第八章 口腔和牙齿疾病

第八章 口腔和牙齿疾病

第93节　唇、舌和口腔疾病

口腔疾病

坏疽性溃疡

口腔疱疹病毒感染

其他口腔溃疡和新生物

色泽变化

唇的改变

舌的病变

第94节　牙齿疾病

龋洞

牙髓炎

根尖周脓肿

第95节　牙周疾病

牙龈炎

战壕口炎

牙周炎

第96节　颞下颌关节紊乱

咀嚼肌紧张和痛

关节内紊乱

关节炎

关节强直

关节运动亢进

关节发育畸形

第97节　口腔急症

牙痛

牙折、牙齿松动和牙脱出

颌骨骨折

牙齿治疗后的并发症

第98节　口腔癌和其他肿瘤

第93节　唇、舌和口腔疾病

健康时，口腔粘膜呈微红色，附着在牙齿周围的牙龈呈淡粉红色。口腔顶部（腭）分为两部分。前分两侧有嵴而且硬（称为硬腭），后分相当光滑和软（称为软腭）。红唇有明显干湿界线分为内面和外面（唇红缘）；其外表面类似皮肤，而内面是湿润的粘膜。正常时舌的表面并不光滑，其表面有许多极小的含有味蕾的突起（舌乳突）。

口腔可能受局部情况的影响（只影响机体某些特殊区域的情况），例如，某些感染和损伤。某些系统性疾病（影响全身的疾病），如糖尿病、艾滋病和白血病也能引起口腔内的改变。有时候，这些疾病的最初征象出现在口腔往往由口腔科医生辨认出。

口腔疾病

可以在口腔内发生的疾病包括各种溃疡和新生物。例如，坏疽性溃疡和恶性肿瘤。口腔粘膜和腭粘膜在色泽上也可能发生某些变化。其他还包括口臭和涎腺疾病。

坏疽性溃疡

坏疽性溃疡是出现在口腔内的小而疼痛的溃疡。

病因还不清楚，但精神紧张看来起到一定作用。例如，大学生在期末考试期间可以患坏疽性溃疡。这种溃疡呈白色斑点，四周带一圈红色。坏疽性溃疡几乎总是在松软组织内发生，特别是唇、颊粘膜内；在舌和软腭，偶尔出现在口咽部。直径小于12mm的小溃疡常常三三两两成群出现。一般可在10天内自行消失而且不留下瘢痕。大的坏疽性溃疡并不常见，其形状不规则。可能要几周后才能愈合，而且常会留下瘢痕。

【症状】

坏疽性溃疡的主要症状是疼痛，痛的程度往往超过所预料的疼痛。这种疼痛持续4～10天，如果患者在吃热食或辛辣的食物，或者因舌和溃疡发生摩擦均会加重疼痛。严重的坏疽性溃疡能引起发热、颈部淋巴结肿大，全身虚弱感。患过这种溃疡的许多人都可能反复发生，大约每年好几次。

【诊断和治疗】

口腔科医生通过其外观和引起的疼痛可确诊坏疽性溃疡。但是，由单纯疱疹病毒引起的溃疡可与坏疽性溃疡相类似。

治疗包括减轻疼痛直至溃疡自行愈合。麻醉剂，如冻胶状的利多卡因可涂抹在溃疡表面，或者用作口腔漱口液。这种麻醉剂可缓解疼痛且维持好几分钟。尽管麻醉药可降低人的胃口，但能减轻进食时的疼痛。牙齿表面防护剂羧基纤维素也可以减轻疼痛。如果一个人患有多处坏疽性溃疡，可以给予四环素漱口液。易反复发生较重的坏疽性溃疡的人，一旦有新的溃疡出现，也可使用这种濑口液。其他的治疗方式可用硝酸银烧灼，以破坏溃疡深面的神经末梢。有时，也使用皮质类固醇软膏，直接涂于溃疡面。地塞米松漱口液或强的松片也适用较重的病例。

口腔疱疹病毒感染

原发性疱疹病毒感染（原发性疱疹性龈口炎）是由单纯疱疹病毒引起的初期感染。这种病毒能够在牙龈和口腔其他部位快速造成疼痛性溃疡。继发性疱疹病毒感染（复发性唇疱疹病毒感染）是一种能引起冷性溃疡的病毒局部反应。

【原因和症状】

婴儿可从患过冷性溃疡的成年人受到单纯疱疹病毒感染。婴儿感染初期（原发性感染）可引起整个牙龈的炎症，然后蔓延为口腔溃疡。遭受感染的儿童可出现发热、颈部淋巴结肿胀、全身不适，以至患儿虚弱。大多数病例病情温和而且不易被识别。患儿的父母常误认为是牙齿或其他疾病问题。在2～3天内，患儿口腔内出现很小的水疱。但这些小疱不易被发现，因为它们很快就破裂了，而在口内留下溃疡。这些溃疡分散在口内各处，但总是累及牙龈。尽管患儿在一周后恢复，但病毒却长期留在体内，在他的一生中这种感染仍会突然发作。童年时代免于口腔疱疹病毒感染的人，在成年后感染，一般可出现较重的症状。

与最初引起广泛口腔溃疡感染不一样，以后突然发作时常引起冷性溃疡。这种突然发作常常因日光烧灼性唇炎、寒冷、发热、食物过敏、口腔损伤、牙齿治疗和情绪焦虑所激惹而产生。水疱出现前1～2天，患者可感觉到在水疱将破裂处有麻刺和不舒适感（前驱症状）。这种感觉很难描述，但却易被以前患过疱疹病毒感染的人所辨认。裸露破损的溃疡可以出现在唇的外侧，然后形成痂壳。在口腔内，溃疡最常见出现在腭部。口内的溃疡起初是一些小疱，很快聚集在一起，引起疼痛并成为红色溃疡。

尽管这些溃疡对大多数人仅仅因为疼痛而造成一些不适的烦恼，但是口腔单纯疱疹病毒的反复发作会对一些患有损害免疫系疾病的人造成终身威胁。如艾滋病人，作化疗、放疗和骨髓移植等的人。口腔内大的、持续性溃疡可阻碍进食，当这种病毒传播到大脑可使人致死。

【治疗】

原发性疱疹病毒治疗的目的是缓解疼痛，使病人可以正常地吃、喝和睡眠。这种疼痛也妨碍儿童的食饮、还伴发热，很快会造成脱水。因此，应尽可能要小孩多饮入水分。成年人和年龄大的儿童可以使用带有麻醉作用的漱口液漱口。如利多卡因，以减轻疼痛。用含有小苏打的液体冲洗口腔也可以使疼痛缓解。

复发性疱疹病毒感染的治疗，在溃疡破溃前进行为最好。即一旦病人有前驱症状时，此时服用维生素C可使冷性溃疡尽快愈合。

使用带檐帽或防晒唇膏，预防日光直接照晒红唇，也能减少冷性溃疡发作的机会。人们也应该尽量避免已知能引起溃疡发作的食物和活动。有频繁发生和严重发作史的人，长期服用赖氨酸是有益的。

阿昔洛韦软膏可以减少剧烈的发作，而且使溃疡能较快地愈合。凡士林冻胶样唇膏可以避免唇部裂开和病毒传布至临近区域的危险性。患有严重溃疡的成年人应使用抗生素预防感染，但抗生素对病毒无效。对一些严重病例或免疫系统有缺陷的人，应给予阿昔洛韦胶囊。单纯性疱疹病毒感染不应使用皮质类固醇，因为其可使病毒感染传播。

其他口腔溃疡和新生物

持续2周以上不愈合的溃疡，特别是无痛性溃疡，应请口腔科医生检查。在红唇和颊粘膜的疼痛性溃疡，可以是坏疽性溃疡或者由于偶尔咬破口唇或颊粘膜所造成，很少因严重的原因引起。

口腔内溃疡常呈白色，有时带有红色边界。在牙龈和颊粘膜之间的口腔溃疡，可使人误认为牙痛而服用阿司匹林。口内溃疡也可以作为白塞综合征的一种体征，这种疾病可引起眼和生殖器出现溃疡。

人在发生口交后1～3周，在口腔内或唇部出现白色、无痛性溃疡（下疳），很可能是梅毒的早期阶段。这种溃疡一般可在几周后消失。1～4个月后，未作治疗的梅毒晚期征象--粘膜白斑也能在唇部，但更多是在口腔内形成。下疳和这种白斑很易通过接触传染。在这一阶段即使是接吻也可以发生传播。

口底是癌症好发的部位，特别是饮酒和吸烟的中老年人。口底也可发生各种类型的囊肿。这些囊肿因使患者感到不适，常被手术摘除。

大的、充满液体的水疱能在口腔内各处形成。一般多因损伤所致，但也与一些疾病有关，如天疱疮。某些病毒性疾病，如麻疹，也能引起颊粘膜暂时性异常改变，特别是在儿童。

由于下颌牙龋坏而传播到口底的感染，可以是很严重的。路德维希咽峡炎是一种非常严重的感染，能够造成口底严重肿胀，迫使舌体抬高阻塞呼吸道。当发生这种情况时，需要采取紧急措施保持病人的呼吸道通畅。

如经常咬伤颊粘膜或者因其他方式反复损伤口腔粘膜时，可以发生刺激性纤维瘤。这种小而固定，无痛性肿块可手术摘除。

如果一个人有吮吸手指上的疣的习惯，也能够引起口腔感染。不同类型的疣（尖锐湿疣）也可通过口交传染。医生可采用几种方法治疗疣。

坏死性涎腺化生是腭粘膜表面发生的突然性损坏，在1～2天内形成一裂隙性溃疡。虽然这种损坏常常扩展而使人恐惧，但是坏死性涎腺化生却是无痛性的。这种疾病常在有损伤的区域出现（如义齿），但又能在2月内愈合。

骨质慢性增生形成突起（骨隆突），可以在腭中部出现。这种硬的突起较为常见，但一般是无害性的。骨隆突在青春期出现，而且可持续一生。即使是大的隆突也能单独存在，除非覆盖在它上面的粘膜因进食时擦破，或因一个人需在该区域作一覆盖义齿时被发现。

腭部肿瘤包括恶性和良性两类，多发生在40～60岁之间。在早期，尽管可发现腭部有一肿块或在戴上颌义齿时感不适，也很少出现症状。疼痛发生在晚期。

梅毒的晚期，腭部可以发生穿孔（梅毒瘤）。

色泽变化

当人有贫血时，其口腔粘膜显得苍白，不再是健康时的粉红色。纠正贫血后，粘膜将恢复正常颜色。

口腔粘膜出现色泽变化区域，应请口腔科医生检查，因为这些变化很可能是粘液腺疾病或是癌（黑素瘤）变的一种征象。在口腔粘膜各处均可出现白色区域，但这些通常是些可以被擦掉的食物碎屑。如果在这些区域出现红肿，疼痛，而且在擦拭后出血，很可能是酵母菌感染（真菌性口炎）。

口腔粘膜的白色区也可以是一层厚厚的角质蛋白，这种区域称为粘膜白斑。通常角质蛋白是一层坚韧的蛋白质，可以保护皮肤最外层，而口腔粘膜层也有少量分布。有时，口腔粘膜内的角质蛋白也会增厚，尤其是吸烟或使用鼻烟及咀嚼烟草的那些人。

口腔粘膜变红的区域（红斑），可以因口腔粘膜较薄，使血管明显显露的结果。白色或红色区域可以是良性病变，癌前病损或恶性病变。这些病变区应及早请口腔科医生检查。

在颊粘膜或舌侧出现纤细、呈花边网状的白色条纹（扁平苔癣）的人，也可以在皮肤出现瘙痒疹。扁平苔癣可引起疼痛性溃疡，但大多时候并无不适感。

在与后牙相对的颊粘膜上，出现四周为红色边缘、类似白色砂子样的极小颗粒斑疹（科普利克斑），可能是麻疹初期的征象。

刺激或感染可引起腭粘膜色泽改变。长期用烟斗吸烟者的腭部，出现具有白色、水晶状，硬而带有许多红色的斑块，称为烟草性口炎。如果腭部的其他溃疡持续2周以上，应去口腔科医生处诊治。

妇女在与男性进行口交后，从破裂的血管里溢出的针头大小的红色淤斑也可以出现在腭部。这些斑点在几天后消失。但这些斑点也可看作是血液疾病或传染性单核细胞增多症的一种征象。腭部出现红色、生长过快的区域最常见是义齿固位不良或义齿长期戴在口腔内的结果。总的说来，除正畸保持器外，所有的可摘义齿等，在睡觉时都应该取下，清洗后放在水杯里。感染艾滋病病毒的人，或由卡波西肉瘤引起的紫色斑也可出现在腭部。为了减轻腭部的不适和改善腭部的外观，医生应该治疗这类丘斑。

口臭

口臭可以是由口腔自身状况引起的真性口臭和其他因素引起的假性口臭。真性口臭最常是由存留在牙齿之间的食物堆积和引起牙龈发炎、感染和口腔不良卫生状况共同作用造成的。适当的刷牙和用牙线能够去除这种口臭。

含有挥发性油类，例如洋葱、大蒜等食物来的气味，可经血流进入肺脏，然后再呼出。只保证口腔卫生不能除去这些气味。

某些疾病也能产生口臭。肝脏衰竭能放出鼠臭味，肾衰竭产生尿臭味，严重而未控制的糖尿病可呼出丙酮味。肺脓肿可引起严重的口臭。

涎腺疾病

最大的一对涎腺位于下颌角后部和耳的前面，较小的两对涎腺位置深，位于口底处。小涎腺则遍布于整个口腔。

唾液分泌不足时，口腔会感到干燥。由于唾液中能提供某些预防龋坏的天然保护物质，唾液分泌减少时会导致一些龋洞出现。口腔干燥可以因饮水太少、用口呼吸、服用某种药物或者因患有影响涎腺分泌的疾病，例如，斯耶格伦综合征等造成。也有一些人随年龄的增长而口腔干燥。涎腺导管也能因钙盐堆积（结石）而阻塞。导管的堵塞使唾液反流，引起涎腺肿大。肿大的涎腺也可以由细菌引起感染。如果涎腺肿大发生在进餐前，特别是患者吃酸菜时加重，可以确定是导管阻塞所致。其原因是：酸菜汤味刺激唾液分泌，如果导管堵塞，唾液不能顺导管流出而使涎腺肿胀。有时候医生可在导管侧方加压，将结石挤出。如果不能挤出，也可使用细金属丝样的器械套出结石。最终的方法是手术摘除结石。

下唇粘膜损伤，如在咀嚼时可以损害小涎腺并阻断唾液流出。被损伤的小涎腺肿胀，并且形成小的、软而带蓝色的囊泡（粘液腺囊肿）。几周后囊泡可以自行消失，如果囊肿经常复发或者令人厌烦时，应手术摘除。

流行性腮腺炎，某种细菌的感染和其他一些疾病均能引起涎腺肿胀。涎腺的肿胀也可能是涎腺的良性或恶性肿瘤造成。肿瘤引起的肿胀较感染引起的肿胀硬些。如果肿块是恶性的，可以感到像石头一样的硬。

结石阻塞导管引起涎腺的感染和炎症远较涎腺发生肿瘤多。无论怎样，涎腺的任何一种肿胀都应引起关注。可以用针吸涎腺组织标本作病理学检查，以确定肿胀的原因。

唇的改变

上、下唇可在大小、颜色和它的表面发生改变。某些变化是无害的，如随人的年龄变化，唇可以变得薄些。唇的另一些改变将提示某些病理变化。

唇的大小

过敏反应可使唇肿大。这种反应常是因对某些食物、药品、化妆品过敏。或某种刺激物通过空气传播所引起。但是，至少一段时间，过敏的原因还是一个谜。

另外几种情况也可引起唇部肿胀。遗传因素，如血管瘤可使唇反复肿胀。非遗传因素，如多形性红斑，日晒斑和损伤也可引起唇的肿胀。某些唇部巨大肿大，可用类固醇激素注射使其缩小，对另一些类型引起的肿大，可以外科手术切除过多的唇组织，而改善其外形。

随年龄增长，唇可以变薄。此时，可以采用注入胶原蛋白或从机体其他部位切取的脂肪组织进行美容术，使唇部增厚些。但是，唇部的手术有使唇光滑的外缘变得扭曲不整的危险。

唇的外表面和色泽

阳光射线或寒冷、干燥的气候能使唇的表面剥脱。对唇棒、牙膏、食物或饮料过敏也能造成唇的表面脱落。这些诱因去除后，唇可回复正常。有时也用皮质类固醇软膏防止脱皮。

日光的损害可使唇变硬和干燥，尤其是下唇明显。红斑、白色薄膜样的损害，都可能是以后发生癌变的特征。用防晒的唇膏或遮阳帽避开有害的阳光射线，都能减少唇部的这种病变。

雀斑和不规则形状的棕色斑（黑素斑）在唇的周围常见，而且可持续很多年。但是小的分散的、棕黑色斑可以是遗传性小肠疾病的一种征象。即在胃和小肠内有息肉形成。川崎综合征能引起唇的干燥、裂口和使口腔粘膜变红。

唇炎、口角炎可出现疼痛，易受刺激、变红、裂口和成鳞屑状。真菌性口炎（鹅口疮）可出现在口角，而且形成溃疡。口角炎可由于食物中缺乏维生素B2造成。但在美国，核黄素（维生素B2）缺乏症是很少见的。如果全口义齿没有适当地与颌骨分开，在口角也可发生皮肤垂直的皱褶并刺激皮肤。应对义齿作调改或更换义齿。唇缘上突起的边缘硬的溃疡有可能形成皮肤癌。

舌的病变

损伤是引起舌不适感的最常见原因。舌体上分布有很多对疼痛和触觉敏感的神经末梢，而且对疼痛的敏感程度远远超过机体其他部分。舌常常易被咬伤，但是很快则愈合。尖锐破损的充填物或牙齿都看作是能危害这些味觉组织的因素。

舌体上正常的乳突，如生长过快可呈细毛状。吸烟、嚼烟草、吃某类食物或在舌体上有某些可改变色泽的细菌生长，均可发生舌的变色。另一些人因发烧使用抗生素治疗后或经常用双氧水冲洗口腔，舌面也可出现"毛发状"。如果因胃不适而服用铋制剂，也可以在舌背面呈现黑色。用牙刷刷洗舌面可以减少这种污染。在舌侧出现的可以被擦掉，但却留下一出血创面的白色筛孔状或白色凝乳样物，提示是鹅口疮。

红色的舌体可能是维生素缺乏或恶性贫血的体征之一。缺铁性贫血使舌体苍白而平滑（由于舌的正常乳突丧失）。猩红热的最初征象也是舌体先呈草莓色，然后呈木莓色。有时在颊粘膜上出现的类似于因用口呼吸或梅毒、鹅口疮、扁平苔癣、白斑病第二阶段出现的白色斑块，可以伴随发热和脱水出现。红色光滑的舌和口腔疼痛可以提示是糙皮病，这是一种因食物中烟酸缺乏引起的严重营养不良的表现。地图舌是舌体某些区域出现白色，而另一些区域则呈红色且光滑的一种病变。这些色泽变化能迁延多年，甚至人的一生。这种情况通常不痛，也不需要治疗。

尽管在舌的双侧出现小肿块一般是无害的，但是，如果肿块仅在舌的一侧出现，有可能是恶性的。舌体上出现不能解释的红色、白色区域，溃疡或肿块，尤其是无痛性的，都可能是癌的征象，应该请医生检查。大多数口腔癌都出现在舌侧和口底。癌几乎从不在舌尖生长。

舌体溃疡可以由单纯疱疹病毒感染、结核病、细菌感染和早期梅毒引起。过敏或免疫系统疾病也可引起舌部溃疡。

舌炎是舌的一种炎症（红、肿胀、痛）。舌痛指舌体对烧灼和对痛敏感。通常舌痛没有典型的表现和明显的原因，但是，舌体因过敏反应，或酒精、辛辣调料，烟草等的刺激，也能引起这种感觉。更换牙膏品牌、口腔漱口液或嚼口香糖可以减轻舌的疼痛。有时，舌痛也是感情紊乱和精神疾病的一种征象。小剂量的抗忧虑药对此是有帮助的。无论什么原因，上述情况常会随时间而消退。

第94节　牙齿疾病

为维持健康的牙齿，人必须每天用牙刷或牙线去除牙齿上的菌斑。为了减少牙齿的龋坏，也应该限制所食的糖量。有幸的是，含氟的水有助于减少这种危害。

限制烟草和酒精也能保持口腔和牙齿的健康。无论是吸烟、咀嚼烟草都能加重牙龈疾病。烟草、酒精的使用，特别是二者合用能引起口腔癌。

龋洞

龋洞（牙齿的龋病）是指在牙齿上的腐坏区域，是牙齿硬表面（釉质）逐渐溶解并进行性侵蚀牙齿内层的结果。

与感冒和牙龈疾病一样，龋洞也是使人类感到苦恼的最常见的一种疾病。如果龋洞经适当治疗，这些龋洞就不会继续扩大。未经治疗的龋洞最终能导致牙齿丧失。

【原因】

牙齿龋坏的发生，必须要有易感的因素，要有产酸菌的存在以及有适合细菌繁殖的食物。易感的牙齿是指含氟少或者有明显窝沟存留菌斑的缝隙。尽管口腔内存在大量的细菌，但是只有某些种类的细菌可引起龋坏。最常见的引起龋坏的细菌是变形链球菌。

根据龋坏在牙齿上的部位，龋洞的发展有不同的过程。平滑面的龋坏是最易预防和可逆转的类型，其发展非常缓慢。在平滑面，龋洞开始是白色斑点，细菌在那里溶解釉质中的钙。牙齿之间平滑面的龋坏，通常发生在20～30岁之间。

窝沟和缝隙的龋坏通常是在恒牙萌出的青春期，在咀嚼面狭窄的窝沟和后牙的颊侧面形成。这种龋坏发展很快。由于这些窝沟比牙刷毛还要窄，很多人不可能彻底地清洁这些易发生龋坏的区域。

根的龋坏通常易发生在中年人，由于牙龈萎缩覆盖牙根表面的骨样组织（牙骨质）暴露而发生。这一类型的龋坏常常因牙根部难于清洁，加上食物中含糖量高所造成。根部的龋坏是最难以预防的一类龋病。

牙齿坚固外层即牙釉质龋坏是缓慢进行的。在龋坏穿透到软而缺乏抵抗力的第二层，即牙本质后，侵蚀速度加快，而且向有神经血管供应的牙齿最内层牙髓腔移动。虽然龋坏要在2～3年内才能穿透牙釉质，但是不到一年，龋坏就能从牙本质浸透到牙髓腔。因此，从牙本质开始的牙根龋坏，能在较短的时间内损坏牙齿的许多结构。

左图示无龋洞的牙齿；右图示患有三种类型龋洞的牙齿

【症状】

不是所有的牙痛都由龋洞引起。牙痛可以由非龋坏的牙根暴露、过大的咀嚼压力或牙折等所造成。鼻窦充血也能使上颌牙敏感。

一般牙釉质上的龋洞不引起疼痛，当龋坏到牙本质时，可出现疼痛。只有在饮冷水和吃甜食时，有牙釉龋的人才可能感到痛。这表示牙髓还是健康的。如果在这一阶段治疗龋坏，患牙可以治愈。不会再发生疼痛和咀嚼困难。

接近或已达到牙髓腔的龋洞，能造成不可逆的损害。即使去除了刺激物（如冷水），疼痛仍可持续。这种牙齿即使没有刺激也要发生自发性的疼痛。

当细菌侵入髓腔或牙髓坏死时，疼痛可以暂时停止。但在较短的时间内（数小时到几天），由于炎症或感染扩散至牙根形成根尖脓肿，在咀嚼时，或用舌、手指在病牙上加压时均可使患牙疼痛。堆积在牙根周围的脓液易于从牙槽内挤出。咀嚼时脓液被压回牙槽窝内，引起剧烈的疼痛。脓液继续聚集，引起相邻牙龈肿胀，或穿破颌骨造成广泛的蜂窝织炎，而且还能引流到口腔内，甚至穿破颌骨附近的皮肤。

【诊断和预防】

如果在损伤牙髓腔之前治疗龋洞，可以减少损害牙髓的机会，而且也拯救了更多的牙齿组织。为了能早期查见龋洞，应询问疼痛史，检查牙齿，用牙探针探查牙齿的感觉和软硬度，还可作X线检查。每一个人都应该每6个月作一次口腔检查，尽管检查不包括作X线检查。根据口腔医生对一个人牙齿情况的估计，每12～36个月可作一次X线检查。

预防龋坏的五个关键策略：良好的口腔卫生，适当的饮食，氟化物使用，窝沟封闭和抗菌治疗。

口腔卫生

饭前饭后和睡觉前刷牙，每天使用牙线去除牙菌斑等，这些良好的口腔卫生习惯能有效地控制平滑面的龋坏。刷牙可以预防牙齿侧面龋洞的形成，而牙线可以达到牙刷不能刷到的牙齿之间。使用橡皮尖状牙龈刺激器可以从牙龈缘下方，牙齿唇侧面、颊面、舌侧面和腭侧，将食物残渣清除。

对于一个习惯使用右手的人，正确的刷牙需3分钟左右。初期菌斑十分软，用软鬃毛牙刷即可去除。每24小时至少使用一次牙线，也可去掉菌斑。约24小时后，一旦菌斑钙化，去除它就很困难了。

饮食

虽然所有的碳水化合物都能引起牙齿不同程度的龋坏，但最大的祸害是糖。所有的糖对牙齿都有相同的作用，包括蔗糖、果聚糖、葡萄糖、果糖和乳糖。每当糖和菌斑内的变形链球菌接触，大约经过20分钟就可产生酸。这一过程与所吃食糖的量无关，但是糖与牙齿接触的时间长短，却是重要的。因此，呷一口含糖饮料1小时比吃5分钟棒球糖的危害还大，即使棒球糖含有较多的糖。

易于发生龋洞的人，应该少吃甜味快餐食品。进食快餐后冲洗口腔可以去除一些糖，但刷牙则更有效。虽然可乐类饮料含有能促进牙齿龋坏的酸，但是饮人造糖饮料是有益的。饮无糖的咖啡和茶也能避免发生龋坏，特别是对暴露的牙根面。

氟化物

氟化物可以使牙齿，特别是牙釉质对抗能引起龋洞的有机酸。在牙齿生长和变硬的近11年中，摄取氟化物是相当有作用的。水的氟化是供给儿童氟化物最有效的方式。现在，在美国，约一半以上的人饮用含有适量氟化物的水，以减少牙齿的龋坏。但是，水中含氟化物太多，也能使牙齿出现斑点和变色。如果儿童饮用水含氟量不够，口腔科医生应给予氟化钠滴剂或片剂。也可把氟化物直接用于易发生龋坏人的牙齿上。使用含氟化物的牙膏也是有益的。

窝沟封闭

窝沟封闭可用于预防难以达到后牙的缝隙内的龋坏。封闭区被清洁后，根据釉质的情况，把液体塑料涂在牙齿缝隙上。当涂上的这种液体干硬后，便形成很有效的屏障，使缝隙内的细菌停止产生有机酸，因为食物残渣不再能进入这些缝隙内。窝沟封闭可维持相当长时间，一年后可存留约90%，10年后还有60%可存留。但是，偶尔也要修补或更换。

抗菌治疗

一些人的口腔内引起龋坏的细菌特别活跃。据推测，父母通过亲吻而把这些细菌传给孩子。乳牙萌出后细菌在儿童的口腔内繁殖，然后能引起龋坏。因此，对于牙齿有可能发生龋坏的家庭，可不再考虑是不良的口腔卫生或坏的进食习惯。

对那些容易发生龋坏牙的人，抗菌治疗是必需的。口腔科医生首先应去除牙齿上腐坏的区域，然后再封闭牙齿上所有的小洞和缝隙。接着医生给予强力漱口液（洗必泰），连续使用几周，以杀灭残留在菌斑上的细菌。为使细菌得到控制，人们可以每天用含氟化物的液体冲洗口腔和嚼含有木糖醇的口香糖。

【治疗】

如果龋坏在到达牙本质前停止，牙釉质可以自身修复，牙齿上的白色斑点也就消失。一旦龋坏达到牙本质，牙齿龋坏部分必须被去除，并且以充填物（修复物）代替。早期龋坏的治疗，有助于保持牙齿的强度，并限制对牙髓损害的机会。

严重损坏的牙齿根管的治疗程序

1.麻醉病牙。

2.在牙齿周围安放橡皮障，使牙齿隔离，防止口内其他部位细菌侵入。

3.钻开后牙咬合面或前牙舌侧面。

4.在钻开处，将牙髓针放进根管内，抽出所有的牙髓。

5.从开口处至根端，扩挫根管使之平滑呈圆锥形。

6.用充填物封闭根管。

充填

充填物由各种材料组成，而且可以放在牙齿内和它的周围。银汞合金是充填后牙最常使用的材料。在后牙，强度是很重要的，同时银的色泽也是不显著的。银汞合金的价格并不贵，而且能保留约14年。金的充填（嵌体）比较昂贵，而且至少需要两次复诊。不过，金子也比较硬，适用大的龋洞充填。

桩冠、固定桥和种植体

前牙常使用合成树脂和陶瓷充填，如果前牙用银汞合金充填其色差将相当显著。这些材料也常用于后牙。虽然它们有与牙齿色泽相近似的优点，但比银汞合金贵而且持留时间也不长，特别是在承受全部咀嚼力的后牙。

与牙齿色泽相似的玻粘离子充填物，在充填处可以释放出氟化物，易在龈缘处发生龋坏的人使用有益。玻粘离子也被用于修复过分刷牙损坏的牙齿部分。

根管治疗和牙齿拔除

当龋坏进一步造成牙髓持久的损害时，去除疼痛的唯一方式是通过根管治疗去除牙髓或者拔除患牙。已作根管治疗的后牙，最好罩上一个冠，以代替咀嚼面。作过根管治疗的前牙修复，应根据所残留牙齿情况而定。

根管治疗后1～2周，很少出现发热、头痛、颌骨口底肿胀或咽喉肿胀。如果发生这些合并症，病人应去口腔科医生处诊治。

如果拔除了牙齿，应尽快安假牙，否则，邻近的牙齿可以改变位置，也使咬合关系发生变化。这类替代物可以用可摘义齿或固定桥，即在缺失牙的两侧牙齿上，戴上一个帽状物以固定部分假牙。也可用种植牙代替缺失的牙。

罩冠是固定在牙齿表面的修复体。获得一个适当形状的罩冠，一般要去医院复诊两次，偶尔还要去多次。第一次就诊，口腔科医生要把牙冠略微磨成圆锥状，作好准备工作，并且取印模。然后再在所预备的牙上戴一个暂时性的冠。按照所取的模型在修复技工室作成所需样式的罩冠。下一次复诊时，取下暂时性冠，用粘固粉将已作成的永久性冠粘合在所准备好的牙上。

通常，罩冠是由金合金或其他金属铸成。烤磁可用作金属冠的面罩。罩冠也可全部用烤磁作成。但是，它比牙釉质还硬，易造成对合牙齿的磨损。由烤磁或相似材料作成的罩冠，较金属冠容易破碎。

牙髓炎

牙髓炎是指牙齿内含有神经血管的最内层牙髓疼痛性炎症。

【病因】

牙髓炎最常见的原因是牙齿龋坏，其次是损伤。由于牙髓被四周是坚硬的牙齿骨壁所封闭，当牙髓发炎时，没有空余处容纳肿胀后的牙髓，它只能增加牙齿内的压力。中度炎症，如果缓解，不会造成牙齿的永久性损害。严重的炎症，可以杀死牙髓。牙齿内压力增大，通过根尖孔可将感染的牙髓挤出，并从那里损害周围的组织和颌骨。

【症状和诊断】

牙髓炎能引起剧烈的牙痛。为了确定牙髓是否还可以挽救，口腔科医生应该作必要的检查。例如，使用冷刺激，如将冷刺激去除后，在几秒钟内疼痛停止，表明牙髓还是健康的。此时，通过去除牙齿龋坏部分，并进行充填可以挽救牙髓。但在冷的刺激去除后疼痛仍然存在，或者出现自发性的疼痛，此时的牙髓已不可恢复。

口腔医生也可使用电子牙髓活力测试器，这种仪器可以表明是否是活髓，或牙髓已无活力。测试时，如果感到有小股电流传导到牙齿，说明是活髓。牙齿对叩痛的敏感，常常意味着炎症已扩散到周围组织和骨。X线摄片能确定牙齿龋坏，并且显示出炎症是否已扩散到病牙根尖周围的骨组织内。

【治疗】

在病因被处理后炎症就停止了。早期查出牙髓炎，用含有镇静剂的充填物作暂时性充填可以止痛。这种充填物能保留6～8周，然后用永久性充填物代替。有时也可直接用永久性充填物进行充填。

在牙髓损害比较广泛，不能恢复时，唯一能止痛的方法是去除牙髓，即作根管治疗或拔除病牙。

根尖周脓肿

根尖周脓肿常常是因感染由牙齿传播到周围组织后，脓液聚集所引起。

【病因】

机体在对抗感染时，有大量的白细胞存在。脓液正是这些白细胞和坏死组织的堆积。一般情况下，脓液首先经感染的牙齿先引流到牙龈，使病牙牙根附近的牙龈肿胀。根据病牙所在的位置，随后脓液可以扩散至皮肤、口腔、咽喉或颅内。

【治疗】

可采用外科手术或根管治疗消除感染和引流脓液，治疗脓肿或蜂窝织炎。虽然医生给的抗生素有助于消除感染，但是去除感染牙髓和引流脓液是更重要的。

第95节　牙周疾病

牙周病是指支持牙齿周围组织结构的炎症和毁坏，这些结构主要指牙龈、牙槽骨和牙根外面的组织。

牙周病主要是由聚积在口腔内的细菌引起。牙周病的发生也受整个机体状况的影响，如糖尿病、营养不良、白血病和吸毒所致的艾滋病等。

牙龈炎

牙龈炎是牙龈的一种炎症。

发炎的牙龈呈红色、肿胀和易出血。牙龈发炎也是一种极为常见的情况，一个人的牙齿萌出后，任何时候都可发生牙龈炎。

【病因和症状】

牙龈炎几乎总是由于不适当的刷牙，使菌斑沿龈缘存留的结果。主要由细菌组成的软、粘性膜状菌斑，最易堆积在不良的充填体、邻近不易清洁的义齿，固定桥和正畸矫治器等牙的周围。如菌斑存留在牙齿上超过72小时，它就变硬成为牙垢（牙石），这种牙石不可能通过刷牙完全清除。虽然菌斑是牙龈炎的主要病因，但其他因素也能加重牙龈炎，特别是在妊娠期、青春期和药物引产时。

某些药物也能引起牙龈过度生长，以致菌斑清除变得困难，而且也使牙龈炎得以发展。苯妥英钠（抗癫痫药），环孢霉素（为器官移植病人使用）和钙离子通道阻滞剂如心痛定（控制血压和心律不齐）都能引起牙龈过度生长。药丸或注射药物引产均能加重牙龈炎。

单纯性龈炎 此时牙龈变红而不是正常时的粉红色。牙龈肿胀，不再与牙面紧贴而有移动性。当病人在刷牙和进食时，牙龈常会出血。如果牙龈炎严重，清晨在枕边可见有血染的痕迹，特别是那些睡觉时习惯用口呼吸的人。

维生素缺乏 也能引起牙龈炎，但一般少见。维生素C缺乏（坏血病）能导牙龈发炎、出血。尼克酸缺乏（糙皮病）也能引起牙龈发炎、出血，同时也易于造成口腔的某种感染。

急性疱疹性龈口炎 是一种疼痛性的牙龈或口腔粘膜的病毒感染。这种感染可以使牙龈变为鲜红色，而且在口腔粘膜出现许多小的、白色或黄色溃疡。

妊娠性牙龈炎 是妊娠时轻度的牙龈炎症，主要由激素变化引起。但是，一些孕妇却因为在清晨恶心，而被视为不重视口腔卫生状况造成的。在妊娠期，一个轻微的刺激，常会促使牙结石生成，从而引起牙龈组织肿块样生长，而被称为妊娠龈瘤。如果因损伤或进食方式不当，很易使龈瘤出血。

剥脱性牙龈炎 原因不明，其疼痛症状最常见于绝经后妇女。患此病时，外层牙龈与内层组织分离，暴露出神经末梢。此时牙龈变得很松，以致其外层很容易用棉拭子或牙科用空气针所擦脱。

白血病牙龈炎 是白血病患者最初的征象。约有25%的患儿可以表现出牙龈肿大。白细胞在牙龈组织内大量浸润积聚引起牙龈炎，同时全身对抗感染能力降低，也加重了炎症。此时牙龈呈暗红色，易出血。由于白血病患者的血不能正常凝结，其牙龈出血常常持续数分钟以上。

冠周炎 冠周炎时，牙龈肿胀覆盖了还未完全萌出的牙齿，常见于下颌智齿。遮盖部分萌出牙齿的龈瓣内能够使液体、食物残渣、细菌潴留。如上颌智齿比下颌智齿先萌出，就可能咬伤下颌龈瓣，加重损伤。冠周炎能够发展而且扩散到咽喉和颊部。

【预防和治疗】

单纯性牙龈炎的预防，只需具有良好的口腔卫生习惯，即坚持每天刷牙即可达到预防。某些有大量牙结石的人，可以使用含有焦磷酸盐的牙膏控制牙石生成。牙结石形成后，只有专门的清洁剂（口腔预防剂）能够去除它。口腔卫生差，容易造成牙龈炎或者易于产生菌斑的人，需要经常进行专门的清洁牙齿（洁牙）。根据牙石形成的快

慢，人们需要每3个月或一年进行洁牙一次。由于牙龈有丰富的血供，只要细致地刷牙去除牙石和菌斑后，牙龈又可很快恢复健康。

应该处理和控制可能引起或加重牙龈炎的卫生状况。如果一个人必须服用能引起牙龈过度生长的药物，其增生的牙龈可采用手术切除。但是，在家里坚持作仔细的口腔卫生和经常洁牙，有可能减缓牙龈过分生长的速度或者免于外科手术切除。

维生素C和烟酸缺乏时，可以进行补充和改善饮食来治疗。

急性疱疹病毒性龈口炎，不经治疗通常在2周后恢复。当炎症和疼痛还存在时，用力刷牙是有害的，应该轻轻刷牙。建议使用一种含有麻醉药的漱口液，以减轻进食时的不适感。

如果一个孕妇因恶心而忽视口腔卫生，医生应该向她推荐一些在不引起恶心的情况下保持牙龈和牙齿清洁的方法。妇女患有妊娠性龈瘤，可以手术切除。但是，这种肿瘤在妊娠结束前易于复发。

绝经期发生剥脱性牙龈炎，激素替代疗法是有益的。治疗可采取口服皮质类固醇片剂或将软膏直接涂在牙龈上。

为防止出血，白血病患者的牙龈炎，应该用棉垫或海绵轻轻擦拭牙龈。可给予洗必泰漱口液控制菌斑和预防口腔感染。一旦白血病得到控制，良好的口腔护理能够恢复牙龈的健康。

在患冠周炎时，可以在龈瓣下冲洗，以将食物残渣和细菌冲出。如果X线片显示下颌牙不可能完全萌出，可以摘除相对的上颌牙，而且在摘除下颌牙前几天开始使用抗生素。有时也直接拔除下颌牙。

战壕口炎

战壕口炎（即樊尚螺旋体感染或称急性坏死性溃疡型龈炎）是一种牙龈的疼痛性、非接触性感染，它能引起发热、疼痛和疲乏感。

战壕口炎一词来自第一次世界大战，当时呆在战壕里的许多士兵，都发生了这种感染。通常，当机体过度疲劳或情绪紧张、营养差和睡眠不足时，极差的口腔卫生状况能促使这种口炎的发生。这种感染也最易发生在单纯性牙龈炎和精神极度紧张之后，如学校考试、工作改变等。抽烟者远比不吸烟者多见。

【症状】

通常，战壕口炎是以突然的牙龈疼痛、心神不安和疲劳开始。呼吸时出现带有腐败味的恶臭。牙齿间的牙龈乳突也遭侵蚀，而且被一层灰色坏死组织覆盖。牙龈很易出血，颌下淋巴结肿大，并且出现低热。

【治疗】

口腔医生应轻柔地、彻底地去除坏死的牙龈组织和病变区内的牙石。由于这种洁治会造成疼痛，所以应在局麻下进行。洁治后最初几天，病人可每天多次用3%双氧水冲洗口腔代替刷牙。

病人在2周内，应每隔1～2天去医院复诊。坚持洁牙直至牙龈愈合。如果牙龈不能恢复原有的形状和位置，可采用外科手术再造其外形，以防止复发或发生牙周炎。当战壕口炎严重或牙科治疗无效时，应给予抗生素治疗。

牙周炎

当牙龈炎扩散至牙齿的支持组织时，就会发展为牙周炎（牙周溢脓）。

牙周炎是成年人牙齿缺失的主要原因之一，而在老年人则是造成牙齿缺失的主要原因。

【原因】

大多数牙周炎是由于牙齿和牙龈之间菌斑和结石长期堆积造成的。在牙齿和牙龈之间形成牙周袋，而且向下扩散至牙根和牙槽骨之间。这些牙周袋聚积的菌斑造成一个厌氧环境，有助于厌氧菌生长。如果这种情况持续下去，最终因牙周袋附近的颌骨被破坏，而导致牙齿丧失。

从菌斑到牙齿损失的过程

牙周炎的发病率，即使在有相同量的牙结石人群中，也有显著的差别。这很可能是因为这些人的菌斑种类和细菌的数量不同，而且人体对这些细菌的反应也不相同。牙周炎可以在持续数月不引起进一步损害的相对静止期后，出现使牙周组织加速破坏的活动期。

许多疾病，如糖尿病、唐氏综合征、节段性回肠炎、白细胞缺乏症和艾滋病等，都能使人感染牙周炎。艾滋病患者的牙周炎发展得很快。

【症状和诊断】

牙周炎早期症状是牙龈变红、出血和口臭。口腔医生可用细的牙周探针测得牙周袋的深度。X线片显示牙槽骨有不同程度的破坏消失。当牙槽骨的损坏越来越多时，牙齿发生松动和移位。前牙常常向外倾斜。牙周炎一般不引起疼痛，只有因咀嚼时或脓肿形成时才会引起疼痛。

【治疗】

与经过良好的自我护理就可以消失的牙龈炎不同，牙周炎需要专门的治疗。有良好卫生习惯的人，只能清除到龈缘下2mm处。口腔医生使用牙刮器和根面刮除器能够清洁到龈下5mm，这样就能去除牙根面的致病菌和牙石。牙周袋达6mm深时，应采用外科手术治疗。可以切除部分游离的牙龈，以使其余的牙龈再紧贴于牙齿上，同时病人也可在家里去除菌斑。

脓肿形成时，更应给予抗生素。医生还可以把浸有抗生素的细棒插入牙周袋内，使高浓度药物达到病变区。牙周脓肿可造成骨的损害，但是及时采用外科手术和抗生素治疗，可以大大减少对骨的损害，甚至使骨再生。外科手术后口腔可出现疼痛，口含洗必泰漱口液1分钟，每天2次，可以暂时代替刷牙。

第96节　颞下颌关节紊乱

颞下颌关节位于颌面两侧，耳的前面，是颅骨的颞骨与下颌骨相连处。韧带、肌腱和肌肉共同支持颞下颌关节，而且与颌骨运动相关。

颞下颌关节是机体中最复杂的关节。它的开闭形似一个绞链，可向前、向后和向对侧滑行。在咀嚼时，它承受巨大的压力。颞下颌关节含有一个称为关节盘的特殊软骨，关节盘可使下颌骨对抗颅骨间的相互摩擦。

颞下颌关节紊乱包括关节本身结构和周围的肌群。颞下颌关节紊乱最常见的原因是肌肉紧张和关节结构联合出现的问题。有时，也有心理因素。颞下颌关节紊乱最常发生于20～50岁的妇女。

症状包括头痛、咀嚼肌触痛，关节闭锁和弹响。有时疼痛出现在关节附近，而不是关节本身。颞下颌关节紊乱也可能是对使用一般药物止痛无效的复发性头痛的原因。

根据病史和体格检查，口腔医生一般都能对颞下颌关节紊乱作出诊断。检查包括推压面部一侧，或将小指放在病人外耳道，在病人开闭口时轻轻向前加压。医生也可在肌肉上轻微加压，用以检查咀嚼时有无疼痛或触痛，并且观察颌骨是否滑动。

特殊的X线拍摄技术有助于医生作出诊断。怀疑关节盘位于正常位置前方时（称为关节内紊乱），可在关节内注入造影剂行X线摄影（关节造影）。计算机体层摄影（CT）或磁共振成像（MRI）尽管很贵，但对于少数病例可以发现治疗效果不佳的原因。很少使用实验室检查。偶尔使用肌电图描记器，分析肌肉活动，对治疗进行监测，但很少用于诊断。

80%的人不经治疗约在6个月内好转。毫无例外，颞下颌关节紊乱所需要的治疗是肌肉痛和肌紧张、关节内紊乱、关节损伤、风湿性关节炎，关节运动过度或受限以及先天发育畸形。

咀嚼肌紧张和痛

由于肌肉过度使用引起颌骨周围肌肉疼痛和肌力紧张，常常因心理紧张所致，这些心理因素常引起人的牙关紧闭或磨牙（夜磨牙）。大多数人都可毫不费力地将食指、中指、无名指尖垂直放在上下门牙之间。当关节周围肌肉出现问题时，病人上下门齿间的间隙也就变窄。

【症状】

有肌肉疼痛的患者，通常关节本身很少出现疼痛，相反，在白天紧张的工作期间或在睡眠醒来后感到面侧肌肉疼痛和紧张。这种疼痛和紧张是由于肌肉或牙齿反复紧闭和磨牙使肌肉痉挛所造成。熟睡时牙关紧闭和磨牙的压力远比清醒时大。

【治疗】

意识到有夜磨牙的人，可采取措施以改掉这种习惯。一般来讲，夹板治疗是主要的治疗方式。把薄的塑料夹板固定在患者的上牙或下牙合面（通常是上牙)，然后调整适应咬合。这种夹板(合垫）可减少白天或夜晚的磨牙，使颌骨肌肉得以放松和恢复。同时也能防止夜磨牙时产生额外的压力对牙齿的损害。

口腔医生也给病人作理疗，包括超声波治疗、肌电生物反馈扫描、药物喷雾、肌肉伸张锻炼或按摩。经皮电刺激神经也有帮助。有时，肌电扫描生物反馈技术强化处理，常会有明显改善。

也可用药物治疗。例如，肌肉松弛剂可以使肌肉放松和减轻疼痛，特别适合病人在等候夹板制作过程时。但是，药物不可能根治，一般不给老年人使用。药物使用不超过一个月。止痛药，如非类固醇抗炎药（阿司匹林等）也能缓解肌痛。医生应避免给麻醉药，因其具有成隐性。对那些因肌肉痛而不能很好入睡的人，给予安眠药也是有益的。

咀嚼肌痛和肌紧张的物理治疗

·超声波治疗是将热从深部传送到疼痛区的一种方法。当疼痛区被超声波变暖时，血管扩张，血流加快把引起肌肉疼痛堆积在体内的乳酸运走。

·生物反馈肌电扫描可计量监测肌肉活动，病人尽量放松整个机体或特殊部位的肌肉，同时观察测量计数。用这种方法可以学会控制或放松特定部位的肌肉。

·喷雾和肌肉伸张训练包括喷雾皮肤冷却剂在颊和颞部，使颌骨肌肉能够舒张。

·摩擦按摩是将测试纸放在面颊和颞部进行摩擦以增加循环和乳酸排出速度。

·经皮电刺激神经是使用一种能刺激神经纤维阻止疼痛传导的装置，由其产生的冲击波阻止能使病人感觉到的疼痛冲动的传导。

关节内紊乱

关节内紊乱时，关节内的关节盘位于正常位置前面。

不可复位的关节内紊乱，移位的关节盘不能再滑回正常的位置，而且颌骨的运动也被限制。比较常见的是可复位的关节内紊乱，只有在闭口时，关节盘位于正常位置之前。当开口时，颌骨向前方滑动，关节盘滑回正常位置，随开口运动产生出碎裂声或弹响。在闭口时，关节盘又向前滑，发出另一声响。

【症状和诊断】

关节内紊乱唯一的症状是张口过大或颌骨侧向运动时，在关节处有一弹响声。20%以上关节内紊乱的病人只出现关节弹响。口腔医生可通过张闭口检查作出诊断。

【治疗】

出现咀嚼肌痛和颌骨运动障碍时，必须进行治疗。如果一个人在出现症状后，寻求正确的治疗，医生能够把关节盘推回正常位置。上述症状出现在三个月内，可使用夹板（合垫）以阻止下颌骨向前。这种夹板可使支持韧带处于紧张状态，保持关节盘在正常位置。2～4个月后，医生再调整夹板使颌骨返回正常位置，关节盘也保持在该处。

口腔医生应指导这类病人避免大张口，例如打呵欠或咬厚的三明治。必须限制大张口的呵欠，必须把厚的食物切成小片和吃容易咀嚼的食物。

如果关节内紊乱用非手术方法不能治疗，可以施行关节盘矫形术，把它缝回原处。不过，需要这种手术者相当的少。

关节内紊乱病人常常有咀嚼肌疼痛和肌紧张。肌痛被治疗后，其余症状也会消失。口腔医生治疗咀嚼肌痛和肌紧张，远较治疗关节内紊乱要成功得多。

关节炎

关节炎能够以影响其他关节的相同方式侵袭颞下颌关节。骨关节炎（关节变性疾病）是关节软骨变性的一种类型，在老年人最为常见。颞下颌关节的软骨，不如其他关节软骨那么坚固。因为骨关节炎主要发生在关节盘错位或穿孔时，所以病人在开闭口时感到关节处有摩擦感。骨关节炎严重时，下颌骨的顶部变平，而且也不能大张口。颌骨偏向患侧，病人也不可能将颌骨返回原处。即使不治疗，几年后大多数症状亦可以改善，很可能是由于关节盘后方的组织带变成瘢痕，其作用类似原来的关节盘。

风湿性关节炎侵袭颞下颌关节仅占关节炎的17%。当风湿性关节炎严重时，特别是年轻人，下颌骨的顶端可以发生变性和缩短。这种损害可突然导致上、下颌许多牙齿、甚至全部牙齿错误排列（错合）。如果这种损害严重，下颌骨很可能与颅骨融合（强直），极大地限制开口。风湿性关节炎通常同时侵袭双侧颞下颌关节，而其他类型的颞颌关节疾病却很少同时累及双侧。

颞下颌关节炎也可由损伤造成，特别是引起关节内出血的损伤。这种类型的损伤，在颏部受撞击伤的儿童相当常见。

【治疗】

患有颞下颌关节骨关节炎的病人，应尽可能使颌骨得到休息。如使用夹板或其他控制肌紧张的装置及服用止痛剂。无论治疗与否，这种疼痛可在6个月内消退。虽然开口运动不如以前那样，但是，颌骨运动一般能满足正常的活动要求。

风湿性颞下颌关节炎可以使用治疗其他风湿性关节炎的药物进行治疗，这些药物包括止痛剂，皮质类固醇，甲氨蝶呤和金化合物。保持关节活动和防止关节强直是相当重要的。达到这一目的的最好方式是在理疗科医生的指导下进行锻炼。为了减轻症状，特别是肌肉紧张，病人在夜间可戴夹板，不限制颌骨运动。如果关节强直使颌骨运动停滞，病人需要外科手术，或人造关节恢复颌骨运动。

关节强直

关节强直是指由于骨与关节融合或关节周围韧带钙化，造成关节活动丧失。

典型的关节周围韧带钙化是无痛性的，但是张口度不到25mm。关节与骨的融合可引起疼痛和颌骨运动严重受到限制。偶尔，伸张锻炼有助于发生韧带钙化的病人，但是，有骨钙化或骨融合的病人常常需要外科手术以恢复关节活动。

关节运动亢进

关节运动亢进（颌骨松弛）是指连接关节的韧带过分伸长而造成的结果。

关节运动亢进的人，关节可以向前全部滑出关节窝（脱位），引起疼痛和不能闭口。这种情况可以反复发生。在发生关节脱位时，复位者应该站在病人前面，将双手拇指放于下颌后牙的牙龈上，先向下压，再向后推。关节能返回原位。同时，复位者必须把拇指从牙齿咀嚼面上离开，因为颌骨关闭时具有相当大的压力。

预防措施包括避免张大口，使韧带可不承受过大的压力。因此，这种人应限制大张口的打呵欠和避免吃大的三明治以及进食需要张大口的食物。如果经常发生关节脱位，需要外科手术复位或缩短韧带使关节紧张。

关节发育畸形

颞下颌关节在出生时出现异常是不常见的。有时，下颌骨的顶端未形成或者较正常的小，而另些时候，下颌骨顶端的生长较正常快或者其生长时间较正常长。这些异常能引起面部畸形，上下颌牙列排列不齐。只有外科手术方能矫正这些问题。

第97节　口腔急症

某些口腔疾病需要尽早治疗，以减轻不适，并使其对口腔结构的损害减到最小程度。这类疾病包括牙痛，牙折，牙松动，牙脱出和颌骨骨折，以及治疗牙齿后发生的某些并发症。但是这些疾病没有一个会威胁生命。

牙痛

牙痛可以因龋洞、脓肿、冠周炎和鼻窦炎引起。当一个人在咀嚼食物或作弯腰动作如系鞋带时，其上颌的几个牙齿出现刺痛，很可能是鼻窦炎。特别是在感冒后出现牙痛者，可以诊断鼻窦炎。一般采用抗生素治疗感染并用穿刺减压帮助已感染的鼻窦引流。蒸气吸入1～2天也有帮助。

牙折、牙齿松动和牙脱出

在咀嚼或吃某些冷食物时，出现瞬间而尖锐的疼痛很可能有不完全的牙折。只要牙折不完全，牙折部分没有分离,口腔医生即可用充填法修复患牙。

上前牙，尤其是向前伸的牙，易于受损和牙折。如果受损后的牙齿对空气刺激不敏感，很可能只是牙齿硬表面（釉质）受损。牙釉质即使有小的缺隙，也不需要立即治疗。牙折在牙齿中层即牙本质裂时，对空气和食物刺激都感到疼痛，因此这类病人应尽快寻求口腔医生的帮助。如果牙折线侵及到内层（牙髓），在牙折线处可以出现红色的污斑和血迹。此时，在牙髓坏死和出现严重疼痛之前，去除残留的牙髓并作根管治疗是必要的。若病人在12岁以下，可在其牙根完全形成后再作根管治疗。

如果损伤使牙槽窝牙齿松动或周围的牙龈组织大量出血，病人应去口腔科诊治。乳前牙损伤一般不会出现大的问题。如果损害严重，在不损伤恒牙或为未萌出的恒牙留下空隙情况下，可以摘除受损牙齿。如受损害的牙齿是乳磨牙，应安放间隙维持器，使恒牙萌出不被遮盖。

恒牙脱出需要立即治疗。脱出的牙用清洁的纱布擦净，并放回原牙槽窝内。如果这样做不可能，可把脱出的牙放在牛奶杯里（牛奶可为牙齿的支持组织提供良好的物质）。此外，病人应立即去最近的口腔科治疗。如果脱位牙在30分钟内进行再植，远期成功率很高。而脱出牙槽窝时间较长的牙齿，其长期成功的机率就会较少。口腔医生常使用夹板把植入牙与周围牙齿一起固定7～10天。大多数再植牙最终需要作根管治疗。如果牙齿周围的牙槽骨也有骨折，那么这个牙必须用夹板固定6～10周。

颌骨骨折

骨折后的颌骨可引起疼痛，同时固定在颌骨上的其他牙齿改变了方向。通常，口不能张大或在开闭口时骨折片滑向一侧。大多数颌骨骨折发生在下颌骨。上颌骨骨折可引起复视（因为眼肌附着在其附近），眼下方皮肤麻木（神经受损伤），或在用手指扪面颊骨时，外形不规则。

任何足以造成颌骨骨折的外力，也可以损伤颈椎。因此，在治疗颌骨骨折之前，应拍摄颈部X线片，以排除颈椎损害。造成颌骨骨折的冲击暴力，也可造成脑震荡或颅内出血。如果怀疑某人有颌骨骨折，应该把骨折处的牙齿与骨折的颌骨一并固定而且制动。骨折的颌骨可以用手法复位，但更可取的是用绷带绕头顶和下颌骨进行固定，但应注意绷带缠绕不能过紧，以免影响病人呼吸。由于颌骨骨折能引起出血和气道阻塞，应尽可能寻求医生治疗。

在医院里，上下颌骨骨折可以用钢丝固定，维持6周直至骨折端愈合。在骨折固定期间，病人只能通过吸管饮入流食。许多颌骨骨折都可以通过外科手术用小夹板（特制的金属小夹板，在骨折断端两侧用螺钉栓紧）进行修复；小夹板固定几天后，就可以进食数周的软食。在儿童，某些颌骨骨折不需要作固定。最初的治疗应限制颌骨运动，几周后再重新恢复正常活动。对有复合性颌骨骨折的病人，一般应给予抗生素，这种复合骨折可从通过牙齿或牙槽窝扩伸到开放的污染区如与口腔内相通。

牙齿治疗后的并发症

肿胀 一般出现在牙齿处理的某种程序后，特别是拔牙和牙周手术后。用冰袋或者更好是用盛有冰冻谷物或豆类的并适应面部外形的塑料冰袋放于颊部，可以防止过度肿胀。在最初的18小时内意识到肿胀时，应该把冰袋放在颊部25分钟，然后再移开5分钟。如果肿胀在3天后仍持续或加重，或疼痛加剧，很可能存在感染，病人应去医院就诊。

干燥症（牙槽窝内骨质裸露，造成创口延迟愈合） 可发生在下颌后牙被拔除后。比较典型的是，在拔牙后2～3天，不适感加重，接着病情急剧变坏，还常常伴有耳痛。尽管上述症状可在数周内自动消退，但口腔医生仍将含有麻醉剂的小纱球放在牙槽窝内用以消除疼痛。一般1～2天更换一次小纱球，持续1周左右。

出血

口腔外科手术后出血是很典型的。一般可通过对手术部位持续稳定的加压即可止血，正常情况下，对拔牙创口，病人咬住一个纱球也可止血。口腔内出血容易被迷惑，因为少量的血可以与唾液混合，而且会出现更坏的情况。如果不停地出血，应先擦净出血区，然后用另一纱球或湿润的茶叶袋稳压在出血区。如果出血持续几个小时以上，口腔医生应密切观察病情。定期服用抗凝药或阿司匹林的人（即使是每隔几天才服一次阿司匹林者），应在手术前一周告诉口腔医生，因为这类药物有增加出血的倾向。口腔医生可以调整药物剂量或暂时停止使用这类药物。

第98节　口腔癌和其他肿瘤

在美国，每年约有3万人患口腔癌，而且导致8000人死亡，病人年龄大多超过40岁。这就表示，口腔癌占全部癌的2.5%，占与癌有关死亡病例的1.5%，也就是说，与机体其他部位相比，仅在口腔这样小的区域内，亦会出现较高的发病率。与肺癌和皮肤癌一样，口腔癌较其他癌易于预防。

口腔周围的各类组织都可以发生良性或恶性肿瘤，这些组织包括骨、肌肉和神经。来源于口腔粘膜和组织浅面的恶性肿瘤称为癌；来源于深层组织的恶性肿瘤称为肉瘤。从机体其他部位如肺、乳腺和前列腺等的癌，很少扩散到口腔。

口腔癌的筛查应是整个医学和口腔检查的一部分，因为早期的检测是很关键的。直径小于12mm的癌，通常容易被治愈。但不幸的是，大多数口腔癌已经扩散到颌下和颈部淋巴结后才能作出诊断。由于不能在早期查出，25%的口腔癌病人因此而死亡。

【危害因素】

酗酒和吸烟人发生口腔癌的危险最大。同时又吸烟又酗酒的人，比只吸烟或只饮酒者更易发生口腔癌。大约2/3口腔癌患者是男性，但是在最近10年中，随着妇女吸烟人数的增加，口腔癌发病率的性别间差距正在逐渐缩小。

抽香烟者比吸雪茄或用烟斗吸烟者更易发生口腔癌。棕色、扁平、雀斑样区域（烟草斑）可以在习惯用烟斗或吸香烟者的唇部出现。只有组织活体检查才能确定这些斑是否发生癌变。

破损的牙齿、充填物或假牙修复体（冠和固定桥）等尖锐的边缘反复刺激，可以增加发生口腔癌的危险性。

【症状和诊断】

口腔癌最易发生在舌缘、口底和软腭。舌癌和口底癌通常是鳞状细胞癌。卡波西肉瘤是皮肤多发性血管性恶性肿瘤。这种肉瘤常出现在艾滋病患者口腔的腭部。

咀嚼烟草和使用鼻烟的人，其颊粘膜和唇是癌发生的常见部位。这类癌通常是缓慢生长的疣状鳞癌。

常发生在皮肤的黑素瘤，在口腔内发生较少。口腔内出现棕色或暗黑色变色区可能是黑素瘤，必须去医院检查。黑素瘤必须与口腔内正常的色素沉着相区别。口腔内色素沉着可以有家族性，特别是在黑肤色和地中海地区的人群中较常见。

舌癌

舌癌在早期总是无痛性的，常常是在常规口腔检查中查出。

典型的舌癌出现在舌缘。几乎不发生在舌尖，那些患有多年梅毒而又未作治疗的人有可能除外。舌的鳞状细胞癌形状看似裂开的溃疡，而且易于侵及深层组织结构。

口腔内的红斑是一种癌前病变。凡在舌缘有红斑的人都应该请医生诊治。

口底癌

口底癌在早期也是无痛的，常常在常规口腔检查中发现。与舌癌一样，口底癌也是鳞状细胞癌，形似裂开的溃疡，易于侵及深层组织。

口底红斑也是癌前病变，应请医生检查。

软腭癌

软腭癌可以是鳞状细胞癌或来源于软腭上小涎腺的癌。鳞癌形状似溃疡，小涎腺癌常常表现出局部肿胀。

口腔粘膜癌

口腔粘膜经长期的刺激，可能出现一种不易擦掉的白色扁平的斑块（白斑）。这种损伤的斑块可以呈白色，由于它是一层较厚的角质层，所以与覆盖皮肤外层物质相似。但在正常时，在口腔粘膜表面则仅为极薄的一层。与口腔内发生的其他白色斑块不一样，如食物残渣堆积，细菌或真菌造成的白色区，白斑不能被擦掉。大多数白斑都是因口腔粘膜对损伤的正常防御反应所造成。但是，在这种防御性覆盖物形成过程中，某些细胞可以发生癌变。

与白斑相比，口腔粘膜红斑是口腔粘膜变薄所引起的病变。由于变薄粘膜下面的毛细血管清晰可见，所以病变区呈现红色。红斑较白斑更易成为癌变的征兆。口腔内出现红斑，必须请口腔医生诊治。

溃疡是口腔粘膜细胞外层破损后，形成的一个孔，通过破损处可见到深层的组织。由于孔内细胞坏死，溃疡呈现白色。口腔溃疡常因组织损伤或刺激所造成，例如，颊粘膜偶尔被咬伤或划破都可发生溃疡。其他原因有坏疽性溃疡、阿司匹林类的刺激性物质、阻塞器等。非恶性溃疡总会出现疼痛。无损伤的或持续10天以上的溃疡，可能是癌前病变或癌，必须请口腔医生检查。

咀嚼烟草和吸鼻烟的人，可以在颊粘膜上发生白色、边缘隆起的肿块。这些肿块能够发展为疣状鳞癌。

牙龈癌

牙龈上明显的肿块或隆起区，常常不引起人们的警觉。如果这些肿块不是因牙周脓肿或化脓性感染牙齿所引起，它可以是因刺激而引起的非恶性肿瘤。非恶性肿瘤相当常见，必要时可行手术摘除。有10%～40%患非恶性肿瘤的病人可发生复发，因为其刺激因素未去除。如果刺激物是一个不良的固定义齿，应该进行调改或更换。

唇癌

下唇易遭受阳光损害（光化性唇损害），这种损伤可使唇裂开、变红、变白或红白相间。口腔医生要通过活检来确定唇部的这些粗糙的斑点是否是癌。口唇外侧的唇癌，在日照强的地方比较常见。唇癌和口腔其他部位的癌扪起来都很硬，并能侵入到下层组织。而在这些区域的非恶性肿瘤，大多是可活动的。上唇的异常较下唇少见，但是，上唇易发生癌症，需要引起重视。

嚼烟草或使用鼻烟的人，可以在唇的内侧发生白色、边缘隆起的肿块。这些隆起的肿物也能发展成疣状癌。

涎腺肿瘤

涎腺肿瘤可以是恶性的癌或良性的瘤。这些肿瘤可以发生在三对大涎腺中的任何一对：位于耳前、面侧的腮腺；位于下颌骨下方一侧的颌下腺；及位于口底、舌前侧的舌下腺。肿瘤也可发生在散布整个口腔粘膜内的小涎腺。涎腺肿瘤早期可以或不出现疼痛。涎腺恶性肿瘤生长迅速而且很硬。

颌骨肿瘤

许多类型的非恶性颌骨囊肿，可以引起颌骨疼痛和肿胀。这些囊肿常靠近阻生智齿，即使不是恶性，但当其扩大时也能破坏颌骨相当大的区域。某些囊肿易于复发。牙瘤是形成牙齿的细胞非恶性地过度生长所致，其表现像许多小的、形状不规则的多余牙齿。由于牙瘤可以占据正常牙的位置或者阻挡正常牙的萌出，所以常常经外科手术摘除。

颌骨癌经常引起疼痛和麻木，或独特的感觉。有点像口腔麻醉后，感觉消失的状况。X线片不易将颌骨癌与颌骨囊肿、颌骨良性增生以及从机体别处扩散到颌骨的癌相鉴别。但是X线片常常也可显示出颌骨癌的不规则边界及已经侵蚀到邻牙牙根的影像。需要作活检以确定颌骨癌的诊断。

【预防和治疗】

阻挡日光直射减少唇癌发生的危险。避免过量饮酒和使用烟草能防止绝大多数口腔癌的发生。把破损牙齿或修复体粗糙的边缘磨圆滑，也是一种预防措施。一些证据表明，抗氧化剂维生素，例如，维生素C和维生素E，β-胡萝卜素等可以提供附加的防护作用，但是尚需进一步研究。如果阳光的损害，覆盖了唇的大部分，可用外科手术或激光将已造成剥脱状的唇的外表面全部去除，也可以防止其发展为癌。

治疗口腔癌和唇癌成功的关键，主要取决于这些癌已经发展到什么程度。口腔癌很少扩散到机体的远处，但是易于侵及头颈部。如果在癌转移到淋巴结前，完整切除癌及周围正常组织，其治愈率是相当高的。如果癌已经转移到淋巴结，治愈率很可能降低。手术时，颌骨下方、后方以及颈部的淋巴结，应与口腔内原发癌一起切除。口腔癌手术有可能损毁容貌，造成病人的心理创伤。

对患有口腔或咽部癌的病人可以行放射治疗和手术切除，或适当的放射治疗。放射治疗常常毁坏涎腺，使病人口腔干燥；口腔干燥后又能造成龋洞和牙齿的其他问题。由于颌骨经射线照射后，不能很好愈合，因此，在接受放疗前应先处理牙齿的疾病。任何有可能成为问题的牙齿应被摘除，直到创口完全愈合。对因患口腔癌而作放射治疗的病人，保持良好的口腔卫生是很重要的。这些卫生习惯包括定期检查和认真的家庭护理，即每天使用含氟剂。如果病人最终需要拔出牙齿，高压氧舱治疗能促使颌骨更好地愈合。

化学疗法对口腔癌的治疗效果是很有限的。口腔癌的主要治疗方式是外科手术和放射治疗。