第十七章 感染性疾病

第十七章 感染性疾病

第171节　感染性疾病的生物学

常住菌群

感染是如何发生的

感染对机体的影响

人体对感染的防御

第172节　预防感染的免疫接种

一般成人的免疫接种

出国人员的免疫接种

第173节　抗感染药物

抗生素

抗病毒药物

抗真菌药物

第174节　皮肤和皮下组织感染

蜂窝织炎

坏死性筋膜炎

皮肤坏疽

淋巴腺炎

急性淋巴管炎

皮肤脓肿

第175节　脓肿

腹腔脓肿

头颈部脓肿

肌肉脓肿

手部脓肿

第176节　菌血症和败血性休克

菌血症和败血症

败血性休克

第177节　杆菌感染

革兰氏阳性杆菌感染

革兰氏阴性杆菌感染

嗜血杆菌感染

布氏杆菌病

兔热病

鼠疫

猫抓病

假单胞菌感染

弯曲菌感染

霍乱

肠杆菌感染

伤寒

非伤寒沙门菌感染

志贺菌病

第178节　球菌感染

葡萄球菌感染

中毒性休克综合征

链球菌感染

肺炎球菌感染

奈瑟球菌感染

第179节　螺旋体感染

密螺旋体病

回归热

莱姆病

钩端螺旋体病

鼠咬热

第180节　厌氧菌感染

梭状芽胞杆菌感染

破伤风

放线菌病

第181节　结核病

第182节　麻风病

第183节　立克次体感染

鼠型斑疹伤寒

落基山斑疹热

第184节　寄生虫感染

阿米巴病

贾第虫病

疟疾

弓形体病

巴贝虫病

鞭虫病

蛔虫病

钩虫感染

旋毛虫病

弓蛔虫病

牛肉绦虫感染

猪肉绦虫感染

阔节裂头绦虫感染

第185节　真菌感染

组织胞浆菌病

球孢子菌病

芽生菌病

念珠菌病

孢子丝菌病

第186节　病毒性感染

呼吸道病毒感染

普通感冒

流行性感冒

疱疹病毒感染

单纯疱疹

带状疱疹

传染性单核细胞增多症

中枢神经系统的病毒感染

狂犬病

克雅病

进行性多灶性脑白质病

虫媒病毒感染

虫媒病毒性脑炎

其他虫媒病毒感染

沙粒病毒感染

淋巴细胞性脉络丛脑膜炎

出血热

汉坦病毒感染

第187节　人类免疫缺陷病毒感染

第188节　防御功能受损者的感染

诺卡放线菌病

曲霉菌病

毛霉菌病

巨细胞病毒感染

第189节　性传播疾病

可通过性传播的疾病

梅毒

淋病

软下疳

淋病性淋巴肉芽肿

腹股沟肉芽肿

非淋球菌性尿道炎及衣原体宫颈炎

滴虫病

生殖器念珠菌病

生殖器疱疹

生殖器疣

性传播的肠道感染

第171节　感染性疾病的生物学

微生物无处不在，如土壤中、淡水中、海水中，乃至海底下、空气中均有。每天我们都在吃入、饮入和吸入微生物。但是，尽管微生物似乎是到处都有，人体却罕有被其侵犯并繁殖后引起感染的。甚至当他们引起了感染，有时因感染十分轻微而不引起任何症状。

相对较少的微生物能直接引起疾病。而大多微生物存在于人体皮肤、口腔、呼吸道、肠道和生殖道（特别是阴道）。一种微生物是否为宿主的无害伴侣或侵犯机体引起疾病取决于微生物本身的特点和人体的防御能力。

常住菌群

一个健康人同在其身体的特别部位上固定的正常微生物群协调地共同生活。这种占据在人体特定部位的正常菌群，被称为常住菌群。不仅不引起疾病，常住菌通常还保护人体免受病原菌的侵犯。如果这种协调被打乱，常住菌能努力重建其自身的位置定殖。微生物定殖在宿主数小时或数周而不能永久性定居者，称为暂住菌。

环境因素——如膳食、环境状况、空气污染和卫生习惯可影响一些菌种成为人体常住菌。例如，乳酸杆菌是摄入大量乳制品的人肠道中普遍生活的常住菌，而流感嗜血杆菌则通常定植在有慢性阻塞性肺疾患病人的气道。

在某种情况下，作为机体常住菌的一些微生物亦可引起疾病，如化脓性链球菌可以寄居在咽喉部而不引起危害，但当机体防御能力减弱或链球菌为特别的毒株，它就可引起链球菌咽峡炎（喉部感染）。类似地另外的一些常住菌亦可因宿主的防御屏障被破坏而得以侵犯机体引起疾病。例如，患有结肠癌的病人，就易于受到正常生活在肠道的细菌的侵犯，这些微生物能经血播散和感染心脏瓣膜。接触大剂量的射线亦能引起这些微生物侵入机体并引起全身性感染。

感染是如何发生的

多数感染性疾病是由侵入机体并进行繁殖的微生物所引起。而多数微生物的入侵又是当它们粘附于人体细胞开始的。粘附是一个非常特别的过程，包括了人体细胞和微生物间的密切连接（见第167节）。是否微生物留在侵入原位附近或扩散至远处取决于它们是否产生毒素、酶或其他物质等因素。

某些侵入机体的微生物产生对其附近或远距离的机体细胞有毒的毒素，多数毒素成分特异性连接到特定细胞（靶细胞）上的某些分子上，并由此引起疾病。由这种毒素起主导作用所致的疾病包括破伤风、中毒性休克综合征和霍乱。少数感染性疾病是由微生物在体外产生的毒素所引起，由葡萄球菌引起的食物中毒就是一个很好的例子。

微生物入侵以后必须要繁殖才引起感染。然后可能出现下述三种情况之一。首先，微生物能继续繁殖并能克服机体的防御系统，这个过程能引起足够的损害甚至导致死亡；其次，能达到一种平衡状态，引起一种慢性感染，在这种争斗中，无论微生物或者病人均未获胜。最后，机体不管有或无药物治疗，能消除入侵的微生物。这时机体可重建健康并常能提供对相同微生物引起的另一次感染的持久免疫状态。

很多致病微生物具有增加疾病的严重性（毒力）和耐受机体防御机制的特点。例如某些细菌产生破坏组织的酶，使感染扩散得更快。

某些微生物具有阻断人体防御机制的方法，如某些微生物能干扰机体抗体的产生或能特异性地攻击它们的一种白细胞——T细胞的发展。另一些微生物具有外壳（包囊）能耐受白细胞的消化。隐球菌在侵入肺部后可形成一种较厚的囊膜，其发生的理由为这种较厚的囊膜形成是在二氧化碳环境下，而肺内较之真菌正常生长的土壤中有更多CO2，这样，当肺部受隐球菌感染时，机体防御机制就没法起到作用。某些细菌能耐受血流循环中某些物质的分解（溶解），某些微生物甚至能产生对抗抗生素作用的化学物质。

感染对机体的影响

某些感染引起血液、心脏、肺、脑、肾、肝和肠道的变化。医生通过确定这些变化能够判定人体有某种感染。

血液的变化

白细胞作为机体防御感染的一部分，计数是增加的。这种白细胞增高可出现在感染发生的数小时内，是白细胞从贮存的骨髓中释放的结果。白细胞中之中性粒细胞首先增高。如感染持续存在，则单核细胞和其他种类的白细胞亦增加。在其他的白细胞中，如嗜酸性粒细胞主要在过敏反应和寄生虫侵袭时增加，但细菌感染时通常不高。

某些感染，如伤寒，白细胞实际上是减少的，白细胞减少亦可能发生在骨髓受到明显抑制不能快速产生足够白细胞去替代为战胜感染而损失的白细胞。

贫血可能出现于感染所致的出血，红细胞破坏，或骨髓受抑制。严重感染时可以导致广泛的血管内淤血，称为弥漫性血管内凝血（见第155节）。纠正这种情况的最好方法是治疗基础疾病，具体在此即是感染。只有血小板的减少而没有其他改变时，可能也是来自感染（指示有基础感染）。

心脏、肺和脑的变化

感染时可能有的心脏变化包括心率加快和心输出量增加或减少。虽然多数感染脉搏增高，但某些感染如伤寒可引起较之其发热严重程度相对较缓的脉率。血压可下降。在全身性感染，血管的广泛扩张可导致血压严重下降（败血性休克）（见第176节）。

感染和发热通常引起机体呼吸加快（呼吸率增加）。意味着更多的CO2被从血中转运和由肺呼出，使得血更带酸性。肺的硬度可能增加，这将影响呼吸和导致一种称为急性呼吸窘迫综合征的状况（见第33节）。胸部的呼吸肌也呈现易于疲劳。

无论微生物是否直接侵入大脑，严重感染时可出现大脑功能异常，老年人特别容易出现意识障碍，高热亦能导致惊厥。

肾、肝和肠道的变化

肾脏的变化可能从尿中微量的蛋白丢失到急性肾衰竭。由于心功能减弱，包括血压下降，或者由微生物对肾脏的直接损伤都可以引起肾脏病变。

很多感染可以改变肝功能。尽管微生物并不直接攻击肝脏。最常见的症状是因胆汁返流造成的黄疸（胆汁淤积性黄疸）（见第116节）。当黄疸是由感染引起时，它是一个令人担忧的体征。

严重的感染可以引起上消化道应激性溃疡而导致出血，通常出血量不大，但在少数人亦可出现大出血。

人体对感染的防御

人体对抗感染的防御系统包括：自然屏障如皮肤，非特异性机制，如某些种类的白细胞和发热，以及特异性的机制，如抗体。通常，如一种微生物得以通过机体的自然屏障，则由非特异和特异的防御机制在其繁殖前将其消灭。

自然屏障

一般地讲，皮肤能保护机体免于很多微生物的侵袭，除非它的完整性受到损伤。例如由外伤、昆虫叮咬或烧伤。还有例外的情况出现，如人乳头瘤病毒可直接感染皮肤形成疣。

其他的有效自然屏障是粘膜，如机体呼吸道和肠道表面层粘膜。典型的粘膜都覆盖一层分泌物，这层分泌物能抵抗微生物。例如眼睛的粘膜是由泪液浸泡，泪液含有一种称为溶菌酶的酶，这种酶能溶解细菌使眼免受感染。

呼吸道粘膜能有效地滤掉吸入空气中的颗粒。在鼻腔中的弯曲道壁上覆盖的粘膜，有助于将吸入异物的多数去除。如果一种微生物达到了下呼吸道，覆盖于粘膜表面的细毛样结构（纤毛）会将其从肺中排出来，而咳嗽进一步帮助清除这些微生物。

胃肠道亦有一系列有效的屏障，包括胃酸、以及胰酶、胆汁和肠道分泌物的抗菌活性。肠道的收缩（蠕动）和肠道上皮细胞的正常脱落帮助排除有害的微生物。

人体的泌尿生殖道是由一定长度的尿道所保护（约20cm长），因为有这种保护机制，细菌很少能进入尿道，除非无意中被外科器械带入。女性则受阴道的酸性环境所保护，冲洗作用如膀胱的排空是另一种男女两性均有的保护机制。

机体防御机制受损的人更易受感染（见第188节）。例如，无胃酸的人特别易感染结核病和沙门菌。在肠道常住菌间的平衡对维持机体防御也是重要的。有时，人体因某处的感染摄入某种抗生素能打乱这种常住菌间的平衡，而造成致病菌的数量增多。

非特异的防御机制

任何一种损伤包括细菌的入侵能引起炎症反应。炎症部分地是处理损伤和感染部位直接的防御机制。通过炎症过程，血供增加，白细胞通过血管进入发炎部位更容易，白细胞在血流中的数量亦增加，骨髓从贮存中释放大量的白细胞，使之成为新的成员。

在这种情况下首先出现的白细胞是嗜中性白细胞，它们开始吞噬入侵的微生物并试图将感染局限在小的范围（见第167节）。如果感染持续存在，白细胞的另一种类型（具吞噬能力的单核细胞）将以增加的数量到达。然而，这些非特异性的防御机制能被数量巨大的微生物或其他减低机体防御能力的因素，如空气污染（包括吸烟）所压倒（超过）。

发热

发热是指体温升高达38℃以上（以口表测试）。发热实际上是对感染和损伤的一种保护性反应。体温的上升能增强机体的防御机制而仅引起相对小的不适。

正常情况下，体温每日均有上下波动，最低是在早上6点，最高约在下午4～6点。虽然常规正常体温是37℃，而实际上在早上6点正常最高可达37.2℃，下午4点可达37.6℃。

大脑的下丘脑部分控制着体温，发热实际上来自下丘脑恒温调节中心调整的结果。人体通过将血液从皮肤表面移到身体内部（分流），减少热的散失，将其体温升高达到一个新的较高的恒温水平。由肌肉收缩引起的发抖可以增加热的产生。机体努力保存和产热直到血流使下丘脑达到新的较高的体温。这样体温再按正常的方式维持，稍后，当体温调节在建立它的正常水平时，机体通过出汗和让血液流向皮肤来消除过量的热，当体温被降低时，可以发生寒战。

发热可以是一种每日有高峰又回到正常的形式，亦可相反出现稽留热，此时虽有体温波动，但不能降到正常。某些人，如嗜酒者、高龄老人或幼儿，对严重感染的反应亦可以出现体温下降。

引起发热的物质叫热原，热原可以来自体内或体外。作为体外热原的一个代表就是微生物，及其产物称为毒素。来自体内的热原实际是由其刺激机体使其释放自身的热原。体内形成的热原通常是由称为单核细胞的白细胞类型所引起。然而，感染并非引起发热的唯一原因，所有的炎症过程、癌症或过敏反应亦可引起发热。

发热原因的确定

通常发热均有确定的原因，如像流感或肺炎。但有时发热的原因是错综复杂的，如心内膜的感染（细菌性心内膜炎）。当某人有至少38℃发热时，经全面检查未发现原因，医生常称之为不明原因发热（见第263节）。这种发热的潜在原因包括任何一种引起发热的疾病。但至少在成人最常见的是感染、由人体自身组织引起的疾病（自身免疫性疾病）和一种未发现的肿瘤（特别是白血病和淋巴瘤）。

为了确定病因，医生可从询问病人现在和过去的症状和疾病、近期的用药情况、接触感染情况、近期旅游情况等开始。发热的类型通常对诊断没有帮助。然而，有某些例外情况，如隔日出现和每三日出现一次的发热是疟疾的典型表现。

近期旅游，特别是到国外，或接触某种物质或动物，可以提供病因线索。美国的西南部是球孢子菌病的流行区，而俄亥俄州和密西西比河谷有组织胞浆菌病流行。某人饮用了污染的水（或由污染的水制作的冰制品）有可能感染伤寒。而在肉食品加工厂工作的人可能感染布氏菌病。

询问上述有关问题后，医生进行仔细的身体检查以发现感染的来源和疾病的证据。在医务室或在医院进行体检，视病人发热和病情的严重程度而定。

血液检查能用于检测对抗微生物的抗体，直接培养微生物和测定白细胞数量，某种特异抗体的水平增高能帮助确定入侵的微生物。白细胞增高通常提示感染。白细胞区别计数（各类白细胞比例）可给予进一步的思路，如中性白细胞增高提示有急性细菌性感染，酸性白细胞的增加提示寄生虫感染，如绦虫或蠕虫。

超声、计算机体层摄影（CT）和磁共振成像（MRI）扫描对诊断有帮助。标记白细胞扫描能用于确定感染或炎症的部位。做此实验时，注入人体一种用放射活性标记的白细胞，因为白细胞被吸引至感染区和注入的白细胞已放射活性标记，扫描时就能确定感染部位。如试验结果为阴性，医生需要从肝、骨髓或其它怀疑的部位取活检。活检标本再用显微镜进行检查诊断。

发热的处理

因为发热具有潜在的好处，因而对是否需要常规的处理发热存在着争论。然而，如一个过去有发热引起惊厥（发热惊厥）的儿童，发热应予治疗。有心肺疾病的成人发热也应予类似的治疗，因为发热会增加氧耗，每增高0.5℃耗氧增加7％（指体温上升到37℃以上时）。

用以降低体温的药称为退热药，应用最广泛和有效的解热药为醋氨酚和非类固醇抗炎药，如阿司匹林。然而，阿司匹林不能用于儿童和少年的发热，因可以增加发生雷耶（Reye）综合征的危险，它是可致命的。

特异的防御机制

一旦感染发生，则免疫系统全力进入动员（见第167节），免疫系统产生能针对攻击入侵微生物的各种物质。例如，抗体吸附于入侵的病原体以帮助固定它们不再扩散，抗体亦可直接杀死病原体或使其更容易被白细胞攻击和消灭。此外，免疫系统可提供杀伤T细胞（还有其他类型的白细胞）以特异性地攻击入侵微生物。

抗感染的药物如抗生素、抗真菌药或抗病毒药能协助人体自然防御系统。因此，如机体的免疫系统严重受损，这些药物亦常常失去作用。

第172节　预防感染的免疫接种

含有细菌和病毒非感染成分或整个细菌或病毒的疫苗已被处理为不再引起感染。机体对疫苗的反应是建立免疫防御（如形成抗体或白细胞）。这种防御机制使机体接触到感染的细菌和病毒时免于发病。

今天的疫苗效果是非常可靠的，多数人能很好地接受它们。然而，并非疫苗对每个人都有效、它们偶然地还引起副作用。

某些疫苗被常规地注射，如破伤风类毒素给成人每十年免疫一次。有的则主要给予特殊的人群，例如流感疫苗用于敬老院（福利院）中的老人和其他易于受病毒感染并出现并发症的人。儿童有一系列的常规疫苗接种，有的疫苗仅在接触某种特定疾病后给予，如狂犬疫苗可以给予被犬咬伤的人。

在接种疫苗前受到感染者或机体免疫系统对某种感染缺乏适当的反应者可以给予含有混合抗体的免疫球蛋白。

一般成人的免疫接种

依据其所处环境不同，成人可能被推荐接种麻疹、腮腺炎、风疹、破伤风、乙型肝炎、流感和肺炎疫苗（特别是预防肺炎球菌性肺炎）。

麻疹、腮腺炎和风疹

在1956年后出生的人均从未患过麻疹、腮腺炎和风疹，或未进行过2次疫苗接种免疫者，如其有可能接触这些疾病，就应该进行预防接种。例如，进入专科学校的新生应予免疫，但孕妇及对鸡蛋或新霉素过敏者不应接种。

接种者可以分别各自接种麻疹、腮腺炎或风疹疫苗，然而以接种联合疫苗更好，因需要预防某一种感染者，常常也需要预防另外两种感染。

破伤风

因破伤风常会是致命的，因而预防接种十分重要。在儿童期应接受最初的6个月内3针注射，成人如在儿童期未注射者，亦应接受与儿童相同的接种程序。成人每10年还应给予加强注射。破伤风疫苗可单独使用或与白喉疫苗联合一次注射。

乙型肝炎

如具有接触乙型肝炎病毒高度危险的人应接种乙型肝炎疫苗，对乙型肝炎感染有高度危险者包括医生和其他卫生工作者、墓地工作人员或接受频繁输血者及血液透析者、静脉吸毒者、性乱者、乙型肝炎病毒携带者的性伴侣以及接触此种病毒的其他人。

正常情况下，疫苗可注射1次、连续3次或4次，然而，如果已接种疫苗者接触该种病毒时，应检测其抗体水平，如抗体水平低，则此人尚需要追加一次接种，对酵母菌有严重过敏反应的人则不应注射乙型肝炎疫苗。

流行性感冒

对流行性感冒（流感）特别易感或易发生流感并发症者应接种流感疫苗，包括疗养院人员、年龄＞65岁者、医生和其他卫生工作者。对流感易感的人还有慢性心肺疾患者、代谢紊乱者（如糖尿病）、肾衰竭病人、异常血红蛋白病（如镰状细胞病）、免疫系统受损者和人类免疫缺陷病毒（HIV）感染。

流感流行通常始于12月末或冬季中期。因此，最佳接种时间是在9月或10月。

肺炎球菌感染

肺炎疫苗应给予有高度危险患流感者，脾脏摘除或脾功能不正常者，患有血癌者，脊髓液外漏患者和酗酒的人。

疫苗虽然对高龄的人效果差，但2／3以上的人有效。尽管疫苗大概可提供终身保护，高危人群似最好每6年接种1次。

出国人员的免疫接种

美国居民在去美国通常没有的传染病流行地区要求进行特定的疫苗接种。有关信息由全国疾病控制中心（CDC）提供。

第173节　抗感染药物

抗感染药（即能对抗感染的药）包括抗菌药、抗病毒药和抗真菌药。这些药被制造为对感染微生物尽可能的有毒性而对人体细胞尽可能的安全。即是说它们被做成有选择性的毒性。用选择性毒性对抗细菌和真菌来生产药物是比较容易的，因细菌和真菌细胞与人体细胞有很大的不同。然而要生产一种对病毒有害而对其感染的人体细胞无害是非常困难的。因为病毒将其自身整个地溶入人体细胞，重新安排细胞制造病毒颗粒。

抗生素

抗生素为一类用于治疗细菌感染的药。不幸的是，不断增多的细菌正在发展对现有的抗生素产生耐药，这种耐药性的发生部分地是由于滥用抗生素，因此，新的抗生素正在稳定地发展以克服逐渐增加的耐药菌。最终细菌仍将对较新的抗生素产生耐药性。

抗生素依据其抗菌强度被分类，杀菌性抗生素能杀灭细菌，抑菌性抗生素只不过能抑制细菌繁殖，使得机体能消除残留的细菌。对多数感染，两类抗生素似乎都同样有效，但如免疫系统受损或有严重感染者如细菌性心内膜炎或脑膜炎，杀菌性抗生素常常更加有效。

抗生素的选择

医生选择某种抗生素治疗特定的感染，主要在于他们对感染细菌的最好猜测。加上实验室对感染细菌的常规鉴定就能帮助医生选择抗生素。然而这种试验一般要用2～3天时间才有结果，故常无法用以指导最初的选择。

即使在实验室一种细菌已被鉴定并已确定了它对抗生素的敏感试验，抗生素的选择仍不是简单的事。实验室中的敏感试验并不总是与感染机体中的情况一致。治疗的有效性取决于药物被血液吸收的好坏，有多少药物达到各种体液，机体排除药物的速度等因素。还有药物的选择考虑到疾病的特征和严重性、药物的副作用、过敏和其他严重药物反应的可能性以及药物的价格。

抗生素联合用药有时用以处理严重感染，特别是当细菌对抗生素的敏感情况尚不知道时。联合应用抗生素对某些感染亦是重要的，如结核病。在这类感染中，细菌很快发生对单一抗生素耐药。有时，两种抗生素较单一药物具有更有力的作用，这种方式亦用于处理难以清除的细菌感染如假单胞菌属。

抗生素的用法

对严重细菌感染，抗生素首先以肌肉注射给予——最经典的是静脉注射。当感染被控制后抗生素可以口服。抗生素一直用到感染的微生物从机体彻底清除，这常在症状消除后数日。停药太快可能导致复发或促进耐药菌的产生。为此抗生素一般用至所有感染的证据消失后数日。

某些抗生素被用于治疗既像病毒又像细菌的微生物——立克次体（见第183节）。立克次体比细菌小但比病毒大。立克次体仅能在另一机体的细胞内存活，很像病毒，而其对抗生素敏感又像细菌。特别是氯霉素和四环素类对立克次体感染更有效。

抗生素不仅可以治疗感染，亦可预防感染。为了保持疗效和避免细菌产生耐药性，预防用抗生素应该仅仅是短程应用，抗生素应该是有力的对抗特定的细菌。预防用抗生素的一个例子是正在旅行时预防旅游者腹泻而服用抗生素。预防用抗生素还用于接触流行性脑脊髓膜炎患者有可能被传染危险的人。

有异常心瓣膜的病人在外科手术前常规地使用预防性抗生素，包括牙外科手术，这类病人有发生心瓣膜感染（心内膜炎）的极大危险，细菌可来自口腔和身体其他部位的正常菌群。细菌可在外科手术时进入血流再被带到损伤的心瓣膜。预防性抗生素也可用于免疫系统功能不完善的人如白血病患者，接受化疗抗癌者和艾滋病病人。此外，健康人做外科手术亦有感染的高度危险（如像大的整形和肠道手术），也可应用预防性抗生素。

不幸的是抗生素常常被没有充分理由下使用。例如抗生素常被错误地用于治疗病毒感染如感冒和流行性感冒。

副作用

抗生素可以引起过敏反应，正如在常用的青霉素时发生或者诱发其他的副作用。例如氨基糖甙类能对肾脏和内耳有害。

尽管有副作用，当抗生素是唯一有效的对抗机体感染的药物时可以被继续使用，医生应权衡副作用和感染的严重性。

抗病毒药物

抗病毒药物可以干扰病毒复制的任何一个过程而起作用：病毒先吸附于细胞，被细胞摄入，再除掉病毒包膜释放基因物质，由细胞制造新的病毒颗粒。

因为病毒仅能在细胞内复制，它们应用正常细胞应用的相同代谢途径，抗病毒药物常常对机体细胞较之抗生素更具毒性。抗病毒药物的另一问题是病毒可以快速地发生耐药状态。

抗真菌药物

抗真菌药可以被直接用于皮肤及其他体表的感染，如阴道和口腔内，抗真菌药亦可口服或注射。

一般说来，抗真菌药较之抗生素引起更多的副作用。抗真菌药一般效果也较差，以致真菌感染难于治疗。常常成为长期持续感染（慢性）。抗真菌药常常用至数周并须重复使用。

第174节　皮肤和皮下组织感染

皮肤和皮下组织感染包括蜂窝织炎、坏死性筋膜炎、皮肤坏疽、淋巴结炎、急性淋巴管炎和皮肤脓肿。这类感染多数由细菌引起。另有一些其他病原的皮肤感染，包括真菌、寄生虫、病毒和其他的细菌。

蜂窝织炎

蜂窝织炎是一种皮肤和皮下组织的扩散性细菌感染。

蜂窝织炎可由多种不同的细菌引起，但最常见的是链球菌。链球菌能迅速广泛扩散，因为它能产生一种防止组织使感染局限化的酶。葡萄球菌和其他种类的细菌亦可引起蜂窝织炎，但通常限制在一个较小的范围。在某种创伤后其他的细菌亦可引起蜂窝织炎，如动物咬伤，或在淡水或海水中发生的皮肤损伤。

蜂窝织炎最常发生在下肢。通常在皮肤已有创伤、溃疡、足癣、或皮炎等损害后发展而来。皮肤肿胀有液体（水肿）区域极为脆弱。蜂窝织炎在外科瘢痕或附近区域（如静脉曲张手术后）易于复发。然而，蜂窝织炎亦可出现于未受损伤的皮肤。

感染能迅速扩散并进入淋巴管和血流，一旦发生感染可扩散到全身。

【症状和并发症】

初期症状是皮肤的一个小区域发红和疼痛，受染皮肤部位发热和肿胀，看起来就像橘皮（称为橘皮样变）。蜂窝织炎有一种称做丹毒的类型，感染区域的边缘升高。小红色点（瘀点）常常出现，由皮肤出血引起的大的斑块罕见。充满液体的小水泡（囊泡）或大的水疱（大疱）可在感染部位出现并可能破裂。

当感染扩散到较大范围时，附近的淋巴结肿大，有触痛。下肢感染影响鼠蹊部淋巴结，而上臂的感染则累及腋窝部淋巴结。在感染部位和淋巴结之间的皮肤上可见红线。

蜂窝织炎患者可有发热、寒战、心跳快头痛和低血压，甚至出现意识不清，有时这些症状在皮肤症状发生后数小时即可出现，但在多数病例可以没有全身症状。

偶尔，蜂窝织炎可以形成脓肿。少见但严重的并发症有感染在皮下扩散导致组织坏死（如链球菌坏疽，坏死性筋膜炎）和感染经血流扩散（菌血症）（见第176节）到身体其他部位。当蜂窝织炎反复累及皮肤同一部位，邻近的淋巴管可以受损导致受累组织的持续性水肿。

【诊断】

蜂窝织炎的病原菌难于确定，即使通过血培养和皮肤活检（用显微镜检查组织标本）。然而取自脓液和开放伤口的标本检查有助于细菌的鉴定。有时，医生需要将蜂窝织炎与下肢深静脉淤血相区别（深静脉血栓形成）（见第30节），因为它们有相似的症状。

【治疗】

当医生诊断为蜂窝织炎后应尽快使用抗生素。受累的部位应制动和抬高以减轻肿胀。感染部位冷湿敷可缓解症状。

由链球菌引起的蜂窝织炎，通常给予口服青霉素。严重病例青霉素静脉给予并加用克林霉素。对青霉素过敏者，轻症患者可用红霉素，克林霉素用于严重病例。由葡萄球菌引起的蜂窝织炎可给予双氯西林，严重感染者给予苯唑西林或萘夫西林。

抗生素治疗数日后，蜂窝织炎的症状常可消失。然而，在获得好转前症状常更加重，这是因为细菌死亡后分解释放出引起组织损伤的酶。

如蜂窝织炎在下肢反复发生，治疗皮肤的问题可能有帮助。例如，足癣能引起蜂窝织炎可以用抗真菌药治疗。反复发生蜂窝织炎的患者亦可每月注射青霉素一次或口服青霉素每月1周。

坏死性筋膜炎

坏死性筋膜炎是一种极为严重的蜂窝织炎，它破坏性地感染皮下组织。

一种特别险恶的链球菌株引起这种感染，它以其他蜂窝织炎相同的方式感染，但它以快速的方式破坏组织（称之为食肉的疾病）。皮肤呈现紫罗兰色，起大的充满液体的疱（水疱），可出现坏疽。病人常感到病情沉重，有发热，心跳很快，精神紊乱可从意识不清到昏迷。因大量液体渗入感染部位而可能血压下降。

坏死性筋膜炎的治疗包括抗菌治疗和外科切除坏死的组织，在某些病例，受累的上臂或足可能不得不截掉。病死率大约为30％，老年人、有其他疾病的人和晚期阶段的病人预后很差。

皮肤坏疽

坏疽就是组织的死亡，常常伴有病变区域血供中止和细菌的入侵。

坏疽是由梭状芽胞杆菌引起的感染，有时也由其他细菌引起。梭状芽胞杆菌是一种厌氧类型的细菌，它只在缺氧状况下生长（见第180节）。在它生长时同时产气，故这种感染有时称之为气性坏疽。

严重的创伤例如下肢压碎伤能阻断受伤区域的血和氧的供应，创造适合于梭状芽胞杆菌生长的环境。感染在受伤的数小时或数天内发生，坏疽亦可发生在外科伤口上，特别是当到达伤口的血供很差时。循环不好的病人有特别的危险发生坏疽。

【症状】

皮肤开始出现苍白，但很快变红或古铜色，最终呈绿色。梭状芽胞杆菌感染也使皮肤发热和肿胀。感染可在皮下广泛扩散，常出现大的液性水疱（大疱），疱液呈棕色，具恶臭味。由梭状芽胞杆菌产生的气体常在疱液中起泡。当触摸时，泡沫可使皮肤有破裂感。

数日内，感染可从非常轻的蜂窝织炎进展到广泛的坏疽，引起休克、肾衰竭、胡言乱语、谵妄和死亡，感染甚至可以在数小时内急剧地发展，破坏大量的皮肤和肌肉。

【诊断】

病人的症状常使医生足以怀疑坏疽的诊断。X线检查可在皮下显示有气体。计算机体层摄影（CT）和磁共振成像（MRI）可帮助确定气体的量和组织被破坏的程度。从伤口取液做培养可以确定引起感染的病原体是梭状芽胞杆菌。然而，在医生能确定引起感染的微生物前，常需要外科切除坏死的组织或截肢。

【治疗和预后】

当怀疑有坏疽时，抗生素常需在从伤口取完渗液标本但实验结果尚未回来前尽快应用。通常应选广谱抗生素，虽然青霉素对清除梭状芽胞杆菌已足够需要。

在给予抗生素的情况下，应由外科切除坏死组织。有时特别当循环不好时，部分或全部肢体截除应予执行以防止感染的扩散。

高压氧治疗也可用于治疗广泛的皮肤坏疽，此时，病人被放置在一个有高压氧气的舱内以帮助杀死梭状芽胞杆菌。

即使进行上述治疗，仍有超过1／5的皮肤坏疽病人死亡。

淋巴腺炎

淋巴腺炎是一个或多个淋巴结发生炎症。

任何一种病原微生物——细菌、病毒、原虫、立克次体或真菌都能引起淋巴腺炎。典型的淋巴腺炎是由皮肤、耳、鼻或眼部的感染扩散而来。

【症状和诊断】

受累的淋巴结长大，通常有触痛和自觉疼痛。有时感染的淋巴结表面的皮肤发红、发热。

通常，淋巴结炎的原因是一种明显的邻近部位的感染。如病因不能确定时，可能需要作活检（摘除淋巴结后在显微镜下检查组织标本）。

【治疗和预后】

治疗取决于引起感染的病原微生物。对细菌感染常给予静注或口服抗生素、热敷可以帮助缓解感染淋巴结引起的疼痛。一般感染被控制后，淋巴结逐步变小，疼痛亦消失。有时，肿大的淋巴结变硬但不再有触痛。

急性淋巴管炎

急性淋巴管炎是一条或多条淋巴管发炎，常由一种链球菌感染引起。

淋巴管是遍布全身的运送淋巴液从组织到淋巴结的管道（见第167节）。链球菌常从上臂和腿部的擦伤、伤口或感染（典型的如蜂窝织炎）处进入淋巴管。在受累的上肢或下肢皮下出现发红、不规则发热、触痛的线条，这些红线常迳直从感染部位走向一组淋巴结，如在腹股沟或腋下部位。淋巴结发生肿大和触痛。

患者常有发热、寒战、心跳加快和头痛，有时这些症状出现在皮肤症状之前。感染从淋巴系统向血流扩散能引起全身性感染并常以惊人的速度发展，受累淋巴管表面的皮肤可形成溃疡。

验血可显示白细胞增高，以同感染作斗争，引起感染的微生物常无法获得标本并加以培养，除非微生物已扩散入血流，或能获得从脓液或开放伤口取得标本。

多数人用抗生素能很快治愈，如双氯西林、萘夫西林或苯唑西林均能杀死葡萄球菌和链球菌。

皮肤脓肿

皮肤脓肿是由细菌感染引起的脓液的聚集。

脓肿常在微小皮损使在皮肤上正常存在的细菌潜入和引起感染，皮肤脓肿表现为肿胀、疼痛并有触痛。当其充满了粘稠液体时能够触摸到。

细菌可以从脓肿部位扩散，感染周围组织引起蜂窝织炎，细菌亦可感染邻近的淋巴结和引流它们的淋巴管导致淋巴结肿大，患者可有发热。

【治疗】

医生可切开脓肿引流脓液来治疗皮肤脓肿。手术时医生使用如利多卡因类药物做局部麻醉，引流后，医生用探针检查以确定脓腔内脓液被全部引流。再用盐水洗出残留的脓液，有时脓肿引流后用纱布填塞，并在24～48小时后取出。应用湿热敷和抬高受累部位可加快愈合。

如脓肿已完全引流，常不再需要抗生素。然而如感染已扩散或脓肿在面部的中间和上部有扩散入脑部的高度危险，即应使用抗生素。可用能消除葡萄球菌和链球菌的萘夫西林、双氯西林和苯唑西林。

第175节　脓肿

脓肿是脓液的累积，常常由一种细菌感染引起。

当细菌侵入健康组织时，感染可扩散到一定区域，某些细胞死亡和分解，留下的空间由液体、受染细胞聚集，身体司职防御感染的白细胞移动到此间隙并在吞噬细菌后死亡。死亡的白细胞被移入充满此间隙的奶油样物质即脓液。健康的组织被积脓推挤到旁边，组织最终围绕着脓肿长大并形成隔壁，以使机体防御感染的进一步扩散。如一个脓肿从内面破裂，依据脓肿所在的部位，感染即可向体内扩散，亦可向皮下扩展。

细菌感染可以以多种方式导致脓肿形成。例如，脏的针刺伤可直接将细菌带入皮下。细菌也可从身体其他地方感染扩散而来。还有，不引起损害的人体正常居住菌有时亦会引起脓肿。如感染部位存在污物或异物，或细菌侵入部位血供很差，以及人体免疫系统有损害如发生了艾滋病，则会增加脓肿形成的机会。

脓肿能在身体任何部位形成，包括肺（见第42节）、口腔（见第94节）、直肠（见第103节）和肌肉。它们可见于深层或刚好在皮下，特别是面部。

【症状和诊断】

脓肿所在的部位和它是否影响一个器官或一条神经的功能将决定它引起的症状。症状包括疼痛、触痛、发热、肿胀、发红以及可能有全身发热。一个刚好在皮下形成的脓肿常常可见明显隆起。当脓肿破裂时，它形成一个白色的中心正好覆盖在皮肤突出的较薄处。位于深部的脓肿常常要发展到相当大以后才引起症状。不受人注意的深部脓肿易于向全身扩散感染。

医生常易识别皮肤表面和刚好在皮下的脓肿，而常忽视深部脓肿。当一个人有这样的脓肿时，化验血常可发现其白细胞异常地升高。X线、超声扫描、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）均可用以帮助确定脓肿的大小和部位。因为脓肿和肿瘤常引起相同的症状和相似的影像，有时需要医生采集脓液标本和外科摘除脓肿后在显微镜下进行检查以明确诊断。

【治疗】

脓肿常破裂后排除脓液而愈合，不需要特殊治疗。偶然，因机体控制了感染和吸收了破坏的组织，脓肿可缓慢地消失。脓肿亦可留下一个硬块。

可将脓肿穿破和引流以缓解疼痛和促进愈合。为了更好地引流，医生必须用探针破坏脓肿的壁以达到引流全部的脓液。较大脓肿引流后会留下一个大的空腔（死腔），可以暂时用纱布充填。有时，需暂时插入像细的塑料管等人工引流物协助引流。

因脓肿没有专门的供应血流，抗生素的应用通常无效。当脓肿被引流以后，可以使用抗生素来预防复发。当脓肿已将感染扩散到其他部位时，亦可应用抗生素。对脓肿中细菌的实验室分离鉴定，可帮助医生选择最有效的抗生素。

腹腔脓肿

脓肿可以在膈下、腹腔中间、盆腔内、或腹膜后形成。脓肿亦可发生在腹腔任何一个器官中或其周围，如肾脏、脾、胰腺或肝脏，甚至前列腺里面。腹腔脓肿常由创伤、感染或肠道穿孔，或任何一个腹腔器官的感染引起。

膈下脓肿可以由来自阑尾穿孔之类病变的感染液体，随呼吸运动时膈肌活动造成的腹压改变所吸引，向上移动而在膈下形成。主要症状有咳嗽、呼吸时疼痛和一侧肩部疼痛。后者系因肩部和膈肌具有共同的神经支配，大脑在分辨疼痛来源时发生错误判断，因而出现这种放射性疼痛的例子。

中腹部的脓肿可来自阑尾穿孔、大的肠穿孔、炎性大肠疾病或憩室病。在脓肿部位常有腹痛。

盆腔脓肿形成的来源与腹腔脓肿相似，但应加上妇科的感染。症状有腹痛，来自肠道激惹引起的腹泻和由膀胱激惹产生的尿频和尿急症状。

腹腔后脓肿（腹膜后脓肿）位于覆盖腹腔和腹部器官表面的腹膜后面。其形成原因与腹部其他脓肿的病因一样，如阑尾的炎症（阑尾炎），症状主要为下腰部疼痛，当活动下肢和髋部时加重。

肾脏脓肿由身体感染部位的细菌经血流带到肾脏或尿路感染的细菌到达肾脏并扩散到肾组织中形成。在肾脏表面的脓肿（肾周脓肿）几乎都是由肾内脓肿破裂后引起，感染由此向肾表面包绕的组织中扩散。肾脏脓肿的症状有发热、寒战和下背部疼痛，排尿可有尿痛，有时有血尿出现。

脾脓肿可由经血流扩散来的感染细菌，脾脏外伤或邻近脓肿的感染扩散如膈下脓肿等形成。腹左侧、左背和左肩部可出现疼痛。

胰腺脓肿通常发生于急性胰腺炎之后，症状有发热、腹痛、恶心和呕吐，多出现在胰腺炎恢复1周以后。

肝脓肿可由细菌或阿米巴（一种单细胞寄生虫）引起。肠道内的阿米巴通过淋巴管而到达肝脏，细菌则可从胆囊感染、穿通或钝器伤、腹腔感染如邻近的脓肿，或从身体其他部位感染经血流带来。肝脓肿的症状包括食欲不好、恶心和发热，腹痛则可有可无。

前列腺脓肿常由尿道感染引起、前列腺的感染（前列腺炎）发展而来。常见于40～60岁间的男人，常见症状有尿痛、尿频或排尿困难。少见的症状为病人感到阴茎根部疼痛，并发现尿中有脓和血。

【诊断和治疗】

几乎所有的腹部脓肿都需要由外科或经皮穿刺引流脓液进行治疗。为确定针刺的部位，医生可利用计算机断层扫描（CT）或超声扫描帮助定位，实验室对脓液的分析检查可确定病原微生物，以帮助选择有效的抗生素。

头颈部脓肿

发生在头颈部的脓肿常见于咽膜后面和颊部的唾液腺（耳旁的腺体）中，亦可发生于大脑中（见第78节）。

发生于喉部后面或旁边的脓肿（咽下颌脓肿）常来自喉部感染，包括腭扁桃体和咽扁桃体（见第214节）。儿童较成人更易发生咽部脓肿（见第259节）。位于咽部旁边的淋巴结内也能发生脓肿（咽旁脓肿）（见第214节），此种脓肿较少见，主要来自邻近部位的感染。如牙齿脓肿或涎腺感染。除有发热和咽痛外，患者感觉全身不适，张口困难，感染扩散还可引起颈部肿胀，如果脓肿损伤了颈内动脉，将出现血凝块和大量出血。

脓肿亦可在耳旁腺体以外形成，这种脓肿通常由来自口腔的感染扩散所致。这种类型典型的脓肿发生于老年人或慢性病患者，他们因液体摄入不足或服用某些药物，如抗组胺药物而致口腔干燥。症状为突然发生的一侧颊部疼痛和肿胀、发热和寒战。

肌肉脓肿

脓肿偶然可发生于肌肉深部。此种脓肿形成于邻近的骨内感染或其他组织感染扩散，或从身体远部位的感染经血流播散而来。

脓性肌炎为肌肉被化脓性细菌感染，常形成脓肿。脓性肌炎在热带人群和免疫系统受损的人中更为常见。最常见的受累部位为大腿、臀部、上臂和肩周的肌群。出现的症状为伴随局部肿胀、轻度发热、全身不适的痉挛性疼痛，特别是在受累肌群活动时明显。

手部脓肿

手部脓肿相当常见，常由外伤引起。在指尖的软垫部分的脓肿，几乎总是由微小的创伤引起，如碎片或针刺伤。在脓肿的表面出现严重的疼痛，局部发热和发红，常伴有臂部邻近的淋巴结肿大。脓肿下面的指骨受染可以引起更剧烈的疼痛。

脓肿可以发生在沿着手指内面的肌腱周围。此种类型的脓肿是在手指的掌侧折缝处的穿刺伤所引起，并能迅速地破坏组织，肌腱的滑行机制受损以致手指无法活动。出现手指发炎、肿胀、整个腱鞘触痛等症状。当手指活动时，出现剧烈的疼痛，脓肿附近的淋巴结肿大和发热亦为常有的症状。

第176节　菌血症和败血性休克

菌血症即血流中存在细菌是很常见的，但一般没有症状。大多数进入血流的细菌很快被白细胞清除（见第167节）。然而，有时入侵细菌太多，以致不易清除，则可发生血行感染，引起严重症状，称为败血症。部分病例败血症可进展成为威胁生命的严重情况，称为败血性休克。

菌血症和败血症

菌血症是血流中有细菌存在，败血症为一种血行感染。

当一个人紧咬他的下颌时，可将存在于牙齿周围牙龈中的细菌挤入血流，发生很轻的、暂时的菌血症。细菌亦常从肠道进入血流，但在血流通过肝脏时被迅速清除。

当人体存在一种感染灶时，败血症即可能发生，如在肺、腹腔、尿路或皮肤的感染。当在一感染部位或正常即有细菌存在的部位如肠腔做外科手术时，亦可能发生败血症。任何一种异物置入体内，如静脉内插管、导尿管或引流管，都可能引起败血症。这类外来的器械在体内放置时间愈长，则发生败血症的可能性愈高。败血症常发生于静脉吸毒者，免疫功能不完善的人如接受抗癌药物化疗的病人。

【症状】

因为机体常能很快清除少量的细菌，短暂的菌血症很少出现症状。然而，一旦发生败血症，即可有寒战、畏寒、发热、乏力、恶心、呕吐和腹泻。

败血症如未迅速控制，可以引起感染向身体某一部位发展（称为转移性感染）。感染可发生在大脑的表面（脑膜炎）、在心脏周围的包膜上（心包炎）、心脏的内膜上（心内膜炎）、在骨髓中（骨髓炎）和在大的关节中。最终因脓液的积聚在体内任何地方可形成脓肿（见第175节）。

【诊断】

当某一病人在体内某处有感染存在骤然发生高热时，应考虑败血症的诊断。当患者有败血症时，其白细胞计数常明显升高。血培养可分离和鉴定感染的病菌，然而血培养亦可无细菌生长，特别是当患者正在用抗生素时。培养亦可用肺部咳出的标本（痰）、尿和伤口以及体内放置导管处所取的标本。

【治疗和预后】

由于外科手术或放置导管引起的菌血症，一旦导管已被迅速拔除一般不需治疗。然而，在进行这类操作程序之前应注意有可能发生严重感染的高危人群，如有心脏瓣膜病或免疫系统缺陷的病人，此时可给予抗生素以预防败血症的发生。

败血症是很严重的疾病，病死率很高。医生必须立即给予抗生素治疗，尽管，引起感染的细菌还未由实验室分离鉴定出来。延缓治疗常会降低病人存活的机会，医生可根据最可能的细菌来选择抗生素，这将取决于感染开始发生的部位——尿道、口腔、肺部、肠道或其他地方。常常选用两种抗生素联合应用以增加杀菌的能力，待培养结果出来后，医生再换用对感染的特殊病原菌更有效的抗生素。在某些病例，需外科手术切除感染的病灶，如已形成的脓肿。

败血性休克

败血性休克是由败血症引起患者血压下降到威胁生命的低水平的一种严重情况。

败血性休克常见于新生儿（见第253节），50岁以上的人，以及有免疫功能受损的人。败血症如发生在白细胞计数低的患者更加危险，如癌症患者，进行抗癌化疗者，慢性病患者（糖尿病或肝硬化）。

败血性休克是由某种特定细菌产生的毒素引起（见第167节），也可由免疫系统与感染斗争时产生的一种物质称为细胞因子引起（见第167节）。血管扩张后血压下降，尽管此时心率加快，心排除量增加。血管亦可多为通透性增加，使血流中液体成分漏入组织引起水肿。人体重要器官的血流，特别是肾脏和大脑减少。最后，血管收缩以试图升高血压，但因心脏泵出的血量减少，以致血压仍然很低。

【症状和诊断】

败血性休克的最初指征，甚至在血压下降前24小时以上，即有精神状态改变和紊乱，这是由脑部的血流减少引起。从心脏排出的血量增加了，但因血管扩张而降低了血压。往往病人有呼吸加快，以致呼出过多二氧化碳，血中二氧化碳的含量减少。早期的症状有寒战，体温迅速升高，皮肤发热潮红，一种紧张的脉搏，血压升高而后下降，尽管血输出量增加而尿量减少。在后阶段，体温常降至正常以下。休克进一步恶化可导致各种器官衰竭，包括肾（引起尿量很少）、肺（引起呼吸困难和血氧含量减低）和心脏（引起体液贮留和水肿），在血管内可形成凝血过程。

化验血发现白细胞增高或降低，血小板计数减少。易于测得的代谢消耗性产物在血中的水平（如尿素氮）在肾衰竭时持续升高。心电图显示心律不齐，表明心肌的血供不足。血培养可鉴定感染的细菌。

【治疗和预后】

一旦败血症的症状发生，患者应送入监护病房治疗。大量的静脉补液以回升血压，但应严密监测。多巴胺或去甲肾上腺素可给予收缩血管以提升血压，进而增加至脑和心脏的血流。发生肺衰竭的病人，需要进行机械通气。

大剂量静注抗生素在采集完血培养标本后应立即给予，在实验室报告鉴定出的感染细菌种类以前，常联合应用两种抗生素以增加杀菌能力。

任何一个脓肿均应引流，可能导致感染的放置导管均应拔出。坏死组织，如肠道的坏疽性组织应由外科手术清除。尽管做了所有的努力，仍有超过1／4的败血性休克患者死亡。

第177节　杆菌感染

杆菌是一类有杆状形状的细菌。从形态上细菌可呈球形、杆状或螺旋状，其外形是由细胞壁来决定的。细胞壁是一种硬的、复杂的层样结构。

虽然细菌的分类部分地是以其不同的外形，多数细菌包括杆菌也可按其在实验室应用称之为革兰氏染色后的颜色分为革兰氏阳性或革兰氏阴性细菌。细菌染呈蓝色为革兰氏阳性，如染为粉红色称革兰氏阴性。而且，细菌按革兰氏染色分为阴性或阳性可反映其细菌外层壁的某种特点与引起感染的类型和有效的抗生素种类有关。

细菌的形状

革兰氏阳性杆菌感染

在整个细菌范围内革兰氏阳性杆菌占很少数。它们通常对青霉素敏感，对抗生素的耐药性发生缓慢。某些革兰氏阳性杆菌（如某种链球菌）能穿入深层组织，而另一些能产生剧毒的物质引起损伤（如肉毒杆菌产生的毒素）。由革兰氏阳性杆菌引起的三种感染为：丹毒、利斯特菌病和炭疽。

丹毒

丹毒是由丹毒丝菌属细菌引起的一种缓慢发展的皮肤感染。

虽然丹毒丝菌最初是在死亡和腐烂的物体上生长，它也能感染昆虫、贝类、鱼类、鸟和哺乳动物。人类受染主要是职业性的损伤，典型的是操作动物材料（如肉类、家禽、鱼、甲壳类、骨头或贝类）时发生的穿刺伤。

【症状和诊断】

感染丹毒丝菌后一周内，在刺伤的皮肤上出现一个凸起的紫红色的硬结，其他症状包括受影响的区域周围发痒、烧灼和肿胀。手是最常受染的部位，肿胀可以使手活动受限。受累区域可以缓慢扩大。虽然感染一般可未经处理而自行缓解，疼痛和活动受限可持续2～3周。在少见的病例中，感染可扩散入血流影响关节或心脏瓣膜。

医生可根据症状表现和引起感染的特定环境而作出诊断，确诊可以靠从感染部位外缘取一皮肤刮片标本送培养。

【治疗】

单剂青霉素注射或口服红霉素1周可治愈感染，如关节或心脏瓣膜受到感染则要求较长期的静脉注射抗生素。

利斯特菌病

利斯特菌病是由利斯特单胞菌引起的一种疾病，按照受感染的部位和患者年龄而有不同的症状。

利斯特菌存在于世界范围的环境中，在鸟类、蜘蛛、甲壳类动物和非人类哺乳动物的肠道中。在人类，利斯特菌可以感染人体的任何一种器官，新生儿、70岁以上的人和免疫系统受抑或受损伤的人对利斯特菌最易感染。感染好发于7～8月份。利斯特菌病通常来自食入污染的乳制品或生的蔬菜。

【症状和诊断】

成人最常见的利斯特菌病表现是脑膜炎即覆盖大脑和脊髓的膜（脑膜）的一种感染。20％以上的病例可以形成脑脓肿。脑膜炎引起发热和颈硬，如不治疗可发展为意识障碍、昏迷和死亡。

利斯特菌有时能感染双眼引起发红和疼痛，感染再扩散到淋巴结、血流和脑膜。利斯特菌感染心瓣膜引起心力衰竭非常罕见。

医生可依据症状而怀疑利斯特菌病。确定诊断可送组织或体液标本到实验室培养分离病原菌。亦可采血进行利斯特菌抗体的检测。

【治疗】

青霉素一般能治愈利斯特菌病。如心瓣膜受染，也可加用第二种抗生素如妥布霉素。眼部感染可口服红霉素治疗。

炭疽

炭疽是由炭疽杆菌引起的一种疾病，炭疽杆菌能感染皮肤、肺部和消化道。

炭疽是一种有高度传染性和潜在致死性的疾病。本病通常是由动物传染给人，特别是由牛、山羊和绵羊。静止期细菌（芽胞）能在土壤和动物产品如毛制品中生存数十年。虽然人常常是经皮肤感染，它也可通过食入污染的肉食或吸入芽胞或细菌而受染。

【症状和诊断】

症状可出现在接触细菌后12小时～5天。皮肤受染处开始出现一个棕红色的凸起，长大后边缘可见肿胀。肿块起水泡和变硬，然后中心破溃流出清亮的液体形成黑痂（焦痂）。受染部位的淋巴结肿大，患者可感觉不适，有时出现肌痛、头痛、发热、恶心和呕吐。

肺炭疽（选拣羊毛者病）是吸入炭疽杆菌芽胞引起。芽胞在邻近肺的淋巴结中繁殖，造成淋巴结破溃和出血，感染扩散至邻近的胸部结构，感染的液体可在肺中或肺与胸壁间的空间中聚集。首先出现的症状不具特征性，类似于流行性感冒的症状。然而，发热进一步加重并在数日内出现严重的呼吸困难，最后发生休克和昏迷。大脑和脑膜也可受感染。即使早期治疗，此种类型的炭疽几乎都是致命的。

胃肠炭疽较罕见，炭疽杆菌可在肠壁中生长，释放毒素引起广泛的出血和组织坏死。此种类型的感染如扩散入血流亦是致命性的。

如已知病人曾一直与动物接触可帮助医生作出诊断，医生可从痰标本培养而诊断肺炭疽，然而，并非实验室总能鉴定出细菌。有时，在实验室肯定其病原之前如疑诊炭疽即可开始治疗。

【预防和治疗】

有高度危险感染炭疽的人如兽医、实验室技术人员和毛纺厂处理兽毛的从业人员应予接种疫苗。

皮肤炭疽可注射青霉素或口服四环素或红霉素治疗。肺炭疽要求静脉注射青霉素，亦可给予其他的抗生素。皮质类固醇也可应用以减轻肺部炎症。如延迟治疗（常因未积极作出诊断）则易发生死亡。

革兰氏阴性杆菌感染

革兰氏阴性杆菌的鉴别特征是具有一双层细胞壁，虽然所有细菌都有一细胞内膜，革兰氏阴性杆菌还有一个均一的外膜。外膜阻止某些药物和抗生素穿入细胞。这特征说明为什么革兰氏阴性细菌一般较之革兰氏阳性细菌更耐药。

革兰氏阴性细菌的外膜富含一种称之为脂多糖的分子，如革兰氏阴性菌进入血流脂多糖能激起疾病的暴发，包括发热和血压下降，因而脂多糖常被视为一种内毒素。

革兰氏阴性细菌具有在同属的菌株中，甚至在不同属的菌株中极易发生遗传物质（DNA）的交换，这就意味着如果一种革兰氏阴性菌发生遗传变化（突变）或者获得了对某种抗生素耐药的遗传物质，这株细菌稍后可与另一株菌共有其DNA，第二株菌也就成为耐药株。

嗜血杆菌感染

嗜血杆菌感染是由嗜血杆菌属引起的一种感染。

嗜血杆菌能在儿童及成人的上呼吸道生长但罕有引起疾病。最常见的致病株是流感嗜血杆菌。它能引起脑膜炎（感染脑及脊髓的外膜）、菌血症（血流感染）、败血性关节炎（关节感染）、肺炎、支气管炎、中耳炎（中耳的感染）、结膜炎（眼的感染）、鼻窦炎和急性会厌炎（刚好在声带上方部位的感染）。虽然，这类感染可发生在成人，但更常见于儿童。

其他的嗜血杆菌可引起呼吸道感染、心脏感染（心内膜炎）和脑脓肿。杜克雷嗜血杆菌引起一种性传播疾病——软下疳（见第189节）。

儿童常规地用流感嗜血杆菌菌苗免疫以预防由此种细菌引起的脑膜炎。

布氏杆菌病

布氏杆菌病（波状热、马耳他热、地中海热或直布罗陀热）是由布氏杆菌引起的一种感染。

布氏杆菌病可由直接接触受染动物的分泌物和排泄物，饮用未经消毒的牛奶、羊奶或食入含有活的布氏杆菌的奶制品（如黄油和奶酪）而引起。罕有人与人间传播者。本病以农村较多，是肉制品加工者、兽医、农民和牧民的职业病。

【症状和并发症】

症状在细菌感染后5天到数月出现，通常为2周。特别在疾病早期阶段变动较大。起病以寒颤和发热、严重头痛、身痛、感觉不适，偶然有腹泻而突然发病。亦可以轻微不适感、肌痛、头痛、项背部疼痛等症状而隐匿起病。如疾病发展，至傍晚体温可达40～40.5℃然后逐渐下降，到清晨回复正常或接近正常，同时有全身出汗。

典型病例此种间歇发热持续1～5周，其后2～14天内症状可大部或完全消失，之后又再度出现发热。此种反复可仅出现一次，但多数病人发展为慢性布氏杆菌病，在数月或数年内反复出现发热和消退。

早期过后，常出现严重的便秘、厌食、体重下降、腹痛、关节痛、头痛、背痛、乏力、易激动、失眠、抑郁和情绪不稳定等症状。最后淋巴结、脾脏和肝脏可发生肿大。

没有并发症的布氏杆菌病患者通常2～3周后恢复。并发症较罕见，但可感染心脏、脑和脑膜，以及引起神经、睾丸、胆囊、肝脏和骨的炎症。慢性病例通常导致长期健康不良，但本病罕有致死者。

【诊断】

如果一个患者有与感染动物或动物产品如未消毒的牛奶接触历史，医生可怀疑诊断布氏杆菌病。诊断可取病人的血，偶尔亦可取脑脊液、尿或组织送实验室培养出病原菌而确定。亦可用血清学试验检测高滴度的布氏杆菌抗体。

【预防和治疗】

对年龄不大的人应避免食用未消毒的牛奶和奶酪可预防布氏杆菌感染，接触活的或宰杀动物的人应戴眼罩或眼镜以及橡皮手套，应将自己皮肤上的割伤包扎好。消毁受染动物和免疫年幼的健康动物能有助于预防感染的扩散。

应用单一抗生素时复发很常见，故常给予抗生素联合治疗。多西环素或四环素加每日注射链霉素可降低复发的危险。小于8岁的儿童可给予复方磺胺甲基异噁唑加链霉素或利福平，因为四环素可以损害儿童的牙齿。严重病例可给予皮质类固醇如强的松。有严重肌痛的患者可能需要一种强力的镇痛剂，如可待因。

兔热病

兔热病（野兔热、土拉菌病）是由一种称为土拉伦斯菌引起的感染。

人类因食入或接触受染动物而被土拉伦斯菌感染。此种细菌能穿过完整的皮肤，本病亦可当动物组织内的细菌飞散在空气中被吸入，以及由受染的蜱及类似的吸血昆虫传播。

兔热病的类型

兔热病有4种类型，最常见的类型（溃疡腺型）在手和手指上发生溃疡，感染的同侧淋巴结肿大。第二型（眼腺型）感染眼部引起红、肿以及局部淋巴结肿大，本型可能是感染的手指接触眼部引起。第三型（腺型）淋巴结肿大而无溃疡发生，提示细菌由食入引起，第四型（伤寒型）引起高热、腹痛和消耗性症状，如细菌扩散至肺部能引起肺炎。

猎人、屠夫、农民、毛类加工者和实验室人员最易受染。冬季的大多数病例是由于与野兔接触（特别是当剥野兔皮时）。夏季则主要是处理受染的动物或被受染的蜱及类似昆虫叮咬而被感染。罕见的情况是由食入生肉或饮用受染的水而引起本病。尚未报道有人与人间的传染。

【症状】

症状在接触细菌后1～10天，通常2～4天骤然发生。初期表现有头痛、寒颤、恶心、呕吐，体温达40℃和严重的衰竭。进一步感极度乏力，反复寒颤和全身出汗，在24～48小时内在受染处出现一个炎性水泡，常见于手指、臂部、眼或上腭，但腺型和伤寒型无上述症状。水泡迅速为脓液充满、破溃后形成溃疡。单一溃疡常见于臂部和腿部。但不少溃疡亦见于口腔和眼部。典型病例仅单眼受累，溃疡周围的淋巴结肿大，可以化脓然后形成瘘道。

有兔热病肺炎的患者可以出现谵妄，然而肺炎的症状却很轻微，如干咳，可引起胸部正中有烧灼感。在疾病过程中，全身各处可出现皮疹。

【诊断】

患者有接触蜱或野生动物，特别是野兔的历史，骤然出现症状和特征性的感染性溃疡，即应怀疑兔热病的诊断。实验人员获得感染者常仅有淋巴结和肺受累，诊断有一定困难。确诊依靠从溃疡、淋巴结、血或痰标本培养分离出土拉伦斯菌。

【治疗】

兔热病应用抗生素注射或口服5～7天治疗。溃疡处可用湿敷并频繁更换绷带。绷带包扎可帮助预防感染扩散和淋巴结肿大。少数病例有大的脓肿需要引流，受染的眼部用温热湿敷并配戴黑色眼镜可缓解症状。有剧烈头痛的病人可用镇痛剂如可待因。

患者几乎都可治愈。未经治疗者病死率约为6％。死亡通常发生于严重的感染、肺炎、脑膜感染（脑膜炎）、腹腔感染（腹膜炎）。如果治疗得当，本病很少复发。患过病后，可获得免疫。

鼠疫

鼠疫（黑死病）是由耶尔森鼠疫杆菌引起的一种严重感染。

鼠疫杆菌原本是感染野生啮齿类动物，如大鼠、小鼠、松鼠或土拨鼠引起鼠疫。过去，大规模的鼠疫流行，如中世纪的黑死病，曾导致大量人群死亡。近代鼠疫已被控制在偶发的单个病例或少数人群的流行。在美国90％以上感染鼠疫的人发生在西南各州，特别是亚利桑那、加利福尼亚、科罗拉多和新墨西哥州。

鼠疫通常由跳蚤从受染的动物传染给人。咳嗽或打喷嚏时将散布在喷出的分泌物小滴中的病菌能在人与人间传播本病。由家养的动物，特别是猫也能通过被蚤叮咬或吸入飞沫而受染。

【症状和诊断】

鼠疫能以下列形式之一发病——腺鼠疫、肺鼠疫、败血型或轻型鼠疫；其症状亦视不同类型而表现各异。

腺鼠疫的症状常发生于感染后2～5天，但亦可在从数小时到12日以后的任何时间发生症状。多为骤然起病伴有寒颤，体温可高达41℃。心跳加快心音变弱，血压可下降。与之同时或在症状出现稍前有淋巴结肿大（以腹股沟部最多），典型病例淋巴结有明显触痛、硬、伴周围组织肿胀。表面皮肤平滑、色红但不发热。病人多有烦躁、谵妄、神志不清、共济失调。医生查体时易于触到肿大的肝和脾。淋巴结可以充满脓液，在第二周内溃破流脓。如不治疗，60％以上的病人死亡，死亡多发生在发病的第3和第5天之间。

肺鼠疫由鼠疫杆菌感染肺部引起，症状在受染后2～3天突然发作，包括高热、寒颤、心动过速并常有严重头痛，24小时内出现咳嗽，最初痰为清亮但很快变成带有血斑，然后成为均一的粉红色或鲜红色（像覆盆子浆果）和泡沫状。常有呼吸急促和呼吸困难，多数病例在症状出现后48小时内死亡。

败血性鼠疫为另一种形式的鼠疫，为腺鼠疫扩散入血循环而来，它甚至可在腺鼠疫或肺鼠疫症状出现之前即可引起死亡。

轻型鼠疫是鼠疫的一种温和的类型，常仅在某一地理区域内散在发生（地方性流行）。症状为淋巴结肿大、发热、头痛和疲乏，一般在一周内消失。

鼠疫的诊断靠实验室培养，标本可取自血液、痰或淋巴结。

【预防和治疗】

预防主要靠控制鼠类和使用防护物品，避免蚤类叮咬。已有鼠疫菌苗可用，但它对多数到有鼠疫病例报告的区域旅行的人并不是都有必要。对有可能被感染危险的旅游者按预防性的剂量服用四环素。

如一病人被认为是患鼠疫，医生应立即开始治疗。败血型和肺型治疗必须在24小时内开始。积极的治疗可将病死率减至5％以下。多数抗生素均对鼠疫有效。

与腺鼠疫不同，肺鼠疫患者必须要隔离，任何人如与肺鼠疫患者接触都必须要进行密切的观察检疫或给予治疗。

猫抓病

猫抓病是一种由巴尔通杆菌引起的由猫抓伤部位的感染。

一个人被猫抓伤并感染了巴尔通杆菌后，细菌主要感染血管壁。而猫常常没有患病的症状。

【症状】

在被轻微抓伤后3～10天内，患者的抓伤部位常发红并覆以直径达6cm的水泡，很快水泡变为脓性。局部淋巴结肿大、变硬；触摸时有疼痛。稍后，淋巴结内可化脓并穿破皮肤引流。病人感全身不适、没有食欲、有发热和头痛。约10％的病人还有其他症状,如眼部症状引起视力变化，或脑水肿引起头痛和昏迷。

大多数感染者，皮肤伤痕和淋巴结肿大在2～5个月内消失。疾病恢复很完全，但在有艾滋病的患者如发生猫抓病则非常严重。

【诊断和治疗】

如果一个病人被猫抓后出现淋巴结肿大超过3周以上诊断猫抓病似乎很容易。不能确诊的病例可以取血测试巴尔通杆菌的抗体。

治疗包括热敷和服用镇痛药物，充满液体的淋巴结可用针刺引流以缓解疼痛，抗生素的应用可以帮助清除病菌，特别应给予合并有艾滋病的猫抓病患者。

假单胞菌感染

假单胞菌感染是由假单胞菌特别是绿脓杆菌引起的一种感染。

假单胞菌是两种常见的轻度的能使正常健康人受染的疾病：游泳者耳病和热水澡桶毛囊炎的主要病原。游泳者耳病（外耳炎）是一种因长期接触淡水引起的外耳道感染（见第211节）。它可以用抗生素滴耳液治疗。热水澡桶毛囊炎是一种细粉刺组成的皮疹，其中有些中心可有脓点，处理包括保持皮肤干燥和偶尔用抗生素油膏。

严重的假单胞菌感染常见于医院内，病原菌常发现于潮湿的地方如污水槽和小便池。令人吃惊的是这种病原菌甚至在某些消毒液中被发现。这种最严重的假单胞菌感染常见于那些免疫系统受到药物、其他治疗或基础疾病损伤的体质虚弱的病人。

假单胞菌能感染血液、皮肤、骨骼、耳、眼以及尿路、心瓣膜和肺。烧伤患者常发生严重的假单胞菌感染，导致血液感染而常常引起死亡。

【症状】

症状取决于感染的部位，但假单胞菌感染的症状通常是严重的。恶性的外耳炎，一种耳部感染能引起严重耳部疼痛和局部神经受损，常见于糖尿病患者。假单胞菌能通过眼部损伤处进入眼内引起溃疡，如一个污染了的隐形眼镜或是污染了接触眼镜的专用液体。假单胞菌感染在深刺伤内亦可发生特别是儿童足部的针刺伤。

假单胞菌能引起住院病人严重的肺炎，特别是住在监护病房的患者。假单胞菌也是尿道感染的常见病原，好发于有尿道梗阻或有尿道操作检查的人。

假单胞菌往往侵入烧伤和癌症病人的血流，如不治疗，全身感染可导致休克和死亡。感染常引起一种紫黑色约1cm直径范围的皮疹，在这一区域发红、肿胀的中心有一溃疡。皮疹常出现于腋下和腹股沟部。

假单胞菌罕有感染心瓣膜者，接受人工心瓣膜的病人则易于感染此种细菌。然而，本身的心瓣膜亦能感染，特别是静脉吸毒者。

【治疗】

当感染局限于外部时，如皮肤，医生将用外科方法去掉坏死组织和大的脓肿，然后用抗生素溶液灌洗该处。恶性外耳炎、内部感染和血液感染要求数天或数周的静脉注射抗生素治疗，有时，受染的心内膜能用抗生素治愈，但常需外科打开心脏以替换瓣膜。

弯曲菌感染

弯曲菌感染是由弯曲菌引起的胃肠道或血液感染。

最常见的弯曲菌感染类型是胃肠炎（见第106节），可因饮用污染的水、食入未熟的奶制品和肉类或与受染动物接触而获得感染。弯曲菌也是到发展中国家旅游者中腹泻的一种病因。弯曲菌可以引起血液感染（菌血症），常见于患有糖尿病和癌症的患者。一种引起胃溃疡的弯曲菌曾称为幽门弯曲菌，但已被更名为幽门螺杆菌（见第102节）。

【症状】

弯曲菌胃肠炎的症状有腹泻、腹痛和可以有严重的痉挛。大便可呈血性，患者有38～40℃的发热。

发热的出现和消失，可以是胃肠道外弯曲菌感染唯一的症状。全身性的弯曲菌感染的其他症状有关节红、肿、痛，腹痛和肝脾肿大。罕有的情况下感染可累及心瓣膜（心内膜炎）（见第21节）或者脑和脊髓（脑膜炎）（见第78节）。

【诊断和治疗】

医生通过从血、大便、或其他体液标本实验室培养分离获得弯曲菌而确定诊断。

各种抗生素被单独或联合应用来治疗这种感染，环丙沙星、四环素，或红霉素常用以清除病原菌和治愈腹泻。血行感染通常需要用静脉注射抗生素治疗。

霍乱

霍乱是由霍乱弧菌引起的小肠感染。

霍乱弧菌产生一种可引起小肠分泌巨量的富含盐分和矿物质液体的毒素，因为霍乱弧菌对胃酸敏感，故胃酸缺乏的人更易于感染此病。生活于霍乱流行区域的人可逐渐产生自然免疫力。

霍乱是由饮水、海产品或病人排泄物污染的食品而传播。霍乱流行于亚洲、中东、非洲和拉丁美洲。在这些地区，常在温暖的季节暴发流行，发病率以儿童最高。在其他地区，流行可发生于任何季节，所有年龄组的人都同样易感。

其他种类的弧菌也能感染人类，引起的腹泻通常较霍乱要轻得多。

【症状和诊断】

症状出现于细菌感染后1～3天，可从轻度没有并发症的腹泻到严重的潜在致命的表现，部分受染的人完全没有症状。

本病常骤然开始，发生无痛性水样腹泻和呕吐，严重病例可引起每小时1升以上的液体丢失。由于严重的水和盐的丢失导致严重的失水，患者表现干渴、肌肉痉挛、软弱和尿量极少。组织中的液体的严重丢失引起双眼下陷，手指的皮肤严重的起皱纹。如果未给予处理，由于严重的血容量失去平衡和增高的盐浓度能导致肾衰竭、休克和昏迷。

症状通常在3～6天内消失，多数病人在2周内清除细菌，但少数患者可成为慢性带菌者。

霍乱的诊断可由直肠拭子或新鲜大便检查发现细菌而确定。因为霍乱弧菌在常规大便培养时不生长，医生必须要求做霍乱弧菌的特别培养。

【预防和治疗】

供应纯净的饮水和适当处理人类排泄物是控制霍乱的根本措施。其他注意事项包括饮用开水和避免进食生蔬菜，或未经适当烹调的鱼或贝类。霍乱菌苗仅能提供部分保护，因此一般并不推荐使用。与霍乱患者共处一室的人，可以尽早使用四环素类抗生素有助于预防疾病。

快速补充丢失的体液、盐分和电解质是治疗的中心环节。对严重失水又不能饮入的患者可从静脉补液。在流行中有时可通过鼻饲管补充液体。一旦失水纠正，治疗的一般目的为补充由大便和呕吐丢失的准确的液量。在呕吐停止和食欲恢复后可进食固体饮食。

用四环素或其他抗生素早期治疗杀死细菌一般在48小时内腹泻可停止。

未经治疗的严重霍乱患者50％以上将死亡，得到迅速的适当的液体补充治疗的患者则死亡不到1％。

肠杆菌感染

肠杆菌是一组能引起胃肠道或身体其他部位感染的细菌，这组细菌的多数正常情况下即在人体肠道内居住。肠杆菌包括沙门菌、痢疾杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、肠杆菌、沙雷菌、分枝杆菌、摩根杆菌、普罗威登斯菌、耶尔森菌。

虽然大肠杆菌正常情况下就存在于胃肠道，其某些株可以引起血性、水样或炎症性腹泻（旅游者腹泻）。在儿童，肠出血型大肠杆菌可以引起溶血性尿毒综合征（见第155节），一种破坏红细胞和引起肾衰竭的疾病。大肠杆菌也是尿路感染的常见病原，还能引起血行、胆囊、肺部和皮肤的感染。大肠杆菌败血症和脑膜炎常发生于新生儿，特别是早产儿。抗生素常需立即开始应用，如培养结果显示对其他抗生素更有效，可以稍后再更换。对单纯的尿路感染可口服一种磺胺类药物，对严重感染者常需静脉用抗生素。

克雷白杆菌、肠杆菌和沙雷杆菌感染常见于医院内获得性感染，主要是那些对感染的抵抗能力减低的病人。这些细菌感染的部位与大肠杆菌相同，克雷白杆菌肺炎是一种少见但严重的肺部感染，多见于糖尿病和酗酒的人。病人可咳出暗棕色或暗红色的痰。肺炎可以发展为肺脓肿或在肺的外膜腔中积聚脓液（脓胸），如尽早给予充分的治疗，克雷白杆菌肺炎能用静脉注射抗生素治愈，常用的抗生素是头孢菌素类或喹诺酮类。

分枝杆菌类是一组正常情况下存在于土壤、水中和粪便的细菌。它们也能引起深部感染特别是腹腔、尿路和膀胱。

伤寒

伤寒是由伤寒沙门菌引起的一种感染。

伤寒杆菌存在于感染者的粪便和尿液中，排便和排尿后未注意洗手可以散播伤寒沙门菌到食物或饮水中，苍蝇亦可直接从粪便散播细菌到食物。罕见的情况为医院工作人员缺乏适当的注意由操作感染患者粪尿污染的床单而传染伤寒。

细菌侵入肠道并进一步进入血流，继而大小肠发生炎症。严重病例能威胁患者生命，受累的组织发生出血性溃疡并可发生穿孔。

约3％的受伤寒沙门菌感染的人和没有接受治疗者大便排菌可以超过1年。其中有些带菌者从无伤寒的症状，估计在美国约有2000人的带菌者中多数是患有慢性胆囊疾患的老年女性。

【症状和诊断】

通常症状在受染后8～14天逐渐开始，包括发热、头痛、关节痛、喉痛、便秘、没有食欲以及腹痛和触痛。少见的症状有尿痛、咳嗽和流鼻血。

如果不开始治疗，体温在2～3天内缓慢上升，持续在39～40℃10～14天，在第3周末开始逐渐下降，于第4周达到正常。此种持续发热常常伴有一种缓慢的心跳和极端的衰弱。严重病例可发生谵妄、神志错乱或昏迷。约10％的病例在病程第2周胸部和腹部出现成簇的小的粉红色疹子，持续2～5天。有时，伤寒可引起类似肺炎的症状或仅有发热或类似于尿路感染的症状。

虽然病人的症状和病史可提示伤寒，诊断必须由血、大便、尿或其他身体组织的培养分离鉴定出细菌来确定。

【并发症】

虽然多数患者完全恢复，在开始未予治疗的人或治疗过晚的患者仍有并发症发生。在很多病人出现肠出血，约2％为严重出血。通常，出血发生于病程第3周。1％～2％的患者出现肠穿孔，当肠内容物感染腹腔时产生严重腹痛此种情况称为腹膜炎（见第112节）。

在病程的第2或第3周可发生肺炎，虽然伤寒杆菌也能引起肺炎，但常常是合并了肺炎球菌感染。胆囊和肝脏的感染也可以发生，血行感染（菌血症）偶然导致骨的感染（骨髓炎）心瓣膜受染（心内膜炎）和脑膜受感染（脑膜炎），肾脏感染（肾小球肾炎），或者泌尿生殖道感染。肌肉的感染可导致脓肿形成。

在约10％的未治疗病例，热退后2周可重新出现最初的症状。当疾病初期应用抗生素复发率可增至15％～20％（尚不清楚其中的原因）。如抗生素用以治疗复发，发热的消失较原来疾病时要快得多，但偶有再次复发者。

【预防和治疗】

口服伤寒菌苗能提供70％的保护率，仅用于那些已经受到感染和有高度危险被感染者，包括研究伤寒菌的实验室工作人员和去本病多发地区旅游的人。到这类地方旅游的人应避免生吃绿叶蔬菜和其他供应的食品或者室温下贮存的食物。新鲜制备的食物，热食品或冷冻的、瓶装的饮料或能削皮的生食物一般是安全的。除非已知水是安全的，否则应该煮沸或者在饮用前用氯消毒。

随着早期的抗生素治疗，99％的伤寒患者被治愈，典型的死亡的人为营养不良者、很年轻或很老的人。神志错乱、昏迷和休克是严重感染和预后很差的表现。

恢复期可持续数月，但抗生素能减轻伤寒的严重性和并发症及症状持续的时间。氯霉素是应用最广的抗生素，但耐药性的增加已提醒应用另外的药物。如果病人有谵妄、昏迷或休克，皮质类固醇可以使用以减轻大脑的炎症。

有胃肠出血或其他胃肠溃疡者需要多餐饮食，有时在病人能够消化食物之前可给予静脉营养。肠穿孔的患者需要抗生素以消灭广泛的各种细菌（由于很多不同类的细菌将溢入腹膜腔）。有时亦需要外科手术修复或切除肠道的穿孔部分。

复发可用最初的相同方法治疗，但抗生素通常仅需用5天。

带菌者（没有症状但大便带有细菌的人）必须向地方卫生部门报告，并被限制脱离接触食品的工作。多数带菌者经抗生素治疗4～6周后能完全清除细菌。

非伤寒沙门菌感染

已知沙门菌有约2200型，包括引起伤寒的伤寒杆菌在内。每一类型都可以引起胃肠道的紊乱、发热以及特别是局部的感染，受染的肉类、乳制品、生牛奶、鸡蛋和蛋制品为常见的沙门菌类的来源。其他的来源有受染的宠物，胭脂红染料和污染的大麻叶。沙门菌感染仍然是美国的一个重要的公共卫生问题。

【症状和诊断】

沙门菌感染可以引起胃肠炎和肠热症；有时感染仅在一个特别的部位，某些感染的人完全没有症状但成为带菌者。

胃肠道紊乱常在食入沙门菌后12～48小时开始，症状开始为恶心和痉挛性腹痛后紧接着腹泻，发热有时有呕吐。虽然大便可呈糊状、半固体状，但腹泻一般为水样，这种紊乱通常较轻，持续1～4天，亦可持续更长时间。确诊靠从感染者的大便或直肠拭子标本送实验室培养分离出病原菌。

肠热症是当沙门菌进入血流后发生，高热可引起极度耗竭（虚脱）。伤寒是这种类型的原型表现，其他沙门菌株能引起一些较不严重的临床类型。

身体的一些特别部位可以被沙门菌感染，例如细菌可以在消化道、血管、心瓣膜、脑脊髓膜、肺、关节、骨、尿道、肌肉或其他器官定植和繁殖，偶然地一个良性肿瘤可以被感染并发展为一个脓肿成为持续血行感染的一个来源。

带菌者没有症状，但在其大便中持续的排菌，约1％的非伤寒沙门菌感染者持续大便排菌达1年以上。

【治疗】

胃肠紊乱主要给予流汁和软食。抗生素延长大便排菌时间，因而仅有胃肠紊乱的病人不推荐应用抗生素。然而，婴儿、养老院人员和有人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的人应使用抗生素治疗，因他们有发生并发症的高度危险。完全没有症状的带菌者，感染通常由其自行解决，罕有需要抗生素治疗者。

当需要一种抗生素时，氨苄西林、阿莫西林或环丙沙星一般都有效，然而对这些药耐药的菌株也很普遍。一般抗生素可使用3～5天，但人类免疫缺陷病毒感染者需要较长的疗程以预防复发。血中有沙门菌的患者必须用抗生素4～6周。脓肿由外科引流治疗并用抗生素治疗4周。血管、心瓣膜或其他部位受感染的病人一般需要外科处理或延长抗生素的治疗。

志贺菌病

志贺菌病（细菌性痢疾）是由志贺菌引起的具有严重腹泻的一种肠道感染。

志贺菌在世界范围内引起痢疾，并在很多地方占腹泻病例的5％～10％。此种感染是接触患者大便而传播。人群可以通过粪-口途径或污染的食品、饮水、物品或苍蝇感染此病，流行频繁发生于没有适当卫生设施的拥挤人群中，儿童患者常症状更重。

【症状】

志贺菌借助穿透肠壁、形成肿脓和浅的溃疡而引起发病。症状出现于受染后1～4天。幼儿起病突然、伴有发热、不安静或嗜睡没有食欲、恶心和呕吐，腹泻、腹痛和胀气，在解便时疼痛，3日内出现脓血和粘液大便，排便次数迅速增加达每天20次以上，重症患者体重下降和出现脱水表现。

然而，成人病例可没有发热，大便最初亦常无血和粘液。疾病可由腹痛、坠胀发作开始，解出成形大便后疼痛暂时缓解，发作的频度和严重程度反复加重，腹泻变成严重的稀或水样大便，带有粘液、脓、常常还有血。

罕见情况下，疾病以解清水或混浊水样便突然起病，偶然也可以血便骤然发病。呕吐很常见并很快引起失水，严重的失水能导致休克和死亡，仅见于已有慢性病的成人和2岁以下的儿童。

初步诊断可以根据患者居住在有痢疾流行的地方并出现特殊的症状而判定，确诊靠取新鲜大便培养病原菌。

【并发症】

志贺菌病可引起谵妄、抽搐和昏迷而没有或仅有轻微腹泻。这种感染可以在12～24小时内引起死亡。痢疾患者可伴发其他的细菌感染，特别是虚弱和脱水的病人。由痢疾引起的肠道溃疡能引起严重的失血。

少见的并发症包括神经、关节或心脏的损害，肠穿孔则罕见。当排便时尽力的用劲可以发生直肠脱出，即直肠的部分被推出体外。亦可发生大便失禁的结果。

【治疗】

多数痢疾患者在4～8天内恢复，严重病例可持续3～6周。

治疗主要为补充由腹泻丢失的水分和盐。抗生素的应用指征为年幼儿童、重型病人和易于散播感染给其他人的情况下。使用抗生素可以减轻症状并缩短大便排出志贺菌的时间；可选用的药物有复方磺胺甲基异○唑、诺氟沙星、环丙沙星和呋喃妥因。

第178节　球菌感染

细菌能用数种方法分类，其中包括按其形态分类。对具有球形外观的细菌称为球菌（见第177节），能引起人类感染的球菌有葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌和脑膜炎球菌。

葡萄球菌感染

葡萄球菌感染是由革兰氏染色呈阳性的葡萄球菌引起的感染。

约20％～30％的健康成人的鼻腔里和皮肤上在正常情况下即有葡萄球菌（在口腔、乳腺、泌尿生殖道、消化道和上呼吸道较少见）。葡萄球菌在多数时间是无害的。然而当皮肤破损或有其他损伤时细菌可通过机体这种防御机制而引起感染。

易于感染葡萄球菌的人包括新生儿、哺乳期妇女、有慢性病的患者（特别是肺部疾患、糖尿病和癌症），有皮肤病和外科切口的人、以及使用皮质类固醇、接受放射治疗、免疫抑制药物或抗癌治疗而免疫系统被抑制的人。

【症状】

葡萄球菌能感染身体的任何部位，而症状也视感染的部位而定。感染的表现可以从很轻直到威胁生命。普通情况下葡萄球菌感染产生包裹性积脓，如像脓肿和脓疱（疖和痈）；葡萄球菌能通过血液播散并引起内部器官的脓肿（如肺）以及骨的感染（骨髓炎）和心内膜、心瓣膜的感染（心内膜炎）。

葡萄球菌易感染皮肤，皮肤上的葡萄球菌脓肿显示为一皮肤表面下的温热的充满脓液的腔。脓肿像一个大的包块常常破裂，溢出脓液在皮肤上；如脓未被清除可发生进一步的皮肤感染。葡萄球菌亦可引起筋膜炎，一种在皮下扩散的感染（见第201节）。通常脓疱也由葡萄球菌引起。两种特别严重的葡萄球菌皮肤感染是中毒性表皮坏死溶解（见第195节）和鳞状皮肤综合征（见第201节），这两种病均可导致皮肤大块脱皮。

新生儿可发生葡萄球菌皮肤感染，常常在出生后6周内。最常见的症状是在腋下、腹股沟或颈部皮肤皱纹处出现充满清亮液体或脓液的大泡。更严重的葡萄球菌感染能引起多发性皮肤脓肿、大片斑块状脱皮，血行感染以及脑脊髓膜感染（脑膜炎）和肺炎。

哺乳的母亲可以在分娩后1～4周发生葡萄球菌乳腺感染（乳腺炎）和脓肿。此种感染往往是在医院护理的婴儿受染后在哺乳时传染到母亲的乳房。

葡萄球菌肺炎是一种严重的感染（见第41节）。有慢性肺部疾患的人（如慢性支气管炎和肺气肿）和患流感的病人有特别的危险患葡萄球菌肺炎。肺炎常引起高热和严重的肺部症状，如呼吸短促、快速呼吸、咳出较多带血的痰。在新生儿有时在成人，葡萄球菌肺炎亦可引起肺脓肿和一种胸膜感染（即包绕着肺表面的一层膜）。此种感染称作脓胸，可以加重由肺炎引起的呼吸困难。

虽然血中的葡萄球菌感染（葡萄球菌败血症）常由身体其他部分的葡萄球菌感染发展而来，它亦常来自污染的静脉用器械如导管，它使葡萄球菌直接到达血流。在严重烧伤的病人，葡萄球菌败血症是一种常见的死亡原因。典型的败血症病例具有持续高热有时发生休克。

血流中的葡萄球菌能导致心内膜及其瓣膜的感染（心内膜炎）（见第21节），特别在静脉吸毒者。感染会很快损坏心瓣膜导致心力衰竭和死亡。

骨的感染（骨髓炎）多见于儿童，老年人也能发生特别是在有深的皮肤溃疡者（褥疮）。骨感染引起寒颤、发热和骨痛，感染的骨表面发红、肿胀，液体可积聚在细菌感染部位邻近的关节中。感染的部位很疼，病人常常发热。有时X线和其他射线扫描能确定感染的部位，但一般对医生作出早期诊断没有帮助。

肠道的葡萄球菌感染常引起发热、腹部膨胀和胀气（一种由肠道运动暂时停止引起的症状）和腹泻。感染常见于住院病人，特别是做过外科手术或接受抗生素治疗的患者。

外科手术增加了葡萄球菌感染的危险，感染可引起针孔处脓肿或引起广泛的切口处破坏。此种感染通常发生在术后数日至数周，但如患者在手术时应用抗生素亦可发生更晚。术后葡萄球菌感染可恶化发展为中毒性休克综合征。

【治疗】

多数皮肤感染可适当选用口服抗生素如氯唑西林、双氯西林或红霉素。更严重的感染特别血行感染需要静脉注射抗生素治疗，通常要求疗程达到6周。

抗生素的选择有赖于感染的部位、疾病的严重性和最能有效杀死这种细菌的抗生素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌能对常用的抗生素耐药，应给予特别注意，因为在大城市和众多医院内这种菌正在成为常见菌种，用以治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的抗生素为数不多，通常有效的为万古霉素和复方磺胺甲基异噁唑；万古霉素杀死这种细菌而复方磺胺甲基异噁唑具有抑制这种细菌繁殖的作用。

如已形成脓肿必须要引流。在皮肤上引流脓肿相对较简单，医生在脓肿处切一小口并使用压力清除感染的物质。脓肿在身体较深的部位则需要外科手术处理。

中毒性休克综合征

中毒性休克综合征是一种常由葡萄球菌引起的感染，病情迅速恶化发生无法治疗的休克。

1978年在8～17岁的各类儿童中首次认识到中毒性休克综合征的特定症状。在1980年发生了数量众多的病例，主要为青年女性，她们均为正应用阴道栓者。1980年美国共报道700例病人，到1981年经广泛的宣传和从市场上取消了各种类型的超强吸水能力的阴道栓，中毒性休克综合征的发生率明显下降。本病在未用阴道栓的某些妇女中仍有发生以及在刚做过手术或分娩以后的妇女中发现。约15％的病例为术后的男性患者，轻型病例亦比较常见。

虽然已知在大多数病例引起中毒性休克综合征的是葡萄球菌，但其引发的机制尚不清楚。阴道栓的存在可以促进细菌产生毒素，并通过阴道粘膜上的小伤口进入血液或经子宫进入腹腔，此种毒素即可引起中毒性休克综合征。

【症状和诊断】

本病以39～40℃的高热骤然起病，伴严重头痛、喉痛、眼红、极度乏力、意识不清、呕吐、大量的水样腹泻以及全身迅速发生像日光灼伤样的皮损。在48小时内，患者可经受衰竭和发生休克，在病程第3到第7天皮肤发生脱皮，特别是在手掌和脚底。

中毒性休克综合征可引起贫血，肾、肝和肌肉的损伤非常普遍，特别在疾病第1周。也可发生心脏和肺的问题。在症状消失后多数器官可完全恢复。

诊断主要基于病人的典型症状，虽然没有可用的实验方法来特别确定中毒性休克综合征，但常采血做实验室检查以排除引起中毒性休克综合征的其他可能原因。

【预防、治疗和预后】

推荐中毒性休克综合征的准确预防方法是困难的，一般而言，女性应避免在月经期一直用阴道栓，具超级吸水能力的阴道栓更易于引起中毒性休克综合征，应避免使用。

怀疑患中毒性休克综合征的人应立即住院，开始处理就是移去阴道栓、阴道隔膜或其他外来物品，应尽早给予抗生素。

约8％～15％的严重中毒性休克综合征患者死亡。在中毒性休克综合征发作一次后的4个月内，女性如继续使用阴道栓重复发作是很常见的，除非抗生素治疗已完全清除了葡萄球菌。

链球菌感染

链球菌感染是由革兰氏阳性染色的链球菌引起。

引起各种各样疾病的不同链球菌株是由其习性、化学特点和外形进行分组。每组倾向于引起特定的感染类型和症状。

A组链球菌对其自然宿主的人类毒力最强，此群链球菌能引起链球菌咽炎（咽部的链球菌感染）、扁桃体炎、伤口和皮肤感染、血行感染（败血症）、猩红热、肺炎、风湿热、舞蹈病（见第67节）以及肾脏的炎症（肾小球肾炎）。

B组链球菌常常在新生儿引起危险的感染（新生儿败血症）（见第253节）和关节的感染（败血性关节炎），以及心脏感染（心内膜炎）。

C组及G组链球菌常由动物带菌，但也能在人的咽喉部、肠道、阴道和皮肤生长。这组链球菌能引起链球菌咽炎、肺炎、皮肤感染、伤口感染、产后和新生儿败血症，心内膜炎和败血性关节炎等严重感染。在由本组链球菌之一引起感染后可以发生肾脏的炎症。

D组链球菌和肠球菌在下消化道、阴道和皮肤周围正常生长，但它们也能在心瓣膜、膀胱、腹部和血流中引起感染。

特定类型的链球菌感染能引起自身免疫反应，导致人体攻击自身的组织（见第168节）。这种反应可以出现在一次链球菌感染后，如链球菌咽炎，并引起风湿热、舞蹈病和肾损害（肾小球肾炎）。

【症状】

存在于呼吸道、肠道、阴道或身体其他部位的链球菌可以不引起任何问题。偶然，链球菌在一个带菌者的一处发炎部位（如咽部或阴道）被发现，会被错误地确定为感染的病原。

最常见的链球菌感染是咽部的感染（链球菌咽炎），典型病例症状骤然发生包括咽痛、感觉不适、寒颤、发热、恶心、呕吐和心跳快。咽部像鲜牛肉一样发红，扁桃体肿大、颈部淋巴结长大和触痛。儿童患者可发生惊厥。4岁以下儿童，唯一的症状可以是流鼻涕。在链球菌感染时，咳嗽、喉部发炎（喉炎）和鼻塞不常见，此类症状提示另外的原因如感冒或过敏。

猩红热是由链球菌毒素引起，导致全身粉红色皮疹。皮疹在腹部、胸部侧面和皮肤皱褶处最明显。其他症状包括口周围有一苍白区，面部充血和发炎的红舌，以及在皮肤皱褶处有暗红线条。热退后发红的皮肤外层常常脱皮。

链球菌也引起严重的皮肤感染，但引起脓肿者罕见，感染还有倾向扩散至皮下深层组织引起蜂窝织炎，有时发生发热、发红的斑疹称为丹毒（圣安东尼红肿）；链球菌单独或与葡萄球菌一起也可播散到皮肤的表层，引起结痂和成簇的皮疹（脓疱病）（见第201节）。

特定的链球菌株可以引起一种快速扩散具破坏性的皮下感染（坏死性筋膜炎）（见第174节），尚不清楚是什么原因，这种类型的感染新近已更常见流行。

【诊断】

虽然症状群可以提示链球菌感染，诊断必须由化验来确定。链球菌感染确诊的最好方法是从感染部位取标本作培养，经一夜的生长，培养皿上可显示特征性的菌落。

为了诊断链球菌咽炎，使用一拭子在咽部背面刮取标本作培养，标本然后被放入一个佩特里培养皿过夜生长。相反，A组链球菌可由特别的快速试验测定，试验能在数小时内出结果。如果快速试验结果为阳性则不需要较慢的过夜培养。由于两种检查方法都能在不需要治疗的人中检出链球菌，所以有必要再由医生来作进一步检查。

【治疗】

链球菌咽炎和猩红热患者一般于2周内明显好转，即使没有给予治疗。然而，在年幼儿童抗生素能缩短症状持续的时间和预防严重的并发症如风湿热。亦能有助预防细菌扩散感染中耳、鼻窦、乳突及其他的人。抗生素常用口服青霉素V，应在症状出现后尽早开始。

其他的链球菌感染如蜂窝织炎、坏死性筋膜炎和心内膜炎病情很严重，要求静注青霉素，有时还要与其他抗生素一起应用。A组链球菌常能被青霉素清除，某些D组链球菌特别是肠球菌对青霉素和多种抗生素有耐药性，尚无可靠的抗生素用于多数肠球菌株的治疗。许多症状如发热、头痛和咽痛可用药物以减轻疼痛（镇痛）和发热（退热药）如醋氨酚（扑热息痛）。链球菌感染患者无需卧床休息和隔离，然而，家庭成员和朋友中有类似症状或已有链球菌引起的并发症者则有被感染的危险。

肺炎球菌感染

肺炎球菌感染是由革兰氏阳性肺炎球菌引起的感染。

肺炎球菌通常存在于它们的自然宿主人的上呼吸道，特别是在冬天和早春。尽管细菌在此定植，但仅偶然引起肺炎。因为肺炎球菌肺炎罕有在人与人间传播，患者并不需要避免与其他人接触。肺炎球菌亦可引起大脑、耳和其他器官的感染。

特别易患肺炎球菌肺炎的人包括有慢性病患者和免疫系统受抑制者，如患霍奇金病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、营养不良和镰形细胞病。因正常情况由脾脏产生的抗体能预防肺炎球菌感染，切除脾脏的人或失去脾脏功能的人也具易感的危险。肺炎球菌肺炎也可以继发于慢性支气管炎或在一次普通呼吸道病毒感染之后，重要的有流感病毒，以及呼吸道粘膜受损伤的情况下。

【预防和治疗】

一种高效的肺炎球菌菌苗能用于2岁以上的人，这种菌苗能对抗最常见的肺炎球菌株并减少发生肺炎球菌肺炎和菌血症的机会达80％，病死率减少40％。菌苗推荐用于老年人和有慢性心肺疾患者、糖尿病、霍奇金病、人类免疫缺陷病毒感染或代谢紊乱患者。对有镰形细胞病的儿童和已切除脾脏或脾脏没有功能的人亦有帮助。

对多数肺炎球菌感染青霉素是常用的药物，对耳和鼻窦感染可口服，较严重的感染可静脉注射。

奈瑟球菌感染

奈瑟脑膜炎球菌（脑膜炎球菌）是一种革兰氏阴性球菌，人是其自然宿主，脑膜炎球菌可以引起覆盖脑和脊髓的膜感染（脑膜炎）、血行感染、儿童和成人的其他严重感染；奈瑟淋球菌也是革兰氏阴性球菌，人亦为其自然宿主，可引起淋病，一种性传播疾病，能感染尿道、阴道和肛门，亦能扩散至关节。很多其他种类的奈瑟球菌正常情况存在于咽和口腔、阴道和肠道但罕有引起疾病。

第179节　螺旋体感染

螺旋体是一种螺旋形状的细菌，以一种波动的和螺旋桨样的动作定向运动。最重要的螺旋体株（种类）有密螺旋体、疏螺旋体、钩端螺旋体和螺菌。

密螺旋体病

密螺旋体病是由一种与苍白螺旋体无法区别的螺旋体引起的一种非性病感染，苍白螺旋体是引起梅毒的病原。

密螺旋体病包括地方性梅毒、雅司病和品他病发现在特定地区中持续感染。地方性梅毒主要发生在东地中海地区和西非的干燥国家。雅司病发生在潮湿的赤道国家，品他病常见于墨西哥、中美和南美的印第安人中。

【症状】

地方性梅毒（非性病性梅毒）发生于儿童，开始在颊内侧粘膜上出现细长的斑块、紧随着在躯干、臂部、下肢出现成簇的水泡，下肢骨骼常常受累。疾病的后期阶段，在鼻腔和口腔顶部（软腭）上出现软的含胶质的瘤块。

雅司病为接触密螺旋体后数周，在受染部出现略为凸起的溃疡，常见于一侧下肢。但溃疡愈合后留有一软的肿瘤样组织结节（肉芽肿），然后在面部、臂部、下肢和臀部播散。这些肉芽肿愈合缓慢并可以复发，在足底上可发生疼痛的开放溃疡（角化过度性雅司病）。最后，胫骨可被破坏以及发生很多其他的破坏性的毁损性的损害，特别在鼻周围（毁形性鼻咽炎）。

品他病以手、足、下肢、臂、面部和颈部出现扁平的发红区开始，数月后，在身体两侧和多骨的部位如腕部上的同一区域出现蓝灰色斑块。最后，斑块的颜色消失，在掌和足背上斑块中形成厚皮。

【诊断和治疗】

医生可依据生活在有这些病流行地区的人出现典型的症状作出诊断。有密螺旋体病的人作性病的试验将呈阳性反应，但这种结果无法区分开非性病感染和梅毒。

疾病的损害是破坏性的并留下瘢痕，然而单剂青霉素注射即能杀死病原体并使皮肤愈合。公共卫生措施主要是针对感染的病人和已经接触感染的人的处置和治疗。

回归热

回归热（蜱热、复发热或饥荒热）是由疏螺旋体的各种菌株引起的一种疾病。

以地理位置不同，回归热可由体虱或软蜱传播。虱传回归热仅发生于非洲和南美的部分地区。而蜱传回归热发生于北美、南美、非洲、亚洲和欧洲。在美国，本病一般确定在西部存在，它好发于5月到9月之间。

体虱在吸入受感者血时被螺旋体感染，当其更换宿主叮咬另一人时则将感染传播给被叮咬者。当虱被压破后，螺旋体被释放出来可通过皮肤破口及叮咬处进入人体。寄生于啮齿类动物的蜱在吸血时受染可成为自然的带菌贮存宿主，再叮咬人时可将感染传播给人类。

【症状和诊断】

感染螺旋体后3～11天，典型的6天以内可没有症状。起始的症状包括骤然寒颤、紧跟着高热、心跳快、严重头痛、呕吐、肌肉和关节疼痛，并常有谵妄。早期阶段在整个躯干、臂部和下肢可出现红色皮疹。医生可在覆盖眼球的结膜中和皮肤粘膜上看到破裂的血管。当疾病进展时可发生发热、黄疸、肝脾长大、心脏炎症和心力衰竭，特别在虱传回归热。高热可持续3～5天，然后和其他症状突然消退。

7～10天以后，发热和其他症状又重复骤然出现，常伴有关节痛。复发时黄疸更为常见。虱传回归热一般伴有单次复发，相反蜱传回归热常见多次复发（2～10次、其间有1～2周间歇）；发作逐渐变得较轻，病人最终在免疫力产生后恢复。

回归热可与很多疾病混淆，如疟疾和莱姆病。回归发热的这种类型是诊断本病的线索。确定诊断靠发热发作时取血标本培养发现螺旋体。因为蜱在夜间叮咬时间很短且无痛，病人常无法回忆曾被蜱叮咬。

【预后、预防和治疗】

回归热的病死率低于5％。然而，非常年幼和非常年迈、营养不良或虚弱的人有更高的死亡危险。疾病的并发症包括眼部炎症，哮喘发作和全身性暴发红疹（多形性红斑）。脑、脊髓和眼虹膜也可发生炎症。孕妇可以流产。

用马拉硫磷或六六六粉喷撒衬衣和衣服里面可以预防由体虱引起的回归热。蜱叮咬较难预防，因为多数杀虫剂和驱虫药对蜱无效。然而，含有间苯甲酰二乙胺的驱虫剂用于皮肤和苄氯菊酯用于衣物可以有助于防止蜱叮咬。

抗生素治疗用四环素、红霉素或多西环素可治愈感染。虽然通常药物可以口服，如严重呕吐使吞咽困难亦可静脉给药。

治疗的最适宜时间为在发热早期或没有症状的间隙期开始。在接近发热期末开始治疗可以引起赫斯海默反应，在反应发生时有高热，可以发生血压上升又紧接着下降（有时降到危险的低水平），此种反应在虱传回归热患者中是典型的，有时是致命的。

脱水可静脉补液治疗。严重头痛用止痛剂如可待因。恶心者可给予茶苯海明（乘晕宁）和丙氯拉嗪。

莱姆病

莱姆病是由博氏疏螺旋体引起，通常是由小鹿蜱传播。

本病是在1975年康涅狄格州的莱姆小镇出现成群的病例时被认识和命名的。从那时起莱姆病已在47个州发现，包括沿着东北海岸从马萨诸塞到马里兰州以及威斯康星州，明尼苏达州、加利福尼亚和俄勒冈州。本病在欧洲已很熟悉，并已在前苏联、中国、日本和澳大利亚被报道。莱姆病好发在夏季和早秋，常见于生活在林区的儿童和年轻人。

博氏疏螺旋体经蜱叮咬处进入皮肤，3～32天后螺旋体从皮肤移行出来播散到淋巴或通过血循环到其他器官或别处的皮肤。

【症状】

典型的病例开始是皮肤上的大片红斑，通常分布于大腿、臀部、躯干或腋下。红斑可扩展至直径达15cm，常常中心正常，至少75％的患者有此症状。继大片红斑出现后近一半的患者可出现更多的常较小的红斑。

很多莱姆病患者感到不适、乏力、寒颤、发热、头痛、颈硬和肌肉关节痛。少见的症状包括背痛、恶心和呕吐、咽痛、淋巴结和脾脏肿大。虽然多数症状可以反复出现和消失，患者感觉不适和衰弱可持续数周。

最初症状出现后数周或数月约15％的患者出现神经功能异常，可持续数月，常能完全消失。最普遍的问题是脑膜的感染（脑膜炎）（见第78节）引起颈有抗力，头痛，面神经炎症，面部的一侧神经功能减退（面瘫）。其他部分的运动减弱亦可出现。8％的病例有心脏症状，如不规则心跳（心律失常）和围绕心脏的包膜发炎（心包炎）。心包炎可以引起胸痛。

再有约一半的病例在症状发生后数周到数月出现关节炎，在某些病例关节炎可以在初次症状后一直存在达2年。少数大关节特别是膝关节的肿胀、疼痛发作，典型的反复发作可持续若干年。受累的膝关节常更肿大和疼痛，触之发烫，在罕见的情况下有发红。于膝的后方可发展积液，突然破裂后可加剧疼痛约10％的莱姆病患者关节炎发展为持续性的膝关节问题。

【诊断】

博氏疏螺旋体在实验室非常难于培养，亦没有单一的试验可用于诊断莱姆病。因此，诊断常基于典型的莱姆病的症状出现在去过有可能被蜱叮咬的地方的人，再结合各种试验的结果来判定。最常用的试验是测定血中螺旋体抗体的水平。

【治疗】

虽然莱姆病的所有阶段对抗生素均有反应，早期治疗对预防并发症最有帮助。在本病早期阶段可口服一种抗生素如多西环素、阿莫西林、青霉素或红霉素，对晚期、严重的或持续感染疾病用静脉注射抗生素。

抗生素亦可帮助缓解关节炎，虽然治疗可能需要达到3周。阿司匹林或其他非类固醇抗炎药可用以缓解关节疼痛。对受累关节积液可给以引流，使用拐杖可以有帮助。

钩端螺旋体病

钩端螺旋体病是由钩端螺旋体引起的一组感染性疾病，包括韦尔综合征，传染性（螺旋体）黄疸和犬钩端螺旋体病。

钩端螺旋体病发生于很多野生和家养动物中，有些动物是作为带菌宿主，在其尿中会有螺旋体，另一些则可发病和死亡。人是通过与动物及它的尿接触而获得感染。

虽然钩端螺旋体病是农民、下水道工人、屠宰场工人的职业病，多数受染者是在游泳之类活动时接触污染的水之类活动时而感染。美国每年夏季和早秋报告有40～100例病人，因为钩端螺旋体病的典型病例症状酷似流感，可能很多病例未被报告。

【症状和诊断】

感染钩端螺旋体后症状通常在2～20天内出现，疾病一般以发热、头痛、严重的肌痛和寒颤骤然开始，约10％～15％的患者出现累及肺部的症状（包括咯血）。寒颤和发热发作时体温常达到39℃，持续4～9天，在第3到第4病日可出现眼发红的症状。

发热数日后消退，但与其他症状一起在第6～12天之间再次出现，刚好在这个时候脑膜的炎症（脑膜炎）常常出现，引起颈发硬、头痛、有时神志不清和昏迷。然而这些症状并非由于脑膜的感染而更多的是由于机体迅速消灭螺旋体后释放毒素的反应引起。孕妇感染钩端螺旋体后可发生流产。

韦尔综合征是钩端螺旋体病的一种严重型，患者持续发热、神志不清和凝血功能不良导致组织内出血。这种综合征开始仍像本病的一般表现。血化验检查显示有贫血，在病程第3～6天发生肾及肝损伤的表现。肾的异常可引起尿痛和血尿。肝损伤倾向于较轻，常能完全恢复。

医生可根据血、尿或脑脊液标本培养分离到钩端螺旋体而确定诊断，更常用的是测定血中抗钩端螺旋体的抗体。

【预后和治疗】

没有黄疸的钩端螺旋体病患者常能恢复，黄疸提示肝脏损害，可增加病死率到10％，一般在60岁以上的人更高。

多西环素在暴发流行时可预防本病，青霉素、氨苄青霉素或同类抗生素可用于治疗本病，在严重病例抗生素可静脉给药。患者不需要隔离，但在处理和操作其尿液时必须小心谨慎。

鼠咬热

鼠咬热是由两种不同的病原体之一经鼠咬而传染的一种感染。

高达10％的被鼠咬伤的人可发生鼠咬热，主要发生于贫困区居民，无家可归者和生物医学实验室工作人员。

念珠状链杆菌是存在于健康鼠口腔和咽部的一种菌，为美国鼠咬热的最主要病因。它并不是一种螺旋体。已发现感染的暴发与饮入未消毒的和污染的牛奶有关系，当疾病是以此种方式传播时被称为哈弗里尔热（Haverhill）。然而，感染常常是由受染的野生大鼠或小鼠咬伤后发病，偶尔感染亦可由鼬鼠和其他啮齿类动物传播。

初期的伤口常很快愈合，然而咬后1～22天（通常10天内）骤然发生寒颤、发热、呕吐、头痛和背痛关节疼痛。3日后在手和足上出现一种小的红色斑疹，多数病人在1周内出现关节肿胀和疼痛，如未予治疗可持续数日或数月。罕见但严重的并发症有心瓣膜感染和脑及其他组织的脓肿。医生从血或关节液标本培养有病原菌生长而作出诊断，治疗可用青霉素口服或静脉注射，对青霉素过敏的人可用红霉素替代。

另一种类型的鼠咬热（日语称为鼠毒）是由鼠咬热螺旋体引起。此种感染常见于亚洲而罕见于美国。它亦为大鼠咬后或偶尔地为小鼠咬后感染。伤口通常愈合很快，但在咬后4～28天（常在10天以上）咬处反复出现炎症，伴有反复发热和受累处淋巴结肿大。有时亦出现红色皮疹，其他症状包括感觉不适、头痛和发热时很衰弱。如未予处理，典型发热可每2～4天出现一次，持续到8周，有时甚至到1年。

医生由血标本中鉴定出病原体而作出诊断。亦可从皮疹或淋巴腺取组织标本作检查。患此种类型鼠咬热的病人通常用青霉素治疗，口服或静脉途径给药。对青霉素过敏者可给予四环素。

第180节　厌氧菌感染

厌氧菌在很多方面不同于其他细菌，它们在身体内含氧很低的地方生长繁殖（如肠道）以及坏死组织中，特别是深部和内脏的伤口处。这些部分其他细菌无法生存，机体的防御功能不易发挥作用。厌氧菌可不需要氧而生存，甚至某些厌氧菌在有氧存在时不能存活。它们倾向于引起形成脓液积聚的感染（脓肿）（见第175节）。

正常情况下有上千种厌氧菌在人体的皮肤和粘膜上如口腔、肠道和阴道粘膜，正常地无害地生存。在每一立方英寸的大便中可能存在数千亿细菌，如果厌氧菌的特定株的正常环境被外科手术，循环很差或其他组织损伤打乱，它们能侵入宿主组织，引起严重的甚至是致死的感染。

致病性厌氧菌包括存在于尘埃、土壤、赘生物和人及动物的肠道的梭状芽胞杆菌和消化球菌和消化链球菌，两者为口腔、上呼吸道和大肠的正常菌群的一部分。其他的厌氧菌包括脆弱类杆菌为大肠正常菌群的一部分，和产黑杆菌及梭形杆菌为口腔正常菌群的一部分。

【症状和诊断】

厌氧菌感染的症状取决于感染的部位，感染包括牙齿脓肿、颌骨感染、牙周疾病、慢性鼻窦炎和中耳感染，以及脑、脊髓、肺、腹腔、肝、子宫、生殖道、皮肤和血管的脓肿。

为了诊断厌氧菌感染，医生常采集脓液或体液标本送实验室培养。这种标本必须要仔细操作，因为暴露于空气能杀死厌氧菌，这样的培养便没有价值。

【预防和治疗】

及时处理感染使之在扩散前被局限于特定的部位可以预防严重的厌氧菌感染。仔细地清洁伤口，清除异物和早期开始抗生素治疗是有效的预防措施。在腹部外科手术前后及手术时静注抗生素被用于预防感染。

深部伤口感染倾向于由厌氧菌引起，这种感染最初的处理为脓肿引流和外科清除坏死组织（清创术）。因厌氧菌很难在实验室生长，医生常在知道实验室培养结果之前开始用抗生素。深部伤口感染常含有一种以上的细菌，所以同时可给予各种各样的静注抗生素。青霉素用在口腔和咽部混合细菌引起的感染。因为肠源性感染常包括脆弱类杆菌，其对青霉素有耐药性而应用其他的抗生素。

梭状芽胞杆菌感染

很多厌氧感染是由梭状芽胞杆菌引起。该菌产生各种毒素可损伤组织或神经系统。

最常见的梭状芽胞杆菌感染是短期的和较轻的食物中毒（见第106节）。此外梭状芽胞杆菌有时可以引起能破坏大小肠壁的炎症，此种情况称为坏死性肠炎。虽然此种感染可以作为独立的病例发生，它也可以在食入污染的肉食后引起暴发形式发生。

梭状芽胞杆菌也感染伤口。致命的梭状芽胞菌感染包括皮肤坏疽（见第174节）和破伤风，虽较罕见，但当一个人受伤时或静脉吸毒者可以发生。肉毒中毒发生于食入由某些梭状芽胞菌产生毒素污染的食品（见第106节）。

梭状芽胞菌感染常可致严重的疾病，并由深部组织破坏而使病情复杂。死亡的危险很大，特别是患有癌症的患者和老年人。

破伤风

破伤风（锁颌症）是一种由破伤风芽胞杆菌产生的毒素引起的疾病。

因颌骨肌痉挛解释其锁颌症而得名，虽然本病在美国罕见，但可发生在世界各地特别是发展中国家。

破伤风杆菌的芽胞在土壤和动物大便中可存活数年，一旦破伤风杆菌进入人体，感染可发生在表面伤口和深部污染的伤口。在美国烧伤或外科伤口以及注射吸毒者感染破伤风具有特别的危险。分娩后可以发生产妇的子宫感染和新生儿脐带残段的感染（新生儿破伤风）。

破伤风杆菌在它们生长繁殖时产生一种毒素。正是这种毒素，而不是细菌本身引起了感染的症状。

【症状】

症状常在感染细菌后5～10天出现，但能早至2天，晚到50天发生。最常见的症状为下颌僵硬，其他的症状有兴奋不安，吞咽困难，易激动、头痛、发热、喉痛、寒颤、肌肉痉挛、颈臂和下肢僵硬。当疾病进展时，病人有张口困难。面部肌肉痉挛产生一种固定微笑的面部表情和眉弓上抬。腹部、颈部和背部肌肉发硬或痉挛引起头及足跟向后拉，身体向前呈弓状，下腹括约肌痉挛能导致便秘和尿潴留。

微小的扰乱如声音、吞水或病床被震动均能引发痛苦的肌痉挛和全身出汗。当全身痉挛时，患者因发硬的胸部肌肉或喉痉挛而无法哭出声和说话。这种情况也妨碍正常呼吸引起缺氧和致死性窒息。

病人常无发热、呼吸和心跳通常加快，反射可以增强。

破伤风也可局限在伤口附近的一组肌肉，伤口邻近的肌肉痉挛可持续数周。

【诊断和预后】

当患者有受伤史以后发生肌强直和痉挛时，医生可怀疑为破伤风。虽然有时从伤口处刮取标本作培养时可获得破伤风杆菌，但培养阴性不能排除破伤风的诊断。在世界范围内破伤风的病死率为50％。死亡者主要为非常年幼的婴儿和年迈的老人以及静脉吸毒者。如果症状迅速加重或治疗不及时，预后是很差的。

【预防和治疗】

预防破伤风采用疫苗接种，这较发病后再治疗它要好得多。在年幼儿童破伤风是联合疫苗包括白喉和百日咳的一部分。成人每5～10年应接受破伤风疫苗加强注射。

一个受伤的人如5年内已经进行过破伤风疫苗加强注射，则不需要进一步的疫苗接种。然而如受伤者5年内未进行加强注射，则应在受伤后尽可能快地进行一次加强疫苗接种。从未接种过破伤风疫苗和没有完成全程疫苗接种的受伤者，则给予破伤风免疫球蛋白和每月1次共3针的疫苗接种的第一针。

应迅速处理伤口、仔细的清创——特别是深部的刺伤——因为脏的和坏死的组织促进破伤风杆菌的生长，抗生素如青霉素或四环素亦可给予，但不能替代外科清除损伤的组织。

给予破伤风免疫球蛋白中和破伤风毒素。给予抗生素如青霉素或四环素是预防毒素的进一步产生。另外的药物提供镇静、控制抽搐和松弛肌肉。

病人通常要住院，并保持病房的安静。有中度到重度感染的人，可能需要人工呼吸机以帮助呼吸，营养可从静脉给予或经鼻腔插入胃管给予。膀胱和直肠常需置入导管以便排尿和解便。病人在床上要频繁翻身和鼓励其咳嗽以帮助预防肺炎。给予可待因以减轻疼痛，可给予其他的药物控制血压和心率。

因为破伤风感染不会使身体对以后的感染产生免疫，所以在病人恢复后必须给予全程的预防接种。

放线菌病

放线菌病是一种主要由存在于牙龈、牙齿和扁桃体的伊氏放线菌引起的慢性感染。

此种感染主要在身体各个部位引起脓肿。它以4种形式最常见于成人。放线菌病偶然发生于使用宫内避孕器的妇女。

腹部感染主要由吞入由本菌污染的口腔分泌物引起。感染可累及肠道和腹腔表面（腹膜炎）。疼痛、发热、呕吐、腹泻或便秘和明显的体重下降均为常见的症状。腹部感染可发展为脓肿，并通过连接脓肿和腹壁的窦道排出脓液。

颈颜面的感染（称为多发性颌脓肿）开始为一种在口腔、颈部皮肤上或颌下出现小的、扁平的硬结。肿块有时可引起疼痛。紧接着变软处排出含有小而圆的黄色硫磺颗粒的液体。感染然后可扩散到颈部、舌、喉、唾液腺、颅骨或大脑及脑膜。

胸部感染引起胸痛、发热和咳痰。然而，这些症状直到在肺部发生严重感染时才会出现，窦管可以穿通胸壁使脓液由皮肤引流。

全身感染时，带进血流的感染可再到达皮肤、脊髓、大脑、肝、肾和妇女的子宫及卵巢。

【诊断】

本病的症状、X线检查发现和从脓、痰或组织标本中分离到伊氏放线菌帮助医生作出诊断，某些肠道感染因无法获得样本则需要外科手术来作出诊断。

【预后和治疗】

多发性颌脓肿为放线菌病最容易治疗的类型。而胸部、腹部和全身感染等类型预后较差。当脑和脊髓受累时预后最差，这类感染者50％以上有神经损害，并有25％以上的病人死亡。

多数病人经治后缓慢好转，但常需要数月的抗生素治疗和重复的外科手术处理。外科引流大的脓肿和用青霉素或四环素治疗在症状消失后可能尚需持续数周。

第181节　结核病

结核病是由空气传播结核分枝杆菌、牛型分枝杆菌或非洲分枝杆菌引起的，一种传染性具潜在致命的感染。

结核病最常见是由结核分枝杆菌引起的疾病，但偶由牛型分枝杆菌和非洲分枝杆菌引起。虽然其他分枝杆菌引起的疾病酷似结核病，但这些感染不具传染性，且多数对抗结核非常有效的药物反应很差。

从古代人们已经接触结核病，结核病在欧洲工业革命时期，城市人口普遍拥挤的情况下已成为一个主要的灾难，在全部死亡人口中占30％以上死于结核。随着40年代链霉素发明，50年代发明了异烟肼，60年代有了乙胺丁醇，70年代发展了利福平。抗结核病的斗争似乎取得了胜利。然而，80年代中期在美国的病例数又开始再次增多。艾滋病与很多城市人口拥挤，卫生设施很差，无家可归的游民和监狱的犯人搅在一起，再次使结核病成为一个严重的公共卫生问题。这个问题在结核菌的某些株已成为对现有治疗抗生素耐药的情况下特别令人担忧。况且，在美国，结核病正在开始再次被称做一种流行病。

结核病在老年人更常见，美国1995年报道23,000个病例，约28％的病人年龄超过65岁。为什么更多的病例为老年人，有3个基本理由：（1）当结核病成为常见病后很多老年人被感染；（2）高龄可以降低人体免疫系统的能力，能使休眠静止的结核菌再度活跃；（3）在慢性疾病疗养机构的老年人更容易密切接触另一些有危险感染结核病的老年人。

本病黑人较白人更常见，部分原因为黑人是更多在贫困条件下生活。部分是由于结核病已经是扩散很广的疾病。数千年来，结核病在欧洲曾夺去很多人的生命，而欧洲最早的人群是白人，那些产生对结核病更能耐受的白人倾向于存活下来，并繁衍其后代，并将其耐受结核病的基因传给他们的后代。相反，美洲黑人的祖先在到达美洲后首次才遇到结核，能给予他们发展耐结核的基因并传给其子孙后代的时间较短。

结核病是如何发生的

在今天的美国，结核病完全是吸入户内污染结核分枝杆菌的空气而传染。空气的污染要求活动性结核患者必须咳出结核菌，并在空气中存留数小时。然而一个胎儿可以在出生前或出生时由吸入或吞入感染性羊水染上结核病，一个婴儿亦可在生后吸入含有感染飞沫的空气而患结核（见第253节）。在发展中国家，儿童可以由另外的引起结核病的分枝杆菌感染。这种病原菌称牛型结核分枝杆菌，可以由未消毒的牛奶传染。

受结核病感染的人的免疫系统常常破坏结核杆菌或在感染部位将其封闭起来。事实上，约90％～95％的结核感染封闭而从未引起注意。然而，有时细菌未被破坏而仍以休眠状态在作为清扫工的白细胞里面（称吞噬细胞）存在很多年。约80％的结核感染是由休眠菌的活跃引起。

生活在由最初感染留下的瘢痕中的细菌——常在一侧或双侧肺上部——可以开始繁殖，当人的免疫系统受损时如艾滋病，使用皮质类固醇，或高龄的人，休眠菌可发生活跃。在这种病例，感染是能危及生命的。

通常，感染结核病的人在1～2年内有5％的机会发展为活动性感染。结核病的进展在人与人之间有很大的差异，取决于如种族这样的因素。例如，在黑人和美洲土著人中结核病往往进展较白人更快。然而，进展的速度有赖于特别是人体免疫系统的强度。例如在艾滋病患者，活动性结核病的进展的发生要大很多倍，且更快得多。艾滋病患者感染结核病，有50％的机会在2个月内进展为活动性结核。如果这种感染的细菌发展对抗生素的耐药性，则此合并结核的艾滋病患者有50％在2个月内死亡。

活动性结核常从肺部开始（肺结核）。影响身体其他部分的结核（肺外结核）常来自肺结核，主要是通过血行播散。同肺一样，这种播散的感染可以不引起疾病，但细菌可以是休眠状态存在于小的瘢痕内。

【症状和并发症】

首先，感染结核病后患者可以仅感觉不舒服或出现咳嗽，并被认为是吸烟或新近患流感所致。咳嗽在早上可伴有小量绿色或黄色痰，在疾病进展时痰量常常增多。最后，痰可以带血丝，但大量的咯血较少见。

最常见的症状之一是病人晚上醒时全身为冷汗浸透，甚至不得不更换睡衣及床单。这样一种出汗是由一种不为病人觉察的低热消退后引起的。

呼吸短促可以是在胸膜腔中存在空气（气胸）或液体（胸腔积液）的信号（见第44节）。约1/3的感染者的临床表现是这种胸腔积液形式，在年轻成人中约95％的胸腔积液是由结核分枝杆菌的新近感染引起。诊断常常难于确定，但有经验的医生知道此种情况必须按结核病处理，并且约一半的感染者将进展为肺部或其他器官的显性结核。

在新感染的结核病人中，结核菌从肺部病变处播散到引流相应肺部的淋巴结，如机体的自然防御能控制这种感染，它就不再进展，细菌成为休眠状态。然而，在儿童淋巴结可肿大和压迫支气管管道引起剧烈的咳嗽，并甚至可能引起肺萎陷。偶然，细菌随淋巴管道扩散形成颈部成簇的淋巴结肿大，此种感染的淋巴结可以穿破皮肤溃破而溢出脓液。

结核病亦可累及身体肺以外的其他器官，称为肺外结核。肾脏和骨骼大概是肺外结核最常见的部位。肾结核可以几乎没有症状，但感染可以破坏部分肾脏。然而感染可以扩散到膀胱，与其他膀胱感染不同，它亦可没有多少症状。

男性患者，感染也可扩散到前列腺、贮精囊和副睾，在阴囊中产生一个包块。女性患者结核病能在卵巢和输卵管结疤引起不育。从卵巢，感染可扩散到腹膜（腹腔表面的膜）。这种情况称为结核性腹膜炎，症状变化很大，从乏力和部位不定的上腹痛伴轻度触痛到类似阑尾炎的剧烈上腹痛。

感染可以扩散到关节，引起结核性关节炎，关节多成为发炎和疼痛，最常受累的关节是人体负重的关节（髋和膝），但腕部、手和肘部的骨头也可受累。

结核菌亦可感染皮肤、大肠和肾上腺。甚至曾有报道主动脉壁受染（人体主要的大动脉），引起其发生破裂。当结核菌扩散到心包（包绕心脏的膜性囊腔），心包扩张并积液，此种情况称结核性心包炎。积液可以妨碍心脏排血的能力。主要症状包括发热，颈静脉充盈和呼吸短促。

结核感染侵入大脑底部（结核性脑膜炎）是极为危险的。在美国和其他发达国家，结核性脑膜炎现在在老年人中最常见。在发展中国家，常见于从新生儿到5岁的婴幼儿。结核性脑膜炎的症状包括发热、持续性头痛，恶心和嗜睡，能导致昏迷。颈常常发硬，以至下颌不能接触到胸部。治疗越被延迟，越容易发生难挽回的脑损伤。有时当一个结核性脑膜炎的患者病情好转时，在大脑中常可留下一个肿瘤样的包块，称为结核瘤。这种结核瘤可引起如肌肉软弱，很像中风发作时的症状，并需要用外科手术来摘出。

在儿童细菌可感染脊柱（脊椎）和上、下肢长骨的末端。如脊椎骨受感染则发生疼痛。因为X线检查病人的脊柱可以显示正常，可能需要其他的诊断技术，如计算机断层扫描或磁共振成像。如此种情况未予治疗，可能有一二个脊椎萎陷而导致下肢瘫痪。

在发展中国家，结核杆菌可通过污染的牛奶传播，在颈部或小肠淋巴结构成病灶。由于消化道粘膜对细菌有抵抗力，感染仅在有大量的结核菌长时间存留小肠或免疫系统受损时才发生。肠结核可不引起任何症状，但可以引起受染部位的组织异常增生，可以被误诊为癌症。

【诊断】

常常首先发现结核病的是以X线胸部检查的异常作为诊断评价的依据。在X线片上，显示出对比正常的暗背景出现不规则的白色区域，然而其他的感染和癌症能产生同样的X线检查结果。X线检查可以显示胸腔积液、甚至增大的心影（心包炎）。

结核病的诊断有赖于结核菌素皮肤试验的结果和痰中检查结核分枝杆菌。虽然结核菌素皮试是诊断结核病最有用的试验之一，但它仅能表明在过去某一时间已经发生的一次结核菌感染，它无法揭示是否感染新近是活动的，或仅为在身体某处有活的结核菌存在。

结核菌素皮肤试验是在皮内注射小量的结核菌蛋白衍生物，通常是在前臂。有时一种对照物质被注射于另一侧前臂。对照物质是由对多数人有反应的如酵母或真菌的某些物质做成。约2天后检查注射部位，肿胀和发红表示一种阳性结果。如果一个人对对照物质没有反应，可能为其免疫系统没有适当的功能，在这种情况下，结核菌素皮试结果阴性亦可能是不正确的。有严重结核的人和免疫系统功能不全的人亦可能有假的阴性试验结果。

为了确定诊断，医生必须取得痰、感染体液或组织标本做实验室分析。空针可用于从胸腔腹部、关节或心包获得液体标本。一种小的外科手术称为活体检查可用于获得感染组织的小块标本。痰可以提供一个来自肺的适当标本。作为另一种替代方法，医生也可以利用支气管镜观察支气管并获取粘膜或肺组织标本。

脊髓吸管（腰椎穿刺针）可获得脊髓液（脑脊液）标本，用以寻找一种覆盖大脑和脊髓的膜的感染结核性脑膜炎的证据，这种液体标本被送到设备良好的实验室去实行一种试验称为聚合酶链反应（PCR），虽然检查结果可以很快得到，但医生常在怀疑结核性脑膜炎时即开始用抗生素治疗，目的是为了避免死亡和减少脑的损害。

肾结核的评价被认为较之肺结核更加困难。病人的尿标本能用于PCR试验，但是也可能需要另外的试验来测定结核在肾脏已经引起了什么样的损伤。例如，医生可以用X线技术注射一种染料，此种染料在X线上显示出肾的外形，并显示由结核病引起的任何异常包块和腔隙。偶尔，医生将应用一根吸针获取一个包块的组织标本，将此标本放在显微镜下进行检查，以帮助鉴别癌症和结核。

为了确定女性生殖系统的结核，医生可以通过一个顶端有光源的管子检查盆腔（腹腔镜）。有时，本病亦可通过由子宫内刮取的标本在显微镜下检查而确定。

在某些病例，需要从肝、淋巴结或骨髓获得组织标本。虽然这样的标本通常能通过针刺抽取获得，而必要时亦可通过外科手术来获得标本。

【治疗】

抗生素常常能治愈甚至最严重的结核病患者。有5种抗生素可以应用，它们中的每一种都能杀死几乎所有细菌。因为一个活动性肺结核感染常含有上亿或更多的细菌，单独给予任何一种药总会留下一些能耐受这种药的细菌。因此，总是至少将两种作用机制不同的药物同时给予，这样联合用药就能实际上杀死全部细菌。治疗必须在患者感到完全恢复后长时间继续进行，因为长期用药可以杀死生长缓慢的细菌，并减少复发的机会接近于零。

最常用的抗生素为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇。前3种药物可以被放在同一胶囊里。这样减少了患者不得不每天要服的药丸数量，亦保证患者能服用适当的药物。

异烟肼、利福平和吡嗪酰胺能引起恶心和呕吐，作为它们对肝脏影响的一种结果。当恶心、呕吐出现时，药物必须停止，直到肝功能检查能够进行。如果检查结果显示是对药物之一的一种反应，通常能找到一种适当的替代药物以完成治疗。

乙胺丁醇开始即用相对较大的剂量以帮助迅速减少细菌的数量。此种剂量在2个月后应减少以避免对眼睛的有害副作用。链霉素是第一个发现的抗结核有效的药物，但必须要注射给药。虽然链霉素对晚期结核仍然是一种非常有效的药物，但如果给予大剂量或连续给药超过3个月，链霉素能影响人的平衡和听力。

外科部分肺切除在今天多数病例不再需要，如果病人坚定地执行药物诊疗计划。然而有时需要外科手术来引流某处积聚的脓液和偶然地用以矫正由结核病引起的脊柱畸形。

【预防】

预防结核病有很多种方法，例如，一种杀菌性的紫外光被安置在患各种各样疾病的病人不得不坐在一起若干小时的地方，如医院的急诊室候诊处。这种紫外光杀死空气中的细菌。

异烟肼给予发生结核有高度危险的人是非常有效的，这些人包括已与结核病患者密切接触的人，如医务工作者。其结核菌素皮肤试验由阴性转为阳性，但胸部X线检查没有发现疾病。这种情况提示有新近的感染但未充分发展，由每日服用异烟肼6～9个月能够治愈这种感染。研究已经显示，约10％的新近感染的人，如不给予治疗，无论何种年龄将发展为结核病。

预防性治疗的益处在对结核菌素皮肤试验有反应的25岁以下的人是很明显的，因为这是一个很好的机会，在感染确立之前，一个新近的感染是能容易治愈的。预防治疗对25岁以上的成人的益处难于显示出来。其用抗生素发生中毒的危险可能会大于其发展成结核病的危险。除了当皮试反应结果更像是一次新近的感染。

结核菌皮肤试验阳性的人和已被人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的人具有非常高的危险发生活动性感染，因此，异烟肼被给予可能长的时间以预防结核病的发生。有HIV感染的人对结核菌素皮试没有反应，但他与活动性结核病患者接触有明显危险，也可给予异烟肼。这种预防性治疗在结核菌感染确立之前在消除结核杆菌是有效的。

正在接受治疗的肺结核患者不需要隔离超过数日，因为药物降低传染性显效很快。然而，有咳嗽的患者和缺乏正规服药的患者可能需要较长的隔离，以免其扩散疾病。病人常在药物治疗10～14天之后不再有传染性。然而，如果结核病人与高危人群一起工作，如艾滋病患者，或年幼儿童，医生可以要求其反复化验痰标本，以确定其何时不再存在传播疾病的危险。

在发展中国家，一种被称为卡介苗（BCG）的疫苗被广泛用于预防结核分枝杆菌感染。对它的价值尚存在认识分歧，并且它仅被用在感染结核病的可能性非常高的那些国家。

第182节　麻风病

麻风病（汉森病）是一种由麻风分枝杆菌引起的慢性感染，引起早期的外周神经损害（大脑和脊髓以外的神经），以及皮肤、鼻粘膜、睾丸和眼部的损害。

麻风病传播的方式尚不完全清楚。当未治疗过的严重麻风病患者打喷嚏时，麻风杆菌被散布到空气中。约有一半的麻风病人大概是同麻风病感染者密切接触而传染。麻风杆菌感染大概也能来自土壤，同犰狳接触，以及甚至同臭虫和蚊虫接触而受染。

约95％的人接触麻风杆菌后不发生麻风病，因为他们的免疫系统能战胜感染。在发生麻风病的病人中，感染的程度能从轻型（结核样麻风）到严重的类型（瘤型麻风）。轻型，即结核样麻风不具传染性。

全世界超过500万人被麻风杆菌感染。麻风病最常见于亚洲、美洲、拉丁美洲和太平洋的岛屿。美国约有5000人受染，其中大多数病人在加利福尼亚、夏威夷和得克萨斯州。几乎所有美国的麻风病例都是从发展中国家来的移民。感染可发生于任何年龄，但最常见是在20～30岁时开始。严重的瘤型麻风男性较女性多1倍，而轻型的结核样麻风两性均同样常见。

【症状】

因为麻风杆菌生长缓慢，症状常在感染后至少1年才出现，平均在5～7年逐步出现。并常常还有很多年以后才发生者。麻风病的症状和体征与受染者的个体免疫反应有关。而麻风病的类型将决定其长期的预后，是否易有并发症以及对抗生素治疗的需求。

结核样麻风患者显示一种皮疹，由一个扁平或多个扁平的白色斑组成，在这些区域触摸时没有感觉，因为麻风杆菌已经损害了分布此处的神经。

瘤型麻风患者皮肤上发生一种小的肿块或大的高起的各种大小和形状的皮疹，体毛，包括眉毛、睫毛脱落。

中间型麻风是一种兼有两型麻风特征的不稳定类型。对中间型麻风患者，他们的病情要么得到改善，此时他的表现即类似于结核样麻风，要么恶化而像瘤样麻风。

在未予治疗的，甚至已予治疗的麻风疾病过程中，可以出现一定的免疫反应，有时可导致发热和皮肤、周围神经，以及较少见的淋巴腺、关节、睾丸、肾脏、肝脏和眼睛的炎症。根据其免疫反应的类型和严重性，使用皮质类固醇或反应停（酞胺哌啶酮）可以有效。

麻风杆菌是唯一的损害外周神经的细菌，并且它的并发症均是由于直接损害的结果。大脑和脊髓不会被感染。由于触觉、痛觉、温度觉减低，有外周神经损伤的麻风患者可以感觉不到烧伤、切割伤，或者自己伤害自己。损害外周神经也可引起肌肉萎缩，时间一长，导致“鹰爪手”和“下垂足”畸形。进一步，麻风患者可以失去指头。

麻风病患者也可在足底发生溃疡，鼻腔的损害能产生一种慢性不通气，眼的损害可以致盲。患瘤型麻风的男性，可以引起阳痿和不育，因为感染可以减少睾酮（男性激素）的量和睾丸产生精子的数量。

【诊断】

麻风的症状，如不消褪的特征性皮疹，触觉丧失，特别是由肌肉萎缩引起的畸形，对麻风病的诊断提供了强有力的线索。对皮肤组织标本进行显微镜检查可以肯定诊断。既没有血清试验亦没有培养被用于诊断。

【预防和治疗】

过去，由麻风病造成的畸形遭到排斥，患者常常被隔离于专门机构或居留地。在某些国家，这种做法似很普遍。虽然早期治疗能预防或纠正最主要的畸形，麻风病患者更易于遭受精神上和社会方面的问题。

然而，隔离是不必要的。有传染性的麻风病仅只是没有处理的瘤型麻风，并且甚至这种类型亦不容易传染给另外的人。况且，多数人是自然对麻风病有免疫性，只有那些与感染者在一个家庭相处一个相当长的时间的人有危险发展成麻风感染。医护麻风病人的医生和护士未显示出有增加感染的危险。

抗生素能停止麻风病的进展或者甚至治愈本病。因为某些分枝杆菌可以对特定的抗生素耐药。医生可以给予一种以上的药物，特别是对瘤型麻风患者。氨苯砜为最常用于治疗麻风病的抗生素，价格相对便宜且使用一般是安全的。它仅偶然地引起过敏性皮疹和贫血。利福平较贵，但作用甚至较氨苯砜强，利福平最严重的副作用是肝损害和流感样症状。其余的可用于麻风的抗生素包括氯苯吩嗪、乙硫异烟胺、米诺环素、甲红霉素和氧氟沙星。

抗生素治疗必须持续长时间应用，因为细菌难于清除。决定于感染的严重性和医生的判断，治疗可以持续6个月到若干年。很多瘤型麻风患者，在其余生一直服用氨苯砜。

第183节　立克次体感染

克次体是既具有细菌又具有病毒特征的微生物。类似细菌的方面是，立克次体有酶系统和细胞壁，耗氧且可被抗生素控制或破坏。与病毒相似的方面是，立克次体只能在细胞内生存和繁殖。

立克次体通常在蜱、螨、蚤和虱的体内生存，可通过这些吸血昆虫的叮咬而传播给人。在人体中，立克次体通常生存在小血管内皮细胞内，引起血管的炎症阻塞或向周围组织渗血。

【症状和诊断】

立克次体可引起发热、皮疹和感觉不适。由于有特征性的皮疹在头几天并不出现，因此早期诊断是困难的。蚤或虱的寄生或曾被蜱叮咬，特别是在立克次体病常见的地理区域（地方性流行区），有助于考虑作出诊断。

确定立克次体感染的诊断可通过鉴定血或组织标本培养生长的病原体，通过鉴定特定染色后显微镜下观察到的病原体或通过鉴定血标本中对病原体的抗体。

【治疗】

立克次体感染对早期使用抗生素如氯霉素或四环素口服可迅速发生反应。通常在24～36小时内有明显的好转，发热在2～3天内可消退。若治疗较晚，症状改善较慢，发热持续时间较长。在发热消退后，抗生素仍要继续使用24小时。

对于病情危重而不能口服药物的病人，抗生素可以静脉使用。如果一个患者病情严重和处于疾病的后期，除抗生素外可使用数天皮质类固醇以减轻严重的毒血症状和有助于减轻血管的炎症。

鼠型斑疹伤寒

鼠型斑疹伤寒（鼠蚤型斑疹伤寒，马来亚城市斑疹伤寒）是由斑疹伤寒立克次体引起的，可产生发热和皮疹。

斑疹伤寒立克次体生存在大鼠、小鼠和其他啮齿动物的寄生蚤内。鼠蚤将立克次体传播给人。这种疾病可在全世界范围内发生，常呈暴发流行，尤其在鼠类常见的拥挤市区。

【症状和治疗】

症状在感染后6～18天出现。通常，最初的症状是寒战、头痛和发热。发热持续约12天。约80％的感染病人在4～5天后可出现细小的、微凸起的粉红色皮疹。最初，皮疹仅见于身体的一小部分，而难于发现。4～8天后，皮疹逐渐褪色。本病与其他立克次体病一样用抗生素治疗。大多数病人可以完全治愈。但年老、体弱者，特别是免疫系统受损者可引起死亡。

落基山斑疹热

落基山斑疹热（斑疹热、蜱传热、蜱传斑疹伤寒）是由立氏立克次体引起，由硬蜱传播的疾病。

立氏立克次体是西半球唯一的立克次体。虽然这种微生物最早是在落基山脉的几个州被确定，但它已可在除了缅因、夏威夷和阿拉斯加以外的美国所有的州发现，尤其在大西洋沿岸常见。此病主要发生于5～9月份，这段时间成熟的蜱活跃，人们也喜欢到蜱寄生的地方去。在南方各州，全年可见这种病例。有大量时间在蜱寄生处户外活动者——如15岁以下的儿童——有感染的高危险性。已感染的蜱将立克次体传播给兔子，松鼠，鹿，熊，狗和人。此病不会在人与人之间直接传播。

立克次体在血管内皮细胞内生存和繁殖。常见被侵及的是位于皮内、皮下和脑、肺、心、肾、肝和脾的血管。受染的血管可被血凝块阻塞。

【症状】

症状在蜱叮咬后3～12天内突然发生。感染后症状出现得越早（也就是潜伏期越短），症状越严重，可发生剧烈的头痛、畏寒、极度虚弱（衰弱）和肌肉痛。发热可在数天内发展至39.5～40℃，在严重的病例，高热可持续15～20天。发热在清晨可暂时消退，可有干咳症状。

在发热的第4天，腕部、踝部、手掌、足底和前臂出现皮疹，迅速蔓延到颈部、面部、腋窝、臀部和躯干。最初，皮疹是扁平、粉红色的，以后稍微凸起，颜色变暗。热水——例如洗热水澡——可使皮疹更明显。大约4天内，由于皮内出血而出现小的紫色区域（瘀斑）。当这种区域融合时便可能形成溃疡。

侵及大脑的血管时可引起头痛、烦躁、不能入睡、谵妄和昏迷。肝脏可长大，肝脏炎症可引起黄疸，尽管较少见。还可发生气道的炎症（肺炎）。也可同时出现肺炎和脑、心损害。虽然不常见，但严重病例可发生低血压甚至猝死。

【预防和治疗】

目前尚无针对落基山斑疹热的疫苗。驱蜱剂，如间苯甲酰二乙胺可用于任何一个到有蜱寄生的区域的人的皮肤和衣物。这些驱避剂是有效的但偶尔可引起毒性反应，特别在儿童。个人卫生和不断地搜查蜱是预防感染的重要措施。应该谨慎小心地清除蜱，因为如果一个已吸血受染的蜱被手指碾碎时立克次体仍可被传播。

乘车进入有蜱的户外地区并无实践意义。然而控制小动物种群的数量有助于减少蜱的数量。杀虫剂也是有帮助的。

落基山斑疹热可导致严重病症或死亡。因此，当医生怀疑落基山斑疹热时，在得到实验室检查结果之前应立即给予抗生素。同样的，任何一个生活在森林中的人有发热、头痛或不适感应在得到实验检查结果之前应用抗生素治疗——即使未查到有蜱叮咬。抗生素可明显地降低病死率，从20％降到7％。死亡通常发生于治疗被延误时。

病情危重的落基山斑疹热病人常常有血循环不良，可导致肾衰竭、贫血、组织肿胀和昏迷。这些症状也可能与感染的血管大量漏出有关。因此，如需静脉补液，应谨慎地补充以避免增加肺或脑的液体蓄积，尤其是在疾病的晚期阶段。

第184节　寄生虫感染

寄生虫是一病原生物体，如单细胞生物（原虫）或蠕虫，它们通常寄生于比其大得多的生物体（宿主）内。

寄生虫感染常见于非洲、亚洲和南美洲农村，在发达国家中罕见。然而，发达国家的人们旅游于发展中国家可感染寄生虫，而不知不觉地将感染带回家，因其在本国不常见而不易诊断。

蠕虫主要是通过口进入身体，部分是经皮肤而入体内。肠道感染者可停留在肠道或穿过肠壁而感染其他器官。蠕虫常穿过足底进入皮肤或人们在疫水中游泳而穿入皮肤。

若医生怀疑感染寄生虫者，应取血、粪便或尿标本作实验室检查。医生也可抽取可能感染器官或组织的液体送检。这些标本通常需反复检查找寄生虫。

寄生虫常在受染的宿主体内繁殖，所以，在宿主体内常见其卵。若寄生虫在消化道内繁殖，就可在受染者的粪便中查见虫卵。诊断寄生虫感染，医生通常在1或2日间收集3份粪便标本，有时要用乙状结肠镜（一种易弯曲可观察的管用以检查大肠下段）收集粪便（见第100节）。应收集病人尚未用抗生素、轻泻剂或抗酸剂的粪便标本，因为这些药物能减少寄生虫数量而给实验室检查造成更多的困难。

有时，可选择抽吸十二指肠液或用尼龙线经口取肠内容物标本而作诊断。

阿米巴病

阿米巴病是大肠受单细胞寄生虫，溶组织内阿米巴感染所致。

溶组织内阿米巴有二种形式存于其生活史中：活动的寄生虫（滋养体）和休眠的寄生虫（包囊体）。滋养体生活于肠内容物中，饲细菌或寄生于肠壁。当感染开始，滋养体可致腹泻，而被排出，在体外，脆弱的滋养体易死亡。当受染者无腹泻时，滋养体通常在肠内变成包囊体，包囊体很坚韧，可直接从人传给人或间接通过食物或水传给人。

在美国，直接传播是更常见的途径，是通过接触感染的粪便发生。阿米巴病在有不良卫生习惯人群中和性接触，特别是男性同性恋，而不是偶尔的性接触中更易传播。包囊体间接传播更常见于卫生不良地区，如移民营。生长于人粪施肥的土地，用污染的水冲洗，或受染者制作等都可使水果和蔬菜受污染。

【症状】

大多数受染者，特别是生于温带者没有症状。有时，仅有鲜为人注意的模糊症状。症状包括有间歇性腹泻和便秘，胀气，和痉挛性腹痛，可有腹部压痛，解粘液和血性粪便。病人可有低热。发作间期痉挛性腹痛减少，粪便疏松或很软。消瘦和贫血常见。

滋养体侵袭肠壁可形成大肿块（阿米巴瘤）。阿米巴瘤可致肠阻塞而误诊为癌肿。偶尔，滋养体穿过肠壁，肠内容物入腹腔致严重的腹痛和腹部感染（腹膜炎），而需要立即急诊处理。

滋养体侵袭阑尾和其周围的肠组织可致轻型阑尾炎。此阑尾炎手术，滋养体可围绕腹部扩散，因此，术前应给杀灭滋养体药物48～72小时后，才宜外科手术。

滋养体可致肝脓肿形成，症状包括肝区痛或不适，间歇性发热，出汗，寒战，恶心，软弱，体重下降和偶可有轻度黄疸。

偶尔，滋养体可通过血流扩散，而使肺、脑和其他器官感染。皮肤也可受染，尤其是臀部和生殖器周围。同样，也可致外科或创伤的伤口感染。

【诊断】

阿米巴病的诊断有赖于实验室检查受染者的粪便；诊断常需3～6份标本。直肠镜（可弯曲的观察管）可观察直肠内面和取所见溃疡的组织标本。

阿米巴肝脓肿者几乎其血中总是有高水平的抗阿米巴抗体。而此抗体在血中可保留数月或数年，高效价的抗体不显示有新近的脓肿。因此，若医生想到已形成肝脓肿，可用杀阿米巴药。若药物有效，可确诊出拟似的阿米巴病。

【治疗】

有数种口服杀阿米巴药物——如碘喹仿、巴龙霉素，和安特酰胺——杀肠阿米巴。甲硝唑或去氢吐根碱用于严重的阿米巴病和肠外阿米巴病。治后1，3和6个月反复查粪便阴性才能确信为治愈。

贾第虫病

贾第虫病是由单细胞寄生虫，肠贾第虫所致的小肠感染。

贾第虫病遍及全世界，尤其常见于儿童和卫生不良的地方。在美国，贾第虫病是肠道最常见的寄生虫感染之一。常见于男性同性恋和到发展中国家旅游者。还更多见于胃酸低、胃手术切除、慢性胰腺炎（见第104节）或免疫系统受损者。

贾第虫通过粪便中包囊从一人传到另一人。可在儿童间或性伴侣间直接传播，可通过污染的食物和水间接传播。

【症状和诊断】

症状通常轻，有间歇性恶心，打呃，胀气，腹不适，大量恶臭的粪便和腹泻。在严重感染，病人从食物中吸收重要的营养不足，致体重显著下降。贾第虫病干扰营养吸收的原因不明。

症状可提示医生诊断。实验室检查出病人粪便或十二指肠液中贾第虫则确诊。因为受染久者倾向于不定期的排寄生虫，而需要反复检查粪便。

【治疗】

口服阿的平能很有效的抗贾第虫病。虽然该药可致胃肠紊乱，但罕有导致极重的行为异常（中毒性精神病）。甲硝唑也有效而副作用很少。但美国食物和药品管理局现尚未批准用以治疗贾第虫病。呋喃唑酮（痢特灵）比阿的平或甲硝唑疗效差，但是，因其可制成溶液，而适用于儿童。症状严重的孕妇可用巴龙霉素治疗。

与受染的人一起生活或与受染的人性接触应看医生作检查，若需要，也应治疗。

疟疾

疟疾的类型和症状

间日疟和卵圆疟

发作开始为突然寒战发抖，随即反复发热，出汗。为期一周形成间歇性发作的典型模式。头痛或短期不适后，随即寒战发抖，发热持续1～8小时。热退后，病人感到舒适，直到下次寒战前。间日疟新发作趋向于每48小时发一次。

恶性疟

发作开始为寒战，体温逐渐上升，然后突然下降。发作可持续20～36小时。病人感到比间日疟重和严重头痛。发作间期为36～72小时，此期常感难受和低热。

三日疟

常为突然发作。发作类似间日疟，但为每72小时发一次。

疟疾为单细胞病原体，疟原虫感染红细胞所致。

疟疾的传播为受染雌性按蚊叮咬，输入含疟原虫血，或用注射过疟疾病人的针注射所致。疟原虫有4种——间日疟原虫，卵圆疟原虫，恶性疟原虫和三日疟原虫——能感染人而致疟疾。

在美国和大多数发达国家，由于使用抗疟药和杀虫剂已使疟疾罕见，而在热带，疟疾仍常见。有时，从热带来的访问者或从那里回来的旅游者带来疟疾，可致小暴发。

疟原虫的生活史。当雌性蚊叮咬疟疾病人，摄取含疟原虫血，原虫移至蚊唾液腺，该蚊叮咬他人，原虫沿唾液注入。在人体内，原虫移至肝脏并繁殖，平均2～4周才成熟，然后离肝侵入红细胞，最后致受染的红细胞破裂。

间日疟原虫和卵圆疟原虫可存于肝细胞内，而周期性释放成熟的原虫入血流，致疟疾症状发作。恶性疟原虫和三日疟原虫不存留于肝内。若其感染不治或治疗不当，成熟的恶性疟原虫可在血中存数月，成熟的三日疟原虫可存留血中数年，而致疟疾症状反复发作。

【症状和并发症】

症状通常发生于蚊叮咬人注入疟原虫后10～35日。通常，其最初的症状是轻度的反复发热，头痛，肌痛，和全身不适。有时，症状开始就寒战，随即发热。这些症状持续2或3日而常认为是流行性感冒。后来的症状和疟疾类型随4种疟疾而不同。

恶性疟，可发生脑功能异常，这一并发症叫脑型疟。症状有40℃以上高热，严重头痛，嗜睡，谵妄，神志错乱，甚至死亡。脑型疟最常见于婴幼儿，孕妇和去高疟区的旅游者。间日疟高热时也可出现谵妄，但其他方面脑症状不常见。

所有类型的疟疾，白细胞总数一般正常，但其淋巴细胞及单核细胞增多（见第167节）。若疟疾不治，通常可发生轻度黄疸和肝脾肿大。低血糖常见，疟原虫多者低血糖严重。用奎宁治疗的病人也可出现血糖下降和较低的血糖。

有时，少量疟原虫存留于血中成迁延型疟疾，其症状为表情淡漠，周期性头痛，全身不适，食欲不良，疲乏，忽冷与忽热发作。症状相当轻，发作不如首次长。

若间日疟、卵圆疟或三日疟不治，其症状在10～30日内自然消退，但可在不定的时间复发。不治疗的恶性疟致死占20％。

黑尿热是疟疾罕见的并发症，为大量红细胞破坏所致。红细胞破坏释放血红蛋白入血流，血红蛋白排入尿，转变成黑尿。黑尿热几乎总是在慢性恶性疟者中发生，尤其是接受奎宁治疗者。

【诊断】

当有周期性寒冷和发热发作者而又无明显的原因，医生应怀疑疟疾。若此人病前一年内到过疟疾流行区和脾肿大，则更应怀疑。检查出血中疟原虫则确定诊断。血中疟原虫数量随时有变化，故诊断需一份以上血标本。实验室应报告所检标本中疟原虫种类，以便依其作出治疗，并发症处理和预后。

【预防和治疗】

居住于疟疾疫区或到过疫区的人都应预防，其室内外应用长效杀虫剂喷雾，纱门纱窗，床上用蚊帐，皮肤用驱蚊剂，应穿衣，特别在日落后，以保护皮肤免受蚊叮咬。

居留疟疾疫区期间应用药物预防。来疫区前一周就开始用药，停留期仍继续，离开疫区后一个月也要继续应用。氯喹为最常用的药，然而，世界上许多地区已有耐氯喹的恶性疟虫株。其他药物有甲氟喹和多西环素。但是，多西环素不能用于8岁以下儿童和孕妇。

没有绝对有效的预防药。在疫区的旅游者一旦发热，就应立即找医生检查。在找医生前，自服乙胺嘧啶-磺胺多辛（周效磺胺）复合药有效。

治疗依疟疾类型及其受染地区是否有耐氯喹株而定。在有耐氯喹虫株地区的恶性疟急性发作，应服奎宁或奎尼丁静脉注射。其他类型疟疾耐氯喹者很少，一般用氯喹后加服伯氨喹治疗。

有关疟疾的一些注意事项

·药物预防不是100％有效

·受感染蚊叮咬后1个月或以上才发生症状

·早期症状无特异性，常误诊为流行性感冒

·快速诊断和早期处理是重要的，特别是恶性疟，因其病死率达20％

弓形体病

弓形体病是感染单细胞鼠弓形体所致。

鼠弓形体仅在鼠肠细胞内行有性生殖，其卵由鼠粪排出。人吞食生的或未熟的污染包囊的肉或暴露受染鼠粪的泥土而受染。若孕妇受染可通过胎盘传给胎儿，而可致流产，死产或生产出先天性弓形体病病婴。

【症状】

弓形体病：症状和问题

弓形体病的症状随感染方式而变化。

轻的淋巴性弓形体病可类似传染性单核细胞增多症，症状有颈部或腋下淋巴结肿大，通常无压痛，全身违和，肌痛，波动的低热可持续数周或数月而后热退。病入有轻度贫血，低血压，白细胞总数减少，淋巴细胞增多，肝功能轻度异常。而受染者仅有无痛性颈淋巴结肿大也常见。

慢性弓形体病产生内眼炎，而其他症状通常不明显。

急性弥漫性弓形体病可致皮疹、高热、寒战和极度衰竭。主要发生于免疫系统受损者。有些病人，致脑、肝、肺或心发炎，成为脑膜脑炎、肝炎、肺炎或心肌炎。

艾滋病者弓形体病可全身扩散，脑炎最常见，可致偏瘫，受损区感觉下降，还可致抽搐，震颤，头痛、神志错乱，或昏迷。

先天性弓形体病儿童症状严重，很快死亡，或无症状。症状包括眼炎，导致失明；重度黄疸；易受伤；抽搐，大头或小头；严重的智力发育迟缓。而更常见的是在出生后数月或数年后表现短暂而很轻的症状。

出生后获得的弓形体病很少有症状，其诊断一般靠检测出血中抗弓形体抗体。而有时可出现症状，其症状依靠是否为轻的淋巴性弓形体病者，慢性弓形体病患者或急性弥漫性弓形体患者而变化。艾滋病者弓形体病表现一系列不同的症状。

【诊断】

弓形体病的诊断通常靠查出血中抗弓形体抗体。但是，在免疫系统受损者医生可代之以脑计算机体层摄影（CT）和磁共振成像（MRI）而诊断。

【治疗和预后】

新生儿和免疫系统受损者弓形体病以螺旋霉素或磺胺嘧啶加乙胺嘧啶治疗。艾滋病者弓形体病有复发倾向，通常要长期治疗。因药物能损害胎儿，故妊娠期的治疗是有争论的。在免疫系统正常的成人病者大多无症状，故孕妇通常不用药物治疗，除非其紧要的器官，如眼、脑或心受染或有严重和持久的全身症状。

生后获得的弓形体病预后良好——免疫系统受损者除外，如艾滋病者弓形体病常致死亡。

巴贝虫病

巴贝虫病是红细胞感染巴贝虫所致。

硬蜱——同鹿蜱一样，可传播莱姆病——也传播巴贝虫。虽然，巴贝虫常感染动物，而人受染者罕见。其症状为红细胞破坏所致的发热和贫血。

脾切除的受染者病死危险性高。其症状极类似恶性疟；发生高热、贫血、血红蛋白尿、黄疸和肾衰竭。脾功能正常的受染者病情较轻，通常在数周或数月内消失。在美国，大多数的巴贝虫病（纽约和马萨诸塞州近海岛屿上获得的感染）是轻的。

诊断类似疟疾，靠血中检查出巴贝虫。治疗用克林霉素。

鞭虫病

鞭虫病是感染一种肠蠕虫，鞭虫所致。

鞭虫主要发生于亚热带和热带，该地区卫生不良，气候温暖和潮湿，提供其虫卵在泥土中孵化所需的条件。

人吞食含在泥土中孵化2～3周卵的食物而受染。卵在人小肠内孵出蚴虫，移行至大肠而将头伸入肠壁。每个蚴虫长约11cm，成熟的雌虫每日产卵约5000个，卵通过粪便排出。

钩虫生活史

【症状和诊断】

仅重度感染才致腹痛和腹泻。非常重的感染可致肠出血、贫血，体重下降，和阑尾炎。偶可见脱肛，尤其是儿童或分娩中的妇女。

用显微镜检查粪便，通常能查见圆筒形卵。

【预防和治疗】

预防靠用完善的卫生设备，保持良好的个人卫生，和不食不洁的蔬菜。轻感染不需治疗。当需要治疗时，宁可用甲苯咪唑，但该药可损害胎儿，故不能用于孕妇。

蛔虫病

蛔虫病是感染一种肠蠕虫，蛔虫所致。

此感染遍于全球，而更常见于温暖卫生设施不良的地区，因儿童随地排粪便致该地区持久的大量感染。

蛔虫的生活史，除蚴虫要通过肺移行外，其余的均类似鞭虫。卵孵化成蚴虫后，就穿过小肠壁，经淋巴管和血流带到肺，进入肺泡，上行到气管，然后吞下。蚴虫在小肠内成熟为成虫而寄生于小肠。成虫15～50cm长，直径约为0.25～0.5cm。蚴虫在肺中移行和肠内成虫可致症状。

【症状和诊断】

蚴虫在肺中移行可发热，咳嗽，和哮喘。肠道感染重者可致腹痛，偶可致肠梗阻。大量的蛔虫可致营养吸收不良，成人偶可阻塞阑尾、胆道或胰管。

检查出粪便标本中蛔虫卵，就可诊断蛔虫感染。偶尔，在粪便或呕吐物中查到蛔虫，或痰中查到蚴虫。血中嗜酸性细胞增多。胸X线片可查见移行的影像。

【预防和治疗】

预防需使用完善的卫生设备和不吃不洁的蔬菜。治疗口服双羟萘酸嘧啶或甲苯咪唑，但甲苯咪唑有损胎儿，故不能用于孕妇。

钩虫感染

钩虫感染是感染一种肠蠕虫，十二指肠钩虫或美洲钩虫所致。

世界上有1／4的人口感染钩虫。此感染最常见于温暖，潮湿，卫生不良的地区。十二指肠钩虫已见于地中海地区、印度、中国和日本；美洲钩虫已见于非洲热带地区、亚洲和美洲。现在美国南部很少有此感染。

钩虫的生活史。虫卵随粪便排出，在泥土中孵育1～2日后，于数日内释放出钩蚴并生活于泥土中。人赤足于粪便污染的田野，钩蚴穿入皮肤，经淋巴管和血流到肺，上升至气管而被吞入。穿入皮肤后约1周就到小肠。钩蚴的口吸附小肠上段肠壁并吮血。

【症状和诊断】

钩蚴穿入皮肤处出现扁平、突起的痒疹（着地痒），蚴虫移行经肺可致发热、咳嗽哮喘。成虫常致上腹痛。由于肠出血致缺铁性贫血和低蛋白血症。在儿童，由于长期的严重失血可致发育迟缓，心力衰竭和全身水肿。

若感染产生症状，通常可在粪便标本中查见虫卵。若此粪便放置数小时，虫卵可孵化并释放钩蚴。

【治疗】

医生应优先纠正贫血，通常口服铁剂以补充铁可改善症状，也可注射铁剂。在严重病例需输血。当病人的情况稳定，口服双羟萘酸嘧啶，甲苯咪唑1～3日，可杀灭钩虫。这些药不能用于孕妇。

旋毛虫病

旋毛虫病是感染旋毛虫所致。

旋毛虫病发生于世界许多地区。但是，在以根菜喂猪的地区罕见或无此病，如美国、法国已罕见。

人食生的或未熟的加工猪肉或猪肉制品受染。在罕见的病例，因为食入熊、野猪和一些海生哺乳动物的肉而受染。这些动物含有旋毛虫蚴虫的包囊。当食入的包囊在胃或十二指肠内消化，释放出蚴虫，穿入小肠壁，2日内，蚴虫成熟并交配。雄虫不再起感染作用。雌虫寄生于肠壁内，经7日产出活蚴虫。

每条雌虫可产蚴虫1000条以上。产期持续约4～6周，然后，雌虫死亡，被消化掉。很少的蚴虫经淋巴管和血流带至全身，仅到达骨骼肌者才能生存。蚴虫穿入肌肉致发炎，经3个月才成包囊。

某些肌肉，如舌、眼肌，肋间肌特别易染。到达心肌的蚴虫则为其激发的强烈炎性反应杀死。

【症状】

症状依侵入蚴虫量，侵犯的组织，和受染者的一般生理情况而变化。许多人没有症状。有时，在食入感染的肉后1～2日才有肠道症状和低热。可是，蚴虫侵入7～15日内通常无症状。

上眼睑肿是最早的和最典型的症状之一，突发生于感染后大约第11天。巩膜和眼底出血，眼痛，继而畏光。短期后可出现肌肉疼痛、皮疹和甲床出血。呼吸、说话、咀嚼和吞咽致肌痛更显，继而可致呼吸困难，有时甚至死亡。

另外的症状主要有烦渴、大汗、发热、寒战和虚弱。反复发热——体温常升到39℃以上，数日后才渐下降。机体的免疫力可杀灭肌肉以外的蚴虫，淋巴结以及脑和脑膜可发炎，而可致视力或听力障碍。肺或胸膜和心脏也可发炎。感染后第4～8周间可发生心力衰竭。大约在第3个月大多数症状消失，而隐约的肌痛和疲倦可持续数月。

【诊断】

对长期在肠内寄生的旋毛虫无法通过检验确诊。感染后第4周取肌肉组织活检，可查到蚴虫或囊包。旋毛虫在粪便、血液或脑脊液中罕见。

血液检查虽可出现假阴性，然而仍相当可靠，特别是在发病后2周内。发病约第2周，血嗜酸性细胞开始增多，第3或第4周达最高峰，而后渐降。皮肤试验不可靠。

【预防和治疗】

旋毛虫病的预防是彻底烹熟猪排、猪肉制品及其他肉类。虽然，从北极哺乳类动物肉来的蚴虫，似乎能存活于较寒冷的温度。然而，仍可有选择地将肉冻在－15℃3周或－20℃1周，通常都可杀死蚴虫。

甲苯咪唑和噻苯咪唑口服能有效地抗旋毛虫。卧床休息有助于缓解肌痛；镇痛剂如阿司匹林或可待因也可用。皮质类固醇如强地松可用以减轻心或脑的炎症。大多数旋毛虫病患者可完全恢复。

弓蛔虫病

弓蛔虫病（内脏蚴虫移行症）是蠕虫蚴虫，如犬弓蛔虫和猫弓蛔虫侵犯人体器官所致的一种感染。

弓蛔虫卵发育于受染狗和猫的粪便污染的泥沙中。儿童的沙箱常为猫排便之处，造成受染危险。若儿童玩沙土或食入污染泥沙，虫卵可直接经口传播。

吞食虫卵后，卵在小肠中孵育成蚴虫，蚴虫穿过小肠壁，随血流扩散，几乎全身任何组织都可受累——特别是脑、眼、肝、肺和心。蚴虫可存活多年，而致移行处组织损伤和发炎。

【症状和诊断】

弓蛔虫病在2～4岁儿童通常为相对性的轻度感染，年长儿童和成人也可受累。感染后数周内或延迟到数月才发生症状，症状依暴露强度和数量及对蚴虫的敏感性而定。病初为发热、咳嗽、哮喘和肝大。一些病人有皮疹、脾大和反复肺炎。年长儿童倾向于无或有轻微症状，但可发生眼损害而视力受损，可与眼恶性肿瘤混淆。

对血嗜酸性细胞增多、肝大、肺炎、发热及血中抗体水平高者，医生应怀疑弓蛔虫病。作肝活检可查到肝组织中蚴虫或其相关炎症表现的证据。

【预防和治疗】

感染的狗和猫，特别是6月龄以下者，在其4周龄前应定期驱虫。盖好不用的沙箱，以防猫狗排便于中。

受染后，通常在6～18个月内清除。尚无有效的治疗。甲苯咪唑可能最好，海群生也可能有帮助。强地松口服有时可控制症状。

牛肉绦虫感染

牛肉绦虫感染是肠道感染牛肉绦虫所致。

此感染在非洲、中东、东欧、墨西哥和南美特别常见。美国虽不常见，但许多州已发生此感染。

成虫寄生于人肠道，可长到5～10米。孕片裂断产卵，随粪便排出，被牛吞食。卵在牛中孵育，侵犯肠壁，经血流至骨骼肌而形成成囊尾蚴。人们食生的或未熟的含囊尾蚴的牛肉而受染。

【症状和诊断】

感染通常无症状，一些人有上腹痛、腹泻和体重下降。偶尔，受染者可感到节片经肛门排出。

发现大便有节片通常能作出诊断。医生也可用玻璃纸带作肛拭子涂玻片，显微镜下检查绦虫卵。

【预防和治疗】

在温度≥56℃烹煮牛肉至少5分钟，就可预防牛肉绦虫感染。

受染者口服灭绦灵或吡喹酮治疗。用药后3个月和6个月时要复查粪便，才能确认其是否治愈。

猪肉绦虫感染

猪肉绦虫感染是肠道感染猪肉绦虫成虫所致，感染其蚴虫致囊虫病（囊尾蚴病）。

猪肉绦虫感染常见于亚洲、前苏联、东欧和拉丁美洲。在美国，除来自高发区的移民和旅游者外，此感染罕见。

成虫长约2～4米，为带有几个小钩的头和有1000节含卵孕片的虫体组成。其生活史类似牛肉绦虫，是猪而不是牛为其中间宿主，人也可为其中间宿主；当人吞食虫卵或当肠蠕动将肠中孕片推到胃，胚胎在胃内释出，然后穿入肠壁而移行至肌肉、内部器官、脑和皮下组织，而形成包囊（囊蚴）。生活的囊蚴仅致组织轻度反应，而死后激起的反应强烈。

【症状和诊断】

成虫感染通常不产生任何症状。重度囊蚴感染可致肌痛、虚弱、发热。若感染脑和脑膜，可致其发炎，而可发生癫痫。

感染成虫，卵可在肛周或粪便中发现。显微镜下检查粪便中孕片或虫头才能区别猪肉绦虫及其他绦虫。某些组织如脑中的活囊蚴最好用计算机断层摄影（CT）或磁共振成像（MRI）检查。有时，取皮肤结节组织标本作显微镜检能查到囊蚴。血试验查抗绦虫抗体，也是有用的。

【预防和治疗】

煮熟猪肉预防感染。口服灭绦灵或吡喹酮治疗猪肉绦虫感染。

阔节裂头绦虫感染

阔节裂头绦虫感染是肠道感染阔节裂头绦虫成虫所致。

阔节裂头绦虫感染发生在欧洲（特别是斯堪的那维亚）、日本、非洲、南美洲、加拿大和美国（尤其是阿拉斯加和大湖区域）。此感染是食生的或未熟的淡水鱼所致。

成虫有数千节含卵的孕片，体长5～10米。卵从肠内孕节释放，经粪便排出。虫卵在淡水鱼中孵育和释出胚胎，被小甲壳类吞食。又被鱼食下。当人们食生的或未熟的受染淡水鱼而感染。

【症状和诊断】

此感染通常无症状，仅有些人有轻度的肠道紊乱。在罕见的病例，阔节裂头绦虫使人丢失维生素B12而致贫血。虫卵见于粪便中。

【预防和治疗】

烹熟透淡水鱼或将鱼冰冻在－10℃48小时，可预防感染。口服灭绦灵或吡喹酮治疗此感染。

第185节　真菌感染

作为植物的一种，真菌包括了霉菌和蕈类。多种真菌的孢子在环境中无处不在，空气中就常常悬浮着这些孢子。在落到皮肤上或被吸入肺部的各种各样孢子中，有的能引起轻微的感染，仅在罕有的情况下才播散到身体其他部位。少数几种真菌，如念珠菌的多数菌株能在人体体表或肠道内正常存活。这些正常机体定居者仅偶尔引起皮肤、阴道或口腔的局部感染，而少有更多的危害。但是，某些真菌株有时可导致肺部、肝脏或身体其他部位的严重感染。

对免疫系统受损的人来说，真菌特别易于引起感染。例如，艾滋病患者或正接受抗癌治疗的患者更易于发生严重的真菌感染。有时，有免疫受损的人发生某些种类真菌的感染，这些真菌很少感染免疫正常的人，但如果发生也会引起损害，如毛霉菌病和曲霉菌病（见第188节）。

有些真菌感染在某些地区更常见。如在美国，球孢子菌病总是无例外地发生在西南部；而组织胞浆菌病则常见于东部和中西部，尤其在俄亥俄州和密西西比河流域。芽生菌病却仅见于北美和非洲。

因为大多数真菌感染发展缓慢，往往经过数月或数年以后患者才意识到需要检查和治疗。这些感染可能很难处理，并常常需要长时间的治疗。抗真菌药有多种类型可供选用（见第173节）。

发生真菌感染的危险因素

抑制免疫系统的治疗

·抗癌药物（化疗）

·皮质类固醇和其他免疫抑制剂

疾病和病情

·艾滋病

·肾衰竭

·糖尿病

·肺部疾病，如肺气肿

·霍奇金病或其他淋巴瘤

·白血病

·大面积烧伤

组织胞浆菌病

组织胞浆菌病是由荚膜组织胞浆菌引起的感染，主要累及肺部，有时也能播散至全身。

组织胞浆菌的芽孢存在于土壤中，尤其是美国东部和中西部某些州。农民和其他在这些含有芽孢土壤工作的人易于吸入芽孢。吸入大量的芽孢可能发生严重的感染。艾滋病病毒感染者更易患组织胞浆菌病，特别是可播散于全身的重型感染。

【症状和预后】

大多数人感染后没有任何症状。然而在有感染表现的患者中，组织胞浆菌病表现有3型：急性型、进行性播散型和慢性空洞型。

急性型症状常于吸入真菌孢子后3～21天出现，患者感觉不适，发热和咳嗽。不经治疗，症状一般在两周内自行消失，很少超过6周。此型组织胞浆菌病很少危及生命。

健康成人通常不会发生进行性播散型。本型常见于婴儿和免疫系统受损的病人（如艾滋病患者）。症状可缓慢亦可迅速恶化，肝、脾和淋巴结可肿大，口腔和肠道溃疡较少见。个别患者可发生肾上腺损害，导致艾迪生病（见第146节）。如不进行治疗，90％的此型患者将会死亡，艾滋病患者发生此型组织胞浆菌病即使给予治疗，也可能迅速死亡。

慢性空洞型是一种逐渐发展超过数周的肺部感染，将出现咳嗽和进行性加重的呼吸困难。症状还包括消瘦、严重不适和中度发热。大多数患者不经治疗可于2～6个月内康复。然而呼吸困难可逐渐加重，且部分患者可出现咳血，有时为大量咳血。患者最终因肺部损害或肺部细菌侵袭而死亡。

【诊断和治疗】

为了作出诊断，医生从患者的痰、淋巴结、骨髓、肝、口腔溃疡、尿或血采集标本，送实验室进行培养和分析。

组织胞浆菌病急性型患者很少需要药物治疗。然而，进行性播散型患者应用静脉给予两性霉素B或口服伊曲康唑常可获良效。对慢性空洞型患者，虽然感染引起的组织破坏会留下瘢痕，应用两性霉素B或伊曲康唑仍可以清除真菌，与慢性阻塞性肺部疾病引起的相似的呼吸问题通常会持续存在。故为减少肺损害，应尽可能早开始治疗。

球孢子菌病

球孢子菌病（圣华金热、峡谷热）是由粗球孢子菌引起常累及肺部的一种感染。

球孢子菌病既可表现为不经治疗即能痊愈轻微的肺部感染（急性原发型）；亦可表现为进行性全身播散且常危及生命的严重感染（进行型），后一种类型常常为患者免疫系统受损的标志，通常由艾滋病引起。

球孢子菌的芽孢出现于北美、中美和南美一些地区的土壤中。农民和其他工作中接触土壤的人极易吸入其孢子引起感染。到这些地区旅游受染的人，常在其离开之后才出现症状。

【症状】

大多数急性原发型患者无任何症状。如有症状常于感染后1～3周出现。多为轻度发热、胸痛和寒颤，可有咳痰和偶然咯血。部分患者可发展成沙漠风湿病（desert

rheumatism）——包括眼表面和关节的炎症（结膜炎、关节炎）以及皮肤结节（红斑性结节）形成等表现的一个疾病。

球孢子菌病进行型不常见，可由急性原发感染后或于高发区长期居住经数周、数月或数年后发生。症状有轻度发热、没有食欲、消瘦、乏力。肺部感染加重可引起呼吸短促。感染还可从肺播散至骨、关节、肝、脾、肾、以及脑和脑膜。

【诊断】

患者居住在或近期曾旅行到过流行区，并表现出上述症状，应考虑诊断球孢子菌病。采集患者的痰、脓标本送实验室检查分析。血清学检查可揭示是否有抗真菌抗体存在。在急性原发型患者，该抗体出现早、消失快，但在进行型患者血中持续存在。

【预后和治疗】

急性型患者一般不需治疗即能清除病菌和完全康复。但进行型患者应用静脉给予两性霉素B或口服氟康唑治疗，也可选择用伊曲康唑或酮康唑。药物治疗对皮肤、骨或关节等局部感染有效，但停药后易复发。进行性播散的严重球孢子菌病大多危及生命，尤其是发展成脑膜炎（脑和脊髓膜的感染）者。对脑膜炎患者应用氟康唑治疗，两性霉素B鞘内注射也可作为选择。疗程必须持续数年，常常为终生治疗。脑膜炎患者不经治疗，几乎无一幸免于死亡。

芽生菌病

芽生菌病（北美芽生菌病，吉尔克里斯特病）是由皮炎芽生菌引起的一种感染。

芽生菌病为一肺部原发性感染，偶可经血流播散。芽生菌孢子可能经呼吸道吸入进入体内，但在环境中孢子的来源尚不清楚，河狸的巢穴曾与一次爆发感染有关联。在美国，大多数感染主要发生在东南部和密西西比河流域。感染也广泛散发于广阔的非洲地区。20～40岁男性最易受感染。本病在艾滋病患者中罕见。

【症状和诊断】

肺芽生菌病开始为渐进性的发热、寒战和全身大汗，可发生干咳或咳痰、胸痛和呼吸困难。其肺部感染进展缓慢，有时不经治疗也可好转。

播散型芽生菌病可累及机体多个部位。皮肤感染开始时为一些小丘疹，可为脓泡性丘疹，持续一段短时间后缓慢扩散，发展成一凸起的斑状皮疣，边缘围绕许多无痛性细小脓点，部分可小似针尖。感染累及到骨时表现为疼痛性肿胀。在男性患者，可发生附睾（一种附着于睾丸的索样结构）肿疼或因前列腺感染（前列腺炎）导致的深部不适。

通过显微镜下检查痰液或感染组织如皮肤标本能作出诊断。如发现真菌，进行实验室培养和分析可确诊。

【治疗】

芽生菌病应予静脉滴注两性霉素B或口服伊曲康唑治疗。治疗后一周，患者自觉症状即明显改善，真菌迅速得到清除。如不经治疗，感染缓慢恶化，最终导致死亡。

念珠菌病

念珠菌病是由念珠菌属、尤其是白色念珠菌引起的一种感染。

口腔和阴道粘膜念珠菌感染，常见于免疫功能正常的人群（见第189节，第202节）。但在糖尿病、艾滋病患者和孕妇中更为常见并且顽固。

免疫系统受损的患者常发生播散至全身的念珠菌病。白细胞数低下的患者——可由白血病或其他抗肿瘤治疗引起，和血管中置放导管的患者均有发生念珠菌血液感染（念珠菌菌血症）的危险。外科手术或其他涉及到心脏和血管的侵入性操作的患者可能发生心脏瓣膜的感染（心内膜炎）。

【症状和诊断】

念珠菌病的症状根据其感染组织的不同而变化。例如，口腔感染（鹅口疮）可于口腔内出现疼痛的奶油样白色斑。食管感染后的白膜可致吞咽和进食困难。心脏瓣膜的感染可导致发热、心脏杂音和脾肿大。视网膜（在眼球后的内面上的对光敏感的一层膜）感染可引起失明。血液或肾脏感染可表现发热、血压很低（休克）和尿量减少。

很多念珠菌感染仅依据其症状即能判别。为确定诊断，必须于显微镜下检查皮肤标本发现真菌。血液或脑脊液培养也能揭示念珠菌的存在。

【预后和治疗】

口腔或阴道念珠菌感染可局部直接使用抗真菌药，或口服氟康唑治疗。播散于全身的念珠菌病是一种进行性的危及生命的严重疾病，虽然氟康唑对某些患者有效，但通常应予静脉滴注两性霉素B治疗。

某些基础疾病，如糖尿病可导致念珠菌感染恶化，此时应控制基础疾病以帮助根治念珠菌感染。

孢子丝菌病

孢子丝菌病是由申克孢子丝菌引起的一种感染。

孢子丝菌特定的被发现于蔷薇丛、野浆果灌木丛、泥炭癣和其他林地覆盖物上。农民、园丁和林场工人极易被感染。

孢子丝菌病通常累及皮肤和邻近淋巴管。偶可引起肺或其他组织感染。

【症状和诊断】

皮肤和邻近淋巴管感染，典型地开始于1个手指，先是出现一个无痛的小结节，以后缓慢增大并形成一个溃疡。数天或数周后，经该手指的淋巴管上行，通过手掌和手臂到达淋巴结，沿途形成许多结节和溃疡。患者通常没有别的症状。

肺部感染可引起肺炎，伴有轻微胸痛和咳嗽，常见于患有其他的肺部疾病如肺气肿的病人。发生于身体其他部位的感染较少见，如骨、关节、肌肉和眼部。发生在脾、肝、肾、生殖器和脑的感染则极其罕见。

发现特征性的结节和溃疡应考虑孢子丝菌病的诊断。对感染组织标本进行培养并鉴别出孢子丝菌可确诊。

【治疗】

累及皮肤的孢子丝菌病一般进展非常缓慢，且罕有危及生命，可应用口服伊曲康唑治疗。口服碘化钾也是可选择的处方，但其疗效不如伊曲康唑，且在大多数人可发生诸如皮疹、流鼻涕，以及眼、口腔和咽部炎症的副作用。对于有生命危险的，全身范围内的感染的治疗，可给予两性霉素B静滴。但越来越多的病例表明，口服伊曲康唑具有同样好或更好的疗效。

第186节　病毒性感染

病毒是一种比细菌和真菌小的感染微生物，为了复制要依赖一种活的细胞。病毒先吸附于某种特定类型的活细胞上，再进入细胞内。病毒释放出自身的脱氧核糖核酸（DNA）或核糖核酸（RNA），它们含有复制新病毒颗粒的遗传信息，并采取控制细胞代谢的某些过程。然后在细胞内制造病毒的成分，经适当地装配后被释放出细胞，保持其原有的传染性。

病毒感染后细胞发生变化的情况取决于病毒的类型。某些病毒杀伤它们感染的细胞，另一些病毒则改变细胞的功能，使其失去控制，以超过正常的速度进行分裂，成为肿瘤细胞。还有一些病毒将其部分或全部的遗传信息整合入宿主细胞DNA内，但呈潜伏或静止状态。直到细胞被某种方式扰乱，病毒得以再次被激活。

多数病毒对宿主有选择性；某些病毒如流感病毒可感染人和各种各样的动物，但其某些株以某种方式改变后，仅适应于感染某一种动物。人体内常见的多数病毒，仅在人与人间发生传播。有些病毒如狂犬病毒和脑炎病毒则主要感染动物，人类仅偶然受染。

人体有许多特异和非特异的防御机制抵抗病毒感染。物理屏障如皮肤和粘膜可阻遏病毒进入体内。感染的细胞也会产生干扰素，干扰素是一种糖蛋白，具有使未感染的细胞产生抵抗病毒的作用。

如果病毒进入体内，各种类型的白细胞，如淋巴细胞都具有攻击和破坏被病毒感染细胞的作用（见第167节）。淋巴细胞有两种主要类型：即B淋巴细胞和T淋巴细胞。当机体受到病毒攻击时，T淋巴细胞数量增加，发育成熟为辅助T淋巴细胞（TH），TH能辅助抗体形成B淋巴细胞或细胞毒T细胞（杀伤T细胞、TC）以攻击被特异病毒感染的细胞。T淋巴细胞还能产生化学物质（称为细胞因子），加速T细胞的成熟（见第167节），并进一步攻击受病毒感染的细胞。来自TH的细胞因子，能辅助B淋巴细胞衍化为浆细胞，后者产生针对病毒的特异性抗体，使病毒灭活并失去传染性。

接种疫苗可使机体获得免疫。所用的制备疫苗与特异的病毒相似，如流感疫苗和麻疹疫苗，但接种后人体不会引起疾病。机体对疫苗的应答包括特异性T和B淋巴细胞的数量增加，这样疫苗产生的免疫就可直接针对特定的病毒。很多疫苗已可用于预防常见的和严重的病毒感染，包括流行性感冒、麻疹、腮腺炎、脊髓灰质炎、水痘、狂犬病、风疹、甲型和乙型病毒性肝炎、乙型脑炎和黄热病（见第172节）。有时病毒会发生突变逃逸疫苗的抗体作用，因而再次接种是必要的。

对病毒感染的快速保护可通过注射或静脉输入免疫球蛋白而达到。免疫球蛋白含有来自其他人体或动物产生的抗体，如去甲型肝炎流行区旅行，可注射甲型肝炎免疫球蛋白而得到保护。但如与疫苗同时注射可降低某些疫苗如麻疹、脊髓灰质炎疫苗的免疫效果。

抵御病毒的药物称抗病毒药物（见第173节）。抗病毒药物比抗生素种类要少得多，与抗生素比较，抗病毒药物研制更困难，要求对病毒的作用更特异，而一般抗病毒药物更具有毒副作用。抗生素对病毒感染无效，但对有病毒和细菌感染同时存在者，抗生素的使用常常亦是必要的。

呼吸道病毒感染

大概最常见的病毒感染部位是在肺和呼吸道，包括普通感冒、流行性感冒、咽部感染（咽炎和喉炎）、以及在幼儿中的气管炎、细支气管炎和支气管炎。

普通感冒

感冒系指鼻、鼻窦、咽和气管粘膜的病毒感染。

多种病毒可引起感冒，微小病毒如鼻病毒引起春季和夏秋季的多数感冒，流感病毒和呼吸道合胞病毒则有规律地引起晚秋和冬季的呼吸道感染。流感病毒易于通过咳嗽、喷嚏等方式播散于空气中，在人群间引起传播。呼吸道合胞病毒、鼻病毒也是通过相同的方式播散，但可能以直接接触携带在手帕上的感染性分泌物传播更主要。

为什么人在某一时间更易被病毒感染的原因尚不清楚。受凉本身并不直接引起感冒，也不增加某人对呼吸道病毒感染的易感性。人的一般健康状况或饮食习惯，似乎亦不引起发病的差异性。咽喉部的组织异常，如增大的腭扁桃体或咽扁桃体，也不会影响发病。然而，疲劳及情绪紧张，鼻咽部有过敏症和妇女在两次月经的中间阶段，可以更容易发生感冒。

【症状和并发症】

感冒后1～3天即会出现症状，鼻咽部不适为常见的初发症状。开始感咽部不适，随后出现喷嚏、流涕、轻度全身不适。一般无发热，有时在症状刚开始时有低热。鼻分泌物初呈无色水样，起始1～2日持续不断，以后渐变稠，呈不透明的黄绿色，量减少。多数患者伴有咳嗽，虽然有痰或无痰的咳嗽常常持续到第2周，症状大多在4～10天消失。

发生并发症会使病程迁延。气管的感染引起胸部紧压感和烧灼样的不适感更易发生于某些人和某些种类的病毒感染。有持续性支气管炎或哮喘的病人，如再有感冒或感冒后可加重呼吸困难。伴随感冒后亦易继发耳、鼻窦、气管及支气管的细菌感染，并需要用抗生素治疗。

【诊断】

大多数感冒易根据典型的症状作出诊断。然而，细菌感染、过敏性疾患和其他疾病可出现类似的症状，而引起感冒的病毒亦能引起类似流感的症状。如患者出现高热提示不是一般的普通感冒。诊断感冒通常并不需要实验室检查，除非有并发症发生。

【治疗】

感冒患者应留在温暖和舒适的地方，尽量避免传染给其他人，并应在感冒的最初阶段尽快的执行。发热或症状严重者应在家卧床休息。多饮水有助于保持分泌物稀释利于排出。冷敷是很流行的方法，但是否有益尚有疑问。阿司匹林可能有增加病毒的排放，而改善症状的作用甚微。儿童和青少年如需用药来缓解疼痛或发热，宁可选用扑热息痛或布洛芬，因阿司匹林有增加发生雷耶综合征（Reye's Syndrome）的危险。

【预防感冒】

由于引起感冒的病毒种类繁多，并因感冒而产生的特异性抗病毒抗体随时间的推移会逐渐下降，因此，多数人一生中会常患感冒。目前尚无针对引起呼吸道感染的每种病毒的有效疫苗。但已有一种每年推出的针对新型流感病毒株的疫苗，以及正在研制的其他病毒疫苗，如呼吸道合胞病毒和副流感病毒。

最佳的预防措施包括良好的卫生。因为许多感冒病毒都是通过接触具有传染性的分泌物而传播，因此，经常洗手，仔细处理用过的纸巾，以及清洁物品的表面，能有助于减少病毒的传播。

很多预防感冒的方法已被计划和验证，但没有一种显示出可靠的效果。大剂量维生素C（每日2g）也未显示有降低获得感冒的危险或减少病人排出的病毒数量。

干扰素是一种可提高细胞抵御感染能力的药物，通过喷雾吸入鼻腔时，可预防某些感冒病毒，特别是鼻病毒。然而，如感冒已经发生并形成局部炎症和出血，会限制干扰素抗某些病毒如流感和副流感病毒的作用，使之失效。

鼻粘膜缩血管药物仅产生暂时的有限的缓解。抗组胺药物可帮助停止流鼻涕，但已证实仅对有过敏史的病人有效，且有嗜睡及其他的副作用，尤其在老年患者。从蒸发器吸入雾化蒸气有时对稀释分泌物有效，并能减轻胸部紧压感。用等渗盐溶液冲洗鼻腔，有助于排出粘稠的分泌物。因咳嗽为机体感冒时清除呼吸道分泌物和组织碎片的唯一方法，故一般不予止咳。除非咳嗽影响睡眠或引起患者严重不适才予以对症治疗。抗生素对感冒无效，仅在合并有细菌感染时才应用抗生素。

流行性感冒

流行性感冒（流感）是一种以发热、流涕、咳嗽、头痛及全身不适为特征的病毒感染，病理改变为鼻和气道粘膜的炎症。

每年晚秋或初冬常爆发由流感引起的广泛传播的呼吸道疾病，本病遍及全球各地。虽然许多呼吸道病毒都可以引起流感样症状，但在深秋和冬季流行的呼吸道病毒感染，主要是流感病毒A和B。

病毒的传播是通过吸入病人咳嗽和喷嚏时排出的有传染性的飞沫或直接接触感染病人的分泌物。接触和操作被污染的家庭物品有时对传播可能亦有作用。

【症状】

流感不同于感冒，感染后24～48小时即可出现症状，起病急骤，畏寒或寒颤可为流感的初始症状，发热在病初即很常见，体温可达39℃。多数患者自觉病重而卧床，全身感觉疼痛，尤以背部和下肢最明显。头痛常很严重，伴有眼眶及眼球后疼痛，强光可使头痛加重。

病初呼吸道症状相对较轻，伴有明显的咽喉痛、胸部烧灼感，干咳和流涕。稍后咳嗽加重，有痰液咳出。皮肤发热及发红，特别是颜面明显，口咽部亦可发红，流眼泪及眼白轻度充血，患者尤其是儿童可出现恶心和呕吐。

发病后2～3天，多数症状很快消失，通常不再发热，虽然有时发热可持续5天以上。但支气管炎和咳嗽等可持续10天或更长，而气道排出分泌物甚至可持续6～8周才完全恢复。虚弱及疲劳可持续数日，偶尔持续数周。

【诊断】

由于多数人均熟悉流感的症状，加之流感是以流行的方式发生，病人及家庭成员常常自己能作出正确诊断。流感的严重性和高热的存在为与普通感冒主要的区别。应用血液检查能确定诊断流感，但并不总是必要，也不一定都可能进行。当然确诊流感的最佳方法是在呼吸道分泌物培养发现流感病毒。

【预防】

患流感后可以产生对此种流感病毒的抗体，保护不再受此种病毒引起的再感染。然而，每年注射流感疫苗是避免患流感的最好方法。流感疫苗含有灭活的（或称死的）流感病毒，流感疫苗可以是单价（含1株病毒）或多价的（常含3株病毒）。单价疫苗要求较大的剂量来预防新流感病毒株，多价疫苗作追加注射后可对抗1株以上的流感病毒感染。每年根据对可能引起流行的流感病毒株的预测而生产不同的疫苗，这种预测又是考虑了上一流行季节占优势的病毒株和最近的季节前在世界其他部分引起流行的病毒。

对感染流感后易于发展为严重疾病的人，接种疫苗尤为重要。在美国每年秋季进行疫苗接种，目的为在流感流行的高峰季节抗体水平将是最高的（即每年11月至次年3月）。多数人接种疫苗后，2周后即有保护作用，但对于儿童和其他从未暴露于流感病毒的人群，则需要给予两剂疫苗，间隔1个月，以达到适当的免疫。

流感的并发症

流感在任何人都可成为一种严重的疾病，多数健康的个体均可在病后7～10天内恢复。但如发生并发症可使流感加重。幼龄或高龄的人，以及有心、肺、神经系统疾病的人有特别危险发生并发症，并可引起死亡。

少数流感病人发生严重的气道炎症伴有血性痰液（出血性支气管炎）。病毒性肺炎是流感最严重的并发症，病情发展很快，甚至早到发病48小时就引起患者死亡。目前尚不清楚哪些因素可导致肺炎的发生，但如一株几乎没有人对之有免疫力的甲型流感病毒株引起的流行期间，更易发生肺炎，但仅限于在高危人群中发生。由于肺脏从呼吸道清除或控制细菌的能力受到影响，故也可并发细菌性肺炎。

流感病毒罕有引起大脑、心脏或肌肉的炎症（脑炎、心肌炎和肌炎）。发生脑炎时病人会出现嗜睡、神志不清、甚至昏迷。合并心肌炎时会出现心脏杂音或心力衰竭。

雷耶综合征是一种严重具有潜在性致死的并发症，易发生在乙型流感病毒流行期间的儿童中，特别是他们用过阿司匹林或含有阿司匹林的药物。

金刚烷胺及金刚乙胺为两种抗病毒药物，能预防甲型流感，但对乙型流感无效。在甲型流感流行时，与感染者密切接触的人和未注射疫苗的高危人群，可用这类药物进行预防。而在接种疫苗后2～3周，即可停止服用这类药物。如无法接种疫苗，上述两药应在整个流行期内服用，通常为6～8周。这类药物能引起精神紧张、失眠和其他副作用，尤其是在老年人和有脑、肾疾病的人。金刚乙胺较金刚烷胺的引起的副作用少。

【治疗】

流感的主要治疗方法是卧床和适当的休息，饮入足量的水分以补充体液，避免劳累。治疗最好应从症状开始到体温正常后24～48小时。症状严重而无并发症者，可选用扑热息痛、阿司匹林，优布芬或萘普生。由于存在雷耶综合征的危险，儿童应避免用阿司匹林，如需要儿童可用扑热息痛（醋氨酚）。其他治疗方法与普通感冒一样，如缩鼻粘膜血管制剂，雾化吸入等可缓解症状。

对于无并发症的甲型流感，早期使用金刚烷胺或金刚乙胺有助于减少发热和呼吸道症状的时间和严重性，但不能减轻病毒性肺炎的严重性，临床上亦可给予这类药物以试图改善症状。利巴韦林可雾化吸入或口服，已显示有缩短发热时间和影响病毒复制能力，但其应用仍属实验阶段。然而，利巴韦林可以缓解病毒性肺炎的症状。

流感继发细菌感染时，应使用抗生素。细菌性肺炎如由肺炎球菌引起，可用含有肺炎球菌常见类型的多价菌苗来预防。如已经发生流感的患者不再给予这种菌苗。

疱疹病毒感染

引起伴有皮肤疱疹感染的疱疹病毒有两种主要类型，即单纯疱疹和带状疱疹。E-B病毒是另一种疱疹病毒，引起传染性单核细胞增多症。巨细胞病毒也属疱疹病毒，引起与传染性单核细胞增多症完全不同的另一种疾病。新近鉴定出的一种新型疱疹病毒（疱疹病毒6型）可引起儿童的疾病，如已知的婴儿玫瑰疹。疱疹病毒7迄今尚未能与任何一种疾病建立确切的联系。一些研究表明疱疹病毒8已被认为是艾滋病人患卡波西肉瘤的病因。

单纯疱疹

单纯疱疹病毒感染可引起复发性的皮肤粘膜疱疹，在局部表现为疼痛性充满液体的成簇小疱。

单纯疱疹病毒感染引起皮肤粘膜上突发的疱疹，疱疹消退后，病毒仍然存在于支配该感染部位的感觉神经的神经节内（由一组神经细胞构成），但处于不活动的潜伏状态。此种病毒被周期性的激活成复制状态，在最初感染的部位引起疱疹的复发。然而，病毒可存在于皮肤而不引起疱疹，并也可作为传染源传染给他人。过度暴露于阳光、发热、体力或精神紧张、免疫系统受抑、以及某些药物和食物，都可激活病毒。但其诱发因素常常是不清楚的。

感染皮肤的单纯疱疹有两型：HSV-1和HSV-2。HSV-1型通常是唇疱疹和疱疹性角膜炎的病因，常由直接接触口腔及口周分泌物而传染。HSV-2型主要是引起生殖器疱疹，最常见为通过性接触，即直接与疱疹溃疡接触而被传染。

【症状和并发症】

复发性单纯疱疹首先出现局部疼痛、不适或发痒，这些症状先于水疱出现前几小时到2～3天。周边呈红色充血状的水疱可出现在任何部位的皮肤或粘膜，但最常见于口腔内、口周、嘴唇及生殖器。水疱（具有疼痛性）常成簇出现，并可融合成一个较大的单一水疱。数日后水疱变干，形成稀疏的成簇的黄色浅表溃疡。约1～2周开始愈合，完全愈合需要3周。但是位于人体潮湿部位的水疱，有时愈合更慢。同一部位反复发生的水疱，或继发细菌感染都会导致局部遗留瘢痕。

婴幼儿初次感染疱疹可引起口腔和牙龈的溃疡和炎症（龈口炎），或阴道及阴道口的疼痛性炎症（阴道及阴道口炎）。这些炎症引起婴儿烦躁不安、纳差和发热，并且感染可经血流扩散至内部器官，如大脑引起致死性的感染，但在较大儿童很少见。

感染HSV-2型的孕妇（特别在妊娠后3月感染发作时）可将其传染给胎儿（见第253节）。胎儿的单纯疱疹病毒感染可引起轻度的脑膜炎症（脑膜炎），偶尔亦可引起严重的大脑炎症（脑炎）。

有特发性湿疹的婴儿或成人感染单纯疱疹病毒后，能发展成具有潜在致死性的疾病，称为疱疹性湿疹（见第194节）。因此有特发性湿疹的人，应尽量避免接触任何有活动性疱疹病毒感染的人。艾滋病患者的皮肤疱疹病毒感染可以特别严重和持久。发生食管、肠道的炎症，肛周溃疡，肺炎，或神经病变亦更常见于艾滋病病人。

通过皮肤破损而进入的单纯疱疹病毒可引起一种指尖肿胀、疼痛、发红的症状，称为疱疹性瘭疽，此种感染易发生于既往从未有过单纯疱疹病毒感染，而接触了含有疱疹病毒的体液的医务人员。

【诊断】

医生认识单纯疱疹病毒感染有时会有一定困难。因其可与过敏反应，其他的病毒感染，甚至某些药物的皮肤反应相混淆。水疱在体表的特定位置，有时可帮助诊断。

对可疑的感染者可从疱疹处刮片，在显微镜下检查。如果为单纯疱疹病毒感染，刮片上可显示巨大的感染细胞。病毒培养、血中抗体水平增高、以及活检术均可用于确定诊断。但在临床上这些试验在多数情况下是不必要的，可根据临床作出诊断。应用新的检测技术如聚合酶链反应（PCR）技术直接检测感染者组织或体液中单纯疱疹病毒的脱氧核糖核酸（DNA），可在疾病的很早阶段作出诊断。

【治疗】

对多数病人的口唇疱疹，唯一的治疗方法是用肥皂和水轻轻洗净患部并保持清洁，然后将感染部位仔细弄干，因如让疱疹处于潮湿的情况下会使炎症加重而愈合延迟，甚至还可促发细菌感染。对于细菌感染的预防和治疗，可于皮肤上涂抗生素油膏，如新霉素-杆菌肽软膏。如细菌感染呈进展性或引起更多的症状，医生可给病人口服或注射抗生素。

抗病毒霜剂如碘苷、三氟尿苷、阿昔洛韦等直接用于水疱处涂搽，有时是有效的。而严重的全身广泛性疱疹病毒感染，可口服阿昔洛韦和阿糖腺苷。有时为抑制疱疹病毒复发需要每日给予阿昔洛韦，特别是生殖器受累时。单纯疱疹性角膜炎（见第222节）或生殖器疱疹（见第189节）均需要特别的治疗措施。

带状疱疹

带状疱疹是一种引起皮肤出现充满液体的成簇小疱并伴有严重疼痛的感染。

引起带状疱疹的病毒与水痘的病因是同一病毒。原发感染水痘-带状疱疹病毒表现为水痘，但以病毒进入脊髓或颅神经的神经节（由一组神经细胞组成）内的神经潜伏留下来为结局。带状疱疹总是局限在受累的神经根所分布的皮肤区域。

潜伏下来的带状疱疹病毒可以从此不再引起症状，或者可在数年后被重新激活。当病毒被激活后则发生带状疱疹。有时因机体疾病导致免疫功能下降，如艾滋病、霍奇金病、或应用免疫抑制药物，病毒可发生复活，引起带状疱疹。多数情况下，病毒复活的原因不清楚，带状疱疹的出现也并不意味着某种明显的疾病正在发生。任何年龄都可发生带状疱疹，但最常见于50岁以上的人。

【症状和并发症】

带状疱疹出现前3～4天，一些病人会发生全身不适、畏寒、发热、恶心、腹泻及排尿困难；另一些病人感到疼痛或皮肤的某一区域有蚁行感和瘙痒。紧接着在一小的红色区域内出现呈簇的充满液体的小水疱。此种成簇的水疱仅限于在受累神经分布的皮肤区域。多数情况下水疱发生在躯干的一侧，然而在少数情况下水疱亦可发生在其他部位，病变处对任何刺激均十分敏感，如轻微的触摸均可引起剧烈疼痛。

水疱出现后约5天开始变干及结痂，直到结痂时水疱内均含有带状疱疹病毒，如传染给易感者能引起水痘。如水疱在大面积皮肤上发生或持续时间超过2周，常提示患者免疫系统功能不健全。

带状疱疹一次感染后通常产生终身免疫而不再复发，再发者低于4％。多数病人恢复后不遗留任何影响。但如皮肤损伤广泛，即使没有发生继发细菌感染亦可留下瘢痕。支配眼部的面神经分支受累会是十分严重的。

【诊断】

在疱疹出现前诊断带状疱疹有一定的困难。但发生于身体的一侧的一条变动的带状区的最初的疼痛，能提供诊断的思路。其疼痛的性质取决于受累的神经，可类似于阑尾炎、肾结石、胆囊结石、或大肠炎症时的疼痛。带状疱疹的水疱在形态上几乎与单纯疱疹一样，但单纯疱疹更倾向发生在皮肤上更为有限的不同区域，且水疱数目少，可在同一部位重复发生，必要时可利用实验室检查协助确定诊断。

【治疗】

带状疱疹的最佳治疗方法仍无法确定。皮质类固醇激素或含有高滴度抗水痘-带状疱疹病毒抗体的抗血清，对已经发生的带状疱疹无效。尚无一种药物可清除病毒，但给予抗病毒药物如阿昔洛韦或泛昔洛韦可缩短皮肤水疱的病程，特别适用于有免疫系统受损的病人。为防止继发细菌感染，保持皮肤清洁是很重要的。

阿司匹林或可待因可暂时缓解疼痛，可用于因疼痛影响活动或妨碍睡眠的人。阿司匹林应避免用于儿童，因有引起雷耶综合征的危险。

传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症（简称传单）是以发热、咽喉痛、淋巴结肿大为特征，由E-B病毒（属疱疹病毒）引起的疾病。

E-B病毒首先侵入鼻咽部粘膜，然后扩散至B淋巴细胞（一种产生抗体的白细胞）。E-B病毒感染非常普遍，常感染儿童、青少年和成人。约50％的美国儿童在5岁前已受过E-B病毒感染。实际上这种病毒的传染性并不很强，与E-B病毒感染者密切接触或接吻，是青少年传染的主要途径。

E-B病毒与伯基特淋巴瘤有相关关系，后者主要发生在热带非洲。免疫系统受损的人如器官移植的受者及艾滋病患者，以及一些鼻咽部癌症患者中，E-B病毒在某些B淋巴细胞的肿瘤的发生上也可能有作用。虽然在这些癌症中E-B病毒的精确作用尚不清楚，但主要认为是病毒基因物质的特别部分，改变了感染细胞的生长周期。

【症状和并发症】

5岁以下的儿童感染后多数为无症状的隐性感染，青少年和成人可呈隐性或显性感染。以受感染到出现症状（潜伏期）被认为是30～50天。

传染性单核细胞增多症的4个主要症状是疲劳、发热、咽喉痛和淋巴结肿大，但并非每例病人都具有这4大症状。通常病初常感全身不适，持续数日到1周，然后出现发热、咽喉痛及淋巴结肿大。发热常在午后或傍晚时达高峰约39℃。咽痛可非常明显，咽后壁可有脓样分泌物覆盖。淋巴结肿大可发生在任何部位，但以颈淋巴结最常见。在病初2～3周，疲乏症状常最明显。

50％以上的病人伴有脾脏肿大，肝脏亦可轻度肿大。患者可出现黄疸和眼眶周围水肿，但较少见。皮疹不常见，但在一个研究报道中，几乎每一个E-B病毒感染者又接受氨苄西林治疗的病人均出现皮疹。其他并发症有脑炎、癫痫、各种神经病变、脑膜炎及行为异常。

肿大的脾脏变得更易受伤，脾破裂为不常见但可能发生的并发症，一但发生则需要外科手术急症切除脾脏。白细胞计数通常升高，但也可出现白细胞、血小板和红细胞减少。一般不经治疗常可恢复正常。罕见的可因颈部淋巴结肿大压迫气管。肺部可出现充血，但常常不引起症状。

【诊断】

本病的诊断依靠临床症状。然而，本病的临床症状并不特异，且与其他感染相似，如巨细胞病毒引起的综合征就难与本病相鉴别。其他的病毒和弓形体病也可引起类似本病的症状。甚至某些药物的副作用及其他一些非感染性疾病也可引起类似的临床表现。

血液试验可以确诊，即检测E-B病毒的抗体。机体也产生一些新的B淋巴细胞并消除受染的细胞。这些细胞在显微镜下显示特征性的形态，并在病人血中大量出现。咽部的链球菌感染可以类似于传染性单核细胞增多症，可借助于咽拭子培养加以区别。此种链球菌感染需要用抗生素治疗，以防止形成脓肿和减少风湿热发生的可能性。

【预后和治疗】

多数传染性单核细胞增多症病人能完全恢复，但病程长短变化较大。急性期约持续2周，以后患者能恢复正常活动，但疲乏的感觉可持续几周，偶尔可达数月。罕有病人发生死亡（低于1％），最常见于严重并发症，如脑炎、脾破裂、气道阻塞，尤其易于在机体免疫系统受损的人中发生。

在发热、咽喉痛及全身不适消失之前，应鼓励患者多休息。由于存在脾破裂的危险，即使脾脏并未明显肿大，在病后6～8周内应避免负重和运动。发热和疼痛时可用阿司匹林或醋氨酚。但儿童患者由于存在发生雷耶综合征的轻度可能危险，并能导致死亡，故儿童应避免用阿司匹林。其他并发症如气道严重肿胀，可应用皮质类固醇治疗。虽然阿昔洛韦可减少E-B病毒的复制，但对缓解传染性单核细胞增多症的症状几乎没有作用。

中枢神经系统的病毒感染

中枢神经系统的病毒感染可由各种各样的病毒引起。这些病毒可累及脑和脊髓，有时亦波及脑脊髓膜。

狂犬病

狂犬病是一种大脑的病毒感染，引起脑和脊髓的激惹和炎症。

狂犬病毒存在于感染动物的唾液内，患狂犬病的动物通过咬伤和有时经舌舐等方式传染给其他动物或人。病毒从最初入侵部位沿着神经传入脊髓和大脑，进行繁殖后再沿着神经传回下行到唾液腺并进入唾液中。

多种动物可将狂犬病传染给人。虽然犬是主要的传染源，猫、蝙蝠、浣熊、臭鼬、狐狸和其他动物也可带病毒并传染给人。家鼠、田鼠或其他小型哺乳动物很少感染狂犬病，部分原因为其他动物咬伤它们时，通常为致死性的。在美国接种狂犬疫苗已极大程度上在犬中消除了狂犬病。然而在拉丁美洲、非洲和亚洲的许多国家中，犬的狂犬病仍然很常见，在这些地区，宠物并不总是被接种疫苗以防止疾病。感染狂犬病的动物既可表现为躁狂，又可表现为安静的类型。躁狂型狂犬病的动物表现易怒，具有攻击性，稍后进入麻痹期和发生死亡。安静型的狂犬病发病即直接表现为显著的局部或全身麻痹。

在美国，过去30年的多数狂犬病患者都是被感染的野生动物咬伤后发病。患狂犬病的野生动物更易表现出攻击形为，但更多的为不明显的行为改变。夜行动物（蝙蝠、臭鼬、浣熊、狐狸）感染狂犬病后可在白昼出来活动，并可以没有正常情况下应有的惧怕人类的反应。

在极罕见的情况下，狂犬病可通过吸入感染的空气尘埃而发病。有报道探险者因吸入了蝙蝠穴居的洞内空气而发生了2例狂犬病。

【症状】

感染后30～50天内可出现症状，但潜伏期变化很大，从10天至1年以上。头部或躯干多处被咬伤者潜伏期最短。

20％的患者以下肢瘫痪起病，并逐步上升扩展至全身。而多数病人常以短暂的精神抑郁、烦躁不安、全身不适及发热起病。烦躁不安逐步发展为无法控制的兴奋状态。患者产生大量的唾液。咽喉及声带的肌肉痉挛引起极为痛苦的疼痛，这种痉挛是由大脑内支配吞咽和呼吸的区域的激惹而引起。微风或试图饮水均可诱发痉挛，因而狂犬病患者不能饮水，有时本病也被称为恐水症。

【诊断】

当被患病的动物或野生动物咬伤后，最大的担心就是会患狂犬病。确定是否一个动物有狂犬病，通常需检查动物的脑组织。应将动物捕获并进行观察，经典的方法必须将动物处死，并检查其脑组织。如被无症状的犬或猫咬伤后，兽医应将该动物隔离观察10天。如动物仍然健康，就能安全地作出结论，即动物在咬伤人时没有狂犬病。

如被动物咬伤后出现进行性的大脑炎症症状（脑炎），则可能有狂犬病。在症状出现以前，作病毒有关试验无助于诊断。皮肤活检通常取自颈部，在显微镜下可发现狂犬病毒。

【预防和治疗】

在感染狂犬病毒前或刚感染后，能采取一些措施预防狂犬病。如对有高度危险感染狂犬病的人接种狂犬疫苗，包括兽医、接触可能感染狂犬病动物的实验人员，或在狂犬病广泛流行的发展中国家居住或停留超过30天的人、以及探查蝙蝠洞穴的人。疫苗可提供多数人终身某种程度的保护。然而抗体水平随时间推移而逐步下降，故对有进一步暴露的高危人群，应每2年进行一次加强疫苗注射。

被狂犬病动物咬伤后如立即给予适当处理，则罕有发病者。被兔子或啮齿类动物（包括松鼠、金花鼠、家鼠）咬伤，除非明确怀疑这些动物患狂犬病，一般不需要特别处理，因为这些动物极少感染狂犬病。但野生动物如臭鼬、浣熊、狐狸、蝙蝠咬伤的人，则需要进一步预防处理，除非动物被捕获并已证明其未患狂犬病。

最有效的预防措施是立即处理咬伤的伤口，污染的伤口使用肥皂水清洗，深部刺伤的伤口应采用肥皂水灌洗。一但伤口已彻底清洗，以前未接种狂犬疫苗的人，应注射狂犬病抗血清，一半剂量注射于局部伤口处。既往未接种疫苗的人，应在暴露的当日及第3、7、14及28天注射狂犬疫苗。注射的局部可有轻微的肿胀和疼痛。在连续的5次注射过程中，严重的过敏反应很罕见，仅不到1％的人注射疫苗后出现发热。

如被咬伤者已曾接种狂犬疫苗，则发病的危险就会减少。但伤口仍需要认真清洗，并再给2剂疫苗注射（分别在咬伤当日和第2日）。

在应用现有的治疗方法之前，狂犬病患者通常在发病后3～10天内死亡。多数人死于气道阻塞（窒息）、抽搐、衰竭或广泛的瘫痪。虽然狂犬病患者最终死亡被认为是不可避免，但仍有少数病人确实存活下来，这归功于对影响肺心和脑的症状的加强监护控制。一但某人已出现症状，无论疫苗或抗血清均没有帮助。

克雅病

克雅病（亚急性海绵状脑病）是一种进行性的最终均引起死亡的感染性疾病。临床表现为肌痉挛和进行性痴呆。

克雅病遍及全球，很少知道本病一般是如何传播的。少数人因接受感染的角膜或可能来自感染供者的其他组织移植而受染。亦可能与脑外科手术时使用的器械被污染有关。从死亡患者的垂体制备的生长激素也是一种可能的感染来源。（现已有合成的生长激素可供应用）。做头颅手术的患者患此病的危险有轻度增高。少数病理学家曾患此病，可能来自与尸体的接触。

克雅病主要影响成人，尤其是50岁以上的成人。致病微生物一直难于确定，因迄今尚未发现与本病相关的外源性RNA或DNA，但有证据表明，在病人体内有一种朊病毒（prion）的特异性蛋白存在。

绵羊和牛可出现类似克雅病的疾病（称绵羊瘙痒症和疯牛病），感染后可传播给后代。有一种推测认为进食感染的组织能获得本病。但不同种属的动物间交叉传播尚不能确定，只怀疑牛吃了羊的内脏疯牛病的发病率增高和同样人进食受染的牛肉也可发生此病。

【症状】

暴露于本病后数月或数年可无症状出现。缓慢地发生脑损伤加重和智能的丧失。最初的临床表现与其他痴呆相似（见第76节），一不注意个人卫生，反应淡漠，健忘及意识不清。一些病人表现易于疲劳、嗜睡或难以入睡，以及其他类型的睡眠障碍。以后症状加速发展，常较早老性痴呆（阿尔茨海默病）发展快得多，一直发展到病人呈完全痴呆。

症状开始出现后的头6个月内，常出现肌痉挛，也可发生震颤、僵硬及奇怪的躯体运动。视力出现模糊或暗淡。病程约3～12个月后，多数人常因合并肺炎而死亡。存活2年或2年以上者，仅约5％～10％的病人。

【诊断】

对有痴呆表现的病人应考虑到克雅病。但在多数痴呆病人中，克雅病并不像是他们的病因。如智力障碍迅速进展恶化，伴有肌肉痉挛时则应考虑本病。病人活着时常难以确诊为克雅病，因其确诊要求取脑组织进行特别的检查。虽然脑活检是安全的，但仅在很有可能是克雅病时才考虑进行。

【预防和治疗】

克雅病尚无法治愈，亦无法减慢疾病的进程。仅能尝试给予对症治疗，让病人感觉更舒适一些。因本病具有传染性，故应避免移植和食入感染的人和动物的组织。

进行性多灶性脑白质病

进行性多灶性脑白质病是一种大脑多瘤病毒感染引起的罕见的临床表现。一旦发病出现症状，常常进展迅速。

本病主要影响脑和脊髓，是由一种多瘤病毒引起的感染，最常见于T淋巴细胞免疫功能受损的人，如白血病、淋巴瘤、或艾滋病患者。男性比女性更易患本病。

【症状和诊断】

多数多瘤病毒感染者无明显症状，像疱疹病毒一样，多瘤病毒亦呈潜伏状态，直到有时（如损伤了免疫系统）引起它的激活。因此，本病常在初次感染后多年才发病。

起病可渐起或突发，一旦发病则症状迅速恶化。其临床表现随感染脑组织的部位而变化。偏瘫很常见，头痛及癫痫则罕有发生。2/3以上的病人表现进行性的智力障碍（痴呆）。也可出现部分失明和发音困难。在症状开始后1～6个月内，死亡十分常见。但仍有部分病人存活。

医生可根据进行性恶化的症状而作出诊断。无创性诊断技术如计算机断层扫描和磁共振成像均有助于诊断。然而，患者生前很难作出确定诊断，直到死后才能获得脑组织进行确诊检查。

【治疗】

本病无特效疗法。研究者怀疑在存活者中，某些免疫功能可能对终止感染和脑组织破坏有一定作用。

热带痉挛性下肢软瘫

本病系一种慢性进展性累及脊髓的病毒感染，主要症状为下肢无力。

本病的病因为人T细胞嗜淋巴病毒I（HTLV-I），属逆转录病毒。此病毒亦可引起白血病。性接触和使用污染的针头是本病的传播方式，亦能通过胎盘或在哺乳时传给胎儿和婴儿。

最初感染后经数年才开始出现症状。在机体对HTLV-1病毒应答的过程中，免疫系统损伤了神经组织而引起症状。双下肢的肌无力或肌强直逐步发生，缓慢加重，足部可以丧失某些感觉。

虽然无特效治疗可以应用，在使用皮质类固醇治疗的患者中，已出现了症状的明显改善，主要为抑制了免疫反应。血浆交换疗法也可暂时改善症状。

虫媒病毒感染

虫媒病毒是指通过昆虫如蜱、蚊叮咬而传染给人的一类病毒。昆虫受染是来自感染的动物，包括家畜和家禽。

虫媒病毒性脑炎

虫媒病毒性脑炎是由一组病毒中之一引起脑组织的严重感染。

在美国最常见类型的病毒性脑炎是由昆虫叮咬传播的西部马脑炎、东部马脑炎、圣路易脑炎和加利福尼亚脑炎。在每一特定的地理区域内，每种特定的病毒感染都是由特定的蚊虫传播。本病属地方性动物源性传染病，当感染动物数量增加时，本病可呈周期性爆发流行。人类系偶然感染本病，并不会促进病毒的播散。

西部马脑炎在美国可发生于各年龄组的人，但主要感染1岁以下的幼儿。东部马脑炎主要流行于美国东部，以年幼儿童和55岁以上年龄的人占优势，并较西部马脑炎更容易致死。两型脑炎在1岁以下儿童发生均更严重，可引起永久性的神经或大脑损害。圣路易脑炎的爆发遍及全美国，特别是在得克萨斯州及中西部各州。老年人发生死亡的危险最大。加利福尼亚脑炎病毒组中有几种相关病毒，包括加利福尼亚病毒（最常见于美国西部）、拉克罗斯病毒（最常见于美国中西部地区）、詹姆斯敦峡谷病毒（最常见于从纽约州向西的地区），本组病毒主要感染儿童。

【症状和治疗】

常见的初发症状有头痛、嗜睡和发热。脊髓和脑组织感染较少见的体征有呕吐和颈强直、肌肉震颤、神志不清、惊厥，亦可迅速发生昏迷。偶然发生上肢和下肢瘫痪。

不像单纯疱疹病毒脑炎，本病无特效治疗。处理主要是一般支持疗法。在整个感染过程中，以努力维护心肺功能为主。

其他虫媒病毒感染

在世界其他地区，不同的但相关的引起脑炎的虫媒病毒，可周期性从自然环境传播给人。这类疾病包括委内瑞拉马脑炎、日本乙型脑炎、俄罗斯春夏脑炎，以及以出现地区命名的其他类型脑炎。

了解最多和在历史上最重要的虫媒病毒是一种命名为黄热病病毒。黄热病病毒由蚊虫传播，引起发热、出血和黄疸。本病可成致命性，常见于中非、中南美洲。

登革热是流行最广的一种虫媒病毒感染，主要发生于世界的热带和亚热带地区，由蚊虫传播的这种感染引起发热、淋巴结肿大及出血，并引起严重的关节和肌肉疼痛，故本病也被称为破骨热。登革热亦能为致死性的感染。10岁以下儿童最易患此病，以后的若干年内，由病毒的不同类型引起的感染再发十分常见。

沙粒病毒感染

沙粒病毒和与虫媒病毒有关的一些病毒，能通过暴露于啮齿动物或来源于动物排泄物污染的空气尘埃而扩散到人类。

淋巴细胞性脉络丛脑膜炎

淋巴细胞性脉络丛脑膜炎是由沙粒病毒感染引起，临床表现为流感样的症状。

引起本病的沙粒病毒常存在于啮齿动物中，尤其是灰家鼠和仓鼠。这类动物常常终生感染沙粒病毒，并从其尿、粪、精液及鼻咽分泌物中排出病毒。人类通常由暴露于污染的尘埃或食物而被感染。本病常在野外的啮齿动物进入室内寻找庇护所的冬季出现。

【症状】

感染后1～3周出现流感样表现，多数病人有38～40℃的发热伴寒颤。其他症状有全身不适、恶心、轻度头痛、虚弱、肌痛，眼后头痛常因亮光而加重，以及食欲很差。亦可出现咽喉疼、关节痛及呕吐。患者还有指间关节肿胀、睾丸炎，亦可有脱发。

常常将本病分为两种表现，即在流感样症状出现后1～2周，发生脑膜的炎症（脑膜炎），患者出现头痛和颈强直，通常能完全恢复。偶然患者可发生大脑的炎症（脑炎），表现出头痛和嗜睡。永久性的神经损害不常见但可以发生。

【诊断和治疗】

发病第1周内，症状类似流感或其他相似的病毒感染，因此，有关的诊断试验常常未被进行。如为本病，X线胸片上可显示一定程度的肺部炎症，血常规发现白细胞和血小板减少，如症状提示有脑膜炎发生，应进行腰椎穿刺术取脑脊液检查。如病人为淋巴细胞性脉络丛脑膜炎，脑脊液常有较多白细胞，特别是淋巴细胞。本病的诊断依靠在脑脊液中确定病毒或测得血中针对病毒的抗体水平升高。

目前尚无特效疗法，治疗以在整个病程中缓解症状为主。

出血热

出血热为动物源性疾病，在世界上很多地方，在动物中发生感染，同时亦在人类引起流行。感染与当地的生活习惯和病毒的传播媒介有关。一些病毒能引起一种严重的常为致死性的感染，称为出血热。其特征为发热、广泛出血和多器官衰竭。这类感染包括玻利维亚出血热、阿根廷出血热和拉沙热。

拉沙热是一种沙粒病毒感染，由啮齿动物传染给人类或在人与人间相互传播。临床表现为发热、呕吐及出血。本病具有高度致死性，要求严密的隔离患者。疾病主要发生于西非。

汉坦病毒感染

汉坦病毒感染是由啮齿动物传播给人的一种病毒性疾病，临床引起肺和肾的严重感染。

汉坦病毒属布尼亚病毒科，与加利福尼亚脑炎病毒组稍有相关。汉坦病毒遍及全球，存在于各种啮齿动物的尿液、粪便及唾液内，包括田鼠、实验室用的小鼠和大鼠。接触啮齿动物或其排泄物，或者还可能由吸入空气中的病毒颗粒，可获得感染。尚无证据表明人与人间的相互传染。最近发生的汉坦病毒感染爆发流行发生于美国的西南部地区，感染主要累及肺部。然而，相关的或同样的病毒已在美国各处发现，即这类病毒可以存在于有适当动物宿主生存的任何地方。

【症状】

肺部的汉坦病毒感染由发热和肌肉疼痛开始，也可发生腹痛、腹泻及呕吐。发病4～5日后，病人出现咳嗽和呼吸急促，并在数小时内迅速加重。急剧的致命性的血压下降（休克）可因体液丢失进入肺内而发生。随着休克发生死亡常无法避免。肺部感染在已确诊的病例中，绝大多数亦为致死性的，但存活者可完全康复。

肾脏的汉坦病毒感染临床可分成轻度和重度。轻度肾感染以突发高热、头痛、背痛及腹痛开始，在病程的第3～4天，巩膜及软腭上可出现像碰伤一样的小片出血斑，腹部可发现皮疹。约20％的患者表现较重并出现昏睡，肾功能恶化、以及由血中聚集有毒物质而导致的恶心、纳差、疲乏等。皮疹常在3天内消失，尿量增加超过正常，经几周后逐渐恢复。重度肾脏感染者在开始时症状是一样的，但发热高峰在第3～4天。典型的早期症状是面部广泛充血，类似于日晒引起的灼伤，轻压皮肤产生持久的红印。针尖样出血（瘀点）出现在第3或第4天，首先发生在软腭，然后可出现在身体任何受压部位。球结膜下出血可同时出现。约在第5病日，血压可突然下降而发生休克。病程第8日血压恢复正常但尿量减少。至第11病日尿量重新增加，此时易发生出血症状，特别是大脑出血可导致死亡。汉坦病毒肾脏感染者约5％是致命性的。某些存活者还有永久性的肾损害存在。

【治疗】

一般本病仅给予支持治疗。及早给予抗病毒药物利巴韦林，可能有一定作用。对于肺部感染给予供氧和监测血压，显示出对疾病的恢复是最重要的。而对肾脏感染，可能需要透析治疗以挽救患者生命。

第187节　人类免疫缺陷病毒感染

人类免疫缺陷病毒（HIV）感染是一种由进行性破坏白细胞中的淋巴细胞的两种病毒之一引起的感染，细胞的破坏引起获得性免疫缺陷综合征（AIDS，艾滋病）及其他因免疫损伤而带来的疾病。

在80年代早期，流行病学家们认识到在美国男性同性恋者中有两种疾病的发生率有突然升高。这两种疾病是：卡波西肉瘤，一种极少见的癌症，及肺孢子虫肺炎，一种仅发生于有免疫系统损害者的肺炎。这种能引起机体发生罕见的癌症及感染的免疫系统的缺陷被称之为艾滋病。免疫系统缺陷也被发现存在于静脉吸毒者，血友病患者，接受输血者以及两性恋者。之后，这种综合征也开始出现于那些没有吸毒的非血友病或未输血的异性性乱者之中。

研究者们迅速发现了引起艾滋病的病毒。这两种引起艾滋病的病毒是HIV-1和HIV-2。HIV-1最常见于西半球、欧洲、亚洲及非洲的中部、南部和东部。HIV-2则是西非主要引起艾滋病的病毒，尽管那里亦有不少人是HIV-1株感染。

到1995年10月，艾滋病达到了流行的规模，美国报道了超过50万的病例及30万的死亡人数。世界卫生组织估计到1996年世界范围内有2000万人感染了HIV病毒，到2000年这个数字会上升到3000～4000万人。超过100万的美国人被认为新近感染了HIV病毒。

【发病机制】

要在人体形成感染，病毒必须侵入细胞如淋巴细胞（一种类型的白细胞）。病毒的遗传物质与被感染的细胞的DNA结合在一起，病毒在细胞内自身复制，并逐渐破坏宿主细胞释放出新的病毒颗粒，新的病毒颗粒再感染其他淋巴细胞并使其破坏。

病毒吸附于外膜具有CD4受体蛋白的淋巴细胞。具有CD4受体的细胞通常称为CD4阳性细胞（CD4＋）或辅助T淋巴细胞。辅助T淋巴细胞具有激活或辅助免疫系统的其他细胞如B淋巴细胞（具有产生抗体的功能）、巨噬细胞和细胞毒性（CD8＋）T淋巴细胞的功能，这些细胞都能帮助机体清除癌细胞和入侵的微生物（见第167节）。由于HIV感染能破坏辅助T淋巴细胞，削弱机体保护自身免受感染和癌症侵害的能力。

人类免疫缺陷病毒的简要生活史

如同所有的病毒一样，人类免疫缺陷病毒（HIV）使用宿主细胞，通常是CD4淋巴细胞的遗传机制进行复制。近期被许可生产的药物具有抑制病毒用于复制的两种重要的酶——逆转录酶和蛋白酶的作用；而作用于第三种酶，即整合酶的药物正在研制之中。

1.HIV病毒首先粘附并穿透进入其靶细胞。

2.HIV病毒的遗传密码RNA被释放入细胞中，要进行复制，RNA必须逆转为DNA，实行这种转变的酶称为逆转录酶。HIV病毒在此时易发生变异，因为逆转录酶在由病毒RNA逆转为DNA的过程中易发生错误。

3.病毒DNA进入细胞核。

4.在整合酶的帮助下病毒的DNA整合进细胞的DNA之中。

5.DNA进行复制并产生RNA和蛋白质。此时蛋白质为长链形式，在病毒离开细胞之前必须切为小片段。

6.RNA和短链蛋白质片段重新组装成一个新的病毒。

7.病毒以芽孢方式长出细胞膜，并以细胞膜的一个片段将自己包裹起来（外壳）。

8.为对其他细胞具感染性，另一种病毒酶（HIV蛋白酶）必须将病毒芽孢内的结构蛋白切去，使其重排形成病毒的成熟形式。

感染了HIV的人经过几个月或几年在三个阶段内失去辅助T淋巴细胞（CD4＋细胞）。一个健康的人血液中，粗略地估计有800～1300／mlCD4＋淋巴细胞。在HIV感染后最初几个月内这个数字可减少40％～50％。最早的数月内，患者可能将HIV传染给其他人，因为此时患者血液循环中有很多病毒颗粒。尽管机体在同病毒斗争，但它不能清除感染。

大约6个月后，血液中的病毒颗粒的数量达到一个稳定的水平，虽然不同的个体之间有变异，然而足以继续破坏CD4＋淋巴细胞并将该病传播给其他人。许多年之后当感染HIV的人慢慢衰弱，CD4＋淋巴细胞数量减少到低于正常范围。高水平的病毒颗粒和低水平的CD4＋淋巴细胞能帮助医生确定发生艾滋病的高危人群。

在确认是艾滋病之前的1～2年中，CD4＋淋巴细胞通常下降得更快。当血液中CD4＋淋巴细胞降至2000／ml以下时，患者对感染的易感性随之增加。

HIV感染也扰乱免疫系统中产生抗体的部分，即B淋巴细胞的功能，常导致它们产生过多的抗体（见第167节）。这些抗体主要是针对HIV本身及以前接触过带有感染的人，但这些抗体对清除艾滋病带来的机会性感染的帮助不大。同时病毒对CD4＋淋巴细胞的破坏也降低了免疫系统识别新的入侵者并将其作为攻击的目标的能力。

感染的传播

艾滋病病毒的传播需接触含有被病毒感染的细胞或含有病毒颗粒的体液，包括血液、精液、阴道分泌物、脑脊液和乳汁。在泪液、尿液和唾液中也有很低水平的艾滋病病毒。

艾滋病病毒通过以下途径传播：

·性传播：与被感染者发生性关系时，口腔、阴道或肛门粘膜暴露于有传染性的体液。

·注射或输血：由输血、共用针头或意外地被艾滋病病毒污染的针头刺伤而感染。

·母婴传播：由已受染的母亲在怀孕、分娩和产后哺乳的整个围产期传染其婴儿。

当皮肤或粘膜被撕裂或损伤（可发生于粗暴的阴道或肛门性交过程中），将增加对艾滋病的易感性。许多研究表明在性伴侣患有单纯性疱疹、梅毒或其他能引起皮肤破损的性传播疾病时（见第189节）更易发生艾滋病的性传播。然而，即使没有患其他性传播疾病或明显的皮肤损伤，艾滋病也能经由阴道或肛门性交而传播、经口交也能传播但较前者少见。

在欧美，艾滋病病毒在男性同性恋或静脉吸毒者中的传播较异性恋之间更为常见，但异性恋者中传染的发生率在迅速增加。在美国，超过10％的艾滋病患者是妇女，且妇女的艾滋病病毒感染率以较男性更快的速度增加。在非洲，加勒比海及亚洲，艾滋病的传播主要是在异性之间，艾滋病感染发生率在男女均等。

1992年前，多数美国女性是由于使用被污染的针头注射毒品而被感染。然而，经由性传播而产生的病例数已缓慢地超过了由于吸毒所致者。

医务人员如偶然被艾滋病病毒污染针头刺伤后感染艾滋病的机会是1／300，如针头刺入较深或注入了污染的血液则感染的机会就会增加。服用抗病毒药物，如齐多夫定（AZT）能减少针刺后感染的可能性，但不能消除这种危险。

艾滋病现在是需要频繁输注全血或其他血浆成分的血友病患者的主要死亡原因。1985年前，美国许多血友病患者接受了感染了艾滋病病毒的血制品。从此之后，所有种类的血液均需要检测艾滋病病毒，而血浆制品则需经热处理以消除艾滋病感染的危险。

一大批的育龄妇女的艾滋病感染导致了儿童的艾滋病感染（见第261节）。病毒能在妊娠早期经胎盘传播给胎儿或在分娩通过产道时传播给新生儿。母乳喂养的儿童可能由乳汁感染艾滋病。少数儿童因性乱而感染艾滋病。

艾滋病不会由偶然的接触而传播，甚至工作、学校或家中密切的非性的接触也不会被传染。没有1例艾滋病的感染被追溯到是由于感染者的咳嗽或打喷嚏或者是由于蚊子的叮咬所致的。由感染的医生或牙医传播给病人是极为罕见的。

【症状】

一些人在首次感染艾滋病后几周出现类似传染性单核细胞增多症的表现。发热、皮疹、淋巴结肿大、全身不适，持续3～14天以后，尽管淋巴结仍大，多数症状消失，几年之内可不出现其他症状。然而大量的病毒颗粒则是立即出现于血液循环或其他体液中，所以感染后患者很快就具有传染性。在接触艾滋病后几个月内，患者会反复出现一些轻微的不完全符合典型艾滋病的一些症状。

患者可能在出现确定的艾滋病的特异的感染或肿瘤发生之前几年就一直有艾滋病感染的一些症状，包括：淋巴结肿大、体重减轻、反复发热，感觉不适、疲倦、反复腹泻、贫血和鹅口疮——一种口腔真菌感染。体重减轻（消瘦）是一个尤其令人烦恼的问题。

从定义上讲，艾滋病始于血中CD4＋淋巴细胞数降低（低于200／ml）或发生了机会性感染（即由那些在免疫系统正常者不会引起疾病的微生物引起的感染）。也可能发生肿瘤如卡波西肉瘤和非霍奇金淋巴瘤。

艾滋病的症状由HIV感染自身及机会性感染和肿瘤共同构成。例如：艾滋病能感染脑部并导致痴呆，引起记忆丧失，注意力不集中，反应迟钝。然而，仅有少数艾滋病患者死于人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的直接后果，通常死亡多是几种机会性感染或肿瘤的累积结果。对健康人几乎没有威胁的一些微生物和疾病对艾滋病患者却能迅速导致死亡，特别是血液CD4＋淋巴细胞计数低于50／ml的患者。

艾滋病起病的典型表现是多种机会性感染和肿瘤。鹅口疮，一种口腔、阴道或食道的酵母念珠菌的过度生长可能是最先出现的感染（见第189节）。在女性艾滋病感染的最早的症状可能是：频繁地反复出现难治的阴道酵母菌感染。然而这种状况也常见于其他健康妇女，可能的原因如口服避孕药，抗生素或内分泌的变化引起。

卡氏肺囊虫肺炎是艾滋病患者中一种常见的复发性机会性感染，它常是第一个发生的严重的机会性感染，也是治疗和预防这种肺炎的措施改善以前艾滋病感染者最常见的死亡原因。

自儿童期开始的慢性持续性弓形体感染（弓形体病）（见第184节）是常见的，但仅在少数艾滋病患者中出现的症状，当它再活跃时，能引起艾滋病患者原发的严重的大脑感染。

结核病则是艾滋病感染者较未感染者更常见，更具致死性的疾病，如这种结核分支杆菌的菌株对多种抗生素耐药，治疗是很困难的。而另一种分枝杆菌，鸟型分枝杆菌（见第181节），则是导致晚期患者发热，体重减轻及腹泻的常见原因，但它能为新近研制的药物治疗和预防。

艾滋病患者的胃肠道感染也很常见。隐孢子虫病，一种可能经污染的食物或水感染的寄生虫引起的严重的腹泻、腹痛和体重减轻。

进行性多灶性脑白质病，一种脑部的病毒感染，能影响神经功能（见第186节）。首先出现的症状是上下肢无力或平衡失调。几天或几周之内，患者就不能行走或站立，通常在几个月之内死亡。

艾滋病患者常感染巨细胞病毒，晚期患者易于发生再感染，部位常在眼球的视网膜，并导致失明。抗病毒治疗可以控制巨细胞病毒感染。艾滋病患者也对许多其他的细菌、真菌和病毒高度易感。

卡波西肉瘤是发生于艾滋病患者，尤其是男性同性恋者皮肤上的一种无痛、红色到紫色的高出皮肤的斑片状肿瘤（见第208节）。艾滋病患者也能发生免疫系统的肿瘤（淋巴瘤），肿瘤首先发于脑部或内部器官。女性易于发生宫颈癌。男性同性恋者易于发生直肠癌。

【诊断】

一种相对简便、高度准确的血液试验（ELISA试验）能被用于筛查艾滋病病毒感染者。用这种测试，能检测出血液标本中的艾滋病病毒抗体，其结果常规需用甚至更精确的试验来证实。然而，在感染后到抗体试验出现阴性之前，有几周或更长的时间间隔测不出抗体，在这段时间高度敏感的试验（P24抗原）可检测出病毒，并用这种试验筛检供血员。

感染后几周内，大多数人能产生抗艾滋病病毒的抗体，少数人在几个月甚至更长的时间内都不能产生能检测到的抗体量。最后，ELISA试验事实上能检测出所有被感染者的抗体。几乎全部有艾滋病病毒抗体的人都是被感染者并具传染性。

如果ELISA试验提示艾滋病病毒感染，则对同一血液样本要进行重复检测以确证此结果。如果结果再次显示阳性，下一步就需做更准确也更昂贵的血液检测试验如蛋白质吸印杂交（Western Blot）试验以再次确证。这个试验能确定艾滋病病毒抗体，但较ELISA法更特异。换言之，如果蛋白质吸印杂交试验检测仍为阳性，则这个人就几乎肯定已感染了艾滋病病毒。

【预后】

暴露于艾滋病病毒并不总是导致感染，有些人长年反复暴露于艾滋病病毒也未感染。况且，许多感染者历经10多年后情况仍然良好。如果没有新近药物治疗的帮助，艾滋病病毒感染者在感染后最初几年内大约有1％～2％的机会发展为艾滋病，之后每年维持递增约5％。接触此种感染后10～11年内发展为艾滋病的危险度约为50％。据估计，大约有95％～100％的艾滋病病毒感染者，最终发展为艾滋病，但新近发展的用于联合治疗的药物的远期效果可能改善这种结局。

最早应用于治疗HIV的药物，如齐多夫定（zidovudine，AZT）和双脱氧肌苷（didanosome，ddI），已减少了艾滋病患者的机会性感染的数量，提高了预期寿命，联合用药甚至效果更好。更新的核苷类药物如：司他夫汀（stavudine，d4T）和拉米夫汀（lamivudine，3TC）以及艾滋病病毒蛋白酶抑制剂如：沙奎奈维

（saquinavir），利他奈维（ritonavir）和伊他奈维（indinavir）甚至更为有效。从某种程度上而言，联合治疗能减少血液中的病毒至不能被检测出的水平，然而尚不能治愈艾滋病感染。

检测血液中艾滋病病毒数量（血浆RNA）的技术如：多聚酶链反应（PCR）和分支脱氧核糖核酸试验（bDNA），可帮助医生监测这些药物的效果。这些病毒水平变异很大，从每毫升血浆几百到超过100万个含RNA的病毒颗粒，具有协助医生判断患者的预后的作用。强有力的药物常使这种病毒水平下降10～100倍。这种新的药物联合应用的效果和监测技术对改善生存率是有希望的，但还未得到充分的评估。

在艾滋病流行早期，许多艾滋病患者在他们第一次住院后生活质量就会很快下降，常常把他们剩余时间的大部分都住在医院里。多数发展为艾滋病的患者在两年内死亡。

随着新的抗病毒药物的发展以及治疗和预防机会性感染的措施的改善，许多患者在被确诊为艾滋病之后许多年仍能保持他们的体力和智力。因而，艾滋病已成为一种可治疗的，虽然还不能说可治愈的疾病。

【预防】

预防艾滋病传播的计划主要集中于教育公众有关这种病毒的传播方式，以试图让人们更改那些最危险的行为方式。教育和引导计划取得了联合的成效，因为有许多人难于改变他们吸毒或性行为的方式。因此，提倡使用避孕套这种最有效地预防艾滋病传播的方法仍是引起许多美国人争论的问题。给吸毒者提供清洁注射器是另一减少艾滋病传播的方法，但仍受到了公众的抵制。

预防艾滋病病毒感染和减缓已感染者病情进展的疫苗目前仍是难以获得。许多的疫苗被用于试验，但多数已失败，但研究仍在继续进行。

医院和诊所一般不隔离艾滋病病毒阳性的患者，除非他们还患有传染性的感染如结核病。艾滋病病毒污染表面可很容易就被清洁和消毒。因为艾滋病病毒易于经过加热或常规消毒处理后失活，如双氧水和酒精。医院里有严格的程序来操作血液或其他体液标本，以预防艾滋病病毒和其他传染性微生物的传播。这些措施一致地谨慎用于从所有病人采集的各种标本而非仅仅是那些确知来自于艾滋病患者的标本。

【治疗】

目前有许多药物可用于治疗艾滋病感染，包括核苷逆转录酶抑制剂，如齐多夫定、双脱氧肌苷、双脱氧核苷（ddC，zalcitabine）、司他夫汀和拉米夫汀；非核苷类逆转录酶抑制剂如：尼维尔平（nevirapine）和迪维尔丁（delavirdine）；以及蛋白酶抑制剂如：沙奎奈维、利他奈维和伊他奈维。所有这些药物均能阻止病毒复制进而减缓疾病的进程。当单独应用某种药物数日到数年后，艾滋病病毒常对上述所有药物产生耐药性，其发生依药物和患者而定。艾滋病患者单用其中任一药物后几天或几年内可产生耐药性。

最有效的治疗是至少联合应用两种药物，联合用药可延缓HIV病毒阳性者中艾滋病的发病，并较用单一药物者生存期延长。医生们并不确定，感染后应在多快的时间内开始用这些药物进行治疗，但血中有高水平艾滋病病毒的患者，即使CD4＋细胞数较高或没有症状，都应予治疗。最初的研究显示出早期开始治疗没有益处，并非必定适合现在，因为发展了很多其他的药物的联合用药方法。然而，2种或3种药物治疗的费用和副作用对于某些人来说可能太大。

AZT、ddI、d4T和ddC可能引起副作用如：腹痛、恶心和头痛（特别是AZT）。延长使用AZT可导致骨髓受损，引起贫血。ddI、ddC和d4T可损害外周神经，ddI还可导致胰腺受损。在核苷类药物中，3TC显示伴发的副作用最少。

所有三种蛋白酶抑制剂均可导致各种副反应包括恶心、呕吐、腹泻和腹部不适。伊他奈维能导致肝脏酶谱的轻微无症状性的可复性的升高，但不产生任何症状，也能引起严重的类似于肾结石引起的背痛（肾绞痛）。利他奈维通过对肝脏的作用引起其他许多种药物水平的升高或降低。沙奎奈维可能较易耐受，但其吸收率很低，因而在目前（1996）的这种剂型效果不佳。

艾滋病患者通常被给予多种药物以预防感染，当血液CD4＋淋巴细胞降至低于200个／ml时，联合应用磺胺甲噁唑和甲氧苄啶能非常有效地预防肺孢子虫肺炎。这种联合用药也能预防大脑弓形体感染。对于血液CD4＋淋巴细胞数低于75～100／ml的患者来说，每周服用阿齐霉素一次或每天服用一次克拉霉素或利福布丁可以预防鸟型分枝杆菌感染。曾患过隐球菌性脑膜炎恢复的患者或正感染反复发作的鹅口疮（口腔、食管或阴道念珠菌感染）的患者可长期给予氟康唑一种抗真菌药物。而反复发作口腔、唇、生殖道或直肠单纯性疱疹的患者需要长期的抗病毒药物阿昔洛韦治疗以预防复发。

第188节　防御功能受损者的感染

机械屏障和免疫系统都能防御机体免受能引起感染的微生物侵犯。机械屏障包括皮肤、泪水、耳道蜡样分泌物、粘膜（如鼻腔中）和胃酸，以及正常的尿流冲刷出上行到尿道中的微生物。免疫系统则较复杂和高级，它的组成成分中有白细胞和能识别和清除微生物的抗体（见第167节）。

各种各样的疾病、药物和其他治疗措施均可能导致机体的自然防御功能的破坏，进而导致感染，这种感染可由体表或体内原本无害的正常存在的微生物群引起（见第171节）。

【危险因素】

严重烧伤患者由于损伤的皮肤形成可供有害微生物入侵的开放性创面，而具有高度的感染危险。同样地，施行能减弱防御屏障的操作，同样也增加感染的危险。这种操作包括尿道插管、血管插管和肺内插管。许多药物也能抑制免疫系统，包括抗癌药物（化疗），移植后预防机体排斥的药物（如硫唑嘌呤，甲氨蝶呤或环胞菌素）及皮质类固醇类药物（如强的松）。

艾滋病患者对某些感染的防御能力显著下降尤其是在疾病晚期，这些患者具有易患机会性感染的危险，这种感染在免疫系统功能正常者一般都不会发生。一些很常见的感染如疱疹对他们也会造成严重的威胁。

感染通常在老年人较年轻人更易于发生也往往更严重，这可能系随着年龄增高，机体的免疫系统功能也在下降所致。许多慢性疾病也更常见于老年人，如慢性阻塞性肺炎、癌症和糖尿病，这些病症同时也使感染机率增加。此外，老年人更易入住医院或疗养所，而在这些地方发生严重的感染的危险较高。在医院内，由于广泛使用抗生素而使得耐药性微生物泛滥，这些微生物导致的感染比在家中获得者更严重也更难以治疗。

使用抗生素清除致病微生物实际上有可能增加患者发生感染的危险。有时抗生素不仅杀死有害细菌，也会杀死皮肤正常菌丛或肠内对人体有用的菌群，之后真菌或耐药菌会使机体发生第二次感染。二重感染更易发生于幼小或年老患者以及有慢性疾患或不治之症的患者。二重感染也可发生于使用多种抗生素或广谱杀菌抗生素的患者。

【预防和治疗】

有一系列的措施可被用来保护感染的高危人群，洗手就是最有效的方法。防止交叉传染的另一种措施则是：易感者可被隔离于医院中一间有密闭门的私人病房。为进一步减低感染危险，探视者在进入患者病房之前需更换清洁的外套，洗手，戴面罩和手套。

抗生素除了能通过抑制某些细菌生长和促进另一些更快生长而增加感染的危险外，如果能正确使用也能显著降低感染的危险，被称为预防性使用抗生素。在许多手术前，尤其是腹部手术和移植术前，均要预防性使用抗生素。

疫苗也能预防感染（见第172节）。感染的高危人群尤其是老年人和艾滋病患者，应接受所有需要的疫苗以降低这种危险。在自动免疫中，通过口服或注射疫苗，使机体产生抗体（即特异制造的蛋白质以清除特异的致病菌）。疫苗也用来预防或减轻一些疾病的发作，如流感、肺炎双球菌感染、水痘、带状疱疹、甲型肝炎、乙型肝炎、麻疹和风疹。在被动免疫中，通过注射抗体建立起及时的短时的保护。当免疫系统不能产生足够的抗体以保护机体免受感染时，或需要及时的保护时如暴露于肝炎病毒之后，被动免疫就特别有用。

由于二重感染或机会性感染常常对大多数抗生素耐药，因此治疗可能非常困难，需要给予长期治疗。采集感染者的血液或组织标本送往实验室进行分析，鉴别感染的微生物，以协助医生确定哪种药最有效。直至最有效的药物被识别出来后，医生才进行最佳的估计并开始用抗生素进行治疗。对严重感染，常多种抗生素联合应用。极少数白细胞水平极低的患者需要输注白细胞。

特殊感染

防御功能损害的患者为多种感染的高危人群，包括（但也不仅限于）诺卡放线菌病、曲霉菌病、毛霉菌病和巨细胞病毒等特殊的感染。

诺卡放线菌病

诺卡放线菌病是由诺卡放线菌引起的一种感染，通常始于肺部然后向皮肤和脑部播散。

诺卡放线菌通常生活于泥土中的腐败物中，由被污染的尘土经空气携带而被吸入肺部。罕见病例则是通过吞咽或经皮肤入侵的。慢性病患者及使用免疫抑制剂者对放线菌病的感染危险增高但约半数的诺卡放线菌病患者，通常是没有其他基础疾病的老年人。目前，放线菌病是艾滋病的一种不常见的并发症。

【症状】

放线菌病通常始于肺部感染如肺炎，能经血液传播在全身各处形成脓腔（脓肿），包括脑部，其次是肾脏。约1/3病例有脓肿发生或出现于皮下。

放线菌病性肺炎最常见的症状是：咳嗽、全身软弱无力、寒颤、胸痛、气喘、发热、食欲减退、体重减轻、胸腔积液。这些症状同结核及其他细菌性肺炎相似。

约1/3的病例出现脑脓肿和剧烈头痛，感觉减退或异常。根据脓肿的不同部位，机体的不同部分出现功能减退。

【诊断和治疗】

诺卡放线菌病诊断取决于在感染者的血和／或组织标本中发现诺卡放线菌。

治或不治本病都是致命的。如果感染仅局限于肺部而未传播到机体的其他部位如脑部，则预后较好。而接受免疫抑制剂治疗者预后较差。

约40％的病例对青霉素有效。磺胺可能有效，但必须服药数月。有些患者对阿米卡星有效。

曲霉菌病

曲霉菌病是由真菌曲霉菌感染所致，主要影响肺部。

曲霉菌通常见于房屋周围的一堆堆混合肥料，食物和体表。有些人甚至会对停留于其体表而尚未入侵体内的曲霉菌产生过敏反应（见第39节）。

曲霉菌病发生于曲霉菌由体表侵入深部组织时，如耳道、肺部，尤其是有结核病或支气管炎的患者。曲霉肿（曲霉菌瘤）可在肺内形成，它由真菌纤维、血凝纤维及白细胞混合缠绕而成。随着它逐渐增大，而逐渐破坏肺组织。当机体的防御功能受抑制时，如进行了心脏或肝脏移植术的患者，曲霉菌能随血液传播到脑和肾脏。这是一种在艾滋病患者中已被认识的但不常见的感染。

【症状】

耳道曲霉菌病能引起瘙痒和反复疼痛，耳内整夜流液并在枕头上留下印迹。

曲霉肿在肺内可不引起症状，仅能通过X线检查而被发现；它可引起反复咯血，但很少见严重的甚至是致死性流血。

深部感染会使病情加重，症状包括发热、寒战、休克、谵妄、血液凝固。患者可能发生肾衰竭，肝衰竭（导致黄疸）和呼吸困难并很快死亡。

【诊断和治疗】

仅凭症状就可对病情诊断提供有力的提示，如果可能的话，可取被感染组织标本到实验室进行培养。真菌要生长到足够进行鉴定需要几天时间，但治疗必须立即进行，因为这种疾病能很快导致死亡。

醋酸铝被用于清洗感染的耳道。曲霉肿通常采用手术摘出。抗真菌药物如两性霉素B常是通过静脉给予。酮康唑和伊曲康唑则是口服的替代药物用以治疗深部组织感染。但曲霉菌的一些株型，对这些药物耐药。

毛霉菌病

毛霉菌病（藻菌病）是由属于一个庞大的微生物家族，毛霉菌目的真菌所引起的感染性疾病。

皮下毛霉菌病是见于东南亚和非洲的一种感染类型，通常可不治而愈，但可导致颈部和胸部皮下不规则肿胀。

头鼻部毛霉菌病则见于美国，是一种严重的，通常是致死性的感染。这种形式的毛霉菌病通常发生于由疾病导致机体防御系统削弱的患者，如未控制的糖尿病患者。症状包括疼痛、发热、眼眶感染（眶周蜂窝织炎）伴受染眼球突出，鼻腔流脓，鼻中隔、口腔顶部（腭）或面部眼眶的骨骼或窦道均可能遭破坏。脑部感染可导致惊厥、失语、不完全瘫痪。

【诊断和治疗】

由于毛霉菌感染的症状可能与其他感染相混淆，医生不能立即做出诊断。取被感染组织进行培养可能没有帮助，因为此种真菌在实验条件下很难生长。医生需结合患者的症状、背景状况包括免疫力低下状态或未经控制的糖尿病。

毛霉菌病患者通常被予以两性霉菌B经静脉或直接注射入脑脊液中进行治疗，被感染的组织可能要经手术切除，如果患者有糖尿病还应将血糖水平控制到正常范围内。

巨细胞病毒感染

巨细胞病毒（CMV）感染是一种病毒感染，可由出生时获得或出生后任何年龄被感染。

巨细胞病毒随处可见，现症感染患者可能经他们的尿液或唾液排出病毒。病毒也能通过宫颈粘膜、精液、大便和乳汁被排出。在各种机构如学校中，日托中心等内的儿童，常相互传播这种病毒。病毒也能在男性同性恋者中经由不洁性交传播。也可因接受被感染的血或器官如肾脏而传播。

当巨细胞病毒进入机体内，它可能会或不会引起活跃的病症。但一旦进入机体内可潜伏数年之久，并可随时活跃而引起疾病。有60％～90％的成年人在某些时候感染了巨细胞病毒，尽管他们通常没有什么症状。严重的感染通常仅发生于有免疫系统损害的人，如那些接受了骨髓移植的人或艾滋病患者。

【症状】

巨细胞病毒感染发生在出生前则会导致流产、死产或新生儿死亡。死亡的原因是流血、贫血或肝脏肿大或脑损害。

绝大部分人出生后获这种感染，携带病毒而没有症状。一个被感染的健康人可能感到不适和发热。如果一个人接受了被CMV污染的输血，2～4周后才会出现症状。这些症状包括长达2～3周的发热，及有时肝脏发炎（肝炎），并可能伴有黄疸，淋巴细胞减少，有时出现皮疹。

免疫系统受损者感染CMV特别易于发展为严重感染，患者病重而死亡。在艾滋病患者，CMV常侵犯视网膜，并导致失明，也可能发生脑部感染（脑炎）和食管或肠道溃疡。器官移植的受者感染CMV后极易死亡，因为他们接受了作为移植过程必需的免疫抑制剂。

【诊断和治疗】

CMV感染可缓慢进展而不易很快察觉，患者的症状和受损的免疫系统有助于诊断。一旦怀疑有CMV感染，就需对尿液或其他体液进行病毒检测。由于在感染消失后几周或几年内，都可能有病毒潜伏于体内，故发现CMV病毒并不能确证为现症感染。数天内分别检测发现有血清抗CMV抗体升高，则强烈提示是该病毒引起的感染。有眼后或视网膜感染（视网膜炎）者，医生可由检眼镜发现异常症状。对新生儿，则要通过出生后头3周的尿液培养来进行诊断。

轻度的CMV感染通常不需治疗而可自行缓解，当感染威胁到人的生命或视力时，就需用更昔洛韦或膦甲酸进行抗病毒治疗。但这些药物均有严重的副作用，并且它们并不能治愈这种感染。不过，进行治疗至少可以减缓病情的进展。

第189节　性传播疾病

性传播疾病，简称性病，是指人与人之间以性接触为主要传播途径的一组疾病。

性行为极易为微生物感染新宿主创造条件，多种感染性微生物均可借此种途径传播疾病。这些微生物包括小至显微镜下的病毒，如可致艾滋病的人类免疫缺陷病毒（HIV），大至肉眼可见的昆虫，如阴虱。性病的感染并不一定需要生殖器有破损。性病常常源于与受染性伴侣的阴道交配，口交或肛交而被感染，但偶尔也可通过接吻或亲密的身体接触而患性病。一些性病尚可通过食物、饮水或输血、污染的医疗器械或注射药物的针头等途径传播。

可通过性传播的疾病

早期认识到的性病

·软下疳

·淋病

·腹股沟肉芽肿

·性病性淋巴肉芽肿

·梅毒

新近认识到的性病

·衣原体宫颈炎

·阴虱(阴虱病)

·生殖器念球菌病(通常并非性传播)

·生殖器疱疹

·尖锐湿疣

·ＨＩＶ感染与ＡＩＤＳ

·传染性软疣

·非淋球菌性尿道炎(通常系衣原体或支原体感染)

·疥疮

·滴虫病

有时可通过性传播的疾病

·阿米巴病

·弯曲菌病

·巨细胞病毒感染

·贾第虫病

·甲型肝炎及乙型肝炎

·志贺菌病

发病率

性病属世界范围常见传染病。在西方国家，性病发病率自50年代到70年代不断稳定上升，80年代基本稳定不变。然而80年代末期，很多国家包括美国性病发病率又开始上升，尤其是梅毒和淋病上升明显。

全球每年有2.5亿多人感染淋球菌，其中美国几乎占300万。每年全球有梅毒患者5000万，其中美国占40万。其他性病，如滴虫病、生殖器疱疹可能更常见，只是由于未要求医生报告疫情，因此统计数据欠可靠。

目前大多数性病可以通过治疗，得以快速治愈，防止其播散。然而另方面，却有大量新的微生物或老的耐药株的广泛流行。这种变迁，一定程度上与HIV的快速传播有关。

性病的控制有赖于提倡安全健康的性生活方式以及提供优良的医疗设备用于诊断和治疗。教育人们如何预防性病的传播非常重要，尤其应鼓励使用避孕套。

控制性病的另一方面是追踪监测性接触者，医务人员尽量追踪并治疗与受染者有过性接触的所有患者。患者治疗结束后应进行定期复查，以确保其治愈。

分类

传统意义上的性病包括梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿及腹股沟肉芽肿。然而很多其他疾病也可通过性接触传播，包括：生殖器疱疹、肝炎、传染性软疣、阴虱、疥疮以及AIDS。其他疾病，如沙门菌病、阿米巴病，有时也可通过性交传播，不过通常并不认为系性病。

有时可按患者表现出的症状及体征，将性病分成几组。如梅毒、生殖器疱疹及软下疳这组性病均可引起皮肤或阴道、口腔局部粘膜的溃疡；而淋病及衣原体感染这组性病又均可造成男性尿道炎（表现为尿道的炎症及分泌物排出）、女性宫颈炎（宫颈炎症及分泌物排出）与盆腔感染以及新生儿的眼部感染。

梅毒

梅毒是指人体感染苍白螺旋体所引起的一种性病。苍白螺旋体通过阴道、口腔处的粘膜及皮肤进入人体，数小时内细菌即到达附近淋巴结；然后通过血循环播散至全身。梅毒也可在妊娠期感染胎儿（见第253节），引起流产及其他问题。

梅毒发病数在第二次世界大战期间达到高峰，然后迅速下降，直至1960年发病数又开始上升。在此期间，大量的梅毒发生在男性同性恋中，发病数相对稳定。直至80年代中期以后，由于AIDS的流行以及安全性生活的倡导，男性同性恋中的梅毒发病率才开始下降，因此梅毒患者的总发病数有下降。然而很快在这之后又出现，新的梅毒患者迅速在吸食可卡因的人群中上升，他们主要是妇女及其新生儿。最近在美国的大部分地区，由于采取集中控制方案，使梅毒发病率又再次有所下降。

痊愈的梅毒患者并无免疫力，因此可以再次感染。

【症状】

患者常在感染后1～13周出现症状，平均3～4周。感染病原体后，一般经过以下几期：一期梅毒、二期梅毒、潜伏期梅毒以及三期梅毒。感染可以持续很多年，偶引起心脏损害、脑损害、直至死亡。

一期梅毒

一期梅毒表现为，常在阴茎、外阴或阴道部位出现无痛性硬结，又称硬下疳，硬下疳也可发生在肛门、直肠、口唇、舌、咽、宫颈及手指，偶尔还可发生于身体其他部位。损害常呈单发，偶有数个一群出现。

起初硬下疳很小、呈红色并隆起，很快转为无痛性溃疡，这种溃疡不出血，但当受到摩擦时，可流出清亮液体，该液体具有高度传染性。邻近淋巴结也常肿大，但不痛。因硬下疳症状很轻，因此常被忽视，大约一半的受染女性及1／3的受染男性患者未注意到硬下疳。硬下疳通常在3～12周内自愈，以后患者表面看起来完全康复。

二期梅毒

二期梅毒一般发生在感染后6～12周，表现为全身皮疹。约25％的患者仍可在此期同时有正在愈合的硬下疳存在。二期梅毒可以很短暂，也可以持续数月。即便没有治疗的患者，皮疹通常也可自行消退。然而新的皮疹又可在数周或数月后再次出现。

二期梅毒，口腔溃疡很常见，通常累及80％以上患者；约5％患者伴全身淋巴结肿大；约10％伴眼睛炎症。眼睛发炎通常无症状，偶有视神经肿胀，引起视物模糊。约10％患者发生骨关节炎症，有刺痛。肾脏炎症可出现蛋白尿，黄疸可由肝脏炎症引起。少数患者可引起脑膜炎症，如急性梅毒性脑膜炎，可出现头痛、颈强直，有时耳聋。

在皮肤与粘膜交界处，如口唇及外阴内缘，以及皮肤潮湿部位，可出现扁平湿疣，这些具高度传染性的病损呈扁平形、暗红色或灰白色。毛发常呈斑片状脱落，呈虫蚀样外观。其他症状可有软弱无力、食欲不振、恶心、发热及贫血。

潜伏期梅毒

患者在二期梅毒恢复之后，接着进入潜伏期，此期患者常无症状，可持续数年、几十年，甚至患者的余生。在潜伏期的前一阶段，有时可再出现传染性的溃疡。

三期梅毒

该期患者已无传染性，症状可轻可重。临床常见三种主要类型：良性三期梅毒，心血管梅毒及神经梅毒。

当今良性三期梅毒已少见，树胶肿可发生于各个脏器，生长缓慢，可逐渐自愈，并留下瘢痕。这种树胶肿可分布于几乎身体的任何部位，但是却更常发生于小腿膝盖正下方、大腿、颜面及头皮，骨骼也可受累，引起深部刺痛，尤其在夜间疼痛更为明显。

心血管梅毒多发生于感染后10～25年，引起主动脉瘤或主动脉瓣关闭不全，这些病变可致胸痛、心力衰竭或死亡。

神经梅毒（神经系统梅毒）累及约5％未经治疗的梅毒患者，有三种主要类型：脑膜血管神经梅毒、麻痹性神经梅毒以及脊髓痨神经梅毒。

【诊断】

医生可根据患者的临床表现而疑诊梅毒，确诊则有赖于实验室检测及物理检测结果。

有两种血清试验，一种用于梅毒筛查，如性病实验室试验（VDRL）及快速血浆反应素试验（RPR），筛查试验价廉，易操作。有时有假阳性。但该试验有一优点，即当有效治疗后重复该实验，则结果随治疗好转而转阴。一期梅毒最初几周内筛查试验可呈阴性，因此医生需重复此项试验。第二种血清试验，更准确，它是检测抗螺旋体抗体；然而有一缺点，即一旦该实验出现阳性，以后复查检测结果均总持续阳性，甚至在有效治疗后仍阳性。其中一种称为荧光素标记螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS），常用于证实以上阳性筛查结果确实由梅毒所致。

一期或二期梅毒，可以通过采集患者皮肤、粘膜溃疡面液体，涂片在显微镜下检测细菌以确诊梅毒。也可采取血标本进行抗体筛查试验。对神经梅毒，需做腰穿，采集脑脊液以检测螺旋体抗体。潜伏期梅毒的诊断仅能依据血清、脑脊液的螺旋体抗体的检测结果。三期梅毒可从临床症状及抗体试验进行诊断。

【治疗和预后】

由于一期、二期梅毒具有传染性，因此此期患者应避免性接触，直至患者及其性伴侣治疗完成。一期梅毒患者前3个月的所有性伴侣是危险人群，这些高危人群需要用筛查试验检测其血清抗体，假如抗体呈阳性，则需治疗。

青霉素是对各期梅毒均有效的抗生素，主要经注射途径用。对一期梅毒，仅需一次双侧臀部注射；二期梅毒尚需再注射二次，间隔1周；潜伏期及各型三期梅毒也可用青霉素来治疗，但需静脉注射更多次数或更长疗程。对青霉素过敏的患者，可口服多西环素或四环素，疗程2～4周。

约50％以上的早期患者，尤其二期梅毒，在首剂青霉素注射后2～12小时即发生反应，称为赫氏反应（Jarish-Herxheimer

reaction）。认为造成此反应的原因多系大量螺旋体骤然死亡所致。赫氏反应的临床表现有：极度疲乏、发热、头痛、大汗、寒战，梅毒硬下疳短暂加重，偶尔神经梅毒患者可出现癫痫或瘫痪。

潜伏期或三期梅毒患者，治疗结束后应定期随访。抗体试验结果常可持续很多年，有时甚至终身持续阳性，这种情况并不提示有新的感染，有无新感染尚需进行其他血清试验。

一期、二期以及潜伏期梅毒，治疗预后很好，三期的脑实质梅毒或心脏梅毒预后差，这是由于梅毒已造成的病损通常不可逆转。

神经系统梅毒

大约5%未经治疗的梅毒患者发展为神经梅毒或神经系统梅毒，但在发达国家此型梅毒很少见。不同类型神经梅毒临床表现有差异。

脑膜血管神经梅毒是一种慢性脑膜炎类型，其临床表现取决于病变是单纯大脑受损还是大脑与脊髓同时受累。当病变仅累及大脑时，症状有：头痛、头昏、注意力不集中、疲乏、无力、睡眠困难、颈强直、视物模糊、意识不清、抽搐、视神经水肿(视乳头水肿)，瞳孔异常、说话困难(失语)以及肢体瘫痪或截瘫。当大脑与脊髓均受累时可有以下症状：咀嚼、吞咽、进食困难、呈进行性加重；肩部及上臂肌肉无力以及废用性萎缩；缓慢进展的肌肉痉挛性瘫痪(痉挛性麻痹)；膀胱潴留；脊髓横贯性炎症，引起膀胱调控失常以及弛缓性肌瘫。

麻痹性神经梅毒，又称全身麻痹症或麻痹性痴呆，以４０～５０岁患者逐渐出现行为异常为其初发症状，以后渐变痴呆，临床表现有：抽搐、说话困难、暂时性截瘫、烦燥、注意力不集中，记忆力丧失，判断力不全、头痛、睡眠困难、乏力、嗜睡、个人卫生极差及悲观失望，情绪不稳，全身肌力丧失，抑郁、妄想、幻觉、失明。

脊髓痨神经梅毒，开始缓慢发生，以后逐渐进行性加重的一种神经梅毒，典型表现为：小腿剧烈刺痛，疼痛无规律。行走不稳。尤其在夜间，有时叉开双脚走路或跺脚，由于患者不能感知膀胱的充盈，致尿潴留，并引起膀胱控制失调以及反复尿路感染。常发生阳痿。还可出现口腔、舌、手及全身震颤，难以正常书写。

绝大多数脊髓痨神经梅毒消瘦、表情悲哀，各脏器可发生痉挛性疼痛，尤其胃痉挛痛，可致呕吐。同样在直肠、膀胱以及咽部，也可出现痉挛性疼痛。双足失去知觉，易出现足趾溃疡，并可穿破至深层，甚至达骨骼，关节也可受累。

淋病

淋病是一种由奈瑟淋球菌感染尿道、宫颈、直肠、咽部及眼结膜等处内膜所致的性传播疾病。

淋病可以经血液播散至身体其他部位，尤其皮肤与关节，女性患者，淋球菌还可沿阴道上行感染盆腔内膜，致下腹痛及不孕。

【症状】

男性淋病初起症状常出现于感染后2～7天，感尿道轻微不适，数小时后出现程度不等的尿痛以及尿道口外脓性分泌物。患者有尿频尿急，尤其当病变扩散至上尿路时尿急更明显，尿道口红肿。

女性淋病常在感染后7～21天出现症状，通常女性患者持续数周或数月无症状，常常在其配偶诊断为淋病后，作为性接触者被要求检查，才被发现患淋病。即使有症状，其程度也很轻。然而有些患者症状很重，可有：尿频尿急、尿痛、阴道口分泌物及发热。宫颈、子宫、输卵管、卵巢、尿道及直肠也可受累，出现性交痛、下腹痛及深部触痛。阴道口脓液也可来自宫颈、尿道或前庭大腺。

有肛交的女性或男性同性恋者均可患直肠淋病，表现为肛周不适及直肠分泌物排出，肛周皮肤变红、变粗糙或溃烂，大便表面粘附粘液及脓液。当医生进行直肠镜检时，可见粘液及脓液附于直肠壁。

与淋病性伴侣有口交者可引起咽淋病，称为淋球菌性咽炎，通常无症状，偶可出现咽痛及吞咽不适。

感染性液体若接触到眼，可引起眼淋病，称为淋球菌性结膜炎（见第221节）。新生儿可在其母亲分娩过程中受淋球菌感染，引起双眼睑水肿及脓性分泌物渗出（见第253节）。成人也可出现同样症状，但通常是单眼受染，感染未得到及时治疗，则可能致失明。

婴儿及幼女阴道感染常常是由于成人的性乱所引起，但偶也可由于使用受污染的家庭用品而感染，症状有：外阴刺激、红肿、伴阴道口脓性分泌物。女孩可伴阴道痛或尿痛；直肠也可受染，衬裤上可附上分泌物。

【诊断】

医生可通过分泌物涂片镜检淋球菌而迅速做出诊断，90％以上男性淋病，可采集尿道口分泌物做此诊断，然而女性淋病，仅60％可通过采集其宫颈分泌物检测细菌做出诊断。若镜下观察未找到细菌，则可将分泌物送实验室进行细菌培养。

若医生怀疑咽部淋病或直肠感染淋球菌，可将这些区域的分泌物标本送检细菌培养。尽管尚无用于淋病诊断的血清试验，但医生仍可送检血标本以确定是否有梅毒或HIV感染，有些患者可同时患多种性病。

【治疗】

医生常用单剂头孢三嗪肌注或口服抗生素一周疗法（常用多西环素）治疗淋病。若淋病引起血行播散，则需住院治疗，常需静脉用抗生素。由于无论男性女性淋病患者均常合并衣原体感染（不过其诊断较困难），因此患者需给予1周的多西环素或四环素或单剂长效抗生素壮观霉素治疗。

若治疗结束症状仍持续存在或再复发，则医生需采标本进行培养以确保患者是否治愈。男性淋病，尿道炎症状态可反复，称为淋球菌后尿道炎。它最常由衣原体及其他微生物感染所致，头孢三嗪治疗无效，这极易发生在对医嘱依从性差的那部分患者中。

淋病的并发症

在淋病的少数并发症中，淋球菌可通过血流扩散至单个或数个关节，出现关节肿痛，活动受限。血行感染还可出现全身皮肤的红色斑疹、脓疱疹、发热、全身疲乏无力或很多关节游走性疼痛，又称关节炎皮炎综合征。

心脏内膜受染，称为心内膜炎；肝脏包膜受染称肝包膜炎，引起类似胆囊病样的疼痛。这些病症是可治性的，极少死亡，不过关节炎或心内膜炎的恢复却很慢。

软下疳

软下疳是由杜克雷嗜血杆菌感染引起的性病，表现为持续痛性的生殖器溃疡。

过去北美少见，近年来该病例数增多。软下疳患者更易合并HIV感染。

【症状和诊断】

患者在感染后3～7天出现症状，生殖器及肛周区出现细小疼痛的水疱，迅速破溃形成浅溃疡，这些溃疡可增大并互相融合。腹股沟淋巴结肿大、触痛、紧密排列，继之形成脓肿（聚集大量脓液），脓肿表面皮肤发红发亮，穿破后脓液可流出至皮肤表面。

一般根据临床表现及引起溃疡的其他病原学检查可以诊断软下疳。采集溃疡表面脓液，在实验室进行细菌培养（此项技术较难），可帮助确诊。

【治疗】

应用头孢三嗪或红霉素，每6小时注射一次，疗程至少7天。可用注射器清除肿大淋巴结的脓液。

患者必须经医生监测随访至少3个月以确保其治愈，尽可能地追踪患者的所有性伴侣，对他们进行检查，必要时给予治疗。

淋病性淋巴肉芽肿

性病性淋巴肉芽肿由沙眼衣原体（仅在细胞内生长的细菌）感染引起的性病。病原系沙眼衣原体属而非引起尿道及宫颈炎症的其他衣原体属。本病几乎均发生于热带及亚热带地区，而在美国并不常见。

【症状和诊断】

患者感染后3～12天或更长时间开始出现症状，通常在阴茎或阴道长出细小、无痛性、充满液体的水疱，临床经过呈水疱演变成溃疡，溃疡又很快愈合，此过程常未引起注意。接着，单侧或双侧腹股沟区淋巴结肿大、压痛、受染区皮肤发红、发热，若未及时得到治疗，则可形成从淋巴结通向皮肤的窦道。窦口常有脓液或血性液体排出，通常可愈合，但常留下瘢痕，并可复发。其他症状包括：发热、全身不适、头痛、关节痛、纳差、呕吐、背痛，直肠感染可从肛门排出血性或脓性分泌物。

病程迁延或反复发作者，可引起淋巴管阻塞，出现组织水肿；直肠感染可形成瘢痕，导致直肠狭窄。

医生常根据该病之特征性症状而作出临床诊断，结合血清试验，检出抗沙眼衣原体抗体，即可确诊。

【治疗】

早期性病性淋巴肉芽肿，可口服多西环素或红霉素、四环素、疗程3周，迅速痊愈。疗程结束后，医生应定期检查患者以了解其是否治愈；争取也监测患者的所有性接触者，对其进行检查，必要时予以治疗。

腹股沟肉芽肿

腹股沟肉芽肿是一种由肉芽肿荚膜杆菌感染引起生殖器慢性炎症的性病。该病在温和气候区少见，如美国北部，而常见于一些热带及亚热带地区。

【症状和诊断】

患者常在感染后1～12周开始出现症状，首先出现无痛性、红色疹，逐渐长成圆的隆起结节，病变多位于：男性阴茎、阴囊、腹股沟及大腿；女性外阴、阴道及其周围皮肤；无论男女，肛门、臀部及颜面均可受累。最后凸起的结节可覆盖整个外生殖器。病变愈合慢，可形成瘢痕组织。结节常可合并其他微生物感染。若未及时治疗，感染可扩散至全身，累及骨关节、肝脏，出现体重明显下降、发热及贫血。

根据具特征性的发亮红色小节可作出临床诊断，取结节边缘病变标本进行显微镜检，可确诊腹股沟肉芽肿。

【治疗】

可选用以下任一抗生素治疗腹股沟肉芽肿：链霉素、四环素、红霉素、氯霉素、增效磺胺。疗程结束后应在医生监测下随访半年，以确保感染痊愈。

非淋球菌性尿道炎及衣原体宫颈炎

非淋球菌性尿道炎及衣原体宫颈炎是由沙眼衣原体或解脲支原体感染所致的性病，偶尔由阴道滴虫或单纯疱疹病毒感染。

这种疾病称“非淋球菌性”以示病原并非由奈瑟淋球菌所致。约50％的男性非淋球菌性尿道炎及绝大多数女性非淋球菌性宫颈炎是由沙眼衣原体感染所致。剩余的尿道炎中，多数由解脲支原体感染引起，这是一种似支原体的细菌。

衣原体是一种小的细菌，仅能在细胞内生长繁殖。解脲支原体是一种更小的细菌，缺乏完整细胞壁，但却能在细胞外生长繁殖。

【症状和诊断】

男性患者常在与受染者性交后4～28天出现症状，排尿时尿道有轻微烧灼感，尿道口有分泌物形成，分泌物清亮或混浊，但一般不如淋病的分泌物浓稠。清晨常发现尿道口发红，被干的分泌物粘连，偶尔呈迅速起病，患者感尿痛、尿急并有尿道口的脓性分泌物。

与受染性伴侣有肛交或口交的，可引起直肠或咽部感染，引起这些部位的疼痛及黄色脓性及粘液状分泌物。

多数情况下，沙眼衣原体感染可通过阴茎或宫颈分泌物涂片镜检而诊断，解脲支原体感染常规实验难以确诊。由于病原体的培养困难，其他诊断技术又非常昂贵，因此衣原体或解脲支原体感染的诊断，常主要根据特征性的症状并排除淋球菌感染而诊断。

【并发症和预后】

未经治疗的沙眼衣原体感染者，大约60％～70％患者可在4周内症状消失。然而衣原体感染尚可导致多种并发症，但目前尚不清楚是否解脲支原体与这些并发症有关。

女性衣原体感染者未经治疗，感染常可上行扩散至输卵管，引起疼痛，瘢痕狭窄致不育及异位妊娠。这些后期并发症可发生于先前无症状者，给患者带来极大痛苦及高额医疗费用。男性衣原体感染者可致附睾炎，引起单侧或双侧阴囊胀痛。

【治疗】

临床常选用四环素或多西环素口服治疗，疗程至少7天，或单剂量壮观霉素。孕妇禁用四环素。约20％患者治疗后可复发，然后需重复更长时间的治疗。

患者若在完成治疗以前进行性交，则可将疾病传染给他们的性伴侣，因此应尽可能同时治疗性伴侣。

滴虫病

滴虫病是一种由阴道毛滴虫感染阴道或尿道所致的性病，阴道毛滴虫是一种单细胞有长鞭毛的微生物。虽然阴道毛滴虫既可感染男性，又可感染女性泌尿生殖道，但临床更常见于女性，约20％育龄期妇女患过阴道毛滴虫病。

在男性病原可侵染尿道、前列腺及膀胱，但极少引起症状。约5％～10％的非淋球菌性尿道炎可能与毛滴虫感染有关。男性患者检出病原较女性更难。

【症状】

女性患者通常一开始即表现为黄绿色恶臭阴道分泌物，一些患者分泌物可能很少。可有外阴（指女性之外生殖器）刺激、疼痛以及性交痛；在严重病例，外阴及其周围皮肤发炎，阴唇水肿，以及尿痛、尿急、类似于膀胱感染之表现。

男性滴虫病一般无症状，但他们可感染其性伴侣。一些患者有短暂的尿道口脓样分泌物，尿痛及尿急，类似于膀胱感染之表现。

男性滴虫病一般无症状，但他们可感染其性伴侣。一些患者有短暂的尿道口脓样分泌物，尿痛及尿急，这些症状多出现于清晨，还可有尿道的轻微刺激，尿道口潮湿，偶尔附睾感染可致睾丸痛。前列腺也可受累，但滴虫是否起作用尚不清楚。以上为男性滴虫病之常见并发症。

【诊断】

通过采集阴道分泌物，显微镜下检查，常可在数分钟内诊断出女性滴虫病，常常也需同时做其他性病的实验检查。

男性滴虫病，应采集清晨排尿前的尿道口分泌物，一部分直接涂片于显微镜下检查，另一部分送实验室进行培养。尿培养可能也有帮助，这是因为这可能更易检出被显微镜直接检查时漏检的病原。

【治疗】

女性滴虫病（假如她们的性伴侣同时也完成治疗）单剂口服灭滴灵，治愈率可达95％。单剂治疗男性滴虫病疗效如何尚不清楚，现多采用7天疗法。

灭滴灵与酒精同时服，可引起恶心及充血性皮疹；灭滴灵还可引起白细胞下降；尚可提高女性阴道真菌感染的敏感性（如阴道念珠菌）。妊娠期至少前3月，最好避免用灭滴灵。患者在感染未愈前进行性交，易感染其性伴侣。

生殖器念珠菌病

生殖器念珠菌病是指阴道或阴茎受真菌感染引起的疾病，类似于白色念珠菌感染口腔所致的“鹅口疮”。

念珠菌正常情况寄居于皮肤或肠道，它可从这些部位扩散至生殖器。念珠菌并不常经过性接触传播。

念珠菌是阴道炎的常见病原。由于抗生素、口服避孕药以及改变阴道内环境的其他药物的广泛应用，这些因素均有助于念珠菌的生长，使生殖器念珠菌病更加常见。在女性妊期、经期以及糖尿病患者中更常见。偶尔，皮质类固醇或肿瘤化疗药的使用以及免疫功能受损的疾病（如AIDS）等因素也使患者易感此病。

【症状和诊断】

女性患者常有阴道及外阴的瘙痒、刺激并有阴道分泌物排出，常表现为分泌物很少，而刺激症状很重，外阴红肿，皮肤变粗糙，阴道壁常附着一层看似正常白色奶酪样物质。

男病人常无症状，有时可出现尿道口、包皮（未行包皮环切术者）疼痛、刺激，尤其在性交后，偶尔尿道口及包皮发红及小水疱、溃疡、并可附着白色奶酪样物质。

采集来自阴道或阴茎的分泌物，直接涂片于显微镜下检查，可迅速作出诊断，标本也可送到实验室进行培养。

【治疗】

女性滴虫病可采用以下方法治疗：用肥皂水冲洗阴道，清洁毛巾擦干，然后局部涂搽含抗真菌药的霜剂，如克霉唑或咪康唑、lutoconazole、噻康唑或特康唑，也可口服酮康唑、氟康唑或伊曲康唑。男性患者的治疗：先冲洗并擦干阴茎及包皮，然后用抗真菌霜剂（如含有制霉菌素的霜剂）涂搽局部。少数情况下，口服避孕药的女性患者在治疗阴道念珠菌期间，必须停服避孕药数月，这是因为避孕药可加重念珠菌感染。对于那些极难避免阴道念珠菌病的女性，例如免疫系统损伤者或长期应用抗生素者，可应用抗真菌药或其他预防性治疗。

生殖器疱疹

生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒感染生殖器、肛围皮肤及其附近区域的一种性病。

单纯疱疹病毒（HSV）有两种类型，分别是HSV-1型和HSV-2型。HSV-2型常通过性传播，而HSV-1型常感染口腔，两种类型HSV均可感染生殖器、肛周皮肤及手（尤其指甲床），并传播至身体其他部位，如眼睛表面。疱疹并不常合并细菌感染，但有些患者也可在同一病变区合并感染其他性病微生物，如梅毒及软下疳。

【症状】

患者首发症状常发生在感染后4～7天，初起症状常感瘙痒、刺麻、疼痛，继之出现小红疹，接着是一组小的疼痛性疱疹，疱疹破溃并融合成圆的溃疡，数天后溃疡结痂。大约10天后溃疡愈合，但可留下瘢痕。还可有排尿困难，行走困难。腹股沟区淋巴结常轻微肿痛。首次发病较复发病例症状重、病较长，病变范围广，还可有发热、全身不适。

男性患者，疱疹及溃疡可发生在阴茎的任何部位，包括包皮。女性患者，病变多位于外阴、阴道内及其周围。

免疫功能不全者，如HIV感染者，疱疹可以很严重，扩散至身体的其他部位，病程持续数周或更长，偶尔对阿昔洛韦耐药。

生殖器疱疹常可在原发部位或附近复发，这是由于病毒持续存在于骨盆神经附近，再激活后可再感染皮肤。ISV-2型病毒更易在骨盆神经再激活，而HSV-1型病毒更易在面神经再激活，并引起发热性疱疹或口唇疱疹。然而这两种类型病毒均可在生殖器、口唇处引起疱疹疾病。一种类型HSV先感染，可为另一种类型HSV感染提供部分的免疫力，因此第二种HSV病毒感染引起的症状要轻些。

【诊断】

一般根据患者症状可疑诊该病，采集溃疡面分泌物进行显微镜检查，可以很快作出诊断。为确诊，则可将溃疡区的拭子送专门实验室进行培养，一般可在48小时内获得结果。血清试验可提示过去感染，若抗体呈不断上升趋势，可提示近期感染。

【治疗】

生殖器疱疹不能根治，但治疗可以缩短病程。持续低剂量抗病毒药物，可以减少其发作次数，通常在症状出现后2天内，早期治疗效果最佳。可口服阿昔洛韦及相关的抗病毒药，也可制成膏剂直接涂于患处。这些药物可抑制病毒复制，减少病毒排出，因此可降低其传染性。药物治疗还可减轻初次发病的症状，然而即使对首次发作早期治疗仍不能防止其复发。

疱疹患者，当他们未注意到其发病而性交时，可将该病毒传染给他们的性伴侣。

生殖器疣

生殖器疣，又称尖锐湿疣，是由经性接触感染人类乳头瘤病毒引起阴道、阴茎、肛门内侧及其周围的疣。

尖锐湿疣常见，由于其外观难看而易引起注意，可合并细菌感染并致免疫功能不全。引起女性宫颈（并非外生殖器）感染的人乳头瘤病毒16亚型与18亚型，可以引起宫颈癌（见第239节）。这两种亚型病毒及其他人乳头瘤病毒可致宫颈内膜新生物（依据异常的Pap试验结果进行判断）或其他部位癌症，如：阴道癌、外阴癌、肛门癌、阴茎癌、咽喉癌或食管癌。

【症状和诊断】

尖锐湿疣常发生于身体温湿部位，男性的阴茎末端及阴茎体、包皮下方，女性外阴、阴道壁、宫颈以及外阴周围皮肤。也可分布于肛周及直肠内，尤其男性同性恋及有肛交的女性。

患者常在感染后1～6个月出现症状，开始呈柔软、潮湿的粉红色小丘疹，以后迅速长大，并可形成蒂，多个疣常生长于同一区域，其表面粗糙极似小的菜花。孕妇免疫功能不全者（如AIDS或用免疫抑制剂的患者以及有皮肤炎症的患者，尖锐湿疣生长非常迅速）。

医生常从其特征性外观作出判断，然而有时可被误诊为二期梅毒结节。不典型外观，少见湿疣或持续尖锐湿疣可行手术切除，并行病理检查以确保无癌变。患宫颈尖锐湿疣的妇女应定期进行Pap试验。

【治疗】

本病没有彻底根治的方法。外生殖器疣可采用冷冻激光去除或局麻下手术切除。化学治疗，如用鬼臼树脂、或纯化毒素或三氯醋酸可直接用于治疗该病，然而这种治疗需数周至数月，并可烧伤周围皮肤，治疗常失败。

尿道湿疣可用抗癌药治疗，如噻替派或氟尿嘧啶，还可经内窥镜下手术切除。注射干扰素正在作为一种可能性方案进行试验，但其疗效尚不确切。

尖锐湿疣复发频繁，需反复治疗，男性包皮环切术可有助于预防复发。所有性伴侣均应检查，必要时予以治疗。

性传播的肠道感染

引起肠道感染的各种细菌（如志贺菌、弯曲菌及沙门菌）、病毒（甲型肝炎病毒）及寄生虫（如贾第虫、阿米巴）也可通过性传播，尤其是用口接触生殖器、肛门的性活动。临床表现为各种不同微生物感染肠道所致的相应症状，可有腹泻、发热、腹胀、恶心、呕吐、腰痛及黄疸。感染复发频繁，尤其有多个性伴侣的男性同性恋者。有时感染不引起症状。