对性伴侣的依赖。

【治疗】

医生一旦确诊有躯体疾病，就必须给予恰当的治疗。如果心理因素占主导地位，那么单方或配偶双方接受咨询则会有所帮助。对性欲抑制的女性，感觉集中训练技术很难起效。

女性对其性欲高潮和性反应产生过程的了解非常重要，她必须明了刺激阴蒂的最有效方法。用科吉尔训练法强化对阴道周围肌肉的主动控制有助于增强阴道感觉，在这种练习中，妇女要尽力收缩阴道肌肉（像止住小便一样）10～15次，每天练习3次，一般来说，2～3个月后，肌肉的紧张性和性敏感性会得到改善，以及对性的控制感亦会有所增加。

性交疼痛

本病是指性交过程中出现生殖器或骨盆深部疼痛。

本病可出现在男性当中，但比较少见。前列腺感染（前列腺炎）或使用某些抗抑郁药如阿莫沙平、丙咪嗪和氯丙咪嗪均可引起性高潮疼痛。

本病在女性当中比较常见，在第一次性活动中出现疼痛以后有可能发展为性交疼痛，其病因可以是生理性的，也可以是心理性的。

从未有性生活的女性，其处女膜部分或完全覆盖阴道入口，首次性交时阴茎插入阴道会撕裂处女膜，引起疼痛；生殖器的损伤亦可以产生性交疼痛，因性交前准备不足而使阴道润滑不够也会导致性交疼痛；生殖器腺体（阴道旁腺和前庭腺）感染和炎症亦会导致性交疼痛；避孕套和子宫帽大小不适合或对避孕膜及避孕胶冻的过敏均可刺激阴道和子宫颈。女性可能还有先天性的生殖系统异常，如处女膜坚厚或阴道内异常分隔等。

女性停经后经常出现雌激素缺乏，它会导致阴道壁的干燥和薄弱，并会在性交过程中出现疼痛。分娩后手术修补撕裂的会阴组织或其他手术都可能导致阴道狭窄而产生继发性性交疼痛，阴道的感染和炎症亦可致疼痛。本病的致病因素还有子宫颈、子宫或输卵管的炎症和感染，子宫内膜异位症，盆腔肿瘤，以及由于盆腔疾病或手术导致的粘连。癌症的放射治疗亦可引起组织损害，并会产生性交疼痛。

患本病的女性往往出现焦虑并害怕性交，另外还可能出现对性伴侣的愤怒和厌恶，后者亦需给予足够的重视。

【诊断和治疗】

通过仔细询问病史和妇科检查，医生可以确定致病因素是生理性或心理性的（如阴道痉挛）。在问题解决之前禁止性生活非常重要，但不涉及到阴茎插入阴道的性生活仍可继续。

使用麻醉性软膏可以减轻疼痛，坐浴会有所帮助，性交前使用润滑液可以抑制疼痛和肌肉痉挛，但最好选用水性润滑液而不要选用油性润滑液或胶冻，因为油性润滑液会使阴道变得干燥，并会损坏避孕套和子宫帽的乳胶。延长性交前互相挑逗的时间会增加阴道的分泌。

妇女在停经后使用雌激素乳油或者服用雌激素均可以增加阴道的润滑性，改善阴道壁薄弱。有时改变性交体位亦可减轻疼痛，如阴茎不要插入过深或女性在上方可以控制阴茎插入的深度。

阴道发炎和感染，须给予合适的药物治疗（见第234节）。如果会阴部肿胀和疼痛，穿用醋酸铝溶液浸泡过的内衣会有所帮助。手术治疗包括切除囊肿或脓肿，切开坚韧的处女膜或修复异常结构。有些女性患者使用子宫托插入阴道支撑子宫可能有助于减轻症状。如果子宫帽不合适，需更换其他厂家、型号的产品，或者选用其他避孕措施，对个别病例使用止痛药或镇静药可能会有所帮助。

阴道痉挛

是指性交过程中阴道口不自主收缩，使阴茎无法插入阴道。

妇女下意识地有阻止阴茎插入阴道的欲望则可发生本病，过去的性交疼痛亦可以使患者后来出现阴道痉挛。患者不愿性交可能是害怕怀孕，害怕被男人控制，害怕失去自我或害怕性交时被伤害。

【诊断和治疗】

既往史和躯体检查可使医生确定本病是由躯体疾病还是由心理因素造成，任何躯体疾病都有可能得到治疗。如阴道痉挛持续存在，教给患者一些训练技术有可能缓解肌肉痉挛。

在逐渐扩张阴道的技术中，患者把润滑的扩张器插入阴道，扩张器开始可以使用较小型号，逐渐增大到可以耐受的较大型号，把扩张器放入阴道后，像科吉尔训练一样，练习收缩骨盆肌肉。在这种训练中，对阴道周围肌肉进行挤压，然后再放松，可使患者学会对这些肌肉进行自主控制。阴道扩张术亦可由患者在家里用手指代替扩张器来进行。

一旦患者能够忍受较大的扩张器插入阴道而没有不舒适感觉，那么她就可以和其性伴侣恢复性交活动。配偶双方均进行咨询有助于本训练技术的顺利实施和减轻焦虑。

第89节　人格障碍

人格障碍的特征是一种相对固定而不易改变的认知、反应和与人相处的行为模式，并且在各种场合均有社会适应不良。

每个人均有对他人和事物认知和相处的性格模式（人格特征）。也就是说，所有的人对挫折的应对方式既是单一的又是复杂的，例如有些人喜欢通过别人的帮助来应对痛苦的境遇，而另一些人总是相信自己能够处理好问题，有些人容易使事情化小，而另一些人容易使问题扩大。

虽然人们对挫折的反应倾向用同样的方式，但如果第一次努力失败，大多数人喜欢试用其他的方法。相反，人格障碍患者的处事方式非常固定，以至于他们对现实适应不良，并导致社会功能障碍。他们适应不良的思维和行为方式可以追溯到儿童早期甚至更早，并持续终生。他们往往容易在社交场合、人际关系中或工作场所陷入麻烦。

患者对自己不恰当的思维和行为方式缺乏自知之明，相反他们常常认为自己的处事方式是正常和正确的。由于不当的行为给他人制造麻烦，家庭和单位不得不把患者送到精神科求治。与之相反，焦虑性障碍病人往往是给自己而不是给他人制造痛苦。人格障碍如果自己寻求别人帮助时--常常由于挫折所致--他们往往认为问题是由别人或者特定的痛苦环境引起的。

本病有下列类型：偏执性、分裂样、分裂型、癔症性、自恋性、反社会性、边缘性、回避性、依赖性、强迫性以及被动攻击性。分离性人格障碍过去亦称为多重人格障碍，是具有不同人格障碍的总称。

偏执型人格

本病患者往往把自己的敌意和内心冲突投射到他人身上，在人际关系中表现冷淡而疏远。他们往往想从别人平常的并无恶意甚至善良友好的举动背后找出敌意和恶毒意图，并表现出怀疑，这种无端怀疑态度必然导致别人的反抗或攻击行为，这样反而又正好证实了他们原来的疑虑。

本病患者往往好诉讼别人，尤其是他们自感一身正气而不胜愤慨之时更是如此。他们对自己在冲突中扮演的角色缺乏自知之明。虽然他们往往是在相对独立地工作，但仍可表现效率极高而态度认真。

有些由于缺陷或残疾（如耳聋）而感觉被疏远的人更易罹患偏执型障碍。

分裂样人格

本病患者往往是内向、退缩和孤独，他们在情感上表现冷淡，在人际关系中表现疏远。常沉湎于自己的思想和情感之中，害怕与人亲近和关系密切。他们沉默寡言，往往像白日梦一般，喜欢进行理论上的臆想，而不爱实际行动。幻想是这种人常用的应对机制。

分裂型人格

本病患者像分裂样人格障碍一样，常常在人际关系和情感方面表现疏远。另外，他们往往表现出一些奇异的思维、认知和与人交流的方式，这些奇特的表现与精神分裂症相似（参见第91节）。本病比较常见于精神分裂症患者发病以前，但大多数成年患者不会发展为精神分裂症。有些患者可以出现一些迷信性思维，认为某种意念可以控制某些完全不相干的事情，例如，一个人会相信，从梯子下经过会带来坏运，或令人愤怒的想法会对他人造成伤害等。分裂型人格障碍患者亦可以出现偏执性观点。

癔症性人格

本病患者往往惹人注目地寻求注意，在行为上具有表演性。他们喜欢展示自己，容易与别人建立比较肤浅的关系，在情感上显得夸张而幼稚，好努力激发别人的同情和注意（往往是色情和性感表现）。该类患者易激发性行为或把非性关系性化。其实他们可能不是真正需要性关系，而是在他们性感行为的背后存在着依赖和被保护的欲望。有些患者有疑病观点，并夸大自己的躯体问题，以期获得别人的注意。

自恋性人格

本病患者往往有一种优越感，对自己的价值和作用存在夸大的信念，被精神科医生称为是"沾沾自喜的人"。这种人格类型的人对失败、缺陷和批评极度敏感，不能满足对自己的较高要求时，易出现挫折感，并产生愤怒和严重抑郁。在与别人相处的关系中，由于他们认为自己具有优越性，因而期望得到别人的羡慕，并怀疑别人嫉妒他们。觉得自己的要求必须立刻满足，并易忽视其他人，认为别人的要求和思想不足以重视。他们的行为往往对别人构成侵犯性，被认为是自我中心、骄傲自大或自私的人。

反社会型人格

本病（以往称为病态人格或社会病态人格）患者大多数为男性，表现对别人权利和感觉的漠视。为了物质上的需要或个人感觉满意（不像自恋型人格认为自己比别人优秀），他们对别人进行欺侮。在本质上他们是冲动而不负责任地显露自己的内心要求，他们对挫折的忍受性很差，有时出现敌意和暴力行为。他们的反社会行为，往往要给别人引起麻烦和伤害，但他们并不觉得惭愧和自罪，相反，他们还会随意地把自己的行为合理化，并把责任推卸给别人。

这种人往往有酒精中毒、药物依赖、性变态、性乱活动和屡遭囚禁等。他们容易出现工作失败和迁居，家族中往往有反社会行为、药物滥用、离婚和体罚等。在他们儿童性格形成时期，往往有情感上的忽视和身体上的虐待。本病患者的寿命短于人群平均年龄，但那些寿命较长的人随着年龄增加，其症状有可能逐渐消失，从而使性格变得平稳。

边缘性人格

本病患者大多数为女性，往往表现在自我形象、心境、行为和人际关系（常常是剧烈的暴怒）等方面的不稳定性。症状开始于儿童早期，但随年龄增长而逐渐减轻。本病患者往往在儿童期缺乏适当的爱护，结果导致他们成人后感觉人生空虚，易愤怒而使性格变得不稳定。

这种人格障碍患者强烈要求被人照顾，他们显得孤单和无家可归。往往因为抑郁、药物滥用、进食障碍和过去遭受的虐待而渴望别人的帮助。然而，当他们害怕被照护他们的人抛弃时，他们的情绪可以出现戏剧性变化。他们常常显露出不恰当而剧烈的愤怒，并伴有思维方式的改变，对世界、自己和他人的看法不是黑就是白，不是恨就是爱，或者反过来，从来没有折衷。当患者觉得被抛弃和孤单时，他们会疑惑自己是否存在（这就是说他们感觉不到现实）。他们可以变得极度的冲动，进行一些缺乏稳定性的性乱活动或药物滥用。有时，他们与现实脱离联系，以致出现短暂的精神病思维、偏执和幻觉。

在基层保健门诊中，这类患者比较常见，他们经常看医生，总重复同样的要求或主诉模糊不清，但又不遵从医生的治疗。本病是最常见的由精神科医生治疗的人格障碍，因为他们总是不断地寻求人们来照护他们。

回避型人格

本病患者对遭受拒绝表现过分的敏感。由于可能被拒绝或失望，他们害怕开始新的人际关系或其他任何新事物。患者内心有强烈的想在情感上得到支持和被人接受的欲望。因为孤独和不能与人很好相处，他们明显表现出痛苦。和边缘性人格不一样，回避性人格对拒绝的反应不是暴怒，相反地是觉得害羞和丢脸。回避性人格障碍类似于社交恐怖症（见第83节）。

依赖型人格

本病患者往往在生活中服从别人作出的重要决定和安排，并且让他所依赖人的需求取代了自己的需求。他们缺乏自信，在独立生活时觉得极不安全。他们常常声称自己不会作决定，不知道要做什么和怎样去做，由于害怕冒犯他们所需要的人，他们不愿发表自己的意见，即使心中存在很多不满。其他人格障碍患者往往亦有依赖人格特征，但多是隐藏在主要症状的背后。有时患慢性疾病的成人亦可以出现依赖性人格。

强迫性人格

具有这种人格特征的人往往是可信可靠，遵守制度而正统，但是他们对环境的变化适应很差。他们谨慎从事，再三权衡问题的各个方面，从而影响作出决断。虽然这种性格特征与西方文化要求很合拍，但患者由于责任心过强，不能容忍自己犯错误，在细枝末节上花费太多精力，而不能很好地完成任务。这种人多数会陷于琐碎的具体方法问题，而却没有顾及总的任务和总的目标，他们很负责任，但却为此而焦虑万分，他们很少从自己的成就中享受到快乐。

这种人往往会取得很高成就，尤其是在需要程序化和细心的科学或其他智力领域。然而他们往往会感觉到孤独，在人际关系中感觉到不协调，因为他们不可能严格要求别人和自己一样，世界上的事物总是具有不可预期性，以致使他们常常难以适应。

被动-攻击性人格

这种人格特征的人往往有明显的控制和惩罚别人的企图。他们常表现出作风拖拉，效率

不高，阴沉抑郁。这种人往往表面上同意从事他们实际上不要做的事，但又暗中作梗阻碍任务的完成，他们这种行为多数是为表达内心的敌意。

【诊断】

虽然不同类型的人格障碍其治疗措施并不相同，但有些基本原则是共同的。因为这些患者大多数认为自己没有治疗的必要，往往是应其他人的要求来进行治疗。然而对他们给予支持，强迫他们面对由于自己的思维和行为模式造成的不良后果是有帮助的。如果这种支持来自于同伴或者心理治疗医师时，其效果往往更为明显。

治疗医师必须反复指出由于其思想和行为模式造成的不良后果，有时必须对其行为进行限制，反复促使患者面对现实。治疗过程中得到家人的参与是非常有帮助的亦是必需的，因为集体压力可能更为奏效。团体和家庭治疗，集体居住生活和参与治疗社会俱乐部或互助小组均会对治疗有所帮助。

人格障碍患者有时可出现焦虑和抑郁，并希望通过药物来缓解情绪障碍，但由于人格障碍造成的抑郁和焦虑通过药物治疗很难获得满意效果。有这些症状说明患者正在认识到自己存在的问题。但药物治疗往往又使患者并发药物滥用和自杀企图。如果患者有其他精神障碍，如重性抑郁症、恐怖或惊恐障碍，可以考虑使用药物治疗，虽然可能只起到部分疗效。

人格的改变需要很长的时间，短期治疗是不能成功治愈一个人的人格障碍。但某些症状可以较快地发生改变，对轻率从事、社会隔离、缺乏自信或脾气暴躁，用行为矫正疗法可以获得较好效果。然而长期心理治疗（接谈疗法）是大多数治疗的基础，它能帮助患者了解其焦虑的原因，认识到自己的不良行为。有些人格障碍，如自恋性或强迫性人格障碍，用精神分析可以获得最好效果，而另一些如反社会性人格障碍，用任何治疗措施均没有什么效果。

人格障碍的可能结局

·严重人格障碍患者往往具有高危行为，易出现躯体疾病，如酒精或药物依赖、自毁行为、不顾后果的性行为、疑病症和与社会价值的对抗。

·由于处于应激状态，人格障碍患者易患精神疾病，不同的人格障碍其罹患精神疾病可能有所不同（如焦虑、抑郁或精神病）。

·即使进行随访，人格障碍对治疗的依从性亦很差，与正常人相比，他们对药物反应不明显。

·人格障碍患者的医患关系较差。因为他们拒绝对自己的行为负责或者对人缺乏信任，要求过多，或极度贫困，医生因此对其责怪，不信任甚至极端厌烦。

第90节　分离性障碍

分离是一种心理防御机制，在这种防御机制中，个体的身份、记忆、意念、感觉或知觉从意识状态脱离开来，并不能主动地回忆或体验。

每个人在某段时间均可出现分离现象，例如，人们发现下班乘车回家后对路途上大部分经历并不能回忆，因为他们当时可能正沉湎于个人内心体验或在听收音机的节目。在催眠中，一个人可以对身体上的疼痛出现感觉分离。但在其他形式的分离现象中，一个人可以缺乏自我感觉并有对既往生活事件回忆的紊乱。

分离性障碍包括分离性遗忘、分离性神游、分离性身份障碍、人格解体和一些精神病学家认为是分离性障碍但没有特异性，缺乏明确定义的分离性状态。分离性障碍往往由不能承受的应激所引起，这种应激可能是个体看见或经历的创伤性事件、事故或灾难而造成，或者个体内心存在强烈的矛盾体验，不能容忍，迫使其神志脱离意识状态里那些不能容忍或不能接受的信息和感觉。

分离性遗忘

主要特征是对既往发生的事情不能回忆，往往是由创伤和应激所造成，这种遗忘是广泛的，不能用正常的遗忘过程来解释。

遗忘往往是清醒意识状态下的正常现象或是一种"自传性"记忆--他是谁，他做了什么，他要去哪儿，他对谁说了什么，以及所说、所想和感觉到的等。有时这些内容被忘记了，但对人的行为可以继续产生影响。

本病患者往往有几分钟、几小时或数天的记忆缺失。但亦有文献报道，这种记忆缺损可以波及数年或个体一生，而记忆中断前后事情均记忆得比较清楚。大多数人均意识到自己"丢失了一些时间"，但亦有一些人只有在认识到或又遇到他们不能回忆的事情时，才能意识到自己丢失了时间。有些人经过一段时间后，仅是忘记了事件一部分而不是事件的全部，有一些人对先前的全部生活均不能回忆，或在再遇到类似事情时就把以前的忘记了。

本病的发生率还不清楚，但是最常发生于青年人，在那些经历战争、事故或自然灾难的人当中比较多见。许多患者承认在儿童时期曾遭受性虐待，并且在后来可以记起。经历创伤事件后可以出现遗忘，但经过治疗，以及经历后来的生活事件或接受某种信息，记忆可能有所恢复。然而，这种记忆的恢复能否真实地反映过去的生活事件并不清楚，记忆精确或错误的恢复均有可能发生。

【病因】

本病可以由经历或看见应激--创伤性事件、重大生活刺激或强烈的内心冲突所引起。躯体或性方面的虐待和情绪应激状态均可诱发遗忘症，在这种应激情况下，个体感觉到被伤害或死亡的威胁，如被强奸、战斗以及遭遇大火或洪水等自然灾难。重大的生活刺激则包括被抛弃、亲人死亡和经商失败等。由躲避罪责而致内心矛盾、与他人相处有难以解决的困难或者犯罪行为均可导致遗忘症。一般认为，易接受暗示的人，往往比其他人易发生遗忘症。

【症状和诊断】

本病最常见的症状就是记忆的丧失。在刚发生记忆障碍时，患者给人感觉好像有意识混乱。大多数患者均有某种程度的抑郁，一些人因为发生遗忘而觉烦恼，而另一些人则没有任何痛苦的体验。根据遗忘信息的重要与否，以及和患者内心矛盾是否存在联系或遗忘行为的后果，来决定患者是否会伴随有其他症状。

医生根据体格检查和精神检查可以确立诊断，同时要进行血液和小便化验来检查是否有药物中毒，如非法用药可以导致遗忘症。脑电图检查可以确定是否有癫痫发作，特殊的心理测验有助于医生确定患者分离性障碍的性质。

【治疗和预后】

给患者以支持使其有安全感是非常重要的，仅此一点往往就可以使丢失的记忆逐渐自发地得到恢复。

如果记忆缺失不能够自发地恢复，或者回忆被遗忘内容的要求非常迫切，应用记忆康复技术往往可以达到目的。通过催眠术或药物强化催眠后进行接谈，医生可以询问病人有关过去的问题。对患者必须给予细心照护，因为在记忆恢复过程中，患者可能想起导致记忆缺失的境遇，并产生痛苦不安。通过催眠而恢复的记忆不一定精确，只有通过持久的进一步确证才能够确定恢复记忆的可靠性。然而，最大限度地填补记忆缺陷有可能使患者逐渐恢复自我体验和对自我身份的认识。一旦遗忘消失了，维持治疗有助于患者解决导致遗忘的创伤和内心冲突，并想办法解决这些问题。

大多数人均能够恢复他们丢失的记忆，并能够解决引起遗忘的内心冲突。但有些人从来也不能逾越阻碍他们重建记忆缺失的屏障。本病的预后部分取决于患者的生活环境，尤其是那些引起遗忘的应激和内心冲突。

分离性神游

本病的特征是患者一次或多次突然出人意料地和无目的地离家旅行，在这期间患者对既往生活失去记忆，并缺乏自我认识或形成新的自我身份。

本病的发生率大约为0.2％，在那些经历战争、事故和自然灾难的人当中比较常见。

【病因】

本病的病因类似于分离性遗忘，但也有一些特别因素。本病往往发生于患者被怀疑有诈病的情况下。诈病是指患者假装有病，这样可使患者对自己的行为不负责任，并因此找到逃避责任的理由，或尽量使自己避免与已知危险接触，如被安排做危险的工作等。而且，神游似乎隐藏着某些令人痛苦的愿望（如躲避巨大的生活压力，像离婚和金融破产等）。另一些神游与遭受反对或隔离的感觉相关，或者使患者压抑自杀或杀人的冲动。

【症状和诊断】

患者处于神游状态时，失去以往的身份，离开家庭和工作场所，从常居地消失。患者可以离家旅行到很远地方，并用新的身份开始新的工作，对自己生活的改变缺乏认识。神游可以持续数小时到数周或者数月，偶尔也有更长时间。患者可以表现正常而不引人注意。但有时患者可以认识到自己发生了遗忘或身份出现了混乱。有时只有患者先前身份已经恢复，并且患者因发现自己处在陌生环境中而感觉痛苦时，才能作出本病的诊断。

患者处于神游状态时可以没有症状或者仅有轻微的意识混乱。但在神游结束后，患者可能体验到抑郁、不适、悲伤、羞惭、强烈的内心矛盾以及自杀或攻击冲动。也就是说，患者必须处理某些令人痛苦的问题，而在神游状态时患者可以逃避这些烦恼。对神游时的体验，患者可能感到混乱、痛苦、甚至是恐惧，因为他们往往回忆不起神游时发生的事情。

个体发生神游时很少能够被人认识到。当一个人对自己的身份有混乱感或对自己过去迷惑不解时，或者当一个人没有形成新的身份或对其新身份缺乏坚信时，医生必须怀疑他是处于神游状态。医生可以了解他的既往史，搜集那些有记载的关于他离家之后、旅行时及生活方式发生改变时的信息资料，从而作出回顾性诊断。如果患者多次出现神游，那么他往往亦有分离性身份障碍。

【治疗和预后】

对神游状态进行治疗时，医生必须对患者以前真实身份进行了解，并搞清楚他为什么离开了原有身份，从而帮助他从神游中康复。如果不能直接从患者处获得有关资料，必要时可以通过司法部门和患者正在工作的单位给予协助。

本病的治疗基本上与分离性遗忘相同，包括应用催眠术或药物强化催眠接谈，但在神游状态时所有这些努力均很难成功。精神病学家可以帮助患者探查自己对各种各样境遇、矛盾和心境的处理方式，这些可能正是诱发神游的因素。

大多数神游可以持续数小时或数天，并自行消失，除非在神游中或之前的某些行为造成了一些并发症，否则由于神游引起的功能缺陷比较轻微而短暂。如果神游持续时间比较长，并且在神游中和之前的行为已引起了麻烦，那么患者可能要遭受相当严重的后果，如在神游中放弃了家庭和商业上的责任、进行犯罪，盲目地承担了一些事务等。

分离性身份障碍

本病以前又称为多相人格障碍，是指有两种或多种身份或人格来控制个体的行为，并伴有遗忘发作。

本病是一种严重的慢性有可能致残或危及生命的疾病。患者一些人格不能记住重要的个人事务，同时又混合另一些人格可以记住某些个人事务。在微妙的内心世界里，有些人格能够知道另一些人格并与之互相影响。如人格A可以了解人格B，并清楚B所做的一切，好像在观察人格B的行为一样，而B可能清楚或者不清楚人格A。其他人格亦可以知道或不知道人格B，人格B同样地可能知道或者不知道他们。本病患者往往有自杀企图，一般认为，他们比其他精神障碍患者自杀率要高。

本病是一种比较常见的精神疾病，在因其他精神问题住院的患者中，本病的发生率约为3％～4％。在药物滥用诊所，亦有相当大部分人罹患本病。近年来对本病逐渐有所认识，诊断率亦有所增加。由于认识到本病可能是儿童时期遭受虐待的后果，以及诊断方法的改进，使医生较以往更多地作出本病的诊断。虽然有些权威人士认为有关本病报道的增多是由于医生对病人的认识在增加，实际上并没有证据支持这些文献报道。

【病因】

本病可能是由多种因素的交互作用引起：

·重大应激，如儿童时期经历情感或身体上的虐待。

·把记忆、知觉和身份从意识状态分离开来的能力（分离能力）。

·在自我和他人统一观形成之前的异常心理发育是致病的重要基础。

·童年时期缺乏保护和足够的营养。

人类的发育需要在儿童时期能够对复杂和各种各样的信息和经历进行整合。当儿童学会控制一个稳定而复杂的身份时，他就能够顺利地渡过人生不同时期，在这些正常的人生阶段可以使不同的认知和情感保持独立性，他们可以用不同的认知来产生不同的自我，但并非每个遭受虐待发生重大失意或创伤的儿童都可能发生多相人格，他们亦可能具有正常的应对方式。其中大多数遭受伤害的儿童得到了成人的保护和安慰，因而不会出现分离性身份障碍。

分离性身份障碍和儿童虐待的关系

几乎所有的成人患者（97％～98％）均报告在童年期曾遭受过虐待，大约85％的成人患者和95％的儿童和青少年患者可以找到被虐待的证据。

虽然童年时的虐待是重要的致病因素，但并不意味着所有患者报告的虐待均真的发生过。有些人诉说被虐待的经历明显不确切，也有些人并未遭受虐待，但早年有重大创伤，如父母的死亡、罹患严重躯体疾病，或其他一些强烈的应激性经历。

【症状】

本病患者往往体验到许多类似于其他精神疾病的症状，这些症状类似于焦虑性障碍、人格障碍、精神分裂症和心境障碍以及抽搐性障碍。大多数人可有抑郁、焦虑（呼吸不适、心动过速、便秘）、恐怖、惊恐发作、性功能异常、进食障碍、创伤后应激障碍，以及诱发躯体疾病伴有上述症状。他们往往有自杀观念，像自残发作一样，本病的自杀企图比较常见。许多人在其一生中某些时候有药物滥用或酒精依赖。

人格的转相以及对其他人格中的某些行为缺乏认识往往使患者的生活处于混乱状态，因为几种人格常常要互相作用。患者可能诉说听见内心有人交谈或听见其他人格说话的声音，这亦是幻听的一种类型。

本病可以有多种特征：

·在不同时期可以发生不同症状。

·功能不稳定，有时家庭和社会功能维持良好，有时则有很大缺陷。

·人格解体和非现实感，觉得离开了自我，和感觉周围环境不真实。

患者往往听到其他人谈论他们曾经做过但回忆不起的事情，其他人亦可能对他们行为的改变进行评论但他们自己已经没有记忆。患者可以发现一些他们不能说明和不能认识的物体、产品和手迹，他们往往把他们自己称为"我们"，"他"，"她"等。大多数人对开始3～5年的生活缺乏记忆，另外有些人往往对儿童时期6～11岁之间发生的大部分事件回忆不起。

本病患者既往常常有三种以上精神疾病的诊断，并且治疗毫无效果，患者内心常常担心有关控制感的争论，包括自我控制和控制他人。

【诊断】

为了对本病作出诊断，医生必须对病人作全面的体格和精神检查，尤其是要询问有关分离的体验，特别的接谈有助于医生确诊本病。医生亦可对病人进行长时间的接谈，让病人在来就诊的间歇期记日记，应用催眠术和药物催眠后接谈，这些措施均有可能使患者在被检查期间从一种人格转向另一种人格。

通过要求患者说出与某种特定行为有关的心理状况，医生有可能逐渐引导出各种人格特征。这些特定行为是患者不能记起或者体验过的，他们好像观察这些行为的发生而不是与其联系在一起（好像是一种梦样或非真实的体验）。

【治疗和预后】

本病需要心理治疗，并可通过催眠术来强化心理治疗。症状往往可以自发产生亦可自行消失，但疾病本身不会自行消失。药物可以缓解症状，但对整个疾病疗效不明显。

本病的治疗极其困难并令人感到厌烦。患者由于几种人格活动的影响以及在治疗过程中对创伤记忆的回忆产生的绝望，均有可能导致很多情绪危机。在疾病严重期有必要让患者住院接受治疗，从而度过困境。医生往往应用催眠术帮助患者脱离或进入各种人格特征，并强化多种人格相之间的交流，使之稳定并对其进行整合，催眠术可以用来减少由于创伤性记忆而造成的痛苦。

通常情况下，每周两次以上心理治疗，并持续至少3～6年是非常重要的。连续心理治疗的目标是要把多种人格整合为一种人格，或者在多种人格相之间维持协调，从而消除症状，恢复正常功能。对多种人格相进行整合是比较理想的但并非对所有的病人均能取得成功。患者接受治疗次数可能逐渐减少但很少终止，患者可能不时地依靠治疗医师来帮助他解决心理上的问题。

本病的预后取决于症状的严重程度和病人的主观体验。有些患者主要有分离性症状和创伤后的特征，也就是说，他们除了有身份和记忆方面的问题外，还存在对创伤性事件的焦虑，如对创伤性经历的回忆或重新体验等。通过治疗他们往往能够完全康复并适应良好，有些则可能合并其他一些严重的精神疾病，如人格障碍、心境障碍、进食障碍以及药物滥用等。这些患者恢复缓慢，治疗不易取得成功或者疗程较长并易出现很多麻烦。最后，有些人不仅合并有其他严重的心理问题，而且与那些可能曾经虐待过他们的人保持密切关系。本病的治疗往往持续时间较长且困难重重，治疗的目标主要是消除或缓解症状而不是企图获得人格上的整合。有时即使预后很差的病人，通过治疗均可获得一定程度改善并能带着症状工作，同时亦有可能快速得到康复。

人格解体

本病的特征是持续性或发作性地感觉与自己的躯体或精神活动相分离。

患者往往感觉自己是自己生活的旁观者，对自己和外界产生梦样和非真实体验。

人格解体可以是其他精神疾病的一个症状。实际上，人格解体是第三位最常见的精神症状（仅次于焦虑和抑郁），并往往出现于个体经历到威胁生命的危险时，如事故、袭击或者严重的疾病或损伤。在分离性障碍中，人格解体还没有得到广泛的研究，其发生率和病因仍然不清楚。

【症状和诊断】

本病患者对自己的身份、身体和生活出现知觉混乱，并因此感觉痛苦。症状往往持续短暂并和焦虑、惊恐、害怕（恐怖）同时出现。当然，症状同样亦可以长时间存在或多年反复发作。患者常常很难确切地描述自己的症状，往往担心或相信自己将要发病。

本病亦可以表现轻微，对患者日常行为没有明显影响。有些人则对人格解体产生适应，或者能克制症状发作时对生活的影响。而另一些人因为总是担心自己的精神状态而感到痛苦，或者害怕自己将要发疯，或者反复考虑对自己的身体和对自我及客观世界产生分离感的知觉混乱。由于精神痛苦使他们很难专注于自己的工作或日常活动，他们可能因此出现功能缺陷。

本病的诊断取决于症状表现，医生必须对患者进行检查和评估以排除躯体疾病（如抽搐发作）、药物滥用以及罹患其他精神疾病的可能。特殊的接谈方法有助于医生明确患者存在的问题。

【治疗和预后】

人格解体往往不经任何治疗亦可消失，但在症状持续存在、反复发作或者使病人感觉痛苦时，则必须给予治疗。对于本病，动力学心理治疗、行为治疗和催眠治疗均可获效（见第80节），但是，尚无单独的某种治疗措施能够对所有人格解体有效。安定剂和抗抑郁药对部分病人可以取得一定效果。本病往往合并有其他精神障碍或者被后者所诱发，对此必须给予处理。任何与本病发作有关的应激亦必须与患者进行讨论和分析。

本病部分缓解是完全可能的。很多人亦可完全恢复，尤其是症状发作时伴有应激而在治疗时又能对应激给予分析和讨论的患者。但仍有大部分患者治疗效果不好，尽管他们中有些人可以自行康复。

第91节　精神分裂症和妄想性疾病

精神分裂症和妄想性疾病的特征主要有偏执、敏感多疑和非真实思维。但精神分裂症是一种更为常见和严重的精神疾病，患者与现实脱离联系，社会功能普遍下降；而妄想性疾病较少见，常常只有部分社会功能损害。

精神分裂症

精神分裂症是一种极为严重的精神疾病，与现实缺乏联系，存在幻觉、妄想和异常思维，社会功能明显损害。

精神分裂症是一种世界性的公共卫生问题，其患病率大约接近1％，虽然世界上不同地区的研究结果并不完全一致。在美国，因精神分裂症住院的大约占医院床位的1/4，在残疾人中，约20％是由于罹患精神分裂症所致。精神分裂症的患病率明显高于阿尔茨海默病、糖尿病和多发性硬化症。

很多疾病具有精神分裂症的特征。如果类似于精神分裂症，但症状持续时间不足6个月，则称为精神分裂症样障碍。如果精神症状持续1天以上但不足1个月，则称为短暂性精神障碍。如果以心境障碍为主，如主要表现为躁狂和抑郁，同时又伴有典型的精神分裂症的症状，则称为分裂情感性障碍。人格障碍患者亦可以具有精神分裂症的某些症状，但这些症状常常不太严重，不符合精神病的诊断标准，可称为分裂样人格障碍。

【病因】

本病存在着明显的生物学基础，但特定的病因目前仍不清楚。很多学者认为本病具有易感性，即好发于具有生物易感性的人群。而导致本病易感的原因尚不明了，可能包括遗传因素，产前、产中和产后的损伤以及颅内的病毒感染等。如果一个人的分析和理解能力存在问题，注意力不易集中，行为表现让人不可理解或对挫折应付不良，都预示着对本病存在易感性。承认本病具有易感性的学者认为，环境应激因素如生活事件或药物滥用均可诱发易感个体发生精神分裂症或促使其反复发作。

【症状】

精神分裂症的发病高峰年龄在男性为18～25岁，而在女性则在26～45岁。但在儿童或青少年以及晚年发病的患者并不少见。本病可以经过数天或数周急性起病，亦可经过数年缓慢或隐渐性起病。

不同的患者其症状的严重程度和表现形式各不相同。总的来说，可以归纳为下列三组症状：幻觉和妄想，思维障碍和行为异常以及阴性症状。一个患者可以存在一组或所有的症状，这些症状常常比较严重，明显影响患者的工作、人际交往，甚至是个人生活料理。

妄想是一种病态的信念，常常是对个人知觉或经历的病理性解释。如本病患者可以出现被害妄想，认为自己被人折磨、跟踪、戏弄或监视。患者还可以出现关系妄想，认为书刊、报纸或歌曲的内容是针对自己或与自己有关。患者还可以出现思维中断或思维被插入，认为其他人能知道自己心里所想，或者自己的思想被传输给他人，或者由于外界力量把某种思想和冲动强加给自己。本病患者可以出现幻听、幻视、幻嗅、幻味或幻触，其中幻听最为常见。幻听内容可以是互相谈话，对其行为进行评论，也可以是对患者的批评或侮辱性言语。

思维障碍是指思维紊乱，在本病患者表现为言语凌乱，以一个主题转换到另一个主题而没有中心目标时，思维障碍更为明显。患者的言语可以是轻度紊乱，亦可以是完全缺乏联贯性让人不可理解。行为障碍可以表现为愚蠢行为，激越以及不适切的外表、卫生或行为。紧张性运动是行为障碍的一种极端形式，患者保持固定的姿式，被移动时则给予抵抗，或者表现为无目的和自主性活动。

精神分裂症的阴性症状包括情感迟钝、言语贫乏、快感缺失以及孤僻不合群。情感迟钝是指情绪平淡，患者面部活动固定，目光呆滞，以及情感表达缺乏，对正常人的快乐或痛苦没有体验和反应；言语贫乏是指思维活动的减少反映出言语量的减少，回答问题简单，三言两语，内心活动贫乏；快感缺乏是指体验快乐的能力减弱，对先前的活动几乎没有兴趣，花费很多时间从事一些无目的活动。孤僻不合群，与周围人缺乏有意义的联系。在这些阴性症状的背后往往普遍存在动机不足，目的或目标感缺乏。

精神分裂症的类型

有些研究者认为，精神分裂症是单一的疾病，而另一些人则认为精神分裂症是包含有多种疾病的综合征（症状的集合）。为了对本病进行统一的分类，本病被划分为一些亚型。然而，在同一病人身上，随着时间不同可有不同亚型表现。

偏执型精神分裂 主要特征是存在有妄想和幻听，而言语杂乱和情感不适切不是主要症状。

青春型精神分裂症 主要特征是言语杂乱，行为异常，以及情感平淡或不适切。

紧张型精神分裂症 主要特征是表现木僵，活动增多或者姿式怪异。

无法归类的精神分裂症 主要特征是有各种亚型的表现，如妄想、幻觉、思维障碍和行为怪异以及多种阴性症状等。

近年来，根据是否存在阴性症状及其严重程度，把精神分裂症分为阴性和阳性。阴性精神分裂症以阴性症状为主，如情感平淡、动机缺乏及目的感减少等；而阳性精神分裂症以幻觉和妄想为主，阴性症状相对较少见。总的来说，阳性精神分裂症病人的预后稍好，残疾较轻，治疗效果较好。

【诊断】

还没有特定的检查可以诊断本病，精神科医生诊断本病时必须全面评估病人的既往史和症状，只有症状持续6个月以上并且有明显的工作、学习和社会功能缺陷才能考虑诊断本病，在发病初期，来自家人、朋友和老师的关于病人的情况介绍对诊断非常重要。

医生必须排除病人的精神症状是否由心境障碍所致，通过实验室检查可以排除有可能导致精神症状的内科、神经系统或内分泌系统疾病，例如颅内肿瘤、颞叶癫痫、自身免疫性疾病，亨廷顿病、肝脏疾病以及药物不良反应等。

通过CT和MRI可以发现精神分裂症存在颅内异常，但这些异常对诊断精神分裂症没有特异性。

【预后】

本病的近期预后（1年内）取决于病人对治疗的依从性，不用药物治疗，70％～80％的精神分裂症会在12个月内复发并可再次发作，维持用药可以使本病的复发率下降到30％。

本病的远期预后多种多样，1/3的病人可以获得明显而持续的改善，另1/3的病人病情部分改善，并间断发作和遗留有残疾，剩下1/3患者病情严重而有明显残疾。预后良好的因素则包括起病急、发病年龄较晚、病前有良好的社会技能，以及偏执型或阳性精神分裂症患者。预后不良的因素则包括发病年龄早、病前社会或职业技能差，有精神分裂症阳性家族史以及青春型或阴性精神分裂症患者。

本病有10％的自杀风险，其平均预期寿命比一般人下降10年。

【治疗】

治疗的总目的是减轻症状，避免复发，恢复功能缺陷，尽可能地增进康复。本病主要有三种治疗措施：应用抗精神病药物、康复和社区支持措施及心理治疗。

抗精神病药物治疗 药物治疗可以减轻或消除妄想、幻觉和思维障碍等症状。在急性症状消除以后，维持使用抗精神病药物可以减少复发的可能。遗憾的是，抗精神病药物可以引起明显的副反应，如可以导致镇静、肌肉强直、震颤和体重增加；这些抗精神病药物可以引起迟发性运动障碍，这是一种不自主地以唇部和舌部皱缩或者臂部和腿部的扭转运动障碍为特征的表现。即使停药后，迟发性运动障碍亦不会消失，并且缺乏有效的治疗措施。

大约75％的精神分裂症病人用抗精神病药物治疗可以获得效果，如氯丙咪嗪、氟奋乃静、氟哌啶醇以及美索达嗪。其余25％病人中约有一半用相对较新的抗精神病药氯氮平治疗可以获效。由于氯氮平有可能引起严重的副反应，如抽搐，或者致命的骨髓抑制，往往只用来治疗对其他抗精神病药物效果不好的病人。服用氯氮平治疗的病人必须每周进行白细胞计数监测。有研究证实，其他一些较新的药物没有氯氮平那样严重的副反应，如维思通已经应用于临床，还有其他几种药物亦有可能得到FDA的批准。

抗精神病药物的作用机制

抗精神病药物往往是在治疗幻觉、妄想、思维障碍和攻击行为时最为有效。虽然抗精神病药物最常被医生用来治疗精神分裂症，但它们对所有精神病症状均有效，而不管这些精神症状是由于躁狂、精神分裂症、痴呆还是诸如苯丙胺等药物中毒所引起。第一个有效的抗精神病药物氯丙咪嗪于1955年上市，从那以后已经出现了十几种抗精神病药物，如氟奋乃静、氟哌啶醇、奋乃静和美索达嗪等。几乎所有常规的抗精神病药物的作用机制基本一致，即阻断脑内多巴胺受体。多巴胺是一种神经递质，一种能够沿着神经通路或神经之间传导电冲动的化学物质。多巴胺系统功能活动过度与幻觉、妄想有关，阻断多巴胺受体能够缓解这些症状。

在常规的抗精神病药物中，其效价、不良反应和给药途径均不相同，由于几乎所有的常规抗精神病药物在控制精神分裂症的症状时疗效均差不多，因而在选择某一特定的抗精神病药物时，要根据其不良反应及病人对该药的耐受性。

一些相对较新的精神病药物在颅内既能阻断多巴胺受体又能阻断5-羟色胺受体（另一种神经递质），如氯氮平就是属于此类的药物，它比常规抗精神病药物控制精神分裂症症状更为有效。然而，它有严重的不良反应，如可以导致白细胞计数致命性地下降，因而仅被用来治疗对常规抗精神病药物效果不好的病人。

康复和社区支持措施 康复措施是指教会病人掌握必要的在社区生活的技能，它能使精神分裂症患者正常地在社区工作、购物、照护自己、料理家务及与他人相处。虽然病人在严重发作时需住院治疗或者在对自己或他人构成危险时要强制住院，但总的目标是使患者的生活适于社区。为了达到这一目的，有些患者则需要住在社区诊疗所或康复中心，以便有人督促其按医嘱服药。

由于症状严重和疗效不好或者缺乏在社区生活的技能，有小部分病人不能独立地生活，他们需要在一个安全和有支持的康复中心接受全日制照料。

心理治疗 是治疗本病的另一个重要方面。心理治疗的一个主要目标是在病人、家庭和医生之间建立一种信任和合作关系，通过心理治疗，病人可以学会控制自己的疾病，按医嘱服药以及处理诱发疾病发作的各种应激。

妄想性疾病

本病的主要特征是存在一种或多种病态的信念，并持续至少一个月以上。

与精神分裂症相比，妄想性障碍相对少见，导致的功能缺陷不太严重，往往在成年中期或晚期首次发病。

本病的妄想往往并非稀奇古怪，而多与生活中想象的事件相关，如产生被跟踪、被毒害、被感染、被某人爱恋或被配偶或情人欺骗的妄想。妄想性障碍有多种亚型。

钟情妄想 其主要特征是认为某个人已爱上了自己，并通过各种方式来干扰对方，如往往用电话、书信、甚至是跟踪或监视等，这种妄想导致的行为常常是违法的。

夸大妄想 认为自己是伟大的天才，或者已经有了某些重要的发现。

嫉妒妄想

坚信配偶或情人对自己不忠，通过一些可疑证据进行错误推理而得出这种病态信念，患者有可能因此对对方进行危险的身体攻击。

被害妄想 坚信自己被谋害、监视、跟踪和骚扰等。患者因此反复地企图通过诉讼和政府部门获得正义，亦有可能采用暴力对想象中迫害自己的人进行报复。

躯体妄想 涉及到对身体功能或属性的妄想，如认为身体变形。存在异味或者变成寄生虫等。

【症状和诊断】

妄想性疾病可以由于先前合并有偏执性人格障碍而产生。在成年早期，偏执性人格障碍患者对他人广泛地出现不信任和怀疑。早期症状主要包括感觉自己被欺侮，朋友对自己不忠心或不信任，从别人简短谈话或无关紧要的事情中发现对自己有威胁的信息，以及对一些轻微的奇怪作出快速的反应。

医生排除产生妄想的其他疾病后，根据病史可以对本病作出诊断。对病人可能将会出现危险的情况进行全面的评价是非常重要的，尤其是病人是否会按照其妄想内容采取某些危险行动。

【预后和治疗】

妄想性障碍往往不会导致功能缺陷或人格改变，然而，其妄想程度可以越来越加重，大多数患者均可以维持职业功能。

良好的医患关系有助于本病的治疗，如果医生认为病人存在危险则需要住院治疗。抗精神病药物不常规使用，但有时对某些病人的症状可以起到缓解作用。长期治疗的目的是使病人的注意力从妄想状态转移到一些富有建设性而又令人愉快的领域，虽然这个目的往往很难达到。

第92节　药物依赖和成瘾

成瘾是一种强迫性行为，可以是赌博亦可以是涉及到诸如药物等所有物质的滥用。药物可以导致心理依赖或者心理和生理的共同依赖。

心理依赖 主要特点是渴望持续用药以产生愉快或缓解紧张和避免不适，能产生心理依赖的药物往往是作用于大脑，并能引起下列至少一种以上的效应。

·减轻焦虑和紧张。

·引起兴奋、愉悦或其他愉快的心境改变。

·产生心理和躯体功能增强感。

·改变感知觉。

药物产生的心理依赖比较顽固，很难克服，尤其是那些作用于中枢神经系统的能够改变感知觉和心境的药物。

对成瘾者来说，与药物相关的活动成为日常生活最重要的事情，药物成瘾普遍地影响了工作和学习能力以及与朋友和家人的关系。严重的药物依赖者，其所有的思维和行动都集中于获取和服用药物。为了满足其成瘾要求，可以进行欺骗、撒谎，甚至偷窃。成瘾者很难放弃使用药物，并往往在戒断一段时间之后又恢复使用。

躯体依赖

有些药物可以引起躯体依赖，但躯体依赖并非总是伴随于心理依赖。在药物产生躯体依赖过程中，持续用药后，身体产生适应并出现耐受现象，而在停止用药时则会出现戒断症状。耐受是指必须不断地增加药物剂量才能产生与最初剂量同样的药物效应，而在药物停止使用或者药物效应被拮抗剂阻断时产生的症状称为戒断症状。处于戒断状态时，患者觉得痛苦不安，并出现许多症状，如头痛、腹泻、或者颤抖（震颤）。戒断可以诱发严重的甚至对生命有威胁的疾病。

药物滥用 药物滥用比药物的躯体依赖有更广泛的含义，如癌症患者持续用诸如吗啡等阿片类药物止痛数月或数年后，几乎不会成为麻醉品成瘾者，虽然他们都可以出现躯体依赖。在相当程度上，药物滥用是根据行为学意义来定义的概念，主要是指使用某种药物会导致功能障碍，并不被社会所接受。几乎所有有历史记载的社会都鼓励使用一些精神兴奋性药物，即使知道这些药物对健康有害。改变心境的物质如酒精和致幻性蘑菇，在一些宗教仪式中扮演重要的角色。有些社会接受另一些社会不允许使用的物质，也有一些社会开始接受使用某些物质，后来又反对使用。

在美国，药物滥用在医学上的含义是指由于使用药物导致功能障碍和适应不良，而不是指依赖。通俗地说，药物滥用常常是尝试性或娱乐性地非法使用药物，或者是合法使用药物减轻疾病或症状但不是医生开的处方，或者使用药物仅仅是依赖的需要。药物依赖可以出现于任何社会经济阶层，如可以发生于那些受过高等教育的专业人员，亦可以发生于没有受过教育和失业的人群。

虽然被滥用的药物本身有很强的作用，但滥用者的心情和用药的境遇均会明显地影响药物的效应。例如，一个在饮酒前感觉伤心的人，在饮酒后会更觉悲伤，同样的一个人如果和快乐的朋友一起饮酒，当他饮醉时会出现兴奋。对同一个人在每次使用某种药物时会产生什么样的效应很难作出精确的预测。

发生药物依赖的机制非常复杂，目前仍然不清楚，可能与药物的化学结构、药物效应、使用者的人格特征以及其他相关因素如遗传素质和社会压力等有关。特别是关于从尝试用药到偶尔用药到耐受和依赖的机制，目前知之甚少。具有阳性家族史而被认为是成瘾的高危人群，对药物的反应在心理上和生理上并没有什么与众不同，虽然有些研究提示酒精中毒者对酒精反应存在遗传上的缺陷。

成瘾性人格特征已引起了很多人的注意，成瘾者往往自信心不足，幼稚，易遭受挫折，在解决个人和与异性关系方面存在困难。他们常常想逃离现实，被认为是胆小、孤僻和忧郁的人，其中有些人既往经常有自杀企图或自伤的历史。成瘾者有时被认为具有依赖性人格，他们想从自己周围的关系中获得支持，很难很好地照料自己。另一些人则是为了表现出公开和潜意识领域以及自己不能控制的性方面的愿望，他们服药是为了控制自己的行为。然而有证据表明这些特征可能是长期成瘾的结果，而不是药物滥用必需的因素。

有时，家庭成员或朋友在一定程度上是允许成瘾者继续滥用药物或酒精，这些人被称为是协同依赖者（亦称为"纵容者"），协同者可能是需要成瘾者处于病态之中或是为个人某些行为寻找借口。例如，一个朋友可以这样说："彼得并不是想用拳头砸墙，他仅是因为酒吧卖完了他所喜爱

的啤酒而有点感觉不安"。协同依赖者也可能乞求成瘾者停止使用药物或酒精，但很少采取措施帮助成瘾者改变其行为方式。

家庭成员或者朋友应该鼓励成瘾者停止滥用药物并接受系统治疗，如果成瘾者拒绝寻求帮助，那么家庭成员和朋友可以威胁患者，要中止与他们经常的联系，采取这种方法似乎弊病较多，但可以在专业人员的指导下进行，这种措施有可能让成瘾者相信他的行为方式必须改变了。

怀孕的成瘾者会使其胎儿接受药物的影响。成瘾的妊娠妇女往往不会向医生和护士承认她们正在滥用药物，胎儿可能因此产生躯体依赖。在分娩后不久，新生儿会出现严重的甚至是致命的戒断综合征，尤其是医生和护士不知道其母亲是药物成瘾者时。婴儿经历了戒断综合征生存下来后，仍然会产生其他很多问题。

最后，与非法药物相关的主要问题是其药物成分与其说明书并不完全一致，非法药物的质量控制无法得到保证，质量低劣（药物的效应各种各样，变化极大，甚至对药物成分错误地说明）是给药物使用者造成危害的另一个重要问题。

酒精中毒

本病是一种慢性疾病，其主要特征是不能控制的过量饮酒，尽管已经造成不良社会后果和职业损害，但仍持续饮酒而不能戒断。

酒中毒比较普通，在美国约有8％的成人有滥用酒精的问题。男性患者可能是女性的4倍，所有年龄的人均有易感性。儿童和青少年使用酒精的问题正在增加，并会带来灾难性的后果。

酒精既可以产生心理依赖，亦可以产生生理依赖。酒精中毒往往会造成社会功能缺陷和职业损害，并会引起许多其他破坏性行为。酒中毒者往往在白天处于中毒和迷醉状态，醉酒会破坏家庭和社会关系，并会使已婚者离婚，经常旷工会导致最终失业。酒中毒者往往不能控制自己的行为，可以酒后驾车，并因跌倒、斗殴或机动车事故而造成身体损伤，有些酒中毒者可以出现暴力行为。

【病因】

酒中毒的病因仍然不清楚，但饮酒不是唯一的因素。在饮酒的人群当中，大约10％的人会变成酒中毒，酒中毒的家族成员比普通人群更易罹患酒中毒。同样的，酒中毒者的亲子比养子更易罹患酒中毒，这说明酒中毒者存在着遗传或生化方面的缺陷。有另一些研究则提示酒中毒的高危人群比普通人群不易产生酒精中毒，也就是说，他们的中枢神经系统对酒精的作用反应不敏感。

除了可能存在着遗传缺陷外，某些环境和人格特征可能是罹患酒中毒的因素。酒中毒者往往来自于破裂的家庭，他们与父母的关系往往亦很糟糕，患者多半是隔离、孤单、害羞和抑郁或对人敌意。他们可以出现自残以及不成熟的性行为。然而，由于酒精滥用和依赖是如此的常见，以至于在所有人格类型的人群中都能发现本病的患者。

生物学效应

酒精快速通过小肠被吸收进入血液，由于酒精的吸收比人体内的代谢和清除要快得多，因而饮酒之后血中酒精浓度升高很快。有少量酒精是通过小便、汗液和呼吸排出，其变化不大，而大量酒精是通过肝脏代谢，每消耗30ml的纯酒精大约要释放210cal（7cal/ml）能量。

酒精可以快速地抑制大脑功能，其抑制程度取决于血液中的酒精浓度，浓度越高，脑功能障碍越明显，可以通过血液化验或检测呼吸中的酒精含量来了解血酒精浓度的高低。很多国家的法律均限制驾驶员血中最高酒精浓度，在美国大多数州规定驾驶员血酒精浓度不得超过0.1（100mg/100ml），但有些州规定不得超过0.08（80mg/100ml），即使血酒精浓度只有0.08，亦会降低大脑功能，影响安全驾驶。

长期大量饮用酒精会损害人体很多脏器，如破坏肝脏、大脑和心脏的功能等。与许多其他药物一样，酒精可以导致耐受性，所以经常一天两次以上饮酒的人，其饮酒量可以超过正常人而不至于发生中毒。酒中毒者对其他抑制剂亦可以出现耐受性，例如，他们服用巴比妥或苯二氮卓类药，必须高于正常剂量才能达到同样的治疗效果。耐受性往往不会改变酒精的代谢或排出过程，酒精在一定程度上会诱导大脑或其他组织产生适应性。

酒戒断综合征 是指如果酒中毒者突然停止饮酒，就会出现戒断症状，一般发生于停止饮酒后12～48小时，轻度症状则包括震颤、衰弱、出汗和恶心，有些人会出现抽搐（称为酒中毒性癫痫），严重的嗜酒者停止饮酒后会出现酒中毒性幻觉症，他们可以听见声音谴责和威胁自己，并因此产生恐惧和紧张。酒中毒性幻觉可能要持续数天，并且能用抗精神病药如氯丙嗪和甲硫哒嗪等药物进行治疗。

震颤谵妄 酒中毒性戒断综合征如果不能及时治疗可以发展为更为严重的震颤谵妄状态。震颤谵妄往往并非立即发生，而是在停止饮酒后2～10天左右出现。发生震颤谵妄时，患者开始表现为焦虑，逐渐出现意识障碍、嗜睡、梦魇、汗多以及严重的抑郁，心率增快并可能伴有发烧等。发作时可以出现短暂的幻觉、错觉，这些又会引起恐惧和不安，同时视幻觉导致定向障碍还会加重患者的恐惧，尤其是在昏暗光线下看见的物体最令患者恐惧，患者甚至可以出现严重的意识丧失和定向力丧失。处于震颤谵妄状态的患者往往感觉地板在移动或者房间在旋转，当谵妄恶化时，可出现双手静止性震颤并扩展到全身，大多数患者均有严重的共济失调。如果没有给予及时治疗，震颤谵妄可以导致死亡。

肝昏迷 另一个问题就是酒精对大脑和肝脏的直接毒害作用。酒精损害肝脏功能使体内有毒物质不能排除体外，从而引起肝昏迷，出现肝昏迷的患者主要表现为迟钝、嗜睡、昏迷和意识混乱，并往往发展为"扑翼样"震颤，肝昏迷会导致死亡，需要立即给予治疗。

科尔萨科夫综合征 又称科尔萨科夫遗忘性精神病（见第75节），多见于经常大量饮酒的患者，尤其是存在营养不良和维生素B缺乏的人（特别是维生素B1缺乏）。科尔萨科夫综合征患者近记忆力很差，他们往往编造一些故事来掩盖记忆的缺陷。本症有时在震颤谵妄之后发生，有些患者可发展为韦尼克脑病，表现为眼球运动异常、意识障碍、共济失调以及神经系统功能异常。除非维生素B1缺乏得到正确的治疗，否则科尔萨科夫综合征可以引起死亡。

对于妊娠妇女，长期大量嗜酒可以导致严重的胎儿缺陷，包括新生儿体重降低，身材短小，小头颅，心脏和肌肉缺陷以及智力低下和精神发育迟滞等（见第252节），而轻度的社交性饮酒（如每天两杯，120ml）不会出现这些问题。

【治疗】

酒中毒患者往往是通过再次饮酒来处理自己的戒断症状，有些患者寻求医生帮助是因为他们不想继续饮酒或者因为戒断症状太严重。而有些患者第一次接受医生检查是因为由于饮酒而引起疾病或者头部损伤，医生必须了解戒断症状的性质，确定病人经常嗜酒的程度，从而建立正确的诊断。

由于维生素缺乏会引起导致威胁生命的戒断症状，急诊科医生必须给患者大量补充维生素C和维生素B的复合物，尤其是要补充维生素B1，静脉给予液体，镁和葡萄糖有助于预防某些戒断症状和脱水的发生。

医生往往给患者使用数天的苯二氮卓类药以便减轻激越和控制戒断症状，对于少部分患者存在酒中毒性幻觉症时可给予抗精神病药治疗。震颤谵妄会导致死亡，因而必须积极治疗、及时控制高热和严重的激越。静脉补充液体、退热药和镇静剂以及对患者进行严密的监控是非常必要的。通过系统地治疗，震颤谵妄往往于12～24小时之后开始消失。

在对患者生命有威胁的急诊问题解决之后，就必须开始进行脱毒和康复计划。在治疗的第一阶段是要完全戒酒。由于长期饮酒，患者的行为模式已出现了某些变化，因而很难平静地戒脱酒瘾，没有别人的帮助，大多数患者在数天至数周内就会重新饮酒。一般认为集体治疗的疗效要明显优于个体咨询。当然，治疗要个体化，视患者的具体情况而定，在治疗过程中得到家庭成员的帮助是非常有必要的。

嗜酒者互诫协会

还没有哪一种措施能像嗜酒者互诫协会一样对酒中毒患者有所帮助。协会可以建立在一定的宗教背景之中，亦可以由一些非教徒患者组成，患者在这样的组织中感觉舒适，除了因为酒中毒之外，参加成员还享有其他许多共同的利益和兴趣。例如，某些大城市为医生、牙科技师以及其他专业人员建立嗜酒者互诫协会，或者为有某些共同嗜好的人，以及单身者或者同性恋者建立这种协会。

嗜酒者互诫协会为那些康复的酒中毒患者脱离酒馆回归社会和结交非嗜酒的朋友提供场所，非嗜酒朋友对预防患者重新饮酒将是十分有帮助的。在嗜酒者互诫协会中，患者可以了解其他人向协会介绍的戒酒经验，他们每天怎样克制自己，避免饮酒。通过这种互相帮助的措施，嗜酒者互诫协会成员可以建立自尊和自信，从而彻底戒断酒瘾。

药物治疗

有时酒依赖者可以通过服用药物来避免饮酒，一种叫做戒酒硫的药物经常被医生使用。这种药物影响酒精的代谢，使酒精代谢中间产物乙醛进入血液。乙醛是有毒物质，在饮酒后5～15分钟内乙醛可导致脸红、头部跳痛、心率和呼吸加快，以及出汗等。在30～60分钟后还会出现恶心和呕吐。这些不舒服而危险的反应可以持续1～3个小时。服用戒酒硫后再饮酒产生的不适感很严重，以致很少有人冒险去再次饮酒，即使小量饮酒或为了御寒饮酒以及食用含酒的食物等。

刚刚停止饮酒的患者不能服用戒酒硫，该药仅能在戒酒后数天服用，它影响酒精代谢的效应要持续3～7天。由于戒酒硫会与酒精发生严重的反应，因而仅是那些真正需要帮助或者与医生合作或者接受咨询和治疗的患者才能服用本药。孕妇或者有严重躯体疾病的患者不能服用戒酒硫。

还有一种药叫纳曲酮

（naltrexone）。在对患者进行综合康复治疗时，辅助使用纳曲酮可以减轻患者的酒依赖。纳曲酮可以影响酒精对脑内某些内啡呔的作用，而这些内啡呔可能与对酒精的渴求和耗费有关。与戒酒硫相比，纳曲酮的最大优点是没有严重的副反应，不会使病人感觉不适，而该药的缺点是患者服用后可能继续饮酒。有肝炎或肝脏疾病的患者禁止服用纳曲酮。

麻醉品成瘾

麻醉品成瘾是一种强烈的心理依赖和躯体依赖，强迫性地持续用药。由于出现了耐受性，服药剂量必须持续增加才能获得同样的效应，并且为了防止发生戒断症状，必须连续使用类似或同样的麻醉药品。

麻醉药品有正当的医疗作用，如阿片类是强烈的镇痛剂，包括可待卡（依赖性较低），羟考酮（往往单独或与其他药物合并使用，如羟考酮加退热净）、吗啡、哌替啶以及盐酸二氢吗啡酮（见第61页）。在美国，海洛因是非法药品，在麻醉品中，它的作用最强。

连续用药2～3天就会出现耐受性和戒断症状，有时在停止用药后可立即出现戒断症状。大多数麻醉品的耐受性和躯体依赖与其剂量成正相关。有些滥用者可能用一种麻醉品代替另一种麻醉品使用，已有耐受性的患者只要继续使用药物就可以几乎不发生症状，并且日常功能亦无明显缺陷，只要是在医生的指导下用药，那些用麻醉品治疗疼痛的患者很少发生成瘾。

【症状】

用来镇痛的麻醉剂可有其他的药理效应，如便秘、皮肤发红或发热、血压降低、瘙痒、瞳孔缩小、嗜睡、反应迟钝、呼吸表浅、心率减慢以及体温下降等。麻醉剂亦可以引起欣快，有时主要是因为它解决了患者的疼痛。

总的来说，戒断症状与药物的效应相反，主要有活动增多、感觉增强、呼吸增快、激越不安、心率增快和发热等。戒断的首先症状往往是呼吸增加，通常还伴有哈欠、出汗、喊叫以及流鼻涕。其他的症状则有瞳孔扩大、鸡皮疙瘩、震颤、肌肉抽搐、发热发冷、肌肉疼痛、食欲减退、胃肠道痉挛以及腹泻等，戒断症状可以早在停药后4～6小时发生，并往往持续36～72小时，长期大剂量用药的患者其戒断症状比较严重。由于不同的麻醉剂在体内的代谢速度不一样，因而它们的戒断症状亦各不相同。

【并发症】

麻醉剂滥用者除了产生戒断症状外，还可以出现许多其他的并发症，尤其是在多人共同使用未经消毒的针头时。例如导致肝脏损害的病毒性肝炎可以在共用针头的吸毒者之间传播。使用没有消毒的针头还可以引起骨髓感染（骨髓炎），反复不正确地注射可导致滥用者肘部肌炎，从而使肘部周围肌肉逐渐瘢痕化。许多滥用者开始是进行皮下注射，这样会引起皮肤肿痛；当成瘾性很强时则进行静脉注射，不久静脉会因组织瘢痕化而堵塞，患者反过来又进行皮下注射。

麻醉剂成瘾者还会出现肺疾病，如吸入性肺炎、肺炎、肺脓肿、肺栓塞以及肺纤维化，这些均可以由于注射品使用的滑石粉引起。

滥用者可以罹患免疫系统疾病。静脉注射用药使其抵抗感染的功能极度下降，由于人类免疫缺陷病毒在共用针头的成瘾者之间传播，从而使大量注射麻醉剂的人罹患艾滋病。

吸毒成瘾者可以有神经系统异常，这往往是由被污染的血液流向颅内的结果，有时可出现昏迷。奎宁是海洛因中比较常见的

杂质，它可以引起复视、瘫痪和其他神经系统症状，如吉-巴氏（Guillain-Barre）综合征（见第70节）。由于使用未经消毒的针头可以引起颅内感染，如产生脑膜炎和颅内脓肿。

其他并发症还有皮肤脓肿、皮肤和淋巴结感染以及血液凝块等。

药物过量会对生命构成威胁，因为麻醉剂可以抑制呼吸和诱发肺水肿，突然高浓度地注射或吸入海洛因均会导致死亡。

怀孕期间滥用麻醉剂更为危险。海洛因和美散酮均可穿过胎盘进入胎儿体内，成瘾母亲分娩的胎儿很快就会出现戒断症状，如震颤、尖叫、抖动、抽搐、呼吸加快等（见第252节）。有HIV和乙型肝炎感染的母亲可以把病毒传播给胎儿。

【治疗】

麻醉剂过量是急诊医学问题，必须给予及时的处理，以防止死亡。药物过量会抑制呼吸，引起肺水肿，严重者必须给予人工呼吸。医生或急诊室医护人员往往需给患者静脉注射纳络酮以阻止麻醉药的效应。

在处理麻醉药成瘾方面，很少有医生经过正规训练或具有丰富的临床经验。国家、各省和地方法律均限制医生从事这方面的工作。成瘾者往往需要与初级保健机构的医生讨论他们的问题，初级医疗机构的医生应介绍患者到戒毒中心去治疗，在戒毒中心除了控制戒断症状外，还可提供心理和社会咨询。

虽然有时戒断症状已经消退，但急性戒断期一般要持续数天之久，并可以有严重的症状再现，持续地不适感往往促使患者强烈地渴望再次服药，这些稽延症状对生命不会有威胁，使用药物治疗可以得到控制。

美沙酮替代法是一种比较好的治疗戒断症状的措施。美沙酮本身亦是一种口服的麻醉药，它对脑功能的影响要比其他同类药轻得多。与其他麻醉药相比，美沙酮的效应要长得多，因而它不需要频频地服用，每天只服用一次即可。大剂量地维持使用美沙酮数月或数年，能够促使患者康复回归社会。通过这种治疗措施，有些患者效果很好，而有些患者效果则不理想，很难真正康复。

成瘾者应该每天去保健所一次，以便获得使用最小剂量的美沙酮来预防发生严重的戒断症状。通常情况下，每天20ｍｇ的美沙酮就可以阻断严重戒断症状的发生。然而有些成瘾者可能要使用较高的剂量。一旦找到能够减轻严重戒断反应合适的美沙酮剂量，那么这个剂量要每天逐渐减少20％，这样患者虽然不发生急性戒断症状，但不能阻止重新使用海洛因。

美沙酮维持治疗戒断后有时会引起不适的戒断反应，如深部肌肉痛（骨痛）。戒断美沙酮后患者往往觉得烦躁不安并有睡眠障碍，连续数天服用睡眠辅助剂会有所帮助。大多数戒断症状在7～10天之后消失，但疲乏、失眠以及严重的焦虑可以持续数月之久。

有些戒毒中心可提供L-a乙酰美沙醇（LAAM），它是美沙酮的一种长效制剂。有了LAAM，患者就没有必要每天去诊所或每天都要服药。然而，LAAM仍然处于试验阶段，由于公众对维持美沙酮治疗的信心和投入的资金均在下降，因而开展LAAM治疗措施和研究工作亦在减少。

有一种叫做可乐宁的药亦可以控制戒断症状，但可乐宁可引起一些严重副反应，如血压下降、嗜睡、焦虑不安、失眠、激越、心率加快以及头痛等。

纳曲酮可阻断海洛因的效应，即静脉注射吸毒时。根据使用剂量不同，纳曲酮的效应可维持24～72小时。因而，家庭和社会环境良好的患者可以每天服用（或每周3次服用）以抵抗吸海洛因的诱惑。由医生、家人和朋友组成的帮助小组在患者能否彻底戒断毒瘾中非常重要。

对海洛因依赖者进行社区治疗的概念是在25年前出现的，日顶村（Daytop Village）和凤凰屋（Phoenix House）就是这方面的先驱。这种以训练、教育和指导来帮助吸毒者重获新生活的较长期（一般为15个月）社区治疗具有一定的效用。这种康复措施已帮助了很多患者，但它究竟有多大效果，应该应用到什么范围，仍然是尚未解决的问题。

艾滋病的流行促使人们想到要为静脉吸毒者免费提供消毒针头和注射器，这种措施被证明可以减少HIV的传播。

抗焦虑药物和安眠剂成瘾

治疗焦虑和诱导睡眠的处方用药可以引起心理和躯体依赖，这些包括苯二氮卓类、巴比妥类、导眠能、水合氯醛和眠尔通等。每种药的作用机制均不一样，其依赖和耐受潜力亦不一样。与过去相比，医生很少使用眠尔通、水合氯醛、巴比妥以及导眠能等，主要因为苯二氮卓类药比较安全。

大多数对该类药成瘾者开始均是为了治疗躯体疾病而服药。有时医生为了长期治疗较严重的疾病而大剂量地开药，这也是促使成瘾的一个因素。另外，也可能是患者服用剂量超过了处方剂量。不管何种情况，最短的在连续用药2周之后即可发生依赖。

【症状】

对安眠剂和抗焦虑剂依赖后，患者敏感性下降，并出现说话含糊不清，协调性下降，意识混乱以及呼吸减慢。这些药还可以使患者交替出现抑郁和焦虑。有些人则可能有记忆力缺失、判断力错误、注意范围缩小以及情绪波动等。老年人可以有痴呆的表现--说话缓慢，思维和理解力方面存在障碍，经常易跌倒，因而导致骨折，尤其是髋关节骨折。

该类药物诱导的睡眠，往往要减少快动眼（REM）睡眠--梦相睡眠期（见第64节）。对睡眠相的干扰会使个体第二天感到烦躁不安。出现依赖和耐受性后突然戒断用药会严重扰乱睡眠模式，这种反弹现象在不同的个体可以有不同的表现，但那些长期大剂量用药的人最易发生，并且症状亦最为严重。

处方用药依赖效应的分类

处方用药可以产生依赖，因而受到政府部门有关规则的严格限制。所有的处方用药都纳入药物控制计划，并根据其类别和等级来指导临床应用。一类药被认为有很高的滥用效应，不作为临床应用，没有安全使用的资料；二类药滥用效应亦很大，但可以适当地应用于临床；三类药很少有滥用的效应；四类和五类药则根本没有滥用的可能。

像酒依赖戒断一样（如震颤谵妄），对任何一种该类药的突然戒断都可以出现严重的、对生命有威胁的戒断反应。巴比妥和导眠能的戒断反应要比苯二氮卓类严重得多，因为严重的反应，处于戒断状态的患者需要住院治疗。

【治疗】

虽然经过治疗可以控制戒断反应，但其处理措施并非千篇一律。在戒断后的开始几分钟到20小时，患者可以出现紧张、烦躁不安和疲乏，手脚出现颤抖。到第二天，震颤更为严重，患者变得更为疲乏。在第二天和第三天，大多数日常服药剂量为处方剂量8倍以上的患者会发生抽搐，如果是巴比妥和导眠能戒断，则抽搐比较严重，并有可能导致死亡。偶尔在戒断后1～3周仍有可能发生抽搐，在戒断期间往往可以见到的症状有脱水、谵妄、失眠、意识障碍和视幻觉及听幻觉。即使给予最好的治疗，患者的不适感亦会持续1个月以上。

巴比妥类药的戒断反应比苯二氮卓类严重，虽然两者的戒断反应均很难处理。不同的药物其戒断反应持续的时间也各不相同。医生处理戒断反应时往往使用同类小剂量药物，并经过几天或几周逐渐减小剂量。

大麻滥用

大麻的应用相当广泛。调查表明，中学生中有很多人周期性地吸食大麻。在美国，大麻通常是用干燥植物的杆、叶和花瓣来制成烟卷以供吸入。大麻亦可以压制成树脂（hashish）来吸用。大麻的活性成分是四氢大麻醇（THC），它以多种形式存在，最常见为δ-9-四氢大麻醉醇（δ-9-THC）。δ-9-THC近年来已被合成为屈大麻酚药物，广泛应用于研究领域，在临床上也可用来治疗由于癌症化疗而引起的恶心和呕吐。

有些人对大麻产生心理依赖，这种依赖同样具有严重成瘾的各种表现。大麻是否引起躯体依赖还没有肯定的结论。同饮用酒精一样，许多人间歇性地吸服大麻而没有明显的社会和心理功能缺陷或成瘾。

【症状】

大麻可以抑制大脑的功能，产生梦样状态从而导致思维不连贯和控制性下降。可以出现时间、颜色和空间的感知觉障碍，并可逐渐加重。患者服药后，可能感觉颜色更为明亮，声音更响，食欲和性欲增加。大麻往往可以消除紧张，产生舒适感。吸入后的喜悦、兴奋和内心的欣快感与吸入时的境遇有关，如是否是独自吸入还是集体吸入，吸烟的欲望是否非常强烈等。

滥用大麻时，患者与人沟通和运动的能力下降，因而驾驶或操作大型设备就非常危险。吸入大剂量大麻后，患者可以出现意识障碍和定向力紊乱，并可产生中毒性精神病。患者的自我、时间和地点定向力均发生障碍，不知道当时的时间和地点，不清楚自己是谁。精神分裂症患者吸入大麻后更易发生上述症状，有很多资料证实，滥用大麻会使精神分裂症恶化。吸入大麻后偶尔还可出现惊恐发作，尤其刚开始滥用大麻时。滥用大麻的其他效应包括心率增快、眼球充血和口干等。

长期吸入大麻会产生耐受性。戒断反应可能有肌肉活动增加（如肌肉抽搐）和失眠，但由于大麻从体内清除速度较慢，可以持续数周，因而戒断反应较轻，不太严重的滥用者几乎没有戒断反应。

有些研究发现，男性长期滥用大麻可以导致雄性激素水平下降，睾丸缩小和精子计数下降等。女性长期滥用大麻可引起月经周期紊乱。但并非所有的滥用者都出现这些情况，吸入大麻是否对生育产生影响仍然不太清楚。妊娠妇女滥用大麻会导致胎儿小于正常妇女分娩的胎儿。另外，δ-9-THC可以通过母亲的乳汁，影响到吸乳的婴儿，使婴儿产生和母亲相同的反应。

同吸纸烟的人一样，长期严重的大麻滥用者，肺部可有明显损害，如支气管炎比较常见，罹患癌症的危险性亦可能明显增加。

即使是偶尔的滥用者，吸入大麻后数天尿液化验结果往往还是阳性反应。长期的滥用者，尿化验阳性反应可以维持很长时间，因为药物是从体内脂肪组织中缓慢释放。滥用大麻的频率及大麻中THC的百分比不一样，尿化验阳性反应维持的时间长短亦各不相同。尿液化验是确定是否吸入大麻的有效措施，尿化验呈阳性反应只能说明滥用者已经吸入大麻，而不能确定滥用目前是否处于大麻的中毒状态。通过精密检验可检测到吸入大麻一年以后体内大麻的含量。

苯丙胺滥用

在药物分类中归为苯丙胺类的有苯丙胺、甲基苯丙胺和甲基苯丙胺的合成品（methylenedio-xymethamphetamine，MDMA，又称为销魂药）。

苯丙胺滥用可以是长期的亦可以是间歇的，它既可以产生心理依赖亦可以产生躯体依赖。有些人开始使用苯丙胺是为了减肥，但若干时间后就出现了依赖，大多数滥用者在开始使用苯丙胺时就是非法的。有些苯丙胺类物质在医疗上是禁止使用的，而另一些则完全是非法制造和使用。甲基苯丙胺是目前在美国被滥用得最多的苯丙胺类药。而MDMA，过去几年在欧洲比较流行，现在在美国亦被广泛地滥用。滥用者常常在服药后，去舞厅等休闲场所尽情疯狂。MDMA往往要干扰5-羟色胺的重吸收，因而对神经系统有明显的毒性作用。

【症状】

苯丙胺可以提高觉醒度，增强注意力，降低食欲和减轻疲劳。服用苯丙胺后会出现愉悦感和欣快感。

许多苯丙胺滥用者存在情绪抑郁，因而他们往往通过服用刺激性的情绪兴奋剂来缓解抑郁。苯丙胺可以暂时提高人体的运动能力，例如，田径运动员的成绩在第一名和第二名之间只有毫秒之差，服用苯丙胺能在一定程度上提高运动员的成绩。对于有些人如长途卡车司机，服用苯丙胺有助于维持清醒状态。

除了兴奋大脑外，苯丙胺还会升高血压，加快心率。即使是健康的年轻运动员，服用苯丙胺后都有可能出现心脏病发作。血压升高会导致脑血管意外，从而造成癫痫和死亡。在下列情况时服用苯丙胺易导致死亡：（1）在通气不良温度较高的房间里服用MDMA；（2）服用后活动过度，如疯狂跳舞；（3）出汗过多而没有喝水补充体液。

每天常规多次服用苯丙胺的人，很快就会出现耐受性。其最大剂量可以超过普通剂量几百倍以上。服用大剂量的人几乎都产生精神病症状，因为苯丙胺可以诱发严重的焦虑、偏执和对现实的知觉障碍。精神病症状则可能有幻听、幻视（听见和看见根本不存在的事物）以及夸大妄想。虽然任何苯丙胺滥用者都可以出现精神症状，但精神病患者，如精神分裂症，服用苯丙胺后病情就更为恶化。

【治疗】

突然停用苯丙胺，可以出现与服用苯丙胺效应相反的症状，滥用者感觉疲劳或嗜睡--一般要持续2～3天。有些人会变得严重焦虑和烦躁不安。那些开始因为抑郁而服用苯丙胺的滥用者，在戒断苯丙胺后会变得更为抑郁，他们往往持续数天想自杀，但由于身体虚弱而难以自杀成功。因此，长期滥用苯丙胺的人在戒断时应该住院治疗。

滥用者出现幻觉和妄想等精神病症状时，可以给予抗精神病药物治疗，如氯丙嗪，具有镇静作用，能缓解病人的痛苦不安，但必须注意抗精神病药易导致血压突然降低。通常，采用支持性治疗和安静、平和的环境有助于患者的康复。

可卡因滥用

可卡因具有苯丙胺类似的效应，但兴奋作用更强。它可以口服，被制成粉末烫吸，或直接向静脉注射。可卡因与碳酸氢钠一起煮沸，则转变为碱化可卡因，后者可通过纸烟吸入，吸入碱化可卡因与静注可卡因效果一样快。使用可卡因后可出现极度的欣快和愉悦，在静脉注入或吸入时其作用会更为强烈。

【症状】

可卡因可以使血压升高和心率加快，即使是年轻健康的运动员亦可以引起心脏病发作。可卡因引起的其他效应可以有便秘、肠道损害、极度紧张、皮肤虫爬感（意味着有神经系统的损害）、抽搐（痉挛）、幻觉、失眠、偏执、妄想和冲动行为。滥用者对自己和他人都可产生危险。由于可卡因的作用只能维持30分钟左右，因而滥用者不得不反复地用药。为了缓解可卡因引起的紧张感，很多人同时还滥用海洛因或者其他抑制剂如酒精等。

可卡因成瘾的妇女妊娠后比健康妇女易发生流产，如果没有流产，胎儿也会出现异常，因为可卡因很容易通过母体血液进入胎儿血液，成瘾妇女分娩的胎儿可以出现睡眠节律异常和共济失调。婴儿的爬行、走路和语言发育都会延迟。当然，这也可以是因为营养缺乏、产前保健不好或母亲滥用其他药物等因素造成的。

经常吸入可卡因很快就会出现耐受。可卡因的戒断反应主要是极度疲劳和抑郁（与药物的效益正好相反），停药后还会立即出现自杀意念。断药后数天，滥用者的精神和躯体状况得到恢复后就会有自杀的可能。

静脉注射海洛因的吸毒者，当他们使用未消毒的针头时，有可能感染很多疾病，如肝炎和艾滋病。

【诊断】

服用可卡因后，吸毒者可以表现精神兴奋、瞳孔扩大和心率加快。严重的滥用者还可以有焦虑、怪癖、夸大和性行为过度，因精神混乱被送进急诊室的吸毒者往往有明显的偏执状态。通过血液和小便化验可以确定吸毒者是否服用了可卡因。

【治疗】

可卡因的作用时效很短，因而治疗其中毒反应的意义不大。急诊科医护人员主要是要严密观察那些威胁生命的中毒反应是否很快消失。可以使用一些降压药或降低心率的药，以及抗抽搐的药。如果出现高热亦必须给予及时的处理。

慢性吸毒者在戒断时必须给予严密的监护，因为他们往往会出现抑郁和自杀，让他们住进医院或戒毒中心接受治疗是非常有必要的。治疗可卡因依赖最有效的措施是心理咨询和治疗，对于成瘾者伴有的精神症状，如抑郁和躁狂-抑郁，则可用抗抑郁药或锂盐治疗。

致幻剂滥用

致幻剂包括麦角酰二乙胺（LSD）、赛洛西宾、麦斯卡林（仙人球毒碱）和苯丙胺的合成物（DOM）。

这些药物往往并不是产生真正的幻觉，真实的幻觉是指患者坚信自己听见或看见不存在的事情，相反，大多数致幻剂滥用者均能认识到自己的感知觉异常是由药物引起的，因而，所有致幻药物只能称为"假性"致幻剂。

【症状】

致幻剂可以使听觉和视觉出现异常，另外，还可以出现知觉交叉，例如听音乐的同时可产生对韵律的颜色和运动的感觉。滥用致幻剂最主要的危险是由于精神效应造成的，滥用者出现判断力异常，从而作出危险的决定或发生事故。例如，滥用者认为自己会飞翔，他就有可能真的跳出窗外，这样显然会导致严重损伤甚至是死亡。

致幻剂能够兴奋大脑，其真正的效应与服药时的心情和境遇有关。例如，服药前已经抑郁的人在服药后会变得更为悲伤（药物发挥作用后）。

滥用者对视觉和听觉异常的应对能力与其用药经验相关。一个没有经验伴有恐惧的用药者，其应对能力比有经验的用药者差得多。滥用者在幻觉的影响下（往往是LSD造成的），可以出现严重的焦虑和惊恐发作，并因此进行糟糕的神游。滥用者想停止神游，但是不能够自我控制。这样的神游比梦魇还要糟糕，因为恶梦在天亮时可以结束，而这种倒霉的神游很难很快地结束。

当神游继续存在而没有消失时，滥用者逐渐失去自控，并发展为短暂的精神病状态。有时，这种糟糕的神游很严重，以致滥用者在药物效应消失后很长时间（数天或更长）都处于精神病状态。如果先前就存在心理障碍，那么药物引起的精神病状态持续时间会更长，或者使原有精神疾病表现更为明显或恶化。

连续使用LSD72小时就会出现耐受性，对LSD耐受的人对其他致幻剂亦可以出现耐受。通常情况下，对致幻剂产生耐受的人突然停止用药，可以不发生戒断症状。

某些人，特别是长期或反复使用致幻剂的人（尤其是应用LSD），可能在停止用药后仍然会体验到药物的效应。这种发作称为"幻觉重现"（flashbacks），它类似于最初服药的感觉，但程度较轻。幻觉重现可以由应用大麻或者其他药物如酒精所诱发，或由应激或疲倦所引起，或者并无明显的诱发因素。这种发作往往在停药后6～12个月消失，亦可在停用LSD后长达5年左右再现，尤其是焦虑症或其他精神病患者在停药后更易发作幻觉重现。

【诊断和治疗】

服用致幻剂急性期典型症状是惊恐发作和视觉异常，并伴有多种多样的奇异妄想。滥用者可出现瞳孔扩大，但心率并不随着用药而增加，从滥用者朋友处了解其有关资料有助于医生正确诊断。

大多数致幻剂的滥用者从不主动寻求治疗。一个安静而黑暗的房间与平和而没有威胁的谈话，对处于神游状态的患者非常有帮助。必须向患者给予保证，使其坚信他所有异常感觉是由药物引起的，并且很快就会消失。如果患者处于持续的精神病状态，则必须转入精神科治疗。

苯环己哌啶滥用

苯环己哌啶（phencyclidine，PCP）发现于50年代，最初作为麻醉药，有强烈的镇痛作用。PCP从1962年开始被禁止在临床上使用，因为病人服用PCP后出现严重的焦虑和妄想，有些人甚至发生短暂的精神病。1967年PCP便成为一种滥用药物在黑市上出现，并常常冒名为"大麻"出售。目前黑市上所有的PCP均是非法生产的。

除偶尔注射或吞服外，多数人将PCP撒在烟叶样植物上（如香菜、薄荷叶、烟草或者大麻），燃烧后吸入。

【症状】

PCP可以对大脑产生抑制作用，滥用者在服药后很快就出现意识朦胧和定向异常。他们往往表现为时间、空间和自我的定向障碍。如果进行催眠，患者很快进入昏睡状态。常常还伴有唾液和汗液增多，血压升高和心率增快，肌肉震颤（颤抖）亦比较常见。另外，PCP滥用者可能变得比较好斗，因为他们没有疼痛的感觉，遭遇严重的打击亦不会回头。

大剂量服用PCP可以引起血压升高，并可能导致休克、幻听、抽搐（痉挛）、威胁生命的高烧、昏迷、甚至是死亡。慢性滥用PCP可以损害大脑、肾脏和肌肉。曾经是精神分裂症患者，在服用PCP后数天或数周，很快发展为精神病状态。

【治疗】

在治疗上主要是要控制PCP特殊的副反应。例如，给予患者降血压药和抗抽搐药。当患者出现激越不安时（是大部分患者就诊的原因），把患者放在一个安静的房间里，使其放松，同时要经常地监测患者的血压、心率和呼吸。温和的谈话作用不大，并有可能使患者变得更为激越不安。如果安静的环境不能使患者平静下来，那么医生可以给患者使用镇静剂，如安定之类的药。洗胃是必要的，有助于PCP快速从体内排出。

吸入剂滥用

在青少年当中，吸入剂的滥用比可卡因和LSD的滥用更常见，但比大麻和酒精滥用少见。被滥用的吸入剂大多数是一些家庭用品，它们往往要求在通风良好的房间里才能使用，因为其中的化学成分对大脑有很强的抑制作用。即使在通风良好的房间，这些化学成分也会对神经系统产生抑制效应。

挥发性气雾剂吸入后，对人体影响很大。滥用者往往是把挥发剂喷入塑料袋后再吸入，或者是用浸泡挥发剂的衣服放在鼻子上或者放进嘴里。

【症状】

滥用者吸入气雾剂后很快中毒，可以出现头昏、嗜睡、意识混浊、言语含糊不清以及晕倒等。中毒反应可以持续数分钟甚至1小时以上，患者很快出现兴奋。兴奋的原因并非吸入化合物的刺激，而是像酒精中毒一样，患者失去自我控制。尤其是第一次直接吸入挥发剂的人可以导致死亡，因为患者的呼吸被严重抑制或者伴发有心律失常。

某些滥用者尤其是青少年和儿童，常用火柴点燃吸入的气体，这样会引起鼻腔、口腔及肺内吸入剂的燃烧，从而导致皮肤和内脏的烧伤而威胁生命。另一些人可以出现窒息而死亡，因为吸入剂进入肺内会覆盖在肺泡表面，阻止氧进入肺血流。

慢性滥用或长期在工作场所接触上述化合物可以引起脑、心脏、肾脏、肝脏和肺脏的损害。另外，还可以造成骨髓破坏，抑制红细胞生成从而导致贫血。从保鲜奶油中吸入的一氧化氮（笑气）似乎对人体无害，但长期吸入后会造成肢体感觉减退和疲乏无力，这种损害一般是持久的，不易恢复。

瓶装的亚硝酸戊酯已在临床上应用，其主要医疗用途之一就是缓解冠状动脉疾病引起的心绞痛。但亚硝酸戊酯也存在着滥用，尤其是在同性恋之间被用于改变意识清晰度和增加性快感。亚硝酸戊酯能增加性的愉悦，是因为它影响了大脑的血氧供应。亚硝酸戊酯可以在医院购买或非法合成，亚硝酸戊酯虽然是非法药物，但仍通过各种方式"冒名"销售。亚硝酸丁酯在体内效应主要

是降低血压，造成头晕，引起脸红，并伴有心率增加，因而有心脏疾病的人服用亚硝酸丁酯是非常危险的。

【治疗】

对儿童和青少年滥用者的治疗主要是要对已发生的内脏损害进行诊断和处理。当然，同时还要对患者存在的心理和社会问题进行解释、教育和咨询，在滥用心境调节剂的患者当中，吸入剂滥用者的恢复和预后最差。