第十四章 血液疾病

第十四章 血液疾病

第152节　血液生物学

液体成分

细胞成分

实验室血液检查

骨髓检查

第153节　输血

血液采集及分类

血液及成分血

特殊采血

注意事项及反应

第154节　贫血

失血

红细胞生成减少

缺铁性贫血

维生素缺乏

慢性病

红细胞破坏增加

脾脏肿大

红细胞的机械性破坏

自身免疫反应

阵发性睡眠性血红蛋白尿

红细胞异常

血红蛋白异常

镰形细胞贫血

血红蛋白c，sc及e病

地中海贫血

第155节　出血性疾病

机体如何防止出血

影响血液凝固的药物

瘀斑

遗传性出血性毛细血管扩张症

结缔组织病

过敏性紫癜

血小板减少

特发性血小板减少性紫癜

其他疾病引起的血小板减少

血栓性血小板减少性紫癜

溶血性尿毒症综合征

血小板功能异常

血友病

弥漫性血管内凝血

循环抗凝物

第156节　白细胞疾病

粒细胞减少症

淋巴细胞减少症

单核细胞疾病

嗜酸粒细胞增多

第157节　白血病

急性淋巴细胞白血病

急性髓细胞白血病

慢性淋巴细胞白血病

慢性髓细胞白血病

第158节　淋巴瘤

霍奇金病

非霍奇金淋巴瘤

伯基特淋巴瘤

蕈样霉菌病

第159节　浆细胞病

多发性骨髓瘤

巨球蛋白血症

第160节　骨髓增生性疾病

真性红细胞增多症

骨髓纤维化

血小板增多症

第161节　脾脏疾病

脾肿大

脾破裂

第152节　血液生物学

血液由液体、细胞及细胞样颗粒组成，它们沿着动脉、毛细血管、静脉循环，带给组织氧气及营养物质并运走二氧化碳和其他废物。

液体成分

血液中的一多半是液体(血浆)，它由水、盐及蛋白质组成。白蛋白是血浆中的主要蛋白质，其他还有抗体(免疫球蛋白)及凝血因子。血浆中还含有激素、电解质、脂肪、糖、矿物质及维生素。

血浆不仅仅运输血细胞，它还为机体储存水，防止血管塌陷和血液凝固，维持血压及血液循环。血浆中抗体能主动抵御外来物质如病毒、细菌、真菌及癌细胞侵袭，凝血因子防止出血。除运输激素及调节其作用外，血浆还能根据需要为机体降温或加温。

细胞成分

血液中含有红细胞，白细胞及血小板，它们悬浮在血浆中。

红细胞是3种细胞中最多的，正常情况下几乎占全部血容量的一半。红细胞中的血红蛋白将氧气从肺运送到全身组织中，氧气被消耗，为细胞提供能量，产生二氧化碳，红细胞又将组织中的二氧化碳带到肺。

白细胞数量较红细胞少，和红细胞的比例为1∶660。白细胞主要分5种，共同为机体提供防御感染机制，包括产生抗体(见第167节)。中性细胞又叫做粒细胞，因为细胞中有含酶的颗粒。中性粒细胞是白细胞中最多的一种，它们对抗细菌和真菌感染并吞噬异物。中性粒细胞分为两种：带状核(非成熟)及分叶核(成熟)细胞。淋巴细胞主要分两种：T淋巴细胞能对抗病毒感染并监视和破坏某些肿瘤细胞，B淋巴细胞会发展成抗体生成细胞(浆细胞)。单核细胞吞噬死亡或受损的细胞并对多种感染性微生物有抵御作用。嗜酸细胞杀死寄生虫，破坏癌细胞，参与过敏反应。嗜碱细胞也参与过敏反应。

血小板是比红细胞或白细胞都小的一种细胞样颗粒，它们参与止血，在出血部位聚集并被激活。血小板被激活后，粘附并聚集成栓子封住血管止血，同时，它们释放促进血液凝固的物质(见第155节)。

红细胞在血液中的流动是平稳的而白细胞却不是。许多白细胞粘附在血管壁上甚至穿过血管壁进入其他组织。白细胞到达感染或其他有问题的部位时，会释放出一些物质以吸引更多的白细胞。白细胞像一支军队，它们遍布全身，一旦听到命令就会立即聚集起来打击侵略者。

血细胞的形成

白细胞，红细胞及血小板都是在骨髓中生成的，此外，淋巴结和脾脏也能生成淋巴细胞，T淋巴细胞在靠近心脏的胸腺中产生并成熟。只在儿童和青年人中胸腺才有活性。

在骨髓中，所有的细胞都起源于一种干细胞，当干细胞分裂时，它先变成不成熟的红细胞、白细胞或血小板生成细胞(巨核细胞)，然后，不成熟的细胞继续分裂，进一步成熟，最终成为红细胞、白细胞或血小板。血细胞的生成根据机体的需要来调控，当机体组织氧含量减少或红细胞数量减少时，肾脏会产生并释放促红素，促红素刺激骨髓产生更多的红细胞。发生感染时，骨髓则产生更多的白细胞，而机体出血时，骨髓血小板生成增加。

血细胞的发生

干细胞分裂并通过不同的途径形成各种血细胞及血小板。本示意图中省略了中间过程。

实验室血液检查

医生靠许多实验室检查结果来诊断及监测病情，有些试验是检查血液本身的成分及功能的，另外一些试验则检查血液中的某些物质以了解其他器官的功能。

最常做的检查是全血细胞计数，它是血液细胞成分的最基本的检查。全自动仪器可在一分钟内完成全血细胞计数，而且只需要一小滴血标本。除检测血细胞和血小板的数量、各种不同类型白细胞的百分比、血红蛋白含量外，全血细胞计数也能评估红细胞的大小及形态。异常红细胞可以分叶或呈泪滴、新月、针状，了解红细胞的特殊形态及大小能帮助诊断。比如，镰形细胞贫血的红细胞呈镰刀形，小红细胞可能是早期缺铁的信号，大卵圆形红细胞提示叶酸或维生素B12缺乏(恶性贫血)。

还有另外一些检查提供关于血细胞的其他信息：网织红细胞计数表示单位体积血中新生红细胞的数目，正常情况下网织细胞占全部红细胞的1％，当机体需要更多的红细胞如贫血时，骨髓通常会产生更多的网织细胞，因此，网织细胞计数能反映骨髓的功能。测定红细胞的脆性及膜的特性能进一步帮助医生查找贫血的原因。

白细胞可以作为一群来计数(白细胞计数)，如需要更详细的资料，可以做特殊计数(白细胞分类计数，见第156节)，血小板也可以计数。

血浆最常做的检查是电解质，电解质包括钠、氯、钾、碳酸氢盐以及不常检测的钙、镁、磷酸盐等。从血浆中还能检测蛋白质(通常是白蛋白)、糖(葡萄糖)及肾脏滤出的有毒废物(肌酐及尿素氮)。

还有许多血液检查监测其他器官的功能，由于机体执行功能的许多重要物质都由血液输送，血液检查可以了解机体的变化。另外，检查血液比较容易，如测定血液中的甲状腺素就能了解甲状腺功能，而不需要直接从甲状腺取标本。同样，检测血中肝脏酶及蛋白了解肝功能也比取肝脏标本容易得多。

骨髓检查

有时需要取骨髓标本来了解血细胞为什么不正常，骨髓标本有两种：骨髓抽吸及骨髓活检，两种标本均可从髂骨(髂嵴)取得，也可从胸骨抽骨髓，还可从儿童的脊椎或腿骨(胫骨)抽吸骨髓。

两种骨髓标本常同时采集。骨表面的皮肤及组织被麻醉后，将注射器的锋利针头插入骨中，为取得骨髓抽吸物，医生向后拉注射器活塞并吸出少量软骨髓，这种骨髓可以在玻片上推开并在显微镜下观察。也可用这样的标本做其他检查，如做细菌、真菌或病毒培养，染色体检查等。骨髓抽吸物一般可为诊断提供足够的信息，但将骨髓抽吸到注射器时易破坏骨髓，这样就很难了解骨髓的结构。

如需检查骨髓细胞的精确解剖关系及组织结构，医生会取骨髓活检，用一种内部带针芯的特殊活检针取一小段骨髓，经过处理后，这小段骨髓被切成薄片。

骨髓采集造成的疼痛很轻，伴轻微不适感，采集过程只需要几分钟。

骨髓标本的采集

通常从髂骨采集骨髓。病人可取侧卧位，背对医生，上面一条腿的膝关节弯曲，在用麻药麻醉骨上面的皮肤及组织后，将一根针插入骨中并抽取骨髓。

第153节　输血

输血是将一个人(供者)的血液或血液中的某种成分输到另一个人(受者)体内。

输血用于增加血的携氧能力，恢复血容量，增加免疫功能及纠正凝血缺陷。

根据不同的输血原因，可以输全血或某种血液成分，如红细胞、血小板、凝血因子、新鲜冰冻血浆(血液中的液体部分)或白细胞(见第152节)。在可能的情况下，应输注病人所需要的成分而不是全血，输成分血比较安全并减少浪费。

在美国，每年大约有150万次输血，由于血液筛选技术的提高，现在的输血比以往安全得多，但输血对受者来说仍有一些危险，比如带来过敏反应或感染。尽管输血传播艾滋病及肝炎的可能性很小，医生对这种危险性还是很注意，只有在别无选择的情况下才申请输血。

血液采集及分类

美国食品及药物管理局对血液和血液成分的采集、贮存及运输有严格的规定，美国的许多州、地方卫生部门、美国红十字会、美国血库协会等还有自己的其他标准。

献血者要做健康检查，包括脉搏、血压、体温，是否贫血，并调查他们过去是否患过某些影响献血的疾病。患过肝炎、心脏病、癌症(某些特殊的如局部皮肤癌除外)、严重哮喘、疟疾、出血性疾病、艾滋病或可能接触过艾滋病病毒者将永远不能献血，有肝炎接触史、妊娠、近期做过大手术者、血压控制不好的高血压患者、低血压者、贫血患者及正在用某些药物者暂时不能献血，这些规定是为了保护献血者及受血者的健康。献血者献血的间隔不得少于2个月，现在已基本不实行有偿献血，这样会使急需钱的人去献血并否认他们所患的疾病。

对合格献血者来说，献血是非常安全的，整个过程约需1小时，但实际采血的时间只有10分钟。插入采血针时感到刺痛，此后就不再疼了。

一次标准献血量约450ｍｌ左右，新鲜血液被密封在加有保护剂及抗凝剂的塑料袋中，从每份血中还要取少量标本检查传染性疾病如艾滋病、病毒性肝炎及梅毒。冷藏血液在42天内都可以用，特殊情况下，如需要保存少见类型的血液，红细胞可被冻存并保留10年。

给受血者输注不相合的血是很危险的，因此所采集的血按照不同的血型分类，如A型、B型、AB型、或O型，以及Rh阳性或阴性。例如，一个人的血型可以是O型阳性或AB型阴性。为进一步防止输血反应，技术员在患者输血前会取其一滴血与供者血混合以确认它们是相合的，这叫交叉配血。

检测血液中的感染

输血可传播献血者血中的感染，因此卫生官员已建立起筛选献血者的步骤，并进一步完善了血液检查。现在，对所有的血液都将检测病毒性肝炎、艾滋病、梅毒以及其他一些病毒。

病毒性肝炎

应检测那些通过输血传播的肝炎(乙型肝炎及丙型肝炎)，这些检验还不能识别出所有的已感染的血，但随着现代检测技术及献血者筛选方法的改进，输血几乎没有传播乙型肝炎的危险，丙型肝炎危险依然存在，最近的输血后丙型肝炎感染率为1万单位输血3次感染。

艾滋病

在美国，所有的血液均需检查人类免疫缺陷病毒(HIV)，HIV是艾滋病的致病原。该检测并非百分之百准确，作为筛选检查的一部分，还要调查献血者是否有感染艾滋病的危险因素，比如献血者或其性伴侣是否注射过毒品，献血者是否和男同性恋者发生过性关系等。由于血液检查和对献血者的调查，通过输血感染艾滋病的可能性非常小，最新资料显示感染可能性为1/42万。

梅毒

输血极少引起梅毒感染，因为对献血者已进行过筛选且对血液也进行过梅毒检测，血液的低温保存也会杀死梅毒。

相合的血型

血液及成分血

大量出血时，需要快速输血，此时输全血可以帮助病人恢复血容量及循环。此外在不能获得所需要的成分血时，也可以输全血。

浓缩红细胞是最常用的成分血，它可以恢复血液的携氧能力，这种成分血可输给出血或严重贫血患者。冻融红细胞比浓缩红细胞贵得多，它可以长时间保存，以备稀有血型患者输血的需要。

有些患者对输血过敏，如用药物不能防止输血反应，可输注洗涤红细胞，洗涤红细胞可去除血浆内几乎所有能引起过敏反应的物质。

血小板过低(血小板减少症)的患者可能发生严重或自发性出血，输注血小板能恢复血液的凝固性。凝血因子是一些血浆蛋白，它们和血小板一起促进血液凝固。如果血液不能凝固，受伤后会出血不止。遗传性凝血因子缺乏患者，如血友病或血管性血友病者可输注浓缩凝血因子。

血浆也是凝血因子的来源，当医生不知道出血疾病患者缺乏的是哪种凝血因子或得不到浓缩凝血因子时，新鲜冰冻血浆可以代替。肝功能衰竭患者不能产生足够的凝血因子时，也可输注新鲜冰冻血浆。

偶尔也有输白细胞的时候，输给那些因严重白细胞减少或白细胞功能异常而发生致命性感染的患者，这种情况通常还要用抗生素。抗体(免疫球蛋白)是血液中抵抗疾病的成分，可帮助那些接触过传染病如水痘或肝炎以及那些抗体水平低下的病人建立免疫性。

特殊采血

传统的输血是指一个人献全血而另一人接受全血，这个概念现在正在扩展。根据不同的情况，病人可以只接受血液中的细胞、凝血因子或一些其他的成分。选择性输注某种成分使得治疗更有针对性，减少了副作用，使一单位血中的不同成分治疗不同的病人，提高效率。另外，人们还可以输自己的血(自体输血)。

成分分离

进行成分分离时，献血者只献出病人所需要的某种成分而非全血。如病人需要血小板，可将献血者的血液抽出，一种可分离血液成分的机器将血小板分出来，再将剩下的血回输给献血者。由于大部分血液都回输给献血者，这样一次可安全采出许多血小板，相当于采一次全血中血小板量的８～１０倍。

自体输血

最安全的输血是输自己的血，这样可以排除血液不相合及输血传播感染的危险。有时，在病人出血或准备手术时，可采集病人的血回输。更多的是先采病人的血，以后再输给他，比如在进行手术前一个月，从病人身上采几单位血以备手术中或手术后需要时用。

有目的或计划献血

如血型相合，家庭成员或朋友之间可以相互供血，有些病人知道自己输的是谁的血会感到安慰，尽管家人或朋友的血并不一定比无关献血者的安全。输家人的血需要照射以防移植物抗宿主病，这种病虽然很少见，但献血者和受血者有血缘关系时，会增加发生的可能性。

用输血技术治疗疾病

一种叫做血液分离的方法能治疗某些疾病，血液分离是一种净化过程。它是将患者的血抽出来，除去血中有害物质或成分，再将净化过的血回输给患者。

血液分离中最常见的是细胞分离和血浆分离，细胞分离去除血液中某种过多的细胞成分，它用于治疗真性红细胞增多症、某些白血病及血小板增多症。血浆去除(血浆交换)去除血浆中的有害物质，如用于治疗重症肌无力、格林-巴利综合征。

血液分离比较困难也很昂贵，一般用于治疗病情严重且对传统治疗无效的患者，要达到治疗效果，血液分离去除有害成分的速度应大于机体产生该成分的速度，分离的次数应根据病情需要而定，因为在血液抽出和回输给病人时都有大量的血管内液和组织液的转移，这有可能给患者带来危险。血液分离有助于控制某些疾病但不能根治。

注意事项及反应

为把输血反应减到最少，医务工作者应注意几点：输血前应重复检查血液和受血者均无误，输血的速度要慢，一般2个多小时输一单位。大多数输血反应发生在头15分钟内，输血开始时要严密观察受血者，以后护士每30到45分钟检查一次，如出现任何不良反应，则停止输血。

大多数输血都是安全和成功的，有时也会有轻微的反应，偶尔也有严重的甚至致命的反应。常见的反应有发热和过敏反应，发生率为1％～2％，症状包括瘙痒、皮疹、水肿、眩晕、发热及头痛。少见的反应有呼吸困难、喘息及肌肉痉挛。过敏反应偶尔也会很严重并造成危险。已有办法对那些既往有输血过敏反应的病人进行治疗，使他们能够输血。

尽管检查血型及交叉配血都很仔细，也不能完全避免血型不合，这会使得输入的红细胞迅速被破坏(溶血反应)，发生溶血反应时，患者在输血开始后或输血过程当中感到全身不适或烦躁，有时还出现呼吸困难、胸部压迫感、面部充血或严重的背部疼痛，反应有时会非常严重甚至致命。医生可以通过检查病人血或尿中有无游离血红蛋白来证实是否发生溶血反应。

受血者可能发生液体负荷过重，心脏病人更容易发生，故心脏病患者输血时速度应更慢并严密监视。

移植物抗宿主病是一种非常少见的并发症，主要发生于因病或药物所致免疫系统受损的病人，原因是受血者(宿主)的组织被供者的白细胞(移植物)所攻击。症状包括发热、皮疹、血压下降、组织破坏及休克。

第154节　贫血

贫血是指病人的红细胞数量或红细胞中的血红蛋白含量低于正常。

红细胞中含有血红蛋白，这样它们才能从肺中获得氧气并输送到全身。由于贫血时红细胞数或红细胞中血红蛋白减少，血液就不能够供给身体足够的氧。缺氧可引起多种症状，如疲乏、虚弱、不能运动及轻微头痛，严重时还会引起中风或心衰。

简单的血液检查就可以发现贫血，全血细胞计数(见第152节)就能检查血液中红细胞体积所占的百分比(红细胞压积)和血红蛋白含量。

贫血的原因包括失血、红细胞产生减少或破坏过多(溶血)。

失血

失血是贫血最常见的原因，失血后机体会迅速调动血管外组织中的液体到血管中以维持血管充盈，这样，血液被稀释，红细胞所占的比例就会减少，最后，红细胞产生增加纠正贫血。这种贫血开始时可能很重，特别是突然失血、贫血发生很快时，如意外事故、手术、生产或血管破裂。

突然大量失血会引起两个问题：一是由于血管中液体减少而产生低血压；二是红细胞减少导致机体氧供应减少。其中任何一种都可以引起心衰、中风或死亡。

比突然出血更常见的是身体许多部位的慢性失血，比较明显的有鼻衄和痔疮出血，其他如胃及小肠溃疡、大肠息肉或肿瘤、特别是结肠癌的慢性出血是不太明显的--因为出血量较少大便不会变成红色，这种出血称为隐血。其他失血的原因包括肾或膀胱肿瘤引起的血尿以及月经过多等。

失血性贫血可轻可重，其相应症状也不同，可以无症状，或有轻微头昏、眩晕、口渴、出汗、脉搏细速或呼吸加快，当病人坐起或站立时常感到眩晕(体位性低血压)。贫血也可引起严重疲乏、呼吸困难、胸痛，情况严重时，可以发生死亡。

症状的轻重取决于失血发生的速度，失血很快时，如发生在几小时或更短的时间内，失去全身血量的1/3就会致命；失血速度慢时，如几天，几周或更长时间，失去全身血量的2/3可能也只引起乏力和虚弱，甚至没有症状。

【治疗】

治疗取决于失血的速度和贫血的严重程度，输注红细胞是治疗快速失血或严重贫血的唯一可靠方法，还应找到出血部位并止血。慢性失血或贫血不太重时，机体可产生足够的红细胞纠正贫血而无须输血。红细胞的生成过程中需要铁，而失血时铁也丢失了，多数患者需要补充铁剂，通常用片剂。

红细胞生成减少

红细胞的生成过程中需要许多营养物质，最关键的是铁、维生素B12及叶酸，但也需要少量维生素C、核黄素、铜以及适当的激素水平，特别是红细胞生成素(一种刺激红细胞生成的激素)。没有这些养料和激素，红细胞生成会减慢或不足，细胞形态也可能发生异常或携氧不足。慢性病也可能导致红细胞生成减少。

缺铁性贫血

体内的铁是再循环的，红细胞死亡后，细胞内的铁回到骨髓中又被用于新的红细胞中，机体只在失血时才会丢失大量铁，发生缺铁。缺铁是贫血最常见的原因之一，实际上成年人缺铁的唯一原因就是失血。生长发育中的婴幼儿需要更多的铁，食物中铁含量不足可能导致缺铁。男人及经绝后妇女缺铁的原因多系消化道出血，育龄妇女可以因为月经过多而发生缺铁。

慢性失血时正常饮食中的铁不足以补偿铁的丢失，体内的贮存铁也是很少的，因此，丢失的铁必须得到补充。发育中的胎儿需要铁，所以孕妇也需要补充铁。

在美国，饮食中所含的铁大约是每1000卡食物6ｍｇ铁，每人平均每天摄入铁10～12mg，肉食是最好的铁的来源，从其他食物也能吸收一些铁。蔬菜纤维、磷酸盐、糠、制酸药能与铁结合而使铁的吸收减少，食物成分中只有维生素C能增加铁的吸收。人体每天吸收1～2mg铁，这与每日正常丢失铁量基本相等。

缺铁性贫血是如何发生的

缺铁性贫血通常是缓慢发生的，分为不同的期，晚期出现症状。

第一期

铁丢失超过摄入量，主要使骨髓贮存铁减少，血中铁蛋白(一种贮存铁的蛋白质)水平进行性下降。

第二期

由于减少了的贮存铁不能满足红细胞发育的需要，红细胞的生成减少。

第三期

开始出现贫血，本期早些时候，红细胞形态正常，但数量减少，血红蛋白水平及红细胞压积降低。

第四期

骨髓通过加速细胞分裂代偿铁缺乏，这样产生出小红细胞，这是缺铁性贫血的典型表现。

第五期

随着缺铁及贫血的发展，会出现缺铁症状，贫血症状加重。

【症状】

贫血最终导致疲乏、呼吸困难、不能活动及其他症状，缺铁也会产生症状，如异食癖(喜食非食物性东西如冰、脏东西、或纯淀粉)、舌刺激感(舌炎)口唇干裂及匙状甲。

【诊断】

血液检查可诊断贫血，贫血病人通常应做缺铁检查，血中铁水平可检测，测定并比较血中铁及转铁蛋白(一种运输铁的蛋白质)的水平，如转铁蛋白的铁饱和率低于10％，有可能缺铁。最敏感的检查是检测血中铁蛋白(一种贮存铁的蛋白质)水平，铁蛋白降低表示缺铁，然而，也有缺铁而铁蛋白不低甚至增高的，如肝脏损害、炎症、感染或癌症时铁蛋白会升高。

偶尔也做比较复杂的检查来明确诊断，最特异的检查是骨髓检查，在显微镜下观察骨髓细胞中的铁含量(见第152节)。

【治疗】

因为出血是缺铁最常见的原因，治疗的第一步是查找出血部位并止血，可能还需要药物或手术来控制过多的月经，修复出血性溃疡，切除结肠息肉或治疗肾脏出血。

治疗通常还包括补充铁剂，多数片剂含硫酸亚铁、右旋糖苷铁或多糖，餐前30分钟服用吸收最好。一般每天服一片就够了，有时也需要两片。肠道吸收铁的能力有限，大剂量会造成浪费并引起消化不良和便秘。铁常将大便变成黑色，这个副作用是正常且无害的。

即使止住出血，一般也需补3～6周铁纠正缺铁性贫血，贫血纠正后，还应补铁6个月以恢复贮存铁，应定期查血以确定病人出血已停止，铁剂已补足。

有时需要注射补铁，对那些不能耐受口服补铁或大量出血不止的病人，应给注射补铁，但无论口服还是注射，贫血的恢复时间都是一样的。

维生素缺乏

除铁以外，骨髓还需要维生素B12和叶酸来制造红细胞，缺乏其中任何一种，都会发生巨幼细胞贫血。这时，骨髓会产生不正常的大红细胞(巨细胞)。白细胞和血小板往往也不正常。

巨幼细胞贫血大多由于食物中缺乏维生素B12或叶酸或吸收障碍，有时也可由治疗癌症的药物引起，如甲氨蝶呤、羟基脲、氟脲嘧啶及阿糖胞苷。

维生素B12缺乏性贫血

这是由于维生素B12缺乏所造成的巨幼细胞贫血。

维生素B12吸收不足可导致恶性贫血，肉食和蔬菜中都含有B12，它的吸收部位在回肠。B12必须和内因子结合才能吸收，内因子由胃产生，它将B12运到回肠，穿过肠壁进入血液。没有内因子，B12将留在肠道中并从大便排出。患恶性贫血时，胃不能产生内因子，因此B12不能吸收，即便食物中有大量B12，病人仍会发生贫血。肝脏中贮存了大量B12，人体停止吸收B12后2～4年才会出现贫血。

除最常见的内因子缺乏所致B12缺乏外，其他可能的原因还包括小肠中细菌过度生长阻止B12吸收、某些病变如克罗恩病、手术切除胃或吸收B12的部分小肠。严格的素食者也可能发生B12缺乏。

除红细胞产生减少外，B12缺乏也影响神经系统，引起手足刺痛、腿、足、手感觉减退及运动失调，其他可能有红色和蓝色色盲，舌头疼痛或烧灼感，体重减轻，皮肤变黑，精神失常，抑郁或智力减退。

【诊断】

贫血的常规检查一般能诊断维生素B12缺乏，显微镜下可见到巨幼细胞，白细胞和血小板可能也有变化，特别是病人贫血时间较长时。

怀疑B12缺乏时，可检测血中B12水平，确定B12缺乏后，应检查原因。一般查内因子，首先查病人血中有无内因子抗体，恶性贫血患者中60％～90％能查出该抗体。其次要做较特异的胃液分析，将一条细管通过病人的鼻孔、喉咙插入胃中，然后静脉注射五肽胃泌素(一种刺激内因子分泌的激素)，抽出胃液标本检测内因子。

如果缺乏B12的原因还不清楚，医生可能申请Shilling试验，先给病人口服微量有放射活性的B12并测量其吸收，然后再同时给内因子和B12，再测量其吸收，如合用内因子时B12被吸收而无内因子时不吸收，可确诊B12缺乏。

【治疗】

补充B12可治疗B12缺乏或恶性贫血，由于大多数B12缺乏患者口服B12不能吸收，必须注射。头几周内每天或每周注射直到血中B12水平恢复正常，然后每月注射一次，这种患者需要终生补充B12。

叶酸缺乏性贫血

这是由于叶酸缺乏所造成的巨幼细胞贫血。

叶酸是一种维生素，存在于生蔬菜、新鲜水果及肉中，烹饪会破坏叶酸，因肝脏贮存的叶酸很少，饮食中缺乏叶酸会在几个月内发生叶酸缺乏。

因西方人少吃生的有叶蔬菜，他们患叶酸缺乏比维生素B12缺乏更多见，小肠疾病患者如克罗恩病、口炎性腹泻患者叶酸吸收困难，某些抗惊厥药及口服避孕药也能减少叶酸的吸收。较少见的是孕妇、哺乳期妇女及肾脏病血液透析者，他们对叶酸的需要量增大。酒精会干扰叶酸的吸收和代谢，大量饮酒者也会缺乏叶酸。

叶酸缺乏者会发生贫血，婴儿可能出现神经异常，孕妇缺乏叶酸可导致胎儿脊柱缺陷或畸形。

医生发现病人血中有巨细胞后，会检测病人血叶酸水平，一旦确诊叶酸缺乏，治疗是每日服一片叶酸，叶酸吸收障碍病人须终生补充。

维生素C缺乏性贫血

这是由于长期严重缺乏维生素C所致的一种罕见的贫血。

发生这种贫血时，骨髓产生小红细胞。通过测量白细胞中维生素C水平可明确诊断，每日服一片维生素C可纠正此病且治愈贫血。

慢性病

慢性病常导致贫血，特别是老年人。感染、炎症、癌症等疾病可抑制骨髓红细胞生成，慢性病贫血时骨髓中贮存的铁不能被发育中的红细胞正常利用，这种贫血又叫做铁再利用性贫血。

发生感染、炎性疾病如关节炎、腱鞘炎等时，骨髓红细胞的生成都会受到抑制，故而红细胞产生减少，但一般不会引起贫血，除非病变严重或持续时间很长。

慢性病越严重，所导致的贫血就越重，但慢性病引起的贫血大多比较轻，红细胞压积一般不低于25％(正常男性为45％～52％，女性37％～48％)，血红蛋白(红细胞内携带氧的蛋白)一般不低于8g/dl(正常为13～18g/dl)。

慢性病贫血发生缓慢且较轻，病人一般没有症状，出现症状时，往往是慢性病引起的症状而非贫血本身所致。实验室检查或许会发现贫血，但还不能做出诊断，必须首先排除其他原因引起的贫血如失血或缺铁。

慢性病贫血没有特殊疗法，医生只需治疗引起贫血的慢性病，补充铁和维生素都无效，如果贫血非常严重，可以输血或用红细胞生成素。

红细胞破坏增加

正常红细胞寿命约为120天，红细胞衰老时，骨髓、脾脏及肝脏中的吞噬细胞会发现并破坏它们。如疾病使红细胞提前破坏，骨髓会通过加快红细胞生成速度来代偿，其速度可达正常的10倍，当红细胞破坏速度超过骨髓代偿能力时，就会发生溶血性贫血。和失血及红细胞生成减少相比，溶血性贫血较少见。

许多因素可引起红细胞破坏增加，如脾脏肿大，血流中有障碍物时会破坏红细胞，抗体可以结合在红细胞上并调动免疫系统通过自身免疫破坏红细胞。有时红细胞也会因为自身的原因而破坏，如形状和细胞表面异常，功能异常或血红蛋白异常。某些疾病或肿瘤也会出现溶血，如系统性红斑狼疮、淋巴瘤等。有些药物可以破坏红细胞，如甲基多巴、胺苯砜及磺胺类药物。

溶血性贫血的症状和其他贫血类似，溶血突然发生且很严重时，会出现寒战、高热、背部及上腹部疼痛、头晕及明显的血压下降。红细胞内容物释放入血可引起黄疸及尿色变深。脾脏因滤出破坏的红细胞而肿大，有时会引起腹痛。持续溶血可能导致色素性胆结石，这是一种不常见的结石，由红细胞中深色的内容物构成。

脾脏肿大

引起脾脏肿大的疾病很多(见第161节)，脾脏肿大时，红细胞易在其中滞留并被破坏，这样造成恶性循环：脾脏中滞留的红细胞越多，脾脏越肿大，致使更多的红细胞滞留。

脾脏肿大引起的贫血发生缓慢，症状一般也比较轻，肿大的脾脏也会使血液中的血小板和白细胞减少。

对脾脏肿大所致贫血的治疗应针对引起脾肿大的原因，如贫血很严重，可能需要手术切除脾脏。

红细胞的机械性破坏

正常情况下，红细胞在血管中不会被破坏，血管发生异常会对红细胞造成机械性破坏，如血管瘤(在薄弱的血管壁上的袋样结构)、人工心脏瓣膜或血压过高。这些病变会破坏正常红细胞使其内容物释放入血，最后由肾脏将这些物质由血中滤出，肾脏也可能因此受损。

红细胞破坏很多时，可出现微血管病性溶血性贫血，显微镜下看到血标本中有红细胞碎片时可做诊断，然后去查找病因，如有可能的话应予以纠正。

自身免疫反应

免疫系统异常时可将机体自身的细胞错认成外来物质而加以破坏(自身免疫反应)。当这种自身免疫反应针对红细胞时，会发生自身免疫性溶血性贫血。自身免疫性溶血性贫血的原因很多，但多数病人都找不到原因(特发性)。

如果从病人血中查到能够结合自身红细胞的抗体(自身抗体)，就能诊断本病。

自身免疫性溶血性贫血分为两大类：温抗体和冷抗体型，前者最常见。

温抗体型溶血性贫血

温抗体型溶血性贫血是指机体产生的抗体在体温下(37℃)就能和自身红细胞反应。

自身抗体包裹在红细胞上，这些红细胞被认做异物而被脾脏甚至肝脏和骨髓中的吞噬细胞破坏掉。女性较男性易患本病。此型贫血患者中约1/3患有基础疾病，如淋巴瘤、白血病或结缔组织病(特别是系统性红斑狼疮)，或者用过某些药物，主要是甲基多巴。

病人的症状常比贫血程度严重，可能因为贫血发生快。脾脏肿大时，左上腹可能出现触痛或不适。

治疗取决于能否发现原因，首先要针对原因进行治疗，如找不到原因，常用大剂量肾上腺皮质激素如强地松治疗，先静脉给药，然后口服。约1/3患者对激素治疗反应较好，激素可逐渐减量并停用。另外2/3患者可能需要切除脾脏以减少被抗体包裹的红细胞的破坏，脾脏切除能控制一半病人的贫血，如仍无效，可试用免疫抑制药物如环孢霉素、环磷酰胺。

自身免疫性溶血性贫血患者输血可能会出现问题，血库很难找到不与病人血中抗体反应的血液，输血还能刺激更多的自身抗体产生。

冷抗体型溶血性贫血

冷抗体型溶血性贫血是指机体产生的自身抗体只有在室温或低温时才与红细胞反应。

这种贫血可以是急性也可以是慢性的，急性常发生于患急性感染的病人，特别是某些肺炎或传染性单核细胞增多症，急性持续时间一般不长，比较轻，不用治疗可能也会好转。慢性常见于妇女，特别是40岁以上伴有风湿病或关节炎者。

慢性型常常伴随病人一生，但贫血很轻且几乎没有症状。暴露于寒冷中时，红细胞破坏增加，关节疼痛可能加重，可出现疲乏、手臂变蓝。正如人们预料的那样，住在寒冷地区的本病患者症状比住在温暖地区者多。

检测到红细胞表面抗体在温度低于体温时更加活跃的话，就可诊断冷抗体型溶血性贫血，治疗无特殊方法，只能对症治疗。和感染有关的急性型会自动恢复，避免暴露寒冷能够控制慢性型。

阵发性睡眠性血红蛋白尿

这是一种少见的溶血性贫血，表现为免疫系统对红细胞突发性的破坏。

许多红细胞突然破坏使血红蛋白出现在血液中，任何时间都可以发作，不一定在夜间。血红蛋白通过肾脏滤出，使尿色变深(血红蛋白尿)。本病多见于年轻人但任何年龄均可发病且无性别差异。本病原因不明。

阵发性睡眠性血红蛋白尿还可引起严重胃痉挛，背部疼痛及腹腔或下肢大静脉血栓，本病的诊断靠实验室检查。

肾上腺皮质激素可以缓解症状，但不能治愈，发生血栓的病人需要用抗凝药如华法林，严重病人可考虑骨髓移植。

红细胞异常

红细胞可由于自身异常而被破坏，如细胞膜异常，酶的缺陷使红细胞不能维持其变形性，这样很难通过狭窄的血管，这些异常多为遗传性的。

遗传性球形红细胞增多症是一种遗传性疾病，该病患者的红细胞是球形的而非正常时的碟形。

这种形状异常、不易变形的红细胞容易滞留在脾脏中并被破坏，导致贫血、脾脏肿大。贫血一般较轻，感染时可加重。病情严重时，会出现贫血和黄疸，肝脏可能长大伴胆结石，年轻人可能误诊为肝炎。还可能出现骨骼异常(如塔状颅骨)及多指(趾)。一般无需治疗，贫血严重时可以切脾，切脾不能纠正红细胞形状，但可以减少其破坏，纠正贫血。

遗传性椭圆形红细胞增多症很少见，该病患者的红细胞呈椭圆形而非正常的碟形。

本病有时可伴轻度贫血但不需治疗，贫血严重时可切脾。

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症是一种红细胞因缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)所产生的疾病。

葡萄糖是红细胞的主要能量来源，G6PD辅助葡萄糖的处理并产生谷胱甘肽，后者能防止红细胞破裂。G6PD缺乏多见于男性，男性黑人患此病者占10％，地中海地区白人患病率稍低。有些人终生不出现贫血，某些因素可加快红细胞破坏而引起贫血，如发烧、病毒或细菌感染、糖尿病危象，某些药物如阿司匹林、维生素K、蚕豆等，避免以上因素或药物可防止贫血的发生，但无法纠正G6PD缺乏。

血红蛋白异常

遗传性血红蛋白异常可导致贫血，含有异常血红蛋白的细胞可出现形态异常或不能正常携氧。

红细胞形态

正常红细胞是碟形的容易变形，周围厚中间薄，某些疾病的红细胞变成圆形(遗传性球形红细胞增多症)，口形(遗传性椭圆形红细胞增多症)或镰形(镰形细胞贫血)。

镰形细胞贫血

镰形细胞贫血是一种遗传性疾病，其特点为病人红细胞呈镰形，慢性贫血。

本病患者几乎均为黑人，美国黑人中约10％带有一个镰形细胞病基因(他们具有镰形细胞特性)，他们不发病，约0.3％带有两个基因，这些人则发病。

本病患者的红细胞含异常血红蛋白，它使细胞携氧减少，使红细胞变成新月形或镰形。镰形红细胞阻塞并破坏脾脏、肾脏、大脑、骨及其他器官的小血管，减少这些器官的供氧。这些红细胞易破碎，它们通过血管时常被破坏，引起严重贫血，血管阻塞，器官损害，甚至死亡。

【症状】

病人常伴有贫血和轻度黄疸，可能没有其他症状。剧烈活动、爬山、高空飞行而没有足够氧气、患病等都能减少这些病人血液中的氧气，引起镰形细胞危象，病人贫血突然加重，伴疼痛(常见于腹部及长骨)发热或呼吸困难。还可能出现严重腹痛，伴呕吐，这些症状易和阑尾炎或卵泡破裂混淆。

儿童镰形细胞危象常表现为胸部综合征，特点是严重胸痛和呼吸困难。胸部综合征的确切机制不明，可能和感染、血栓或栓子引起的血管阻塞有关。

多数患者童年时即出现脾肿大，到9岁时，脾脏已严重受损不再执行功能了。脾脏是抵御感染的器官，这些病人易患肺炎球菌或其他感染，病毒感染可减少血细胞的产生，加重贫血。肝脏进行性肿大，常伴胆结石，它是被破坏的红细胞中的色素形成的。心脏也可能增大，并出现杂音。

镰形细胞贫血患儿常表现为短躯干，而四肢、手指、脚趾较长，骨骼及骨髓的变化可引起骨痛特别在手脚，可有阵发性关节疼痛伴发热，髋关节可能因为严重受损而需要置换。

皮肤血循环不良可引起下肢溃疡，特别是踝部，神经系统受损可导致中风，老年病人的肺及肾脏功能可能会下降，年轻男性可伴有阴茎持续性痛性勃起(异常勃起)。

具有镰形细胞特性的人也可能由于肾脏出血而出现血尿，如果医生已知出血和镰形细胞特性有关，就可避免无谓的手术探察。

【诊断】

一个年轻黑人出现贫血、腹痛、骨痛、恶心表现是镰形细胞贫血的征象，显微镜下观察血标本会发现镰形红细胞及红细胞碎片。

血液电泳可发现异常血红蛋白并指明病人是镰形细胞特性还是镰形细胞贫血，对计划生育来说，发现镰形细胞特性是重要的，它有助于确定子女是否有患镰形细胞贫血的危险。

【治疗和预防】

过去，镰形细胞贫血患者很少活过20岁，现在他们常活过50岁，镰形细胞特性患者在剧烈运动时可能突然死亡，因剧烈运动如军训或体育训练会引起脱水。

镰形细胞病不能治愈，故治疗的目的是防止危象，控制贫血及缓解症状，患者应避免会降低其血氧含量的运动，即使患了像病毒性感染这样的小病，也要立即看医生。患者很容易发生感染，应接种肺炎球菌或流感噬血杆菌疫苗。

镰形细胞危象须住院治疗，给病人大量静脉补液并用药止痛，如贫血过重并可能引起中风、心衰或肺损害，可以输血，同时应治疗诱发危象的原因如感染。

控制疾病的药物如羟基脲正在研究当中，羟基脲能增加一种胚胎血红蛋白的产生，使病人镰形红细胞的数目减少，减少危象的发生。也可将家庭成员或其他正常人的骨髓移植给患者(见第170节)，骨髓移植虽能治愈本病，但风险较大，接受骨髓移植者需终生服用抑制免疫系统的药物。基因治疗是将正常基因植入患者干细胞(一种造血的细胞)中，这一技术目前正在研究。

血红蛋白C，SC及E病

血红蛋白C病在美国黑人中患病率为2％～3％，具有两个基因的病人才会发生不同程度的贫血，患者特别是儿童可出现阵发性腹痛、关节疼痛、脾肿大及轻度黄疸，但不会发生危象。总之，症状较轻。

血红蛋白S-C病患者有一个镰形细胞基因，一个血红蛋白C基因，这种病较血红蛋白C病多见，其症状类似镰形细胞贫血但较轻。

血红蛋白E病多见于黑人或东南亚人，中国人中很少见。本病导致贫血，但没有镰形细胞贫血或血红蛋白C病的其他症状。

地中海贫血

地中海贫血是一组遗传性疾病，原因是组成血红蛋白的四条链失衡。

地中海贫血按照受累的氨基酸链来分类，主要有α地中海贫血(α链受累)和β地中海贫血(β链受累)。也可按照一个或两个基因缺损来分为轻型或重型地中海贫血，α地中海贫血多见于黑人(黑人中25％至少有一个基因缺陷)，β地中海贫血多见于地中海地区或东南亚。

轻型β地中海贫血只有轻到中度贫血而无症状，重型则有严重贫血并出现症状。带至少一个α地中海贫血基因的病人中10％以上有轻度贫血。

地中海贫血患者症状类似，但严重程度不同，多数病人贫血较轻，严重时(如重型β地中海贫血)可出现黄疸、皮肤溃疡、胆结石、脾脏肿大(可能出现巨脾)。骨髓过度活跃使骨骼变厚和增大，特别是颅骨和面部骨骼，长骨容易发生骨折。儿童生长缓慢且发育延迟。由于铁吸收增加及反复输血，过多的铁会沉积在心脏中，引起心衰。

地中海贫血比其他血红蛋白病难诊断，电泳可提供帮助但有时下不了结论，特别是α地中海贫血。因此，诊断常依赖遗传表现及特殊血红蛋白检查。

多数病人无需治疗，但重型患者可能需要骨髓移植，基因治疗正在研究中。

第155节　出血性疾病

出血性疾病的特点是容易出血，原因包括血管缺陷及血液本身异常，血液异常包括凝血因子或血小板异常。

正常情况下血液存在于血管中，包括动脉、毛细血管和静脉，血液从血管中溢出到体内或体外叫做出血，机体从几个方面控制出血。

止血是机体阻止受损血管出血的方法，包括三个主要步骤：(1)血管收缩，(2)血小板参与(血小板是参与凝血的形态不规则的细胞样颗粒)，(3)凝血因子参与(凝血因子存在于血浆中)。上述过程异常会导致出血或过度凝血，二者都是危险的。

机体如何防止出血

血管是出血的第一道屏障，血管受损后会收缩，以减慢血液流速并促使血液凝固，同时，血管外积聚的血液(血肿)也会压迫血管阻止进一步出血。

血管壁破损后会立即发生一系列反应激活血小板，使其粘附到受损区域。这种将血小板粘在血管壁上的"胶"叫做血管性血友病因子，这是血管壁细胞产生的一种血浆蛋白。胶原纤维及其他蛋白质，特别是凝血酶，也出现于损伤部位，促使血小板粘在一起，随着更多的血小板聚集，它们形成网状结构(血小板血栓)以堵住破损处，血小板的形状也会从圆形变为棘形，并释放一些蛋白质及其他化学物质以吸引更多的血小板和凝血蛋白，使血栓增大。

血凝块(血栓)：堵住血管破损处

血管壁损伤后，血小板即被激活，它们从圆形变为棘形，粘附到血管破损处并互相粘着以堵塞该处，血小板还和其他成分相互作用形成纤维蛋白，后者形成网状结构并网住更多的血小板和血细胞，形成血栓堵住破损血管。

凝血酶将一种可溶性的凝血因子纤维蛋白原转化为不溶性的纤维蛋白，这些纤维蛋白束从血小板堆里伸出来形成网，网住更多的血小板和血细胞，使血栓增大并固定在损伤处，堵住破损血管。至少有十种凝血因子参与这一系列反应。

止血过程的任何一步异常都会带来问题，脆弱的血管壁很容易受伤或不能收缩，血小板太少或功能异常，凝血因子异常或缺乏，都会使凝血过程异常。凝血过程异常时，血管轻微损伤也会发生严重出血。

大多数凝血因子来自肝脏，肝脏严重受损时，这些因子会减少。绿叶植物中的维生素K也是某些凝血因子合成所必需的。因此，营养不良或影响维生素K功能的药物如华法林都可以引起出血。过度凝血消耗大量血小板及凝血因子，自身免疫反应阻断凝血因子活性时，也会发生出血。

另一些因素则阻止血液凝固，在血管修复后还能溶解血栓，如果没有这个系统，轻微血管损伤则会导致全身广泛性凝血，有些疾病会出现这种情况。如凝血不受限制，关键部位的小血管可能发生阻塞，大脑血管阻塞导致中风，供应心脏血管阻塞会致心衰，下肢、盆腔或腹腔静脉血栓脱落碎片可沿血循环到达肺，阻塞肺部重要动脉(肺栓塞)。

出血性疾病：血液为什么不凝固

血小板减少

血液中血小板浓度过低。

血管性血友病

血小板不能粘附到受伤血管壁上。

遗传性血小板疾病

血小板不能互相粘连以形成血栓。

血友病

缺乏凝血因子Ⅷ或Ⅸ。

弥漫性血管内凝血

由于过度凝血，凝血因子大量消耗。

影响血液凝固的药物

某些药物可以帮助那些有血栓危险的病人，严重冠心病时，少量血小板聚集即可阻塞已变细的冠状动脉，阻断血流，引起心脏病发作。小剂量阿司匹林或其他药物能降低血小板粘滞性，防止血小板聚集造成的动脉阻塞。

另一类药物，抗凝药，通过抑制凝血因子的活性而降低血液的凝固性，抗凝药常被称为血液稀薄剂，但它们并不真能使血液变稀薄。常用的抗凝剂有口服的华法林，注射用的肝素。有人工心脏瓣膜而又必须长期卧床者，服抗凝剂可防止血栓形成。要严密观察使用抗凝剂的病人，医生通过检查凝血时间监测药物的效果并根据检查结果调整药物剂量，剂量过小不能防止血栓，而过大可能引起严重出血。

纤维蛋白溶解药物能溶解已形成的血栓，快速溶解堵塞心脏血管的血栓可防止缺血心肌组织的坏死(见第27节)。常用溶栓药有3种，链激酶、尿激酶及组织纤溶酶原活化物。心脏或其他部位血栓发生后的头几小时内给药，有可能挽救病人的生命，但这些药也会引起严重出血。

瘀斑

有些人毛细血管脆性高，很容易发生瘀斑。小血管损伤后，总有少量血液溢出，在皮肤上留下小红点(瘀点)及蓝紫色的瘀斑(紫癜)。轻微碰伤后妇女比男性容易发生瘀斑，主要出现在大腿、臀部及上臂，有时这种瘀斑现象有家族性。对多数人来说，这并不要紧，但有时容易发生瘀斑是血液凝固成分异常的征象，主要是血小板，血液检查可以断定是否有问题。

老年人特别是晒太阳过多者，瘀斑常出现于手背及前臂(老年性紫癜)。老年人摔倒或碰撞后很容易出现瘀斑，因为他们血管壁脆性高，皮下脂肪少，皮下脂肪可缓冲碰撞造成的损伤。血液从损伤血管漏出，可形成深紫色血肿，瘀斑可持续很长时间，最后变成浅绿色、黄色或棕色。

这种情况不是病态不需要治疗，避免受伤可减少瘀斑的发生。

遗传性出血性毛细血管扩张症

遗传性出血性毛细血管扩张症又叫朗-奥-韦氏病，是一种遗传性血管病变，患者血管脆弱且容易出血。

皮下出血呈红紫色小点，多见于面部、口唇、口腔及鼻粘膜，指(趾)尖，胃肠道也会有类似的病变，脆弱的血管容易受伤，引起严重的鼻衄及消化道出血。也可能出现神经系统问题。

本病无特殊治疗，出血时可压迫或用止血药物止血，如反复出血，可用激光破坏损伤血管，严重出血时，可对出血动脉进行栓塞治疗或血管移植。这种病人出血是无法避免的，常导致缺铁性贫血，需要补充铁。

结缔组织病

某些结缔组织病如埃-当氏(Ehlers-Danlos)综合征，患者的胶原组织(结缔组织中的一种结实的纤维性蛋白质)异常脆弱，胶原包裹并支持着结缔组织中的血管(见第1节)，胶原异常使得这些血管特别容易受损。这种病无法治愈，患者应避免受伤，出血时及时止住。

过敏性紫癜

过敏性紫癜(亨-舍氏紫癜)是一种小血管炎，可能和免疫反应异常有关(自身免疫)。

过敏性紫癜比较少见，多发生于儿童，也见于成人。通常发生于呼吸道感染之后，也可由药物引起。本病可突然发生且短时间内恢复，也可缓慢发生并持续很长时间。皮肤、关节、胃肠道或肾脏的小血管都可能因炎症而出血。

【症状和诊断】

起病时患者的脚、腿、上肢及臀部可出现紫色出血点(紫癜)，这是皮肤中血管出血造成的。数天后，紫癜会高出皮肤并变硬，往后的几周内不断出现一批批新出血点，可出现踝、髋、膝、腕及肘关节肿胀，伴发烧及关节疼痛。消化道出血可引起腹痛或腹部触痛，大约1/2患者伴有血尿。多数病人一个月内完全恢复，但症状可多次反复，有些病人会发生永久性肾脏损害。

诊断靠症状，如血或尿检查发现肾功异常，医生可能会用一细针做肾脏穿刺活检，在显微镜下观察肾脏损害的程度并明确是否为过敏性紫癜所致。

【预后和治疗】

如怀疑过敏反应是药物引起的，应立即停药。皮质激素有助于缓解水肿、关节及腹部疼痛但不能阻止肾脏损害，有肾脏损害时也有人用免疫抑制剂如硫唑嘌呤或环磷酰胺，但目前还不清楚他们是否有效。

血小板减少

血小板减少症是指血小板数量减少，血小板是参与凝血的。

血液中血小板含量为15万～35万/mm3，血小板低于3万/mm3就可能有异常出血，血小板低于1万／mm3则有明显出血现象。

许多疾病可引起血小板减少，但很难找到特别的病因，血小板减少包括四个原因：骨髓生成不足、滞留在肿大脾脏中(见第161节)、消耗或破坏过多、血小板被稀释。

【症状】

皮肤出血可能是最早的症状，紫色针状出血点常出现于下肢，轻微损伤也可能引起瘀斑，可有牙龈、大小便出血，女性病人可有月经增多，因出血不易止住，手术及意外事故都会发生危险。

随着血小板数量减少，出血加重，血小板极低时(一般低于5000～10000/mm3)病人可自发出现严重消化道出血或致命性颅内出血。

【诊断】

有异常瘀斑或出血者应考虑血小板减少，有些疾病会引起血小板减少，对这些患者应常规查血小板，血小板减少而没有出血症状的人，有时会因为其他原因查血而发现血小板减少。

治疗的关键是要确定血小板减少的原因，某些症状有提示作用，如病人同时发烧提示可能有感染、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、血栓性血小板减少性紫癜等。特发性或药物性血小板减少一般不发热。如合并脾脏肿大，则提示血小板在脾脏内滞留，或继发于某些导致脾脏肿大的疾病。

可在显微镜下观察血标本，或用电子计数器测量血小板的数量和体积，以明确血小板减少的程度并寻找原因，骨髓穿刺检查可了解血小板的产生情况(见第152节)。

【治疗】

药物所致血小板减少停药后即可恢复，血小板过低的病人需要住院或卧床以避免意外受伤，出血严重时可以输注血小板，特别是骨髓血小板生成减少的患者。

特发性血小板减少性紫癜

本病是一种不明原因的血小板减少伴出血。

本病病因不明(特发性)，但可能有自身免疫机制参与，血小板被抗体破坏，尽管骨髓代偿性加快血小板生成，还是不能满足需要。

儿童常在病毒感染后发病，数周或数月后自行恢复。

【症状和诊断】

症状可突然出现(急性)或缓慢出现(慢性)，包括皮肤上大头针大小的出血点，不明原因瘀斑，牙龈或鼻腔出血，大便带血等。如果病人血小板减少，又能肯定是由于破坏过多而非骨髓生成减少所致，排除其他原因引起的血小板减少，则诊断成立。

【治疗】

成年人的治疗先用大剂量肾上腺皮质激素抑制免疫反应，激素能增加血小板数量但可能维持时间很短，激素有许多副作用，应尽快减量。有时也需要免疫抑制剂如硫唑嘌呤。如药物治疗无效或病情复发，脾脏切除对大多数人都是有效的。

急性严重出血的病人可静脉用大剂量免疫球蛋白或抗Rh因子(用于Rh阳性病人)治疗，这些药也可长期用，特别是儿童，可以提高血小板数量，防止出血。

其他疾病引起的血小板减少

人类免疫缺陷病毒感染(艾滋病)常伴血小板减少，原因可能是抗体破坏血小板，治疗类似于特发性血小板减少性紫癜，但血小板数量更低些时才开始积极治疗，因为艾滋病患者似乎能耐受更低数量的血小板，减慢艾滋病病毒复制的药物齐多夫定(AZT)常使血小板增高。

还有些病能引起血小板减少，系统性红斑狼疮通过抗体破坏血小板，弥漫性血管内凝血时全身形成微血栓，快速耗竭血小板及凝血因子。

血栓性血小板减少性紫癜

这是一种少见的致命性疾病，患者全身小血管突然出现血栓，导致血小板和红细胞急剧减少，高热及广泛器官损害。

本病原因不明，血栓可阻断部分大脑氧供，引起奇怪的、时轻时重的神经症状，其他症状包括黄疸、血尿、蛋白尿、肾脏损害、腹痛及心律失常。如不治疗大部分病人将死亡，治疗可挽救大半病人。

【治疗】

反复血浆置换或输注大量血浆可阻止血小板和红细胞的破坏，也可以用皮质激素或抑制血小板药物如阿司匹林或潘生丁，但疗效不肯定。病愈后可能不再复发，也可能突然复发又需要治疗，这种病人应严密随访复查数年。

溶血性尿毒症综合征

这种病表现为血小板突然减少，红细胞破坏，肾功能衰竭。

本病常见于婴幼儿、孕妇或刚生产后的妇女。大龄儿童、成年人、非妊娠妇女也可发生本病。多数病因不明，也可由细菌感染、抗癌药如丝裂霉素或强力免疫抑制药物引发。

【症状和诊断】

本病症状类似血栓性血小板减少性紫癜，表现为广泛性出血，但神经症状很少，而肾脏损害很重。

【治疗和预后】

多数婴幼儿及儿童可以恢复，有时需要间歇性透析直到肾功能恢复。多数成年人，特别是生产后患此病的妇女，肾脏功能很难完全恢复，血浆置换对有些病人有效。服用丝裂霉素发生本病者，大多在几个月内死于并发症。

血小板功能异常

有些疾病中，患者血小板数量不少，但不能执行正常功能；这些血小板不能阻止出血。血小板功能异常的原因可能是先天性的(血管性血友病)，也可能是获得性的(如药物所致)。

血管性血友病

本病是一种遗传性疾病，原因是血管性血友病因子缺乏或异常，该因子是一种影响血小板功能的蛋白质。

血管性血友病是一种最常见的血小板功能异常性疾病，血管性血友病因子存在于血浆、血小板及血管壁中。当这种因子缺乏或异常时，止血过程的第一步--血小板粘附到受损管壁，就不能完成，结果出血不能及时停止，但出血最终是会停止的。

【症状和诊断】

患者的父亲或母亲也曾有过出血问题，典型的表现是小孩容易发生瘀斑，皮肤割伤、拔牙、扁桃体切除或其他手术后出血不止，妇女可有月经过多，有时出血会加重。另一方面，激素变化、紧张、妊娠、炎症及感染可能刺激血管性血友病因子的产生而暂时改善出血。

阿司匹林及许多治疗关节炎的药物会加重出血，因为这些药物干扰血小板功能。患者需要止痛时，可用对血小板没有抑制作用的醋氨酚。

实验室检查可以发现血小板数量正常而出血时间延长，出血时间是在患者前臂划一个小口后出血停止的时间。还可以测定血液中血管性血友病因子的量，血管性血友病因子还携带因子Ⅷ，故本病患者血中因子Ⅷ水平可能下降。

【治疗】

多数病人不需要治疗，出血较多时，可输注含血管性血友病因子的浓缩凝血因子，病情轻的患者，血管加压素可以提高并维持血管性血友病因子水平，使病人无需输血即可行手术或拔牙等。

获得性血小板功能障碍

某些疾病和药物可引起血小板功能障碍，包括肾功能衰竭、白血病、多发性骨髓瘤、肝硬化及系统性红斑狼疮。药物包括阿司匹林、噻氯匹定、非类固醇抗炎药(用于治疗关节炎、疼痛及扭伤)及大剂量青霉素，这种血小板功能障碍一般不会导致严重出血。

血友病

血友病是由于凝血因子缺乏引起的一种出血性疾病。

血友病A(传统血友病)是缺乏凝血因子Ⅷ引起的，占全部血友病的80％。血友病B是凝血因子Ⅸ缺乏，这两种病的出血方式及后果相似，都是从母亲遗传而来(性连锁遗传)，发病者几乎均为男性儿童。

【症状】

血友病是由几个基因异常引起的，症状轻重取决于异常的基因对凝血因子Ⅷ或Ⅸ的影响程度，如活性低于1％，可反复发生严重出血，不一定有诱因。

凝血因子活性达正常5％时患者只有轻微出血，自发性出血很少见，但手术或创伤可能导致难以控制的甚至致命性的出血。非常轻的血友病可能很难发现，有时，凝血因子活性10％～25％的患者会在手术、拔牙或创伤后严重出血。

一般第一次出血发生在患者一岁半以前，常发生于轻微受伤后，血友病患儿很容易出现瘀斑，即使肌肉注射也可能引起血肿，关节和肌肉反复出血可导致残疾，出血可使患者舌根部肿胀并阻塞呼吸道引起呼吸困难，头部轻微撞击也可能引起脑实质出血，导致脑损伤或死亡。

【诊断】

年轻男性异常出血时应怀疑血友病，实验室检查可明确患者血液凝固是否缓慢，如确实如此，可检查凝血因子Ⅷ及Ⅸ的活性以确定血友病的类型和严重程度。

【治疗】

血友病患者应避免引起出血的情况，应特别保护自己的牙齿以免拔牙，轻型病人需要牙科或其他手术时，可用血管加压素暂时改善凝血而避免输血。患者应避免某些药物，如阿司匹林、肝素、华法林、某些镇痛药如非甾体类消炎药，这些药物可加重出血。

治疗包括输血以补充所缺的因子，这些因子存在于血浆中，血浆浓缩物中更多。病人有时可以自己在家里使用某些血浆浓缩物，可作为常规使用以防出血，或一有出血立即使用，一般每天用3次，但使用次数和剂量取决于病情的轻重，按照定期查血的结果调整剂量。出血的时候，需要较多的凝血因子，治疗必须在专业医务人员指导下进行。

过去，血浆浓缩物常携带血液传播性疾病如肝炎或艾滋病，在80年代早期，接受血液浓缩物治疗的血友病患者有60％感染艾滋病。现在，通过对血液的筛选和处理，以及基因工程生产的因子Ⅷ，输注血液浓缩物感染艾滋病的可能性几乎为零。

有些血友病患者对输入的凝血因子Ⅷ或Ⅸ会产生抗体，使得凝血因子输注疗效减低。如在患者的血中发现抗体，应当增加血浆浓缩物的剂量，或用不同种类的凝血因子，或者用药物降低抗体水平。

弥漫性血管内凝血

弥漫性血管内凝血(消耗性凝血病)表现为全身小血管广泛微血栓形成，堵塞小血管并大量消耗凝血因子。

病变早期有过度凝血，可能是血中某种有毒物质刺激所致，随着凝血因子大量消耗，发生严重出血。

【症状和诊断】

弥漫性血管内凝血起病突然，病情严重，如果出现于手术或生产后，切口或撕裂组织表面会大量出血难以控制，静脉注射或穿刺部位可能持续出血，脑、消化道、皮肤、肌肉及体腔内可能发生严重出血。同时，小血管内的血凝块可能引起永久性肾脏损伤，出现少尿或无尿。

对于可能发生弥漫性血管内凝血的患者，医生会做血液检查进行监测。检查可能发现血小板突然下降，或血液凝固缓慢。如果发现病人血液中凝血因子减少，纤维蛋白凝块非常小及出现大量纤维蛋白降解产物，可以肯定诊断。

【治疗】

首先要治疗基础病，如产科问题、感染或癌症，纠正病因之后，出血问题可能消失。

由于弥漫性血管内凝血可能威胁生命，常需要紧急处理，直到纠正病因。治疗比较复杂，因为病情变化很快，病人忽而表现为过度出血，忽而过度凝血。严重出血时可补充血小板或凝血因子，但血小板输注的效果持续很短，有时需要用肝素降低血液凝固性。

循环抗凝物

血液中的循环抗凝物质阻断凝血过程中的一些重要成分，这些物质通常是抗某种凝血因子(如因子Ⅷ)的抗体，某些疾病患者也产生这些抗凝物质。患者可以大量出血，症状类似那些用抗凝药物(如肝素、华法林)的病人。

系统性红斑狼疮患者常产生一种循环抗凝物，通过凝血检查可以发现，奇怪的是，这种抗凝物质一般不引起出血，有时反而引起血栓，这种抗凝物易使妇女流产。

第156节　白细胞疾病

白细胞是抵御微生物感染和外来物质侵袭的机体防御系统。为有效地保卫机体，必须有足够数量的白细胞能产生恰当的应激反应，到达需要它们的部位，杀灭并消化有害的微生物及其他物质(见第167节)。

与其他血细胞一样，白细胞由骨髓产生。它们从前体细胞(干细胞)经一定时间逐渐分化、成熟为5种主要类型：中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞。正常情况下，人体每天要产生约1000亿个白细胞。

通常情况下，血中的白细胞数量是由计算机化的细胞计数仪自动测定。这些仪器能提供白细胞总数，即每微升血中的白细胞数量，以及5类白细胞所占的百分比。正常白细胞总数为4000～10000/μl。

过少或过多的白细胞均提示有某种疾病。白细胞数量低于4000/μl称为白细胞减少，这类病人容易感染。白细胞增多可能为对感染(见第171节)或外来物质的一种反应，亦可能由肿瘤、外伤、应激或某些药物所致。大多数的白细胞疾病累及中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞及嗜酸性粒细胞。累及嗜碱性粒细胞的疾病非常少见。

粒细胞减少症

粒细胞减少症是血中中性粒细胞数量异常降低的一种疾病。

中性粒细胞是机体抵御细菌和真菌的基础的细胞防御系统。它们亦帮助伤口愈合、吞噬外来物质，如内植夹板。

中性粒细胞经约2周在骨髓内成熟。当进入血流后能在血中循环6小时，并不断搜寻感染微生物和其他外来物质。一旦发现有外来侵入者，它们即迁移到受累组织，与外来物附着后能产生毒性物质，最后可杀灭并吞噬外来侵入者。这种反应亦可能会损害感染区域的健康组织。整个过程导致感染部位的炎性反应，表现为体表的红、肿及疼痛。

因为中性粒细胞占白细胞总数的70％以上，因此白细胞总数降低多意味着中性粒细胞数量减少。若中性粒细胞数量低于1000/μl，感染的危险性会增加。若降至500/μl以下时，感染危险性将显著增高。没有粒细胞这一重要的防御机制，人体即可能死于某一种感染。

【病因】

中性粒细胞减少有多种病因。它可能因为粒细胞在骨髓产生不足，亦可能因为大量的白细胞在循环中被破坏所致。

再生障碍性贫血可引起中性粒细胞减少以及其他类型的血细胞减少。一些少见的遗传性疾病如婴儿期遗传性粒细胞缺乏症、家族性中性粒细胞减少症也能引起白细胞数量减少。

周期性中性粒细胞减少症是一种少见的疾患，其粒细胞数量每21～28天波动于正常和减少之间。中性粒细胞可降至零，约3～4天后能自然恢复到正常水平。病人在粒细胞减少期间容易感染。

部分患有癌症、结核病、骨髓纤维化、维生素B12缺乏或叶酸缺乏的病人可以发生中性粒细胞减少。一些药物，尤其是肿瘤化疗药物能损害骨髓的粒细胞生成能力(见第166节)。

中性粒细胞破坏增加还见于一些细菌感染、过敏性疾病以及药物治疗。脾脏肿大的病人如费尔蒂综合征、疟疾及结节病患者，其粒细胞减少是由于脾脏捕获并破坏了粒细胞(见第161节)。

【症状和诊断】

中性粒细胞减少可在数小时或数天内迅速出现(急性中性粒细胞减少)，可以持续数月或数年之久(慢性中性粒细胞减少)。因为中性粒细胞减少无特异性症状，它可能在感染发生以后才被发现。在急性粒细胞减少症，病人可出现发热和口腔及肛周的疼痛(溃疡)。随后可出现细菌性肺炎以及其他严重的感染。在慢性粒细胞减少症，若粒细胞数量不太低，则病情可较轻微。

当病人有频繁或不寻常的感染时，医生应怀疑到中性粒细胞减少症。为明确诊断需做全血检查。如中性粒细胞数量减少则诊断成立。

下一步应明确粒细胞减少的病因。通过细针穿刺或活检，医生通常需采取一定量的骨髓(见第152节)。尽管此操作不太舒服，但一般无危险性。骨髓标本可在显微镜下检查，以确定它是否正常，是否有正常数量的粒系前体细胞。通过确定这些前体细胞数量是否正常，以及其成熟过程是否正常，医生能估计出粒细胞数量恢复至正常所需要的时间。若前体细胞数量减少，则新的粒细胞出现在血中的时间将超过2周或2周以上。若前体粒细胞数量正常，成熟亦正常，则新的粒细胞可在数天内出现于血中。某些情况下，骨髓检查能发现其他疾病，如白血病或其他影响骨髓的血细胞肿瘤

【治疗】

中性粒细胞减少症的治疗取决于病因和病情严重程度。引起粒细胞减少的药物必须立即停用。有时不需治疗骨髓亦能自然恢复。轻度粒细胞减少的病人(中性粒细胞计数大于500个/μl)一般无症状，可不需治疗。

严重粒细胞减少的病人(＜500/μl)因缺乏防御外界微生物的能力容易迅速招致感染。一旦发生感染，病人需立即住院。即使尚未明确感染的原因以及感染的确切部位，亦应立即给予强有力的抗生素治疗。发热是粒细胞减少病人常见的症状，亦是医护人员需立即关注的重要征象。

生长因子能刺激白细胞的产生，特别是粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)有时会有帮助。这类治疗能消除周期性粒细胞减少症病人的临床发作。若中性粒细胞减少是因过敏或自身免疫反应所致，皮质激素有一定疗效。若怀疑有某些自身免疫性疾病如某些再生障碍性贫血病例，可使用抗胸腺细胞球蛋白及其他免疫抑制治疗(抑制免疫系统活性的治疗)。如有脾功能亢进，脾脏切除可以增加粒细胞数量。

再生障碍性贫血病人如免疫抑制治疗无效可以作骨髓移植治疗(见第170节)。骨髓移植有相当的毒性反应，需要较长的住院时间，并且只能在一些特定的情况下进行。一般来说，它不用于治疗单纯的粒细胞减少症。

淋巴细胞减少症

淋巴细胞减少症是一种异常的淋巴细胞数量减少--成人血中低于1500/μl或儿童血中低于3000/μl。

正常情况下，淋巴细胞占血流中白细胞的15％～40％。淋巴细胞是免疫系统的中心。它们保护人体抵御病毒感染；与其他细胞协同防御细菌和真菌感染；它们能发育成抗体产生细胞(浆细胞)；具有抑癌作用；能帮助协调免疫系统中的其他细胞的活性(见第167节)。

淋巴细胞减少可因许多疾病或病因所致。重度情绪紧张、皮质激素如强的松治疗、肿瘤化疗或放射治疗均可致淋巴细胞短暂减少。T淋巴细胞数量减少的病人较B淋巴细胞数量减少的病人更易出现严重的淋巴细胞减少症，通常也带来更严重的后果。但以上两种情况均可以是致命的。

【症状和诊断】

由于淋巴细胞占白细胞的比例相对较小，其数量减少可能不会引起明显的白细胞总数降低。淋巴细胞减少本身无任何症状，它通常是在为诊断其他疾病所做的全血检查中所发现。显著的淋巴细胞数量减少可导致病毒、真菌以及寄生虫感染。

通过现代实验技术，可以检测出某一特定类型淋巴细胞的数量改变。例如，被称为T4细胞的T淋巴细胞数量减少是评价艾滋病进展的一种途径。

【治疗】

治疗主要取决于病因。因药物所致的淋巴细胞减少通常能在停止使用该药后数天内缓解。若病因是艾滋病，一般很难使淋巴细胞数量增加。某些药物如叠氮胸苷(AZT)和二脱氧肌苷(ddI)也许能增加T辅助细胞的数量。

当淋巴细胞减少是B淋巴细胞缺乏症时，血中抗体浓度可低于正常。此时，给予丙种球蛋白(富含抗体的物质)能帮助预防感染。若感染已经出现，则给予针对感染微生物的特异性抗生素、抗真菌及抗病毒药物。

单核细胞疾病

单核细胞与其他白细胞相互协同，能清除坏死或损伤组织，破坏肿瘤细胞，调节免疫防御外来物质。与其他白细胞一样，单核细胞在骨髓中产生，然后进入血流中。数小时后它们迁移到组织再成熟为巨噬细胞，即免疫系统的吞噬细胞。巨噬细胞散布于整个人体，但在肺、肝、脾、骨髓以及主要的体腔边缘分布数量较多。它们能生存数月之久。

某些感染(如结核病)、肿瘤以及免疫系统疾病使单核细胞数量增多。一些遗传性疾病如戈谢病、尼曼-皮克病，细胞碎片积聚在巨噬细胞中，出现功能异常。

嗜酸粒细胞增多

嗜酸粒细胞增多是指血中嗜酸粒细胞数量异常增高。

嗜酸粒细胞增多不是一种疾病。但它可能是一种疾病反应。血中嗜酸粒细胞数量增多一般是对异常细胞、寄生虫以及引起过敏反应的物质(过敏原)的一种适当的反应。

嗜酸粒细胞在骨髓中产生后即进入血中。血中仅停留数小时即迁移到人体各组织。当外来物质进入机体被淋巴细胞和中性粒细胞发现后，细胞产生出的物质能吸引嗜酸粒细胞到感染部位。嗜酸粒细胞随后释放出的毒性物质能杀灭寄生虫并破坏异常的人体细胞。

特发性嗜酸粒细胞增多综合征

特发性嗜酸粒细胞增多综合征是指血中嗜酸粒细胞数量大于1500个/μl，并持续达6个月以上而无明显病因的一种疾病。

任何年龄病人均可发病，但多见于50岁以上的男性病人。嗜酸粒细胞数量的增多能损害心、肺、肝、皮肤以及神经系统。例如，心脏受累产生所谓勒夫勒心内膜炎，可导致血凝块形成、心力衰竭、心肌梗死以及心脏瓣膜功能失调等。

该综合征症状取决于哪个器官受到损害。包括体重减轻、发热、盗汗、疲乏、咳嗽、胸痛、浮肿、胃痛、皮疹、疼痛、乏力、意识不清以及昏迷等症状均可出现。若出现以上症状的病人其嗜酸粒细胞持续性增多可诊断为该综合征。在开始治疗之前，医生必须明确无寄生虫感染或过敏性反应的病因存在。

若不采取治疗，80％以上的病人会在2年之内死亡；而治疗后80％以上的病人能继续存活。心脏损害是死亡的首要原因。一些病人在严密观察3～6个月前可不需治疗。但大多数病人均需用强的松或羟基脲治疗。若病人对强的松和羟基脲无效，可选择其他各种药物，并可与直接去除血中嗜酸性细胞的治疗手段(白细胞去除术)配合使用。

嗜酸粒细胞增多-肌痛综合征

嗜酸粒细胞增多-肌痛综合征是一种嗜酸粒细胞增多并伴有肌痛、压痛、疲乏、肿胀、关节痛、咳嗽、呼吸急促、皮疹以及神经系统异常的疾病。

该综合征少见。见于90年代初期服用了大量色氨酸的患者。色氨酸是保健食品店的一种常见产品，有时被医生推荐为可促进睡眠。可能是产品不纯而非色氨酸本身致病。

该综合征在停用色氨酸后可持续数周至数月，并能引起持久的神经损害，甚至偶可导致死亡。据悉目前不能治愈；一般建议理疗康复。

第157节　白血病

白血病是血细胞的肿瘤。

白血病一般累及白细胞。大多数类型的白血病病因未明。一种称为HTLV-Ⅰ(人类T细胞嗜淋巴病毒Ⅰ)的病毒与引起艾滋病的病毒很相似，被高度怀疑为导致一种少见类型白血病即成人T细胞白血病的病因。暴露于射线、某些化学物质如苯以及使用抗肿瘤药物能增加发生白血病的危险性。患有某些遗传性疾病的病人，如21三体综合征以及范科尼贫血发生白血病的机会更高。

白细胞来源于骨髓中的造血干细胞(见第152节图)。白血病产生于干细胞向白细胞成熟过程障碍并引起癌性改变。这种改变常累及染色体片段的重排(染色体为细胞的复杂遗传物质)。由于染色体重排(染色体移位)干扰了细胞分裂的正常控制，受累细胞无限制增殖产生癌变。它们最终占据骨髓，取代了骨髓中的正常细胞。这些白血病(癌)细胞亦可以侵犯其他器官，如肝、脾、淋巴结、肾脏以及脑。

白血病以发病快慢及受累细胞的不同可分为四种主要类型。急性白血病发展快；慢性白血病发展慢。淋巴细胞性白血病累及淋巴细胞；髓性(髓细胞性)白血病累及髓细胞。髓细胞发育成粒细胞，又称中性粒细胞。

急性淋巴细胞白血病

急性淋巴细胞(淋巴母细胞)白血病是一种危及生命的疾病，其正常情况下能发育为淋巴细胞的细胞发生恶变，并迅速取代骨髓中的正常细胞。

急性淋巴细胞白血病是儿童最常见的恶性肿瘤，占15岁以下儿童全部肿瘤的25％。多累及3～5岁儿童，亦累及青少年，较少累及成年人。

正常可发育为淋巴细胞的早期未成熟细胞发生恶变。这些白血病细胞在骨髓中积聚，破坏并取代正常造血细胞。它们可释放到血中并到达肝、脾、淋巴结、脑、肾以及生殖器官，在这些部位能继续生长和繁殖。它们能激惹脑膜引起脑膜炎，亦能引起贫血、肝、肾功能衰竭以及其他器官损害。

【症状】

初始症状一般是由于骨髓不能产生足够的正常血细胞。这类症状包括乏力和气短(贫血所致)；感染和发热(正常白细胞减少所致)，以及出血(血小板减少所致)。一些病人，严重感染可能是首发症状；而另一些病人起病可较隐匿，出现进行性乏力、疲倦和苍白。出血可表现为鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜以及刷牙后出血。颅内的白血病细胞可引起头痛、呕吐和烦躁，而骨髓中的白血病细胞可引起骨和关节疼痛。

【诊断】

常用血液检验如全血细胞计数(见第152节)能提供病人患有白血病的第一个证据。白细胞总数可以降低、正常或增高，但红细胞和血小板数量几乎均有降低。更重要的是，显微镜下可见到血液标本中出现有未成熟白细胞(原始细胞)。由于正常血中无原始细胞，它们的出现即为白血病诊断所需要的依据。然而，必须进行骨髓活检(见第152节)以证实诊断，并确定白血病的分型。

【预后和治疗】

在白血病无有效治疗之前，大多数急性白血病患者均在诊断后4个月内死亡。目前，许多病人已能治愈。约90％以上的急性淋巴细胞白血病患者(多为儿童)给予一个疗程的化学治疗即能使病情获得控制(缓解)。许多病人会复发，但50％的儿童病例经治疗5年后可仍无白血病复发迹象。3～5岁儿童预后最好；20岁以上者预后较差。初诊白细胞计数低于25000/μl的儿童或成人患者预后较好，白细胞计数增高者预后较差。

治疗的目标是通过摧毁白血病细胞以获得完全缓解。此时，正常细胞能在骨髓中重新生长。接受化疗者需住院数天或数周，这将视骨髓恢复的快慢而定。在正常骨髓功能恢复之前，病人可能需要输血以纠正贫血，输注血小板以治疗出血，以及使用抗生素以治疗感染。

治疗常用数种药物的联合化学治疗，每一剂量的药物在数天或数周内被反复给予。联合化疗方案用药有口服强的松，每周一次长春新碱，以及静脉给予蒽环类抗生素或门冬酰胺酶。其他药物尚在研究之中。

治疗颅内白血病常用甲氨蝶呤直接注入脑脊液中，并给予颅脑放疗。即使医生无明确证据表明颅内有肿瘤播散，也常给予局部的某种治疗。

以摧毁白血病细胞为目的的初次强化化疗完成后数周或数月，即应开始再次治疗(巩固化疗)以杀灭任何残存的白血病细胞。治疗一般需持续2～3年。有些疗程可能短些。

白血病细胞在治疗后可重新出现(复发)，常出现在骨髓、脑及睾丸。骨髓中白血病复发常较严重。化疗需重新开始，尽管大多数病人对化疗有反应，但再复发的危险性很大。骨髓移植为这类病人提供了最好的治愈机会，但只有当能获得组织配型完全相合的骨髓供者时，才能进行这种治疗。这种供者几乎都来自病人近亲(见第170节)。颅内白血病复发一般用化疗药物作椎管内注射，每周1～2次。睾丸白血病复发的治疗可用化学治疗加放射治疗。

急性髓细胞白血病

急性髓细胞(髓细胞性、髓性、髓性单核细胞性)白血病是一种危及生命的疾病，其髓细胞(正常可发育为粒细胞)发生恶变并迅速取代骨髓中的正常细胞。

此类白血病可累及各年龄组病人，但多见于成人。暴露于大剂量射线以及某些肿瘤化学药物的使用可以增加罹患急性髓性白血病的危险。

白血病细胞积聚在骨髓，毁坏并取代正常的造血干细胞。它们可释放到血中，到达其他器官继续生长繁殖。它们能在皮内或皮下形成小块肿瘤(绿色瘤)，亦能引起脑膜炎、贫血、肝肾衰竭以及其他器官损害。

【症状和诊断】

初始症状多由于骨髓不能产生足够的正常血细胞。这类症状包括乏力、呼吸急促、感染、发热和出血。其他症状可有头痛、恶心、烦躁以及骨和关节疼痛。

全血细胞计数能提供病人罹患白血病的首要证据。显微镜下可见到血中有未成熟白细胞(原始细胞)。当然，一般总要做骨髓活检以确诊并确定白血病分型。

【预后和治疗】

50％～85％的急性髓性白血病病人对治疗有反应。20％～40％的病人在治疗后5年仍显示出无病征象。年龄50岁以上、曾经化疗或放疗后继发的急性髓性白血病患者预后最差。

治疗目标为迅速达到缓解，即毁灭所有白血病性细胞。然而，相对于其他白血病类型而言，急性髓性白血病仅对较少的药物有效。并且，治疗常使病情在缓解前有所加重。病情加重是因为治疗所带来的骨髓抑制作用，使白细胞尤其是粒细胞数量减少，这样容易招致感染。医务人员应采取细致的护理措施预防感染，并立即使用抗生素治疗发生的任何感染。有时需要输红细胞及血小板。

首次化疗一般用7天的阿糖胞苷和3天的柔红霉素。有时还会加入其他药物，如硫鸟嘌呤、长春新碱以及强的松等。但这些药物的作用是有限的。

病情缓解后一般还应接受进一步化疗(巩固化疗)数周至数月，以便能保证尽可能多地杀灭白血病细胞。

通常不需要针对颅脑的治疗。长期的治疗亦未显示出能改善生存率。骨髓移植能根除残存的白血病细胞，适用于对化疗反应不佳的病人，亦适用于第一疗程反应较好的年轻病人。

慢性淋巴细胞白血病

慢性淋巴细胞白血病以大量的异常成熟淋巴细胞(白细胞一种类型)增多和淋巴结肿大为特征。

约3/4以上的病人年龄超过60岁；男性较女性发病多2～3倍。此类白血病在日本和中国较少见，并且在已移居美国的日本人中仍然少见。这说明遗传因素在发病中起着某种作用。

恶变的成熟淋巴细胞数量首先在淋巴结内增多。然后可扩散至肝、脾并使其肿大。当这些淋巴细胞侵犯骨髓时，逐渐使正常造血细胞减少，导致贫血、血中白细胞和血小板减少。抗体这一帮助防御感染的蛋白质其水平和活性均下降。机体防御外来物质的免疫系统亦常常失调，并与正常机体组织发生反应，损害正常组织。这种失调的免疫活性能引起红细胞和血小板的破坏、血管炎、关节炎(类风湿性关节炎)，以及甲状腺的炎症(甲状腺炎)。

慢性淋巴细胞白血病可因受累细胞不同而分为几种类型。B细胞白血病(B淋巴细胞白血病，见第167节)最常见，约占全部慢性淋巴细胞白血病的3/4以上。T细胞白血病(T淋巴细胞白血病)很少见。其他类型有Sezary综合征(蕈样霉菌病的白血病期，见第158节)和毛细胞白血病，后者是一种少见的白血病类型，产生的大量异常细胞在显微镜下可见到明显的绒毛状突出物。

【症状和诊断】

在病程早期，大多数病人无自觉症状，仅有淋巴结肿大。症状可有疲倦、食欲不振、体重下降、活动后气急及因脾大所致的腹胀感。T细胞白血病可在病程早期侵犯皮肤，出现Sezary综合征样的少见皮疹。病情进展时，病人可出现面色苍白和牙龈出血。一般在病程后期才会发生细菌、病毒以及真菌感染。

有时，因其他原因查血细胞计数时本病才被偶然发现。血细胞计数显示淋巴细胞数量明显增高--大于5000个/μl。此时，一般需做骨髓活检。如病人患有慢性淋巴细胞白血病，其骨髓中可见到大量异常的淋巴细胞。血液检验还可提示病人有贫血、血小板减少，以及抗体滴度下降。

【预后】

大多数慢性淋巴细胞白血病进展较慢。医生需确定病程已进展到什么程度(分期)以预测病人将来的恢复前景。分期基于以下因素：血和骨髓中的淋巴细胞数量，脾脏和肝脏大小，贫血的有无，以及血小板数量。B细胞白血病确诊后常能存活10～20年，病程早期一般不需治疗。有重度贫血和血小板数量低于100万个/μl的病人较其他病人更容易在数年内死亡。一般来说，死亡的发生是由于骨髓不再能产生足够的正常血细胞以携带氧气、抵御感染以及防止出血。患T细胞白血病者预后多较差。

也许因为与免疫系统的变化有关，患慢性淋巴细胞白血病者容易发生其他肿瘤。

【治疗】

由于慢性淋巴细胞白血病进展较慢，许多病人可多年不需治疗，直到淋巴细胞开始明显增多，淋巴结肿大以及红细胞和血小板减少时才考虑治疗。贫血者可输血及注射红细胞生成素(一种刺激红细胞形成的药物)。血小板输注用于血小板减少者，感染时可用抗生素治疗。放射治疗用于局部不适者，可使淋巴结、肝、脾缩小。

用于治疗的药物本身并不能治愈本病，亦不能使存活期延长，并具有严重的副作用。过度治疗带来的危险性远远大于治疗不足。当淋巴细胞数量太高时，医生可能给予单独的抗肿瘤药物或同时给予皮质激素。强的松以及其他皮质激素对晚期病人有时能迅速改善病情。然而这种反应常较短暂，并且长期使用此类药物会带来许多不良反应，例如会增加严重感染的危险性。对B细胞白血病，治疗药物有烷化剂，它通过ＤＮＡ交联作用而杀灭肿瘤细胞。对毛细胞白血病。α-干扰素和喷司他丁具有很高的疗效。

慢性髓细胞白血病

慢性髓细胞(髓性，骨髓性，粒细胞性)白血病是骨髓中髓细胞恶变产生大量异常粒细胞的一种疾病。

本病可累及任何年龄及性别的人群，但在10岁以下儿童中较少见。

大多数白血病性粒细胞产生于骨髓，但部分可产生于脾脏和肝脏。这类细胞包括有从不成熟到成熟各阶段细胞，而在急性髓性白血病仅能见到不成熟类型细胞。白血病性粒细胞能逐渐"逐"出骨髓中的正常血细胞，常引起正常骨髓被大量纤维组织所取代。病程中可有越来越多的不成熟粒细胞进入血液和骨髓(加速期)。此时可出现贫血和血小板减少，未成熟白细胞(原始细胞)比例亦可显著增加。

有时，白血病性粒细胞发生进一步改变，病程进展到原始细胞危象。在原始细胞危象期，恶变的干细胞仅能产生不成熟粒细胞，此乃疾病恶化的征象。此时，皮肤、骨骼、颅脑以及淋巴结等处可出现绿色瘤(即粒细胞迅速产生的肿瘤)。

【症状】

病程早期可无症状。亦可有疲乏、无力、纳差、体重下降、发热或盗汗，可自感腹胀--这一般由脾脏肿大所致。淋巴结可有肿大。经一定时间出现红细胞和血小板减少时，病人病情加重，产生面色苍白、牙龈肿胀及出血。发热、淋巴结肿大，充满白血病性粒细胞的皮肤结节形成(绿色瘤)是特别令人担忧的征象。

【诊断】

慢性髓细胞白血病常通过简单的血液检验而明确诊断。血象可显示白细胞计数异常增高，达5万～100万个/μl(正常时低于11000个)。显微镜下可见到血中有不同发育阶段的未成熟白细胞(分化)，这种未成熟细胞正常情况下只在骨髓中能见到。其他类型的白细胞如嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞数量亦增多，还可见到幼稚的红细胞。

为建立诊断需要作染色体或染色体片段分析的检验。白血病细胞的染色体核型分析总显示有染色体的重排。常出现费城染色体(粘附有另一染色体的特异性片段)以及其他异常染色体重排。

【治疗和预后】

尽管大多数治疗不能治愈本病，但它们确能延缓本病的进展。约20％～30％的病人于确诊后2年内死亡，以后每年约25％的病人死亡。许多病人能存活4年或4年以上，但最终死于加速期或原始细胞危象期。原始细胞危象的治疗与急性淋巴细胞白血病相似。发生原始细胞危象后平均存活时间仅约2个月，化学治疗能使存活期延长到8～12个月。

若白细胞计数降至5万/μl以下时即可认为治疗获得成功。即使目前最好的治疗也不可能杀灭所有的白血病细胞。唯一的治愈机会是骨髓移植(见第170节)。骨髓移植在病程早期疗效最好，在加速期或急变期时疗效较差。移植的骨髓必须来源于组织配型完全相合的某一供者，多为患者的同胞近亲。近来，α-干扰素显示能使骨髓恢复正常，达到缓解，但还不知道是否有长期益处。

羟基脲作为口服药是本病最常用的化疗药物。马利兰对本病亦有帮助，但由于其严重的毒性作用，一般只作为短期用药。

除药物治疗外，脾区放射治疗有时也能降低白血病细胞的数量。有时需行外科脾切除以减轻腹部不适，增加血小板数量，减少输血次数。

第158节　淋巴瘤

淋巴瘤是淋巴系统的恶性肿瘤。

淋巴系统通过淋巴管网络将淋巴细胞这种专业化的白细胞携带到包括骨髓在内的人体全身各处(见第167节图)。散布于整个网络的淋巴结(常被误称为淋巴腺)能收集淋巴细胞。恶变的淋巴细胞(淋巴瘤细胞)可以局限在一个淋巴结内，亦可扩散到人体的任何器官。

淋巴瘤有两种主要类型：霍奇金淋巴瘤(常称为霍奇金病)和非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤有很多亚类，包括伯基特淋巴瘤和蕈样霉菌病。

霍奇金病

霍奇金病以具有独特形态的里-斯氏细胞这一肿瘤细胞为显著特征。

里-斯氏细胞是一种体积较大的恶性淋巴细胞，具有一个以上的细胞核。它们可在淋巴结活检标本中在显微镜下观察到。

霍奇金病按镜下组织学特征被分为四种类型。

【病因】

在美国每年有6000～7000例新病例被发现。本病男性较多见，即每2例女性即有3例男性。任何年龄均可发病，但10岁前发病少见。15～34岁和60岁以上年龄组中最常见。本病病因未明，病毒如E-B病毒被某些权威怀疑与发病有关，但本病无传染性。

【症状】

当病人出现淋巴结肿大时，霍奇金病一般才被发现。淋巴结肿大最常见于颈部，亦可在腋窝或腹股沟。淋巴结肿大常为无痛性，可在饮酒后出现疼痛，持续数小时。胸部或腹部的深部淋巴结肿大常在X线胸片或CT扫描时被无意发现。

霍奇金病除淋巴结肿大外还可出现其他症状，如发热、盗汗以及体重减轻。可有无明显原因的皮肤瘙痒。一些病人有周期热，即几天高热后又间隙以数天至数周的正常或低于正常体温。其他症状的出现取决于淋巴瘤的生长部位。病人亦可无症状或仅有少数症状。

【诊断】

在霍奇金病，淋巴结常呈无痛性缓慢长大。亦无明显感染。当病人有感冒或其他感染时，淋巴结可迅速长大，但此非霍奇金病典型表现。若淋巴结增大持续一周以上时，医生应怀疑到霍奇金病。尤其是当病人尚有发热、盗汗和体重减轻时医生更应疑诊。

血细胞计数异常及其他血液检验可以提供一些支持证据，但要明确诊断，医生必须对受累淋巴结进行病理活检，以查看是否有里-斯氏细胞的存在。活检类型取决于是哪个淋巴结肿大和需要多少组织才能确诊。医生必须切取足够的组织以便能区分与霍奇金病相似的其他淋巴结肿大疾病，如非霍奇金淋巴瘤，其他有类似症状的肿瘤、传染性单核细胞增多症、弓形体病、巨细胞病毒疾病、白血病、结节病、结核病以及艾滋病。

若肿大淋巴结靠近颈部表面，可用穿刺活检。此操作需皮肤局麻，然后用针和注射器取出一小块组织。若取出的组织太少不能确诊和分型，需作一小切口再取出一较大的组织块。若肿大淋巴结不靠近体表，如位于胸部的深部，则需采用较复杂的手术。

霍奇金病的分期

治疗之前，医生必须确定淋巴瘤扩散的程度--疾病的分期。单一的扪诊仅能查到单一的肿大淋巴结，而分期方法能查到更多的隐匿病灶。本病按扩散的程度和症状分为四期。治疗的选择以及预后均以分期作为基础。Ⅰ期、Ⅱ期或Ⅲ期病人有良好的治愈机会，而50％以上的Ⅳ期病人亦有较好的治愈机会。

每一期又根据有(A)无(B)以下症状之一再分亚类：不明原因发热(连续3天体温超过38℃)，盗汗以及在最近6个月内体重无故下降10％以上。例如，Ⅱ期可又分为ⅡA或ⅡB。

多种方法可用于分期或评估霍奇金病。胸部X线摄片可帮助发现心脏周围的淋巴结肿大。淋巴管X线显像已被腹部和盆腔的CT扫描所大量取代。后者既快又舒适，且能准确地探测到肿大的淋巴结或淋巴瘤是否向肝脏或其他器官扩散。

镓同位素扫描是另一种可用于分期并监测疗效的方法。小剂量镓注射入血后2～4天行同位素扫描，可以显示出内脏器官的影

像。

有时，需要作外科剖腹探查以确定淋巴瘤是否播散。在此过程中，外科医生常同时做脾脏切除术以及肝脏活检以确定淋巴是否扩散到这些器官。剖腹探查只有当其结果可能影响到治疗的选择时，例如医生很想知道是否应采取放射治疗或化疗或两种同时治疗，才考虑进行这种有创性检查。

【治疗】

两种有效的治疗分别是放射治疗和化学治疗。通过一种或两种治疗大多数霍奇金病均可被治愈。

单独放射治疗可使90％以上的Ⅰ期或Ⅱ期病人达到治愈。治疗常在门诊进行，疗程约4～5周。放射投照部位为受累淋巴结和周围淋巴结。胸部明显肿大的淋巴结在放疗之前或之后应给予化学治疗。通过这种联合治疗，85％的病人可被治愈。

Ⅲ期霍奇金病的治疗随不同的情况而有差异。若病人无症状，有时可给予单独的放射治疗。然而仅65％～75％的病人可被治愈。加入化学治疗可使治愈的可能性提高到75％～80％。若病人有症状，应给予化学治疗或再加入放射治疗。此类病人治愈率介于70％～80％。

对Ⅳ期病人一般用联合化疗。两种常用的联合化疗方案为MOPP(氮芥、长春新碱、甲基苄肼和强的松)方案和ABVD(阿霉素、博来霉素、长春花碱和氮烯咪胺)方案。每一化疗周期持续1个月，总疗程为6个月或6个月以上。尚有其他联合化疗方案。即使对这一晚期病人，尚有50％以上的病人可被治愈。

作出使用化疗的决定对病人和医生来说都是困难的。尽管化疗能极大地改善病人的治愈机会，但其副作用是显著的。这类药物可引起短暂或持久的不育，增加感染的危险性以及引起脱发。一些病人在放疗或化疗以后5～10年或更长时间可以发生白血病及其他肿瘤。同时使用放化疗者机率可能更大。

放疗或化疗后病情无改善，或虽有改善但在6～9个月内又复发者比1年后才复发的病人其长期存活的机会较少。进一步使用大剂量放化疗与骨髓移植或外周血干细胞移植(见第170节)联合应用对部分病人可能有益。但这种治疗可出现严重的致命性感染；约20％～40％的骨髓移植病人在3年后仍免除了霍奇金病，因而极可能被治愈。最好的疗效出现在年龄小于55岁且健康情况较好的病人。

非霍奇金淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤是起源于淋巴系统并常播散到全身各处的一组相关的恶性肿瘤。

本病部分进展很慢(数年)，部分播散迅速(数月)。非霍奇金淋巴瘤较霍奇金病常见。在全美每年约诊断5万名新病例。而新的病例数还在增多，尤其在老年人及艾滋病感染者中。

非霍奇金淋巴瘤病因未明。一些证据提示与尚未确定的病毒有关。但本病未表现出传染性。一种少见的进展迅速的非霍奇金淋巴瘤与HTLV-Ⅰ(人类T细胞嗜淋巴病毒Ⅰ)的感染有关，这种病毒为逆转录病毒，与引起艾滋病的人类免疫缺陷病毒在功能上相似。非霍奇金淋巴瘤可以是艾滋病的并发症之一，这与每年新病例的增加有一定关系。

【症状】

初发症状多为某一部位的淋巴结增大，如颈部、腹股沟或人体其他任何部位。淋巴结增大较慢且为无痛性。偶尔，扁桃体部位的淋巴结增大可引起吞咽困难。胸部或腹部的深部淋巴结增大可压迫各种器官，引起呼吸困难、纳差、严重便秘、腹痛，或进行性腿部肿胀。若淋巴瘤侵犯血液可并发白血病。淋巴瘤和白血病有很多相似点(见第157节)。非霍奇金淋巴瘤较霍奇金病更易侵犯骨髓、胃肠道和皮肤。

在儿童，非霍奇金淋巴瘤的首发症状常为淋巴瘤细胞浸润骨髓、血液、皮肤、肠管、脑和脊髓，而非淋巴结肿大。浸润可引起贫血、皮疹以及神经系统症状，如无力和异常感觉。肿大的淋巴结多位于深部，引起胸腔积液和呼吸急促；亦可压迫肠管引起纳差或呕吐；或者可以阻断淋巴管引起体液的潴留。

【诊断和分期】

诊断非霍奇金淋巴瘤必须进行淋巴结活检以鉴别霍奇金病和其他引起淋巴结肿大的疾病。

根据淋巴结的显微镜下改变和淋巴瘤起源的淋巴细胞类型(B或T淋巴细胞，见第156节)，非霍奇金淋巴瘤可以进行分型。尽管已有多种修正的分期系统，一种将细胞类型与预后相关的分期系统目前仍被使用。它将淋巴瘤分为：低度恶性，预后较好；中度恶性，预后介于低度和高度之间；高度恶性，预后最差。由于这种分型未考虑治疗与预后的关系，因而有一定误导：许多低度恶性淋巴瘤经数年或十年以后成为一种致命性疾病；另有很多中高度恶性淋巴瘤目前已能得到完全治愈。

本病常在就诊时即已广泛播散；仅有10％～30％的病例仍局限于人体某一部位。要确定疾病播散的程度和淋巴瘤组织的多少(分期)，常采用腹部和盆腔的CT扫描；镓扫描亦有一些帮助。很少需要外科途径来进行分期。多数情况下应作骨髓活检。本病的分期与霍奇金病相似，但在判断预后方面不太准确。能较准确判断预后的新的分期系统已被修改提出，主要基于某些血液检验结果以及病人的总体状况。

【治疗】

对某些病人而言，完全的治愈是可能的。对另外部分病人，治疗能延长生命并改善症状达数年之久。治愈或长期存活的可能性大小取决于淋巴瘤的类型以及治疗时疾病所处的分期。一般而言，来源于T淋巴细胞的淋巴瘤对治疗的反应较B细胞淋巴瘤差。年龄超过60岁、有全身淋巴瘤播散和大量的肿瘤、严重疲乏无力卧床不起者，其治愈的可能性较低。

早期病例(Ⅰ期和Ⅱ期)常用放射治疗处理局部淋巴瘤以及邻近区域。尽管放射治疗一般不能治愈低度恶性淋巴瘤，但它能使病人生存期延长5～8年。对中度患者放疗可使生存期延长2～５年。而对高度恶性淋巴瘤患者，放射治疗仅能使病人生存期延长6个月～1年。然而，只要在病程早期即开始治疗，单纯联合化疗，或与放射治疗一起能使50％以上的中高度恶性淋巴瘤获得治愈。

大多数病人均在确诊时即为晚期病例(Ⅲ期和Ⅳ期)。低度恶性者也许不需要立即治疗，但应严密观察以确定尚无严重的潜在并发症。化疗适用于中度恶性者。高度恶性者由于病情进展迅速，应立即给予强化化疗。

目前已有很多潜在有效的化学治疗方案。化疗对低度恶性者可给予单次单剂量药物，对中高度恶性者应各种药物一起联合应用。联合化疗的进步已使晚期病人的完全治愈率提高到50％～60％。研究者们正在研究强化化疗方案与生长因子和骨髓移植的使用。

正在研究的新治疗方法有与毒素结合的单克隆抗体(免疫球蛋白)，即抗体含有毒性物质如放射性同位素以及称为蓖麻蛋白的植物蛋白质。这些经裁剪制造的抗体能特异性附着到淋巴瘤细胞上，释放出毒性物质而杀伤淋巴瘤细胞。

标准化疗方案对复发后病人疗效有限。新的二线药物方案正在试用，它们比其他治疗危险性大，但可以提供较好的治愈机会。

骨髓移植(见第170节)的骨髓可从病人自身获得(净化淋巴瘤细胞)，亦可从相合的供者处取得。骨髓移植在55岁以下者成功率最高。用标准化疗方案不能治愈的病人有30％～50％可通过骨髓移植而被治愈。但它有某些危险性。约5％的病人可在移植后早期死于感染。骨髓移植亦正在用于化疗早期反应好，但又很容易复发的病人。

伯基特淋巴瘤

伯基特淋巴瘤是一种高度恶性的非霍奇金淋巴瘤，它起源于B淋巴细胞，容易播散到淋巴系统以外的部位如骨髓、血液、中枢神经系统以及脑脊液。

伯基特淋巴瘤可发生于任何年龄，但最常见于儿童和青年，特别是男性病人。亦可并发于艾滋病人。

与其他淋巴瘤不同，本病有特殊的地理分布：它最常见于中非，在美国很少见。本病由E-B病毒所致。E-B病毒在美国居民可引起传染性单核细胞增多症；但有伯基特淋巴瘤的病人并不传播本病。为什么同样的病毒在不同地域引起不同的疾病目前尚未阐明。

【症状】

大量的淋巴瘤细胞可积聚在淋巴结和腹部器官中引起相应部位的肿胀。淋巴瘤细胞可侵犯小肠引起肠梗阻和肠道出血。颈部和颌骨可肿胀，有时出现疼痛。

【诊断和治疗】

要明确诊断，医生必须做异常组织的病理活检。还必须进行有关检查以明确疾病的播散范围(分期)。很少有病变仅局限在一个部位的。若确诊时淋巴瘤已播散到骨髓、血液以及中枢神经系统，则预后很差。

若不给予治疗，本病将迅速发展而危及生命。有时可能需行外科治疗以去除受累的肠段，以免发生出血、梗阻及穿孔。化疗应强有力。药物包括联合使用环磷酰胺、甲氨蝶呤、长春新碱、阿霉素以及阿糖胞苷。化疗能使80％的局部病变者和70％的轻度进展者达到治愈。对广泛播散的病人，仅有50％～60％的治愈率。若有骨髓和中枢神经系统浸润，则治愈率降低到20％～40％。

蕈样霉菌病

蕈样霉菌病是一种少见的、持续而缓慢生长的非霍奇金淋巴瘤，它来源于成熟T淋巴细胞，病变主要累及皮肤；亦可以播散到淋巴结及内脏器官。

蕈样霉菌病由于起病隐匿、生长缓慢，因此早期常不被发现。以后出现经久不消的瘙痒性皮疹。可有局部皮肤增厚。瘙痒性皮肤最后可发展为结节并缓慢播散。

有时，蕈样霉菌病可发展成白血病(Sézary综合征)，其异常淋巴细胞出现在血中，皮肤瘙痒加重，变干、发红以及脱屑。

【诊断和治疗】

即使通过活检，医生在病程早期也很难诊断此病。随着病程的进展，活检可发现皮肤内有淋巴瘤细胞。大多数病人确诊的年龄均大于50岁。不给予治疗，他们亦能存活7～10年。

皮肤的增厚部位可用β射线放疗。亦可用日光和可的松样类固醇药物治疗。氮芥局部皮肤用药能减轻瘙痒，缩小病灶范围。干扰素亦能减轻症状。若病变播散到淋巴结和其他器官，则需要化疗。

第159节　浆细胞病

浆细胞病(即浆细胞疾病、单克隆丙种球蛋白症)是指单株(单克隆)浆细胞过度增殖并产生大量异常抗体的一组疾病。

浆细胞源于白细胞中的一种淋巴细胞，并能正常地产生抗体以帮助机体防御感染。正常机体有数千种不同种类的浆细胞，主要分布于骨髓和淋巴结中。每个浆细胞分裂增殖形成一个克隆，每个克隆由众多完全相同的细胞组成。一个克隆的浆细胞只产生一种类型的抗体(免疫球蛋白，见第167节)。

浆细胞病的单克隆浆细胞过度增殖，并大量产生一种类型的类似抗体的分子物。由于这些浆细胞和它们产生的抗体均是异常的，故不能帮助机体防御感染。此外，正常抗体的产生通常减少，使机体更易招致感染。数目不断增加的异常浆细胞能侵犯并损害各种组织和器官。

未定性单克隆丙种球蛋白增多症的浆细胞异常但非肿瘤性(恶性)。病人产生大量异常抗体但通常不引起明显临床表现。该病常可以稳定多年，一些病人长达25年，而无需治疗。该病更多见于老年人。由于尚不清楚的原因，其中20％～30％的病人可发展成为浆细胞恶性肿瘤如多发性骨髓瘤。多发性骨髓瘤可以突然发生，并常常需要治疗。另一种浆细胞病巨球蛋白血症也可以由未定性单克隆丙种球蛋白增多症发展而来。

多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤是一种浆细胞的恶性肿瘤，单克隆的异常浆细胞增殖，在骨髓中形成肿瘤并产生大量异常抗体堆积于血液或尿液中。

在美国，多发性骨髓瘤约占所有恶性肿瘤的1％；每年约有12500例新发病人。这种不常见的恶性肿瘤，男女累及比例相当并常见于40岁以上人群。病因尚不清楚。

浆细胞瘤最常累及骨盆、脊柱、肋骨和颅骨。偶尔，累及其他部位，特别是肺部和生殖器官。

异常浆细胞几乎总是产生大量异常的抗体，而正常抗体的产生又减少，结果，多发性骨髓瘤病人特别容易发生感染。

异常抗体的片段常常由肾脏排出，并可损害肾脏，有时引起肾功能衰竭。异常抗体的片段沉积于肾脏或其他器官可引起另一种严重疾病淀粉样变(见第142节)。尿液中的异常抗体片段称作本-周氏蛋白。

【症状和诊断】

有时多发性骨髓瘤可以在病人有症状之前被诊断，例如，由于其他原因进行X线摄片时发现本病典型的骨骼虫蚀样改变而诊断。

多发性骨髓瘤常常引起骨痛，尤其是脊柱和肋骨，以及引起骨质脆弱，容易发生病理性骨折。尽管骨痛常是初始症状，本病偶尔也可以由于贫血(即红细胞过少)、反复细菌感染或肾功能衰竭而被诊断。贫血是由于异常浆细胞占据了骨髓中生成红细胞的正常细胞的位置。细菌感染是因为异常抗体不能有效地防御感染。肾功能衰竭则是由于异常抗体的片段(即本-周氏蛋白)损害了肾脏。

少数病例由于血液粘稠(高粘综合征)，病人的皮肤、手指、脚趾和鼻部的血供受到影响。大脑供血不足可引发神经症状，比如意识模糊、视觉异常和头痛。

一些血液学实验有助于诊断本病。全面的血细胞计数能发现贫血和红细胞形态异常。反映红细胞沉降于试管底部快慢程度的红细胞沉降率(血沉)，通常异常升高。本病1/3的患者由于骨骼病变导致钙释入血液而出现血钙升高(见第137节)。然而，最关键的诊断性实验是血清蛋白电泳和免疫电泳，可用于发现和鉴定最能说明问题的异常抗体。85％的本病患者能发现这种异常抗体。另外，尿液的电泳和免疫电泳检查能发现30％～40％的多发性骨髓瘤病人的本-周氏蛋白。

X线检查常常显示骨密度降低(骨质疏松)和骨骼虫蚀样破坏。用细针和注射器采取骨髓标本在显微镜下进行检查，即骨髓活检(见第152节)，可以显示大量浆细胞呈片状和簇状异常排列，浆细胞形态异常。

【治疗】

治疗目的是防止和减轻症状和并发症，杀灭异常浆细胞，以及延缓疾病进展。

强烈的止痛药和针对受累骨骼的放射治疗有助于减轻严重的骨痛。多发性骨髓瘤患者，特别是尿液中查见本-周氏蛋白的，需要大量饮水以稀释尿液，防止可能加重肾功能衰竭的脱水。保持活动非常重要，过久卧床休息只会加重骨质疏松，更易发生骨折。但是，由于患者骨骼脆弱，应避免跑步和负重活动。

有发热、寒战或皮肤发红等感染表现的病人应当立即就医，因为需要抗生素治疗。尽管红细胞生成素--一种刺激红细胞生成的药物能有效地治疗一些病人的贫血，但是严重贫血患者需要输注红细胞。高钙血症可以使用强的松和静脉输液治疗，有时也采用降钙药物双磷酸盐治疗。别嘌呤醇有益于高尿酸血症患者。

化疗通过杀死异常浆细胞而延缓多发性骨髓瘤的进展。最常用的化疗药物是马法兰和环磷酰胺。由于化疗杀死异常细胞的同时也能降低正常细胞数，故应当密切监测血象。当正常白细胞和血小板数下降太明显时，应调整化疗药物的剂量。皮质类固醇如强的松或地塞米松也能作为化疗药物的组成部分。对化疗反应性好的病人，干扰素能使反应更持久。

大剂量化疗联合放射治疗还处于实验阶段。由于联合治疗毒性反应太大，应当在治疗前通过病人的血液或骨髓采集造血干细胞，治疗后又回输回病人体内(见第170节)。一般来讲，这种治疗方法仅保留给50岁以下的病人。

目前，尚没有办法能够治愈多发性骨髓瘤。但是，上述治疗能延缓超过60％以上的患者的病情进展。本病诊断后对化疗有反应的病人可望存活2～3年，有时更长。偶尔也有成功治疗存活多年的多发性骨髓瘤病人发展为白血病或骨髓中出现纤维化。此种晚期并发症可能与化疗有关，并常常引起病人严重的贫血和感染易感性增加。

巨球蛋白血症

巨球蛋白血症(又名瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症，Waldenstrǎm's macroglobulinemia)是血液中堆积有浆细胞产生的大量巨球蛋白(即巨大抗体)的一种疾病。

巨球蛋白血症源于异常的肿瘤性淋巴细胞和浆细胞克隆性增殖。男性发病多于女性，平均发病年龄65岁。病因尚不清楚。

【症状和诊断】

多数巨球蛋白血症病人没有任何症状。其他一些由于血液中有大量巨球蛋白，血液变粘稠(高粘综合征)，可以出现皮肤、手指、脚趾和鼻部血供减少以及各种其他症状，包括皮肤和粘膜出血(如口腔、鼻腔和消化道粘膜出血)、疲劳、虚弱、头痛、头晕，甚至昏迷。粘稠的血液也可以加重心脏病以及引起颅内压升高。眼睛后面的小血管发生充盈、出血，导致视网膜和视力受损。

巨球蛋白血症病人也可以出现淋巴结肿大、皮疹、肝脾长大、反复细菌感染和贫血。

巨球蛋白血症常常引起冷球蛋白血症--以冷球蛋白为特征的一种疾病。冷球蛋白系异常抗体，在冷至正常体温之下时在血中发生凝集(形成固体颗粒)，加温后又溶解。冷球蛋白血症病人对寒冷非常敏感，会发生雷诺现象，当病人的手和足暴露于寒冷天气时会变得非常疼痛和苍白。

血液学实验能发现巨球蛋白血症病人的异常表现。红细胞、白细胞和血小板数降低，而反映红细胞沉降于试管底部快慢的红细胞沉降率(血沉)通常加快。血液凝固实验结果异常，其他实验可以检出冷球蛋白。尿液中能查出本-周氏蛋白(异常抗体的片段)。但是最有用的诊断性实验是血清蛋白电泳和免疫电泳，可检出血标本中的大量异常巨球蛋白。

X线检查显示骨密度降低(骨质疏松)。用细针和注射器采集骨髓标本，并在显微镜下检查，即骨髓活检，可以显示淋巴细胞和浆细胞数目增多，这有助于确诊本病。

【预后和治疗】

本病病程因人而异。即使未经治疗，多数病人能存活5年甚至更长时间。

血液粘稠的巨球蛋白血症病人应当立即进行血浆置换术治疗。血浆置换是引出血液，去除异常抗体，回输红细胞回机体的一种治疗措施。化疗常用药物瘤可宁，能减慢异常浆细胞的生长，但是不能治愈本病。马法兰、环磷酰胺和其他药物也可以选择性地单独或联合使用。

第160节　骨髓增生性疾病

骨髓增生性疾病是指骨髓中造血前体细胞异常增殖或过度生长的纤维组织塞满骨髓而引起的一组疾病。

四种主要的骨髓增生性疾病分别是真性红细胞增多症、骨髓纤维化、血小板增多症和慢性髓细胞白血病(见第157节)。骨髓纤维化包括其中，但它与其他三种疾病不同之处在于成纤维细胞(产生纤维或结缔组织的细胞)不是前体细胞。但是，成纤维细胞似乎能被异常造血前体细胞(可能是巨核细胞--生成血小板的细胞)所刺激。

骨髓增生性疾病

疾病骨髓特点血象特点

真性红细胞增多症红细胞前体细胞增多红细胞增多

骨髓纤维化纤维组织增多不成熟红、白细胞和异形红细胞增多

血小板增多症巨核细胞（生成血小板的细胞）增多血小板数增多

慢性髓细胞白血病髓细胞（白细胞之一的粒细胞的前体细胞）增多成熟和不成熟粒细胞增多

真性红细胞增多症

真性红细胞增多症是一种能引起红细胞增多的造血前体细胞疾病。

本病罕见，患病率仅5/100万。诊断时平均年龄为60岁，但也可在较早年龄发病。

【症状】

红细胞增多使全血容量增加，血液变粘稠，血流不易流经小血管(高粘综合征)。但是，在症状出现之前，红细胞数目升高可能有较长一段时间了。

最早的症状常常是虚弱、疲乏、头痛、头晕和呼吸急促。视觉扭曲，眼前有盲点或看见闪光。牙龈和小伤口出血很常见。全身皮肤，尤其是面部外观红紫。全身瘙痒，特别是热水浴后。手足烧灼样感觉，或者比较少见有骨痛。随着疾病进展，肝脾肿大引起间歇性腹部钝痛。

红细胞增多与并发症也有关，包括胃溃疡、肾结石和动静脉血栓形成。血栓形成能引起心脏病和中风，以及阻塞上下肢的血流。真性红细胞增多症发展为白血病的很罕见，某些治疗增加了这种可能。

【诊断】

真性红细胞增多症可以由于病人因其他原因做血常规检查而被诊断，甚至在病人有症状之前。血红蛋白(红细胞中运载氧气的蛋白)和红细胞压积(红细胞占全血容积的百分比)均异常增高。红细胞压积男性超过54％，女性超过49％往往提示红细胞增多症，但诊断不能单单依靠异常的红细胞压积就作出。采用放射性活性标记的红细胞，检测红细胞总数目，有助于诊断。很少需要做骨髓活检(采集骨髓在显微镜下观察的方法)。

红细胞压积增高也可以提示相对性红细胞增多症。该病红细胞数目正常，而血容量减少。

除真性红细胞增多症外，继发性红细胞增多症也可引起红细胞增高。例如，血氧饱和度降低可刺激骨髓生成更多红细胞。所以，慢性肺部疾病或心脏病的病人，吸烟和居住在高海拔地区的人群都可以有红细胞增多。为了区分两者，可以做动脉血氧饱和度检查。如果血氧饱和度降低，很可能是继发性红细胞增多症。

也可以检测血中的红细胞生成素水平。红细胞生成素是一种能刺激骨髓生成红细胞的激素。真性红细胞增多症病人红细胞生成素水平极度降低，而继发性红细胞增多症则正常或升高。比较少见的是，肝、肾囊肿和肾、大脑的肿瘤产生红细胞生成素，这些疾病的病人由于体内高红细胞生成素水平可引起继发性红细胞增多症。

【预后和治疗】

不经治疗，约半数有症状的病人2年内死亡。治疗后，可平均存活15～20年。

治疗目的是减少红细胞生成，减少红细胞数目。通常采用静脉放血术从身体中去除血液。每隔数日放血数百毫升直至红细胞压积开始下降。当红细胞压积正常后，可根据需要每隔数月放血一次。

部分病人骨髓中血细胞异常生成增加，血液中血小板(参与凝血的细胞样颗粒)数目增加或肝脾长大显著。由于静脉放血术也能增加血小板数目，又不能缩小肿大的脏器，所以这类病人需要化疗以抑制血细胞生成。羟基脲是常用的药物。

其他药物用于控制某些症状。例如，抗组胺药物能减轻瘙痒，阿司匹林能减轻手足烧灼样感觉和骨痛。

骨髓纤维化

骨髓纤维化是骨髓中生成正常血细胞的前体细胞被纤维组织取代，引起异形红细胞生成、贫血和脾肿大的一种疾病。

骨髓中成纤维细胞生成纤维(结缔)组织形成网架支撑造血细胞。在骨髓纤维化，某种异常前体细胞刺激成纤维细胞生成大量纤维组织，占据了造血细胞的位置。随着红细胞生成减少，仅少量红细胞被释放入血液，就发生贫血。这些红细胞多数不成熟或异形。白细胞和血小板也可以异形，它们的数目可增高或者降低。

最后纤维组织严重取代骨髓中造血细胞，导致所有血细胞生成减少。当这种情形发生时，贫血更形严重，白细胞数减少不能防御感染，血小板数下降以致不能防止出血。

骨髓之外的病员机体也能生成血细胞，主要是肿大的肝脏和脾脏，这种情况称作特发性骨髓外化生。

骨髓纤维化有时伴随白血病、真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、结核病或骨髓感染等，但原因尚不清楚。曾经暴露于某种毒性物质比如苯和放射线的人群，发生骨髓纤维化的危险性增加。本病最多见于年龄50～70岁之间的人群。由于一般进展缓慢，病人通常可存活10年或更久。偶尔本病也可进展迅速，称作恶性骨髓纤维化或急性骨髓纤维化，属于白血病中的一种。

【症状和诊断】

骨髓纤维化常常多年没有任何症状。最终，贫血使病人出现虚弱、倦怠，或自觉不适和体重下降。肝脾肿大引起腹痛。

显微镜下观察血标本发现异形的、不成熟的红细胞以及贫血均可提示骨髓纤维化，但是需要做骨髓活检(显微镜下观察采取的骨髓标本)以确诊。

【治疗】

尽管抗癌药物羟基脲能缩小肿大的肝脾，但是尚没有任何治疗方法能有效逆转或持久延缓本病的进展。

治疗目的是延迟并发症的发生。选择病例做骨髓移植提供了这种希望。部分病人应用红细胞生成素可刺激红细胞生成，但是其他一些病人贫血必须靠输血治疗。比较少见的是病人脾脏极度增大和疼痛，而不得不摘除。感染使用抗生素治疗。

血小板增多症

血小板增多症是血小板生成增多引起异常血液凝固的一种疾病。

血小板正常情况下由骨髓中巨核细胞生成。血小板增多症病人巨核细胞发生异常，生成过量血小板。

本病通常发生于50岁以上人群。病因不清的称作原发性血小板增多症，病因是其他疾病，如出血、脾切除、感染、类风湿性关节炎、某些癌症或结节病等，则称作继发性血小板增多症。

【症状】

血液凝固必需的血小板异常增多，可自发性血栓形成，阻断血管内血流。症状包括手足麻刺感和其他异常感觉，指尖发冷，头痛，虚弱和头昏。出血症状常很轻微，包括鼻衄、易青紫、牙龈渗血或胃肠道出血。肝脾可以增大。

【诊断】

上述症状往往提示血小板增多症，做血液学检查可以确诊。本病血小板计数超过50万/μl大约是正常数目的两倍，并常常超过100万/μl。显微镜下观察血标本发现有异常的巨大血小板，成堆的血小板和巨核细胞碎片。

为鉴别原发性与继发性血小板增多症，需要寻找可能引起血小板计数增多的疾病的表现。有时骨髓活检(采取骨髓标本在显微镜下检查)有帮助。

【治疗】

血小板数升高如果与某些疾病有关(继发性血小板增多症)，治疗应针对原发病。如果治疗成功，血小板计数通常应回降至正常水平。

如果血小板数升高的病因不清楚(原发性血小板增多症)，常常使用减少血小板生成的药物。治疗通常在血小板计数超过75万/μl或出血、血栓形成并发症出现时开始。药物持续使用直至血小板计数降至60万/μl以下。通常采用的是抗癌药物羟基脲，虽然有时也用抗凝药物阿那格雷。由于羟基脲也能减少红、白细胞生成，其用量必须调整到能维持足够数目的红、白细胞。小剂量阿司匹林，能减少血小板粘附性，抑制血栓形成，可以推迟上述药物的使用。

如果药物治疗不足以降低血小板生成，病人应当给予血小板去除治疗。血小板去除术是引出血液，从中去除血小板，然后把去除了血小板的血液回输回机体。这种治疗措施常常和药物治疗联合应用。

第161节　脾脏疾病

脾脏能生成、监视、贮藏和破坏血细胞。它是一个海绵状、柔软、略呈紫色的脏器，约一人拳头大小，位于腹腔上部，刚好在左侧骨性胸廓之后。

脾脏示意图

脾脏像两个器官一样行使功能。白髓是感染防御(免疫)系统的一部分，而红髓则从血液中清除不需要的颗粒物质，比如有缺陷的红细胞。

某些白细胞(淋巴细胞)能产生保护性抗体，在防御感染方面扮演一个重要角色。淋巴细胞能在白髓中生成，并趋向成熟。

红髓中的另一种白细胞巨噬细胞能从循环血液中摄食不需要的颗粒物质，比如细菌或有缺陷的细胞。红髓能监视红细胞，以发现异常的、衰老的、毁坏的等等不能正常行使功能的红细胞，并能破坏它们。所以有时人称红髓是红细胞的墓地。

红髓也是血液有形成分的贮藏池，特别是白细胞和血小板(参与凝血的细胞样颗粒)。在多种动物，当机体需要时红髓能释放这些血液有形成分进入循环血液之中，但是在人类，释放这些有形成分不是脾脏的一个重要功能。

如果脾脏被外科手术切除(脾切除术)，机体将丧失一些产生保护性抗体和从血液中清除不需要的细菌的能力。结果，机体防御感染的能力下降。不久之后，其他脏器(最先是肝脏)增强它们防御感染的能力以代偿这种缺失，于是增加的感染风险不会太持久。

脾肿大

脾肿大时，捕获、贮藏血细胞的能力增强，能使循环血中红、白细胞和血小板数目均减少。

多种疾病能引起脾肿大，为准确寻找病因，应当考虑从血液肿瘤到慢性感染的种种疾病。

当肿大的脾脏捕获大量异常血细胞时，这些细胞填塞脾脏，影响脾脏的功能。这就开始了一个恶性循环：脾脏捕获的细胞越多，脾脏就越增大；脾脏越增大，它捕获的细胞就越多。

当脾脏从循环中清除太多太多血细胞时(称做脾功能亢进)，各种各样的问题将会发生，包括贫血(红细胞太少)，经常感染(因为白细胞太少)，出血(因为血小板太少)。最后，巨大的脾脏捕获、破坏异常血细胞的同时也捕获、破坏正常的血细胞。

【症状】

脾肿大不会引起很多症状，而这些症状也不能特异地提示肿大的病因。因为肿大的脾脏邻近胃，可以压迫胃。病人少许进食甚或不进食都可感到饱胀。还可以有脾区附近腹部或背部的疼痛，并放射到左肩，特别是脾脏的某一部分得不到足够的血供开始出现梗死时。

【诊断】

通常医生通过体格检查可以发现脾大。腹部X线检查也能提示。一些病人需要做计算机断层扫描(CT)以明确脾脏究竟多大以及是否压迫其他脏器。磁共振成像检查也能提供类似的信息并且还能扫描脾脏的血流。其他的专业化扫描方法还有用低放射性颗粒以估计脾脏的大小和功能，以及明确脾脏是否蓄积或破坏了大量的血细胞。

血液学检查显示红细胞、白细胞和血小板数目均有减少。在显微镜下检查时，血细胞的形状和大小可以为脾肿大的病因提供线索。骨髓检查(见第152节)能够发现血液肿瘤(如白血病或淋巴瘤)或不需要的物质的蓄积(如类脂质沉积症)。这些疾病都能引起脾肿大。

血液蛋白测定有助于排除诸如多发性骨髓瘤、淀粉样变性、疟疾、黑热病、布氏杆菌病、结核病和结节病等多种疾病。尿酸(血、尿中的一种废物)和白细胞碱性磷酸酶(部分血细胞中的一种酶)水平能反映是否有白血病和淋巴瘤存在。肝功能检查有助于弄清肝脏是否和脾脏一起受到了损害。

【治疗】

如果可能，应治疗引起脾肿大的基础疾病。很少需要做外科切脾，因为可以引发多种问题，包括容易发生严重感染。但是，某些严重情况下这些风险值得一冒：当脾脏破坏红细胞十分迅速发生了严重贫血时；当脾脏耗竭了贮藏的白细胞和血小板，容易发生感染和出血时；当巨脾引起疼痛或压迫邻近脏器时；当巨脾的一部分出血或梗死时。相对于手术而言，放射治疗有时也选择性地用来缩小脾脏。

脾破裂

由于脾脏位于左上腹，胃区严重的外力打击可引起脾破裂，撕裂其包膜和内部组织。脾破裂是发生于车祸、运动意外、打架引起的腹外伤中最常见的严重并发症。

脾破裂时，大量出血涌入腹腔。尽管脾脏外层坚韧的包膜可以暂时包容出血，但是也必须立即手术以防止威胁生命的大失血。

【症状】

脾破裂引起腹部疼痛和敏感触痛。腹腔中的出血像刺激物一样引起疼痛，而腹肌因反射性收缩，摸起来僵硬。如果逐渐渗血，可以没有任何症状直到机体的血供大量耗竭出现血压下降或氧气不能运输给大脑和心脏。这种情况属于急症，需要立即输血以维持充足的血循环，需要手术以停止渗血。没有上述措施，病人可能休克和死亡。

【诊断和治疗】

需做腹部X线检查以明确上述症状是否由脾破裂引起。放射性物质显像可以扫描血流和发现正在发生的渗血，或用细针抽取出腹腔内液体观察是否血性。如果高度怀疑脾脏已经破裂，病人需火速手术以制止潜在的致命性的大失血。通常切除全脾，但有时外科医生可以离断破裂部分而保留脾脏。

脾切除术前术后，需采用预防措施防止感染。比如，无论何时可能的话，脾切除术前要给予病人抗肺炎球菌的预防接种，然后于脾切除术后每年给予抗流感的接种。很多医生也提到要预防性使用抗生素。