第十五章 癌症

第十五章 癌症

第162节　癌症的病因和危险因素

癌症是怎样发生的

癌症流行病学

第163节　癌症与免疫系统

肿瘤抗原

免疫治疗

第164节　癌症的诊断

癌症筛查

癌症诊断

癌症分期

第165节　癌症并发症

副癌综合征

癌症急症

第166节　癌症治疗

对治疗的反应

手术治疗

放射治疗

化学治疗

综合治疗

治疗副作用

新进展和探索中的治疗

第162节　癌症的病因和危险因素

癌症是一个失去正常调控机制而失控性生长的细胞。

癌症可发生于任何器官中的任何组织。当癌细胞生长和繁殖，它们就形成一个侵犯邻近组织和能向全身播散(转移)的癌性肿块。

癌症是怎样发生的

癌细胞是从正常细胞经过一个称为转化的复杂过程发展而来。这个过程的第一步是启动，使原来细胞的基因物质变成癌细胞性。细胞基因物质的改变是由致癌物所引起--如化学品、病毒、放射线、或日光。但是，不是所有的细胞都对致癌物一样敏感。细胞中的一个基因缺陷或其他称为启动剂的物质可使细胞更敏感。甚至慢性物理刺激也可使细胞变得更敏感成为癌细胞性。在第二步，即促进作用，一个经过启动的细胞变成癌细胞。促进作用对一个没有启动的细胞是不起作用的。这样，几个因素，常常是敏感细胞和致癌物共同作用对发生癌症是必需的。

在一个正常细胞变成一个癌细胞的过程中，最根本的是它的DNA发生了变化。细胞基因物质的变化常常难以测定，但有时候一个特定的染色体形状或大小的变化代表某一特定的癌症。例如，一种叫费城染色体的异常染色体在80％的慢性髓细胞白血病的病人中发现(见第157节)。基因改变也在脑肿瘤和结肠癌、乳腺癌、肺癌以及骨癌中发现。

一系列染色体的改变对某些癌症的发生可能是必要的。家族性多发性结肠息肉病(一种息肉能发展成为癌症的遗传性肠道疾病)的研究表明了这些改变在结肠癌中可能起的作用：正常情况下5号染色体抑制基因控制肠壁生长，由于不再受该抑制基因作用，正常肠壁细胞开始更加活跃地生长(过度增生)。一个轻度DNA改变促使形成腺瘤(一种良性肿瘤)。另一基因(RAS癌基因)使腺瘤生长更加活跃，随后的18号染色体上一个抑制基因丢失，进一步刺激腺瘤，最后17号染色体上的一个基因丢失，使良性腺瘤转化成为癌症。其他一些改变可使癌症转移。

即使这样当一个细胞变成癌细胞时，在它繁殖形成癌症之前免疫系统常常能消灭它(见第163节)。当免疫系统功能不正常时如在有艾滋病的人群和接受过免疫抑制药物治疗以及患有某种自身免疫疾病的人中，癌症更可能发生。但免疫系统不是保险的，即使在它的功能正常时，癌症也能逃避免疫系统的保护监视作用。

【危险因素】

许多遗传群体和环境因素增加了发生癌症的危险性。

家族史是一个重要因素。一些家族比另一些家族有发生某一癌症的高危险性。例如，一个妇女的母亲或姐妹患过乳腺癌，她发生乳腺癌的危险性增加1.5～3倍。更常见于一些人种和家族中，有些乳腺癌与特定的基因突变有关，有这种基因突变的妇女有80％～90％的机会发生乳腺癌，并有40％～50％机会发生卵巢癌。研究发现10％的德系犹太人妇女有这种基因突变。许多其他癌症包括皮肤癌和结肠癌也趋向在家族中发生。

有染色体异常的人患癌症危险性增加。例如，患唐氏综合征的人发生急性白血病的危险性要高12～20倍，他们有3个21号染色体代替了正常的2个21号染色体。

许多环境因素提高了癌症危险性。最重要的一个是吸烟。吸香烟确实提高了发生肺癌、口腔癌、喉癌、膀胱癌的危险性。

过度暴露，主要来自于太阳光的紫外线可引起皮肤癌。特别具有致癌性的电离辐射，被运用于X线中，也可产生在核电厂和原子弹爆炸中，并可从宇宙空间到达地球。比如，二次世界大战中在广岛和长崎丢下原子弹后的幸存者中增加了患白血病的危险性。暴露于铀矿的工人在15～20年后也与肺癌发生相关，如果工人同时吸烟，这种危险性明显提高。长期接触电离辐射倾向发生血细胞癌症，包括急性白血病。

膳食是另一个重要的癌症危险因素，尤其是胃肠系统的癌症。高纤维膳食减少发生结肠癌的可能性。高烟熏和腌制的食品增加患胃癌的机会。目前证据显示在总热量中脂肪含量少于30％的膳食可减少结肠癌、乳腺癌的危险性，可能包括前列腺癌。饮大量酒的人患食管癌的危险性更高。

已知很多化学物质可致癌，另外很多化学物质被怀疑致癌。接触某些常见的化学物质能显著提高一个人患癌的机会，这往往是在几年后。例如，接触石棉可导致肺癌和间皮瘤(胸膜癌)(见第45节)。接触石棉的吸烟者癌症发病率更高。

人们生活地方不同，患癌症危险性也不相同。在日本，结肠癌和乳腺癌比较少，然而到美国的日本移民危险性增加，最终与其他美国人相同。日本人有相当高的胃癌发生率。但在美国出生的日本人发生率低。癌症危险性的这种地理性差异可能是多因素的：遗传、膳食、环境综合作用。

有几种病毒对人致癌是肯定的，有一些被怀疑致癌。引起生殖器疣的乳头瘤病毒可能是妇女宫颈癌的一个病因。巨细胞病毒引起卡波西肉瘤。乙型肝炎病毒可引起肝癌，虽然乙型肝炎病毒是否是致癌物或一个促进剂还不知道。在非洲，EB病毒引起伯基特淋巴瘤；在中国它引起鼻咽癌。显然，另外一些因素，环境或遗传因素对EB病毒引起癌症是必需的。一些人类逆转录病毒，如人类免疫缺陷病毒(见第187节)引起淋巴瘤和其他血液系统癌症。

血吸虫感染通过慢性刺激膀胱引起膀胱癌。然而其他慢性刺激因素不引起膀胱癌。华支睾吸虫感染，主要在远东发现，能引起胰腺和胆管癌症。

癌症流行病学

癌症的危险性已随时间发生了改变。一些常见的癌症已变得稀少。例如，1930年在美国胃癌是现在的4倍多，可能因为人们现在已很少食用烟熏、腌制、腐败食品。相反，肺癌在美国的发生率从1930年的5/10万上升到1990年的114/10万，且妇女的肺癌猛增。这些变化肯定是吸烟者增多的结果。吸烟已导致口腔癌的增加。

年龄在发生癌症方面是一个重要因素。一些癌症，如维尔姆斯瘤、急性淋巴细胞白血病和伯基特淋巴瘤几乎只在年轻人中发生。为什么这些癌症在年轻人中发生还不很了解，但遗传素质是一个因素。不管怎样，大多数癌症在老年人中更常见。很多癌症包括前列腺癌、胃癌、结肠癌在60岁以后更可能发生。在美国60％以上的癌症是在年龄65岁以上的人中诊断的。总之在美国，25岁以后每增加5岁发生癌的危险性翻一番。增加的癌症发生率可能是增多和延长了接触致癌物以及人体免疫系统变弱的综合结果，这些都与寿命更长有关。

第163节　癌症与免疫系统

机体的免疫系统不仅攻击和消除细菌和其他外来物而且还有癌细胞。癌细胞不是外来细胞，而是一个生物学功能已改变的细胞，它对机体正常控制生长和繁殖的机制不发生反应。这些异常细胞能持续生长，导致癌症。

机体对癌的防御大部分由免疫系统细胞来直接承担而不是循环在血液中的抗体(见第167节)。例如，癌细胞上的肿瘤抗原的出现能激活某些白细胞(淋巴细胞和很少的单核细胞)，它们承担着免疫监视功能，寻找并破坏癌细胞。

免疫系统在控制细胞生长方面的关键作用通过一惊人的数据可以体现：在服用抑制免疫系统药物(如因为器官移植或风湿病)的病人中，癌症是正常免疫系统人群的100倍。另外，有时在移植之前，移植器官有一个未被诊断的癌症，这癌在器官供者身上一直慢慢生长或没有生长。但这癌症器官在移植到接受者身上后开始迅速生长和播散，接受者的免疫系统被为保护移植器官的药物所抑制，典型的是，当免疫抑制药停止，移植器官被排斥，移植癌也被破坏。

肿瘤抗原

抗原是一种被机体免疫系统识别和作为破坏靶的外来物质(见第167节)。抗原在所有细胞的表面发现，但正常情况下人的免疫系统对自己的细胞不反应。当一个细胞变成癌细胞新的抗原，为免疫系统不熟悉的抗原出现在细胞表面，免疫系统可把这些新的抗原(称为肿瘤抗原)作为外来物并且可能吞噬或破坏癌细胞。但即使一个功能完全的免疫系统也不能破坏所有癌细胞。

肿瘤抗原在几种癌症被识别，包括恶性黑素瘤、骨癌(骨肉瘤)、和一些胃肠道癌症。患这些癌症的病人可能有针对这些肿瘤抗原的抗体。这些抗原通常不能激发出足够的免疫反应来控制癌症。机体似乎不能破坏癌且有时甚至还刺激癌的生长。

但某些肿瘤抗原能被运用于有益的一面。被一些癌症释放到血中的抗原能用血液试验检测出来。这些抗原有时被称为肿瘤标记物。主要兴趣已集中在肿瘤标记物能否在无症状癌症患者中作为筛查试验运用。因为这些试验既昂贵又不具特异性，至少在常规筛查方面目前还不提倡运用它们。相反，肿瘤标记物在癌症的诊断和治疗方面更有价值。例如，血液检测帮助判定一个癌症治疗是否有效。如果肿瘤标记物不在血标本中出现，治疗可能已成功。如果标记物消失后又出现，癌症可能已复发。

癌胚抗原(CEA)是在患有结肠癌、乳腺癌、胰腺癌、膀胱癌、卵巢癌或宫颈癌病人血液中发现的一种肿瘤抗原。这种抗原的水平高也可在吸烟多的人或患有肝硬化或溃疡性结肠炎的病人中发现。所以，高CEA水平不总是意味着一个人患有癌症。在已治疗过的病人中检测CEA水平可帮助医生判定是否复发。

甲胎蛋白(AFP)在肝癌(肝细胞癌)患者的血液中发现，正常情况下由胎儿肝细胞产生。甲胎蛋白也常常在某些卵巢癌和睾丸癌的病人以及患有松果体瘤的儿童和青年人中发现。

β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)，在妊娠期间产生，作为妊娠试验基础，在患有源于胎盘的癌的妇女中以及患有各种类型的睾丸癌的男性中均可产生。β-绒毛膜促性腺激素是一种非常敏感的肿瘤标记物。它在监测治疗效果方面的运用，帮助提高了这些癌症的治愈率，达到95％以上。

前列腺特异抗原(PSA)水平在非癌性(良性)前列腺肥大的男性中升高并在前列腺癌的男性中明显增高。什么样的水平作为有意义的异常水平还不肯定，但一个PSA水平升高的男性应对前列腺癌作进一步诊断(见第229节)。癌症治疗后监测血中PSA能预示癌症是否复发。

血CA-125水平，另一种抗原，在患有各种各样卵巢疾病包括癌症的女性显著升高。由于卵巢癌常常较难诊断，一些癌症专家献身于妇女CA-125的筛查研究超过40年之久。但是，CA-125缺乏敏感性和特异性意味着它不是一个可靠的筛查试验。

CA-15-3水平升高发生在乳腺癌，CA-19-5升高发生在前列腺癌，β2-微球蛋白在多发性骨髓瘤升高，乳酸脱氢酶在睾丸癌升高，但没有一个能被建议为癌症筛查试验。不管怎样，它们在已被诊断为癌的病人监测治疗反应方面是有益的。

免疫治疗

为改善免疫系统识别和破坏癌的功能，研究者们已生产出生物反应调节剂。这些物质运用于以下几方面：

·通过提高肿瘤杀伤细胞数量或产生一个或多个化学递质(传递介质)来刺激机体抗瘤反应。

·直接作为肿瘤杀伤物或化学递质。

·降低抑制免疫反应的机体正常机制。

·改变肿瘤细胞来增加促进免疫反应的可能或使肿瘤细胞更易被免疫系统破坏。

·提高机体对放射治疗(以下简称放疗)或化学治疗(简称化疗)的耐受力。

干扰素是最出名且最广泛应用的生物反应调节剂。几乎所有人体细胞都天然能产生干扰素，但也能通过重组分子生物学技术制造。虽然它的作用机制不完全清楚，但干扰素在几种癌症的治疗上是有用的。在大约30％的卡波西肉瘤病人、20％的年轻慢性髓性白血病患者和15％的肾母细胞瘤病人中有较好的疗效反应(包括某些治愈)。另外，干扰素延长了完全缓解的多发性骨髓瘤和一些淋巴瘤患者的无瘤生存期。

杀伤细胞治疗，一些从癌症患者血液样本中分离出来的自身淋巴细胞(一种白细胞)。在实验室，这种淋巴细胞与一种称为白介素-２(一种T细胞生长因子)接触产生淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK细胞)，然后静脉回输给病人。这些细胞比机体天然的细胞更能识别和破坏癌细胞。虽然大约25％～50％的恶性黑素瘤和肾癌病人对LAK细胞治疗反应好，但这种形式的治疗还处在实验室阶段。

体液(抗体)治疗提高机体的抗体生成。如像减毒(稀释)结核杆菌提取物已试用于一些癌症，据了解它们增加免疫反应。直接将结核杆菌注入黑素瘤几乎总是引起癌块消退。偶尔这种效果延伸至已播散至机体其他部位(转移)的肿瘤。医生们已成功地用结核杆菌来控制尚未侵入膀胱壁的膀胱癌。

另外的实验进展是把肿瘤特异性抗体与抗癌药相联合。这些抗体在实验室合成后注入人体，引导抗癌药到达癌细胞。

除此之外，在实验室制造的抗体能粘附癌细胞和杀伤性淋巴细胞，使两种细胞粘在一起，这样杀伤性淋巴细胞就能破坏癌细胞。但这项研究还没能广泛应用于癌症治疗。

最近的研究为新的治疗带来希望，其中一些研究应用了癌基因片段，这些片段在细胞调节和生长方面较重要。

第164节　癌症的诊断

癌症的诊断始于病史和查体。它们帮助医生估计癌症患者的危险性和决定需要哪种检查。通常，作为常规体检的一部分，相关的检查应当检查甲状腺、睾丸、口腔、卵巢、皮肤和淋巴结相关的癌。

在引起症状之前，通过筛查来识别癌症。如果筛查结果为阳性，就需要进一步检查确定诊断。癌症的诊断要完全确定，通常需要活检。确定癌症的类型也是完全必需的。当发现癌症后，有关分期的检查有助于确定癌症局部情况和是否已转移。分期也帮助医生计划适当的治疗方案和判定预后。

癌症筛查

癌症筛查提供决定患癌的可能性。它们可减少癌症死亡数：早期发现癌症，在它转移之前就能予以治疗。筛查通常不能肯定是否患癌，检查结果通过进一步检查和实验肯定或否定。

虽然筛查有助于拯救生命，但它们也费钱，有时也有精神上或躯体上的消极面。通常，筛查产生相当数量的假阳性结果--当实际无癌提示可能为癌的结果。筛查也产生假阴性结果--当实际有癌时显示无癌迹象的结果。假阳性结果引起过度的精神紧张和促使做其他一些昂贵而危险的检查。假阴性结果能使人们产生错误的安全感。因此，医务人员要谨慎地决定是否应做这样的检查。

最广泛用于妇女的两种筛查是查子宫颈癌的巴氏阴道细胞学检查(Pap检查)和查乳腺癌的乳房X线摄影。这两种筛查在减少这些癌症的死亡率方面是成功的。

检测血中PSA水平是在男性中常用的筛查。在有前列腺癌的男性中PSA水平升高，但在前列腺肥大的男性中也升高。PSA是否应用于前列腺癌筛查还没解决。作为一种筛查它的缺点是费用和假阳性结果。

另一个常见的筛查是查大便隐血。隐血不能单凭肉眼观察，而是必须检查大便标本。发现大便隐血说明结肠有问题。可能是癌，虽然其他疾病也可引起少量血浸入大便。

一些筛查可以在家里进行。比如，每月自我检查乳腺对帮助妇女发现乳腺癌是极其有价值的。定期检查睾丸可帮助男性发现睾丸癌，睾丸癌在早期诊断时，是一种最易治愈的癌症。定期检查口腔疼痛处可帮助在早期发现口腔癌。

癌症诊断

因为癌症的类型很多以及它们的治疗各异，诊断癌症和判定癌症类型是完全必要的。这实际上是需要获得怀疑肿瘤的标本作显微镜下观察。对标本进行各种特殊检查对了解癌症进一步特征是需要的。了解癌的类型有助于医生决定做何种检查，因为每种癌症都有其生长和播散方式。

在近7％的癌症病人中，发现原发灶之前，检查先发现了转移灶，有时原发灶不能找到。但医生通过转移灶的活检和显微镜下组织学检查通常能识别原发灶的类型。但诊断也不总是容易和肯定的。从组织学诊断中，确定了寻找原发灶的范围。通常情况下，如果治疗原发灶明显影响生存期时(如乳腺癌)，应千方百计寻找它。如果找到原发灶并不改变治疗计划或预计生存期，过多进行确定原发灶的检查就无价值。

癌症分期

当癌症被发现后，分期检查有助于医生制订恰当的治疗计划和判断预后。各种检查用来确定癌症的位置、大小、它附近的结构、和转移到身体的其他部位。分期是判断有无治愈可能的关键。癌症病人有时在分期检查期间变得烦躁和忧虑，希望迅速开始治疗。但明确分期使医生能拟定出明智的、有计划的治疗方案。

可用各种扫描做分期检查，如像肝和骨扫描、染料示踪检查、或计算机体层摄影(CT)或磁共振成像(MRI)等检查判定癌症是否已转移。纵隔镜检查是用一种纤维镜装置观察胸腔中部(纵隔)(见第32节)，用于判定癌症，通常是肺癌，是否扩散到附近的淋巴结。骨髓活检，即从骨中取组织，在显微镜下检查，可帮助判定癌症是否已扩散至骨髓(见第152节)。

有时手术可用于判定癌症的分期。例如，剖腹探查术，可判定结肠癌是否扩散至附近淋巴结或转移至肝脏，外科医生可手术切除治疗，在乳腺切除时从腋窝切取的淋巴结分析能帮助判定乳腺癌已扩散多远和决定是否要术后治疗。切除脾脏的手术(脾脏切除术)帮助霍奇金病分期。

超声波扫描是一种用声波显示内脏结构的无痛性、无创性检查。对识别和判定某些癌症大小、尤其是肾、肝、盆腔和前列腺，有帮助。医生在针刺活检时也用超声扫描来引导取得组织标本。

CT用于检查在大脑、肺、腹部器官的癌症，包括肾上腺、淋巴结、肝脏和脾脏的癌症。淋巴管造影是一种将染料注入到足部淋巴管，然后当染料向上流动时用X线来跟踪的检查，这种检查帮助识别腹部淋巴结异常。虽然因CT出现淋巴管造影不常使用，但这种检查对霍奇金病和睾丸癌的分期还是有价值的。

MRI是对CT扫描的一种改进。用这种手段，一个非常强的磁场产生极其细致的解剖学成像，在检查大脑、骨、脊髓的癌症具有相当高的价值。无X线辐射，且相当安全。

第165节　癌症并发症

癌症以及它的卫星肿瘤(转移)能浸润生长，改变了器官功能或对周围组织造成压迫，导致各种各样症状和临床表现。在转移癌病人中，疼痛可来自于肿瘤在不能扩张的骨中生长、对神经的压迫或对其他组织的压迫。

很多癌症产生一些如激素、细胞因子和蛋白质等物质，它们能影响其他组织和器官的功能，引起所谓副癌综合征的各种各样症状。有时这些癌症引起的问题相当严重以至于必须作为急诊来处理。

副癌综合征

副癌综合征是由癌症的产物而不是肿瘤本身引起的症状总称。

肿瘤产生的某些物质是激素、细胞因子和各种各样的其他蛋白质。这些产物通过它们的化学作用影响器官或组织，因此称为副癌。确切地讲癌症怎样影响远处器官组织还不完全清楚。有些癌释放一些产物到血流中，通过自身免疫反应损害远处组织，另一些癌分泌一些物质直接干扰不同器官功能或实际上破坏组织。

其结果可能是出现低血糖、腹泻和高血压等症状。副癌综合征常常影响神经系统(见第79节)。尽管一些症状能直接治疗，但治疗副癌综合征需要控制潜在的癌症。

副癌综合征的一些影响

癌症急症

癌症急症包括心脏填塞、胸腔积液、上腔静脉压迫综合征、脊髓压迫、高血钙综合征。

心脏填塞 是围绕心脏的袋状结构(心包或心周囊)中积液，对心脏造成压迫和干扰心脏泵血功能。当癌症侵及心包并引起发炎时就可能积液。最可能侵及心包的癌症是肺癌、乳腺癌和淋巴瘤。

心包填塞突然发生，当液体积聚很多时以致心脏不能正常跳动。在心脏填塞发生前，病人通常感到莫名其妙的疼痛和胸部紧束感，在平卧位时加重，站立时减轻。一旦填塞发展，病人就有严重呼吸困难，吸气时颈静脉怒张。

医生用胸部X线、心电图、超声心动图检查诊断心脏填塞。为缓解压力，医生用针刺入心包腔，吸出液体(心包穿刺术)。液体标本在显微镜下观察看是否有癌细胞。接着，医生在心包开一个口(心包开窗)或剥离心包阻止心包填塞发展。进一步治疗取决于癌症的类型。

胸腔积液 在肺周围的囊状结构(胸腔)中积液能引起呼吸困难。液体可因很多原因在胸腔中积聚，其中之一是癌症。医生通过两肋骨之间将注射器针插入胸腔抽吸液体。如果通过穿刺抽吸后液体再次快速积聚，可通过胸壁置入一引流管然后保留在胸腔直到病人情况改善。可将专门的药品注入胸腔来刺激胸膜炎症，诱导它们粘连在一起。这样消除液体可进入的空间并减少复发的可能。

上腔静脉压迫综合征 发生在癌症部分或全部阻断将上半身血流引入心脏的静脉(上腔静脉)的时候。上腔静脉阻塞引起在胸部和颈部静脉扩张，导致面部、颈部及上胸部肿胀(见第45节)。

脊髓压迫综合征 发生在癌症压迫脊髓或脊神经的时候，引起疼痛和功能丧失(见第79节)。病人出现神经异常时间越长，正常神经功能恢复的可能性越小。通常，治疗最好在发生综合征之后12～24小时之内开始。医生给予皮质类固醇如静脉给予去氢可的松(减轻水肿)和放疗。很少情况下，当脊髓压迫的原因不明时，手术可帮助定位诊断和通过手术减除脊髓压迫来治疗(见第69节)。

高血钙综合征 发生在癌症产生一种引起血钙水平升高的激素或直接侵犯骨质时。病人发生意识模糊、昏迷和引起死亡。各种各样的药物能快速降低血钙水平(见第137节)。

第166节　癌症治疗

成功的癌症治疗不仅在于原发癌而且还在于肿瘤可能已扩散到身体其他部位。手术或放疗针对身体特定区域，所以常常与全身化疗相结合。即使不可能治愈，症状常能通过姑息治疗得到缓解，提高生活质量和延长生命。

对治疗的反应

在治疗癌症的时候，要观察癌症对治疗的反应。最成功的治疗是治愈。治愈的定义为完全缓解，即所有癌症表现消失(完全反应)。研究人员有时按5年或10年无瘤生存率估计治愈，在一定期限内常常是5年或10年癌症完全消除并不复发。部分反应，是一个或多个肿瘤减小超过一半，这种反应能缓解症状和可延长生命，尽管癌症最终又生长。最不成功的治疗为无反应。

有时癌症完全消退但以后又复发，这两者间的间隙期称为无瘤生存时间。从完全反应到死亡的间隙是总生存时间。在部分反应的病人，反应期被定为是从部分反应开始到当肿瘤又开始长大或转移时为止。

有些肿瘤对化学治疗(简称化疗)反应好。另一些有改善但不能治愈。有些癌(黑素瘤、肾细胞癌、胰腺癌、大脑癌)对化疗反应差并转为抗拒。另一些癌(乳腺癌、小细胞肺癌、白血病)对化疗有相当好的初始反应但再次治疗后可引起耐药。因为多药耐药基因在正常细胞和癌细胞两者中都有发现，接触一种药物引起肿瘤耐药，与肿瘤药物无关。假定这些基因存在意味着这些细胞可以逃避由有毒药物引起的破坏作用。结果是细胞可自卫性地泵出药物，导致治疗无效。研究者正试图找到怎样抑制这些基因的作用。

急性淋巴细胞白血病和急性髓细胞白血病是两种潜在能治愈的癌症。霍奇金病和很多非霍奇金淋巴瘤(弥漫性大细胞型淋巴瘤、伯基特淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤)约80％儿童和成人患者可被治愈。化疗可治愈90％以上男性晚期睾丸癌，以及约98％的女性绒毛膜上皮癌(一种子宫癌)。

手术治疗

手术是一种最古老的癌症治疗方法。1988年在100万名患癌的美国人中64％做了手术且其中的62％治愈。治疗和预后在很大程度上取决于判定癌症扩散和严重性的分期来决定(见第164节)。由于一些癌症在早期治疗时单用手术常能治愈，因此尽早去看医生是至关重要的。

放射治疗

放射优先破坏快速分裂的细胞。通常指癌细胞，但放射也损伤正常组织，特别是那些正常情况下增殖快的组织，如皮肤；毛囊；肠道、卵巢、或睾丸上皮；以及骨髓。准确地讲，放疗的目的是尽可能保护正常细胞。

供氧足够的细胞对放疗损伤更敏感。越靠近大肿块中央的细胞血供差和含氧少。当肿块缩小，存活下来的细胞获得好的血供，下一次放射剂量更易损伤它们。将放射剂量分割成一系列剂量通过延长治疗时间提高对肿瘤细胞致死作用，并减少对正常细胞的毒性作用。在接触放射之后，细胞有能力修复自身；治疗计划目的是最大程度地使正常组织细胞修复。

放射治疗通常用一种叫直线加速器的装置来完成。射线非常接近地指向肿瘤。射线对正常组织有多大的副影响取决于多大的面积被放射和接近组织的程度。例如，头颈部肿瘤的放疗常引起鼻和口腔粘膜的炎症，导致疼痛和溃疡。对胃或腹部的放疗常引起胃的炎症(胃炎)和低位肠道的炎症(肠炎)，导致腹泻。

放疗在治愈很多癌症方面起关键作用，包括霍奇金病、早期非霍奇金淋巴瘤、头颈部鳞癌、精原细胞瘤(一种睾丸癌)、前列腺癌、早期乳腺癌、早期肺小细胞肺癌和神经管细胞瘤(一种大脑或脊髓肿瘤)。对早期喉癌和前列腺癌，用放疗与手术治愈率基本一致。

当治愈不可能时放疗可减轻症状，如多发性骨髓瘤和晚期肺癌、食管癌、头颈癌、胃癌。放疗也可缓解因转移至骨或大脑引起的症状。

化学治疗

虽然理想的抗癌药应破坏癌细胞而不伤害正常细胞，但这样的药不存在。尽管利弊间的界限很窄，但是，很多癌症病人能用抗癌药治疗(化疗)且一些能被治愈。现在化疗的副作用能被减少。

抗癌药分成几类：烷化剂、抗代谢物、植物碱、抗癌抗生素、酶剂类、激素类和生物反应调节剂。常常是两个或多个药一起运用。联合化疗的合理性是用作用于细胞代谢过程中不同环节的药物，所以提高了杀灭更多癌细胞的可能性。另外，化疗毒副作用在不同毒性药物联合运用时可能减少，因为每一药物比单独运

用时剂量少。最后，不同特点的药物有时被联合运用。比如，杀伤癌细胞的药物可与刺激机体抗癌免疫系统的药物(生物反应调节剂)联合运用。

芥子气，在第一次世界大战期间被用作化学武器，是一个烷化剂的代表。烷化剂干扰DNA分子，改变它的结构和功能，这样DNA不能复制，阻止细胞增殖。但有效剂量和有害剂量间差别小。副作用包括恶心；呕吐；脱发；膀胱刺激(膀胱炎)伴血尿；白细胞、红细胞、血小板计数降低；男子精子数减少(并可能终身不育)；和白血病危险增加。

抗代谢物是干扰DNA或RNA合成阶段的一大组药物，阻止细胞增殖。另外引起与烷化剂一样的副作用，一些抗代谢物引起皮疹、皮肤变黑(色素沉着增加)、或肾衰竭。

植物碱是能在细胞分裂时阻断细胞分裂的药物，能阻止新的细胞形成。副作用与烷化剂药物相似。

抗癌抗生素也损伤DNA，阻止细胞增殖。副作用与烷化剂相似。

患急性淋巴细胞白血病的病人可能要用天门冬酰胺酶--一种消耗天门冬酰胺氨基酸的酶，白血病细胞需天门冬酰胺来继续增殖。副作用包括威胁生命的过敏反应，食欲下降，恶心、呕吐、发热和高血糖。

激素治疗是升高或降低某种激素水平，来限制那些或依赖激素或被激素抑制的癌症的生长。例如，一些乳腺癌需要雌激素来生长。抗雌激素药物他莫昔芬阻断雌激素作用而可能缩小癌症。同样，前列腺癌可被雌激素或抗睾酮药物抑制。副作用各异，取决于使用的激素。男性给予雌激素可有女性化反应，如乳腺长大。妇女给予抗雌激素药物可引起阵发性发热和月经周期不规则。

干扰素，第一个有效的生物反应调节剂，现在普遍用于治疗卡波西肉瘤和多发性骨髓瘤。另外的免疫治疗方法有用免疫刺激细胞(淋巴因子激活的杀伤细胞)特异地攻击一些肿瘤，如黑素瘤和肾癌。抗肿瘤细胞抗体，用放射活性物质或毒性物质标记，在治疗一些淋巴瘤方面也证明有效。

综合治疗

对于一些癌症，最好的治疗是手术、放疗和化疗的综合治疗。手术或放疗治疗局限的癌症，而化疗杀伤已逃离局部区域的癌细胞。有时放疗或化疗在手术前运用来缩小肿块，或术后破坏残存癌细胞。化疗综合手术提高已转移至区域淋巴结患者的生存机会，如结肠癌、乳腺癌或膀胱癌。手术和化疗有的能治愈晚期卵巢癌。

用化疗和放疗已成功治疗直肠癌。在晚期结肠癌，术后运用化疗能延长无瘤生存期。大约20％～40％的头颈部癌在放疗或手术后用化疗治愈。对没有治愈的病人，这些治疗能缓解症状(姑息治疗)。

手术、放疗和化疗在治疗维尔姆斯瘤和胚胎性横纹肌肉瘤方面起特定的作用。维尔姆斯瘤，一种儿童肾癌，手术目的是切除原发肿块，即使肿瘤已转移至远离肾脏的其他部位。化疗在手术时开始，此后给予放疗治疗局部区域的残存病灶。

不幸的是，一些肿瘤(如胃、胰腺、或肾)对放疗、化疗或两者综合治疗仅起部分反应。然而，这些治疗可缓解肿瘤侵及周围组织时因受压引起的疼痛或症状。一些耐受肿瘤(如非小细胞肺癌、食管癌、胰腺癌、肾癌)通过治疗能提高生存时间。化疗的进展已达到更好的药物组合，改进的剂量、以及与放疗更好的协同。

治疗副作用

几乎每一个接受化疗或放疗的病人都经历某一些副作用，最常见的是恶心呕吐和血细胞计数降低。化疗的病人常脱发。减轻副作用是治疗最重要的方面。

恶心和呕吐

恶心和呕吐通常能用药物(止吐药)预防或缓解。恶心不必用药物，可通过少吃多餐及避免高纤维食物、产气食物或那些过热或过冷的食物来减轻。

血细胞计数降低

血细胞减少症，在癌症治疗期间可发生一种或多种血细胞减少。例如，一个病人可发生异常红细胞数降低(贫血)、白细胞数降低(中性白细胞减少症或白细胞减少症)、或血小板数降低(血小板减少症)(见第152节)。通常血细胞减少症不需治疗。但如果贫血严重，可输注袋装红细胞。同样，如果血小板减少症严重，可输入血小板来降低出血危险。

患中性粒细胞减少症病人，中性粒细胞(一种白细胞)数异常低，有发生感染的高度危险。这就是为什么中性粒细胞减少症的病人体温高于38℃的发热应作为急症处理。估计病人有感染就需用抗生素甚至住院治疗。很少输入白细胞，因为它们仅生存几小时并产生很多副作用。相反，某些药物(如粒细胞刺激因子)可用于刺激白细胞产生。

其他副作用

放疗或化疗能引起粘膜炎症甚至溃疡，如口腔粘膜。口腔溃疡疼痛并引起进食困难。各种各样漱口溶剂(通常含有抗酸药、抗组胺药、及一种局麻药)能减轻这种不适。很少情况下需要给予营养支持，通过直接安置入胃或小肠或甚至静脉中的营养管来完成。各种各样的药物可减少放疗腹部引起的腹泻。

新进展和探索中的治疗

治疗癌症的一个新进展叫大剂量化疗，用相当高剂量的药物。这种治疗用于第一次药物治疗后反应好的复发肿瘤。这样的肿瘤已证明对药物有敏感性；原则是显著提高药物剂量以杀伤更多的癌细胞从而延长生存期。

但是，大剂量化疗能对骨髓引起致命性的损害。所以大剂量化疗通常并用解救治疗，即在化疗实施以前把骨髓收集起来。在治疗之后，又把骨髓回输给病人。一些病人的造血干细胞能从血液标本中分离出来用来代替骨髓。虽然还在探索，这些治疗已试用于乳腺癌、淋巴瘤、霍奇金病和骨髓瘤。

新的放疗技术如质子或中子束放射，能有效治疗某些肿瘤。放射性激活染料和光动力学治疗显示好的效果。

免疫治疗用如生物反应调节剂、杀伤细胞治疗、体液(抗体)治疗等技术来刺激机体抗癌免疫系统(见第163节)。这些技术已用于治疗黑素瘤、肾癌、卡波西肉瘤和白血病等多种癌症。

最后，一个最有潜力的治疗进展是发现有助于预防的药物。维甲酸(维生素A衍生物)已在减少一些癌症的复发率方面有效，特别是口腔癌、喉癌和肺癌。遗憾的是其他药物，如β-胡萝卜素和相关抗氧化剂，还未显示出预防癌的作用。