第二十二章 妇女保健

第二十二章 妇女保健

第231节　女性生殖系统

外生殖器

内生殖器

妇科诊断

第232节　激素与生殖

青春期

月经周期

第233节　绝经

第234节　常见妇科疾患

盆腔疼痛

阴道炎与外阴炎

盆腔炎

子宫肌瘤

月经病

经前期综合征

痛经

第235节　闭经和子宫异常出血

闭经

过早绝经

子宫异常出血

器质性疾病引起的阴道出血

功能性子宫出血

第236节　多囊卵巢综合征

第237节　子宫内膜异位症

第238节　乳房疾病

乳房疼痛

乳腺囊肿

乳房纤维囊性疾病

乳腺纤维瘤

乳头溢液

乳房感染和脓肿

乳腺癌

乳头佩吉特病

分叶状囊性肉瘤

男性乳房疾病

第239节　女性生殖系统癌

子宫癌

子宫颈癌

卵巢癌

外阴癌

阴道癌

输卵管癌

葡萄胎

第240节　不育症

精子的原因

排卵的原因

输卵管的原因

子宫颈的原因

原因不明

助孕技术

第241节　计划生育

避孕

口服避孕药

屏障避孕

体外排精

安全期避孕法

避孕药埋植剂

避孕针剂

宫内节育器

绝育

人工流产

第242节　遗传疾病检查诊断

家族史

携带者筛查

产前诊断

产前诊断和筛查方法

第243节　妊娠

受孕

植入与胎盘发育

胚胎发育

孕期确定

妊娠诊断

孕期母体变化

孕期保健

第244节　高危妊娠

妊娠前的危险因素

妊娠期的危险因素

第245节　妊娠并发症

流产与死产

异位妊娠

贫血

rh血型不合

胎盘早期剥离

前置胎盘

妊娠剧吐

先兆子痫和子痫

妊娠皮疹

第246节　妊娠合并症

心脏病

原发性高血压

贫血

肾脏疾病

感染性疾病

糖尿病

甲状腺疾病

肝脏疾病

哮喘

系统性红斑狼疮

类风湿性关节炎

重症肌无力

特发性血小板减少性紫癜

妊娠期外科手术

第247节　妊娠期用药

药物如何通过胎盘

第248节　正常分娩

分娩

第一产程

第二产程

第三产程

胎儿监护

娩出

第249节　分娩期并发症

胎膜早破

早产

过期妊娠和胎儿过熟

产程进展缓慢

胎心异常

呼吸异常

胎位异常

双胎

肩位难产

脐带脱垂

羊水栓塞

子宫出血

产科手术

第250节　产褥期

正常产褥期

产褥感染

产后出血

子宫内翻

第231节　女性生殖系统

女性外生殖器官有两种功能，一是精子进入体内的通道，二是保护内生殖器官免受细菌感染。

由于女性生殖道有一个向外的开口，引起疾病的微生物（病原体）就有可能从这里进入，导致妇科的感染。这类病原体常常通过性活动传播。

内生殖器官形成一个通道。这个通道从卵巢开始。卵巢释放出卵子，卵通过输卵管，在此受精后进入子宫。在子宫内形成胚胎，发育成胎儿，最后通过阴道分娩出一个成熟的婴儿。精子向上进入这个通道，卵子向下进入此通道。

外生殖器

外生殖器最外侧部分是大阴唇。大阴唇肥厚、多肉，相当于男性的阴囊。大阴唇含有汗腺和皮脂腺（分泌油脂），青春期后有阴毛覆盖。小阴唇很小，最多有5cm长，位于大阴唇内侧，围绕阴道口和尿道口，在阴道口后方形成半月形的皱襞称为阴唇系带。在阴道入口的旁边有一对细小的腺体，称为巴氏腺又称为前庭大腺。在受到刺激时它分泌一种液体（粘液），性交时可起润滑作用。尿道口位于阴道口前方，尿液从膀胱经这里排出体外。

两侧小阴唇在阴蒂汇合。阴蒂是一个很敏感的小突起，与男性的阴茎相似。阴蒂有皮肤皱襞包绕，类似阴茎末端的包皮。阴蒂与阴茎一样，对刺激非常敏感，也能勃起。

两侧大阴唇的后端在会阴汇合，会阴是阴道和肛门之间的纤维肌肉组织区。覆盖会阴和大阴唇的皮肤与身体其他部分的皮肤相似。皮肤薄而干燥，表层为鳞状细胞。而大阴唇的内侧和阴道壁则由粘膜覆盖，但其内层结构仍与表皮相似，表面有分泌物保持润滑。由于有丰富的血管，表面呈粉红色。

处女膜围绕阴道口。处女的处女膜可以完全覆盖阴道口，但大多数还是在阴道口周围形成一个绷紧的环。不同的妇女，处女膜紧张程度不一，在第一次性交时，有的会出现处女膜撕裂，有的可能因为处女膜软和柔韧而不会被撕裂。巳经不是处女时，处女膜常表现为阴道口周围小的残痕。

内生殖器

通常阴道的前后壁是相互贴在一起的，除了在进行阴道检查和性交时，阴道内是没有空间的。成年女性的阴道约长7～10cm，阴道下1/3由控制阴道大小的肌肉环绕，阴道上2/3很容易扩展。子宫颈位于阴道顶端。生育年龄的女性，阴道粘膜有很多皱襞，在青春期前和绝经期后（如果不用雌激素）阴道粘膜是平滑的。

子宫是阴道顶端的梨状器官，位于膀胱后方，直肠前方，位置由六条韧带固定。子宫由体部（子宫体）和颈部两部分组成。子宫颈在子宫的下部，开口于阴道。通常子宫体在与子宫颈联结部位向前倾斜。生育期子宫体的长度是子宫颈的两倍。子宫体的肌肉非常肥厚，能扩张到足以容纳胎儿。分娩时子宫体肌肉收缩，推挤胎儿，迫使胎儿通过子宫颈和阴道娩出。

子宫颈是精子进入子宫和经血排出的通道。除月经期和排卵期外，子宫颈是防止细菌感染的良好屏障。子宫颈管非常狭窄，妊娠期间胎儿不能通过它，但是到了分娩期，它能充分扩张，让胎儿通过。盆腔检查时，医生能观察到子宫颈突出于阴道顶端的部分。子宫颈的这一部分和阴道一样也是由粘膜覆盖，但它是光滑的。

子宫颈管内排列着许多粘液分泌腺。这种粘液在排卵前较粘稠，精子不能穿入。排卵时，粘液的粘度改变，能让精子游过，准备受精。在这个时侯，精子能在宫颈粘液中存活2～3天。这些精子能向上通过子宫体，进入输卵管与卵子受精。因此，排卵前1～2天同房也可能受孕。由于某些妇女排卵的时间不是始终不变的，因而在末次月经后可能受孕的时间也在不断变化。

子宫体内层（子宫内膜）每次月经后都要增厚（见第232节）。如果这一周期未受孕，大部分子宫内膜脱落，发生出血，这就是月经。

输卵管从子宫上部两侧向卵巢方向延伸，长约5～8cm。每条输卵管末端成漏斗状，为卵巢释放出来的卵子提供了一个大大张开的入口。卵巢不是附着在输卵管上，而是悬吊在旁边的韧带上。通常卵巢呈珍珠色椭圆形，比熟鸡蛋小一点。

纤毛（可以摆动的细胞毛状突起）沿输卵管和输卵管肌肉排列。它能促使卵子通过输卵管向下移动。如果卵子与精子在输卵管内相遇并受精，受精卵开始分裂。在受精后的4天中，小小的胚胎继续分裂，并慢慢的向输卵管下方移动进入子宫。胚胎附着在子宫壁上，并渐渐嵌入壁内。这个过程称为胚泡植入（见第243节）。

女性胎儿在妊娠20周时，大约有600万～700万个卵母细胞（正在发育的卵细胞），到出生时大约只有200万个，到青春期仅剩下30万～40万个开始成熟的卵细胞。不能完成成熟过程的成千上万卵细胞逐渐退化。到了绝经期所有的卵都会逐渐消失。

妇科诊断

就妇科诊治来说，妇女更乐意选择一个愿意同她们讨论一些敏感话题的医生，如性、生育控制和妊娠等问题。从事妇女保健的医生应该受过讨论家庭问题的有关训练，如身体的问题、情感心理的问题、以及药品滥用等问题。所有的资料都要保密。有些国家的法律规定，对未成年人治疗（通常指18岁以下）需要征得父母的同意。

在出诊时，如果涉及到妇科问题，不论出诊医生是妇科医师、内科医师、儿科医师、全科医师，或家庭开业医师、开业护士和助产士都要准备回答有关生育、性功能和解剖、以及性行为安全等问题。

妇科病史

妇科诊断开始要提出一系列的问题（妇科病史），通常主要询问就诊的原因。一个完整的妇科病史包括下面一些方面：月经开始来潮（月经初潮）的年龄；多久来一次、是否有规律、持续时间和经血量；最后两次月经的日期。妇女也可能提出一些她希望了解的有关异常出血的问题，月经过多或过少，有时不能正常来潮等问题。医生为了诊断某些妇科感染、损伤和怀孕的可能，要了解有关性活动的情况。要了解就诊妇女是否在使用或想要使用控制生育的措施，及她还有些什么感性趣的问题需要咨询和了解。要记录妊娠的次数、时间、结果和并发症。医生还要问在月经期、性交时和其他情况下是否出现疼痛，严重程度如何，在什么情况下可以缓解。也要问到关于乳房的问题，疼痛、增生、触痛、红肿，是否有液体从乳头溢出等，是否做过乳房自我检查，多久做一次，是否需要指导。

医生应复习病人的妇科过去史，通常也要获得包括非妇科疾病在内的全部病史。医生要复习病人使用过的所有药物，包括处方药、非处方药和非法药物，以及烟和酒。因为这些因素中有很多能影响妇女一些器官的功能并危害全身健康。过去和现在有关心理、生理或性虐待的问题都值得注意。如果病人的叙述集中在与排尿有关的方面，就要弄清是否有尿路感染或者尿失禁（不能控制排尿）。

妇科检查

很多妇女很畏惧妇科检查。如果让医生事先了解病人的这种担忧，他就可以花一点时间来解决这个问题。

通常要求妇女在检查前排空膀胱，同时收集尿标本，用作实验室检查。乳房检查可以在盆腔检查前进行，也可以在盆腔检查后进行（见第238节）。病人坐姿，医生检查乳房的形状、有无小的凹陷、皮肤张力、有无肿块和溢液。然后让病人保持坐姿或平卧，双手叉腰或上举过头，医生用手的掌面扪诊双侧乳房（触诊），同时检查腋窝淋巴结是否肿大，还要检查颈部和甲状腺有无肿块和异常。

常用妇科诊断检查

巴氏（Pap）阴道细胞涂片检查 从宫颈刮取细胞检查，看是否可能患癌;建议妇女每年检查一次，从初次性交或年龄18岁时开始检查。这种检查既安全又不费时。

为巴氏检查收集宫颈细胞

阴道镜检查

用10倍双筒放大镜检查子宫颈有无癌变征象，通常在巴氏检查结果异常时作该检查。阴道镜检查无痛、不需要麻醉，检查时间只需几分钟。

活检 子宫颈和阴道活检，通常在进行阴道镜检查时完成，以便从观察到最不正常的部位获取标本。对外阴小范围的活检可在诊断室内用局麻完成;子宫颈活检通常不需要麻醉。怀疑癌症时，要取小于6mm的组织在显微镜下检查。

宫颈管刮除术 用一小刮匙伸入子宫颈管刮取宫颈内膜组织。由病理专家在显微镜下检查，通常在阴道镜检查时完成。

子宫颈锥形切除术（锥形活检） 用激光器、电烙器或手术刀，在麻醉下，从子宫颈上切下12～25mm长、18mm宽的组织。锥形切除术有时用于活检结果异常，进一步诊断或切除异常组织。

子宫内膜活检

用一金属或塑料的细管，通过子宫颈进入子宫腔，管子前后左右移动，同时在外端进行抽吸，吸出并收集子宫内膜组织，送实验室检查。通常可确诊异常出血的原因。子宫内膜活检可在诊断室完成，不需要麻醉，就像月经痉挛的感觉。

子宫镜检查 用一根约8mm直径的细管，通过子宫颈插入宫腔内，管中有能传送光的光纤装置用来观察黑暗的宫腔，还可有取活检的器械或电烙器。通常能看到异常出血的来源或其他病变，还能取活检标本和进行缝合或切除。可在诊断室完成，也可在医院与诊断性刮宫同时进行。

刮宫术（D和C）

用金属扩张器扩开子宫颈以便刮匙能进入子宫刮取子宫内膜。这种手术用于取活检，诊断子宫内膜异常，或不完全流产的治疗。不完全流产治疗时，使用的刮匙是塑料的，在外侧端有用来抽吸的装置。手术通常在医院用全身麻醉进行。

子宫输卵管造影术 用能在X线照片显影的显影剂，通过子宫颈注入宫腔和输卵管，用X线检查。常用作不孕原因检查。检查时可能引起不适，如痉挛等，可服镇静剂。

超声波扫描 （频率很高，以致不能听见的声波）通过腹壁或阴道探测内部器官，它能反射出内部结构的图形显示在监视器屏幕上，帮助明确胎儿的情况和大小，诊断胎儿异常，多胎妊娠，输卵管妊娠，肿瘤、囊肿或盆腔器官的其他异常。超声波扫描是无痛的。它也用于羊膜囊穿刺术和其他采集标本的手术。

腹腔镜检查

通过肚脐底部作一小切口，插入带光纤的可视细管进入腹腔。用二氧化碳膨胀腹部，使腹部和盆腔器官看得更清楚。通常腹腔镜用于确诊盆腔疼痛、不孕和其他妇科疾病的原因。腹腔镜和其他器械一起用于取活检、绝育手术和其他手术;它也可用于人工助孕时回收卵子。该检查应在医院进行并需要麻醉;有些操作需要局麻，大多数使用全身麻醉。

后穹窿穿刺术 穿刺针通过子宫颈后方的阴道壁刺入盆腔，通常在怀疑宫外孕时进行，确定是否有出血。该项检查一般在急诊室进行，不用麻醉。

医生要进行腹部扪诊，看腹腔器官有无增大或出现异常肿块，特别是肝脏和脾脏。医生在作深部扪诊时，病人可能感到不舒服，但不应有疼痛。用手指轻轻叩击（叩诊），同时仔细辨别空响区与实音区之间的界限，帮助确定肝脏和脾脏的大小。为了了解触诊和叩诊感觉不到的问题，医生要用听诊器听肠管活动的情况和血流通过狭窄的血管产生的异常杂音。

盆腔检查时，受检妇女的背部和臀部躺在检查床上，双膝弯曲，臀部移至检查床的边沿。大多数检查床都有足蹬或膝蹬，帮助妇女保持受检的姿势。如果受检者希望观察到检查的情况，可以用镜子反射，医生还可以作解释或用图表说明。但受检妇女应事先向医生说明她需要了解的信息。盆腔检查开始，首先观察外生殖器区域，注意阴毛分布，有无异常，颜色改变，有无异常分泌物或炎症。这些检查可以提供有关激素障碍、癌症、感染、损伤或躯体缺陷的线索。

医生带上手套，用手指分开大阴唇，检查阴道口。用一把温暖的、用水润滑的扩张器（一种金属或塑料的器械，能把阴道壁分开），检查阴道深部和子宫颈。仔细检查子宫颈有无炎症和癌变的迹象。作巴氏阴道细胞涂片检查，医生用一个小的木质刮片（很像压舌板），从子宫颈表面刮取细胞。然后用小毛刷从刮片扫下细胞作标本。这些操作都能感觉到，但不会引起疼痛。把用毛刷扫下的细胞放在载玻片上，喷上保护剂，送到实验室，在显微镜下检查是否有宫颈癌的表现（参见第239节）。巴氏细胞涂片是检查子宫颈癌最好的方法，有80％～85％的准确率，即便是在癌症的早期阶段。如果受检者在检查前至少有24小时没有做过阴道冲洗或使用阴道药物，这种检查是很准确的。

如果怀疑有另外的问题，要加做一些其他的检查。例如，如果怀疑有感染，可用拭子在阴道和宫颈取下少许阴道分泌物送实验室培养和显微镜检查。

要检查阴道壁的张力与支撑，注意膀胱突入阴道前壁的部分（膀胱膨出）。直肠突入阴道后壁的部分（直肠膨出）和肠管突入阴道顶端的部分（阴道后疝）。

取出窥阴器后，进行双合诊检查，医生的一只手戴上手套用中指和食指进入阴道，另一只手在下腹部耻骨联合上方向下配合检查。通常在双手间可扪及子宫，一个像梨状的光滑实体，注意它的位置、大小、硬度和触痛。如果有什么阳性发现，就可以作出判断。然后，将放在腹部的手向两侧移动，稍加压力，检查卵巢的情况。卵巢很小，要扪到它比子宫困难得多，常常需要更大的压力，受检的妇女可能感到很不舒服。通过检查可以了解卵巢的大小，是否有触痛，也可以扪及阴道内的肿块和触痛部位。

最后，医生用食指插入阴道，中指插入直肠作直肠阴道检查。这种检查能发现阴道后壁是否有异常的增生和增厚，也能发现直肠有无痔疮、肛裂、息肉和肿块，还可以取粪便作隐血试验，为了方便起见，可以给受检者一个便于携带的袋子。

有时还需要做更进一步的检查，医生可用许多诊断仪器来检查内生殖器官，包括用一些光纤设备。光纤是由很细的、易弯曲的塑料或玻璃丝捻合成的缆线，能传送光。把光纤接在腹腔镜的观察管（窥管）上，就能观察到子宫、输卵管、卵巢，而不需要做一个大切口来检查。腹腔镜还可以用来做生殖器官的外科手术。

诊断性刮宫（D和C）

第232节　激素与生殖

人类的正常生殖包括许多激素和器官的相互作用，由下丘脑来调控。下丘脑是脑的一个区域。男性和女性的下丘脑都能分泌一种称为释放因子的激素。释放因子输送到脑垂体。脑垂体是一个位于下丘脑正下方的、豌豆大小的腺体（见第144节）。这些激素刺激脑垂体释放另外一些激素。例如，由下丘脑分泌的一种释放因子，称为促性腺激素释放激素，可以刺激脑垂体分泌黄体生成激素和促卵泡素。这些激素可以促使生殖腺成熟，并释放性激素。女性的卵巢释放雌激素，男性的睾丸释放雄激素，如睾酮。位于肾脏上方的肾上腺也可以产生性激素。

性激素的分泌模式和血清水平取决于这些激素是否能促进或抑制脑垂体释放黄体生成激素和促卵泡素。例如，性激素水平下降，刺激垂体释放大量的促性腺激素（负反馈机制）。实际上所有激素都是每隔1～3小时有一次脉冲式的释放。因此，血液中的激素水平总是波动的。

青春期

出生时，黄体生成激素和促卵泡素的水平较高，但在几个月内就下降了，一直到青春期前都保持在较低水平。青春期初期，这两种激素的水平开始上升，刺激产生性激素。女孩的性激素水平增高，可以刺激乳房、卵巢、子宫和阴道的成熟；开始来月经；第二性征开始发育，如长出阴毛和腋毛。这些表现在青春期逐渐出现，最终完成性成熟过程。

乳房萌动（开始发育）常常是女性青春期出现的第一个变化，紧接着是长出阴毛和腋毛。从乳房萌动到第一次月经来潮通常间隔时间大约是两年。这时，女孩的体形开始变化，身体脂肪所占的比例增加；伴随青春期而来的身体迅速增高，甚至在乳房开始发育之前就已经开始了。青春期初期，月经初潮之前，生长速度相对来说是最快的时候，以后就相当慢了。通常在14～16岁之间就停止生长。相反，男孩在13～17岁之间生长最快，而且在20岁之前都能继续生长。

卵有多少?

女孩出生时，她的卵巢内已经有卵子（卵母细胞）。女胎在20～24周时，卵巢内约有700万～2000万个卵。以后，大多数卵逐渐消失，出生时剩下不到200万个。出生以后卵不会再增加。到第一次月经来潮时，还留下不到40万个卵，这足够一生中生育的需要。

妇女在生育期内，只能有大约400个卵排出，通常每个月经周期排一个卵。排出之前，卵一直在它的卵泡中休眠，停止在细胞分裂中期。卵是体内最长寿的细胞之一。休眠的卵不能完成细胞修复的过程，这样，随着年龄的增长受损害的机会也在增加。因此，当高龄妇女怀孕时，容易出现染色体或其他遗传异常。

青春期开始的年龄，受儿童总体的营养健康状况、社会经济水平和遗传因素的影响。在西欧，首次月经的平均年龄，在1850-1950年间，每10年减少4个月，而近40年来，这个数字不再减少了。肥胖适度的女孩一般月经初潮的年龄要早一些，而严重超重和营养不良的女孩初潮时间就要晚一些。生活在城市的女孩初潮早；母亲初潮早的女孩，月经初潮也较早。

月经周期

月经是指子宫内膜脱落并伴有出血。除妇女怀孕外，大约是每月出现一个周期。它标志妇女一生的生育年龄，从青春期月经开始（月经初潮）到月经停止（绝经）。

根据定义，把出血的第一天作为计算月经周期的开始（第一天）。这个周期的结束，刚好是下个周期的前一天。月经周期的时间范围大约是21～40天，仅有10％的周期正好是28天。月经初潮后和绝经前的几年内，月经周期的间隔往往是最长的。一个月经周期分为三期：卵泡期、排卵期和黄体期。

卵泡期的时间长短是变化的，从出血的第一天起，到黄体生成激素水平达到高峰的前一天，黄体生成激素促使卵子释放（排卵）。因为卵巢中的卵泡在本期内发育而命名为卵泡期。在这期的前半期内，脑垂体分泌的促卵泡素稍有增高。激素的刺激使得3～30个卵泡开始发育。每个卵泡中含有一个卵子。但这些卵泡中只有一个继续生长，其余已受刺激的卵泡都退化了。生育年龄的末期，接近绝经时，卵泡期常常缩短。

在月经期，子宫内膜随着雌激素和孕激素水平的降低而脱落。子宫内膜有三层：上层（表层）和中间层（中层）的大部分脱落，底层（基底层）保留并产生新的细胞，重建其他两层。月经期出血持续3～7天，平均为5天。出血量为15～300ml，平均为135ml。一个月经垫或月经塞按照不同的型号，最多能容纳30ml经血。经血通常是不凝的，除非出血太多。

排卵期在卵释放时，黄体生成激素的水平开始达到峰值。通常在达到峰值后16～32小时内排卵。发育的卵泡，从卵巢表面突出，最后破裂释放卵子。在排卵前后，有些妇女会感到下腹部一侧钝痛，称为经间痛，可持续几分钟或几小时。虽然疼痛出现在排卵卵巢的同侧，但它的准确原因尚不清楚。疼痛可以发生在卵泡破裂前，也可以在其后，有时可能整个月经周期都不出现疼痛。由哪个卵巢排卵是随机的，不是由两个卵巢轮流释放。如果切除了一个卵巢，剩下的卵巢每个月都会排卵。

黄体期是排卵以后的一段时期，大约14天，如果没有受孕，持续到下次月经来潮前结束。排卵时卵泡上出现的破裂口在黄体期闭合，形成黄体，分泌大量的孕酮。

在黄体期，由于孕酮的作用，体温略有升高并一直持续到下一月经周期开始。这种体温升高的现象，可以用来推测是否已经排卵（见第240节）。

14天后黄体退化，如果卵子没有受精，新的月经周期又开始了。如果受精，开始产生一种绒毛膜促性腺激素，这种激素可以促进黄体产生孕酮，直到胚胎自身发育到能产生足够的激素。妊娠试验就是通过检测绒毛膜促性腺激素的水平是否增高来诊断妊娠的。

月经周期是由垂体激素（黄体生成激素和促卵泡激素）和卵巢性激素（雌二醇和孕酮）复杂的相互作用调节的、有规律的周期性改变

月经周期开始于卵泡期。卵泡期开始时，雌二醇（雌激素的一种类型）和孕酮水平低下，子宫内膜退化，在月经期脱落，是月经期第一天的标志。卵泡期的前半期，促卵泡激素缓慢增高，刺激几个卵泡发育，每个卵泡内有一个卵子。但只有一个卵泡继续发育。卵泡期的后半期由卵巢分泌的雌二醇水平增高，刺激子宫内膜开始增厚。

黄体生成激素和促卵泡激素水平明显增高表示排卵期开始，通常在增涨高峰后16～32小时排卵。在促性腺激素高峰期雌二醇水平达到峰值，孕酮水平开始增高。

在黄体期，黄体生成激素和促卵泡激素水平下降。排卵时破裂的卵泡闭合，形成黄体，分泌孕酮。孕酮和雌二醇使子宫内膜增厚。如果卵没有受精，黄体退化，不再分泌孕酮，雌二醇水平降低，新的月经周期开始。

第233节　绝经

绝经期是指妇女卵巢的周期性功能和月经周期停止后的时期。

绝经实际上是发生在妇女最后一次月经完结时，然而，这个时间只有在以后才能确认。一个妇女至少要有12个月没有行经才能确定为绝经。妇女的平均绝经年龄在50岁左右。但有时在40岁都可能正常绝经。有规律的月经周期可以一直继续到绝经时，但往往在最后一段时间月经的经期和出血量都有较大的变化。月经周期逐渐减少，但每个周期仍有排卵。

随着年龄的增长，卵巢对垂体分泌的黄体生成素和促卵泡素的刺激反应逐渐减弱。随之而来，卵巢分泌雌激素和孕激素的量也越来越少，最后排卵也停止了。

过早绝经是指在40岁以前绝经（见第235节），发生的原因可能有：遗传倾向、自身免疫障碍，这时产生的抗体可能损害一些腺体，包括卵巢在内。吸烟也可能引起过早绝经。

人工绝经是指由于医疗干预，引起卵巢分泌激素的功能减少或停止导致的绝经。包括手术切除卵巢或引起卵巢供血不足和在治疗肿瘤时使用了涉及卵巢在内的盆腔放射治疗与化学治疗。子宫切除以后可以没有月经，但只要没有损伤卵巢和影响激素水平，就不会出现绝经的其他表现。

【症状】

绝经前的一段时间（称为更年期或围绝经期），可能不出现症状，也可能出现轻度的、中度的，甚至是严重的症状。大约有75％的妇女出现阵发性潮热。潮热发作时，皮肤特别是头颈部皮肤变红、温度升高（潮红），大量出汗。大多数妇女潮热要持续1年以上，其中25％～50％的妇女可以持续5年以上。每次潮热可持续30秒到5分钟，随后可能会出现发冷。

心理和感情方面的症状，如疲乏、敏感、失眠和神经过敏等，可能是因为雌激素水平减少引起的。夜间出汗，影响睡眠，可使疲乏和敏感加重。有时出现头晕、刺痛感，能感觉到自己的心脏在剧烈的跳动，膀胱失去控制，阴道、尿道炎症；由于阴道干涩，引起性交疼痛；肌肉和关节疼痛等。

骨质疏松症（见第47节）是绝经期影响健康的一个重要原因，身材修长的女性危险性最高。吸烟、过量饮酒、服用皮质类固醇、摄入钙过低、活动量少的妇女患骨质疏松症的危险性都较高。绝经后头5年内，每年损失骨质3％～5％，以后每年损失1％～2％。很轻的外伤就可能引起骨折。在老年妇女中，甚至没有外伤也会骨折。最常见的骨折部位是椎骨（可引起驼背和背痛）、髋骨和腕骨。

绝经后，雌激素水平降低会加快心血管疾病的进程。切除卵巢后发生过早绝经的妇女，如果未使用雌激素代替疗法，心血管疾病的可能性，是同龄绝经前妇女的两倍。绝经后服用雌激素的妇女心血管疾病的发生率要比未服雌激素者低很多。又如，患冠状动脉疾病的妇女，绝经后服用雌激素者平均存活时间比未服用者要长一些。这些现象被认为是由于雌激素对胆固醇的水平有良性影响。雌激素水平降低导致低密度脂蛋白（LDL）增高和高密度脂蛋白（HDL）水平降低所致（见第139节）。

【治疗】

补充雌激素，使其恢复到绝经前的水平，来治疗绝经期的症状。雌激素早期代替疗法有以下好处：

·缓解症状，如潮热、阴道干涩、泌尿系统的症状；

·预防骨质疏松；

·预防动脉粥样硬化和冠状动脉疾病。

雌激素与孕激素联合使用

为减少子宫内膜癌的危险，在服雌激素的同时用孕激素，通常是每天用药。这种方案用药，常常在开始的两三个月内出现不规则阴道出血，但一般都能在一年内完全停止。另一种方案是周期用药，开始每天服雌激素两周，接着雌激素与孕激素同时使用几天，最后停止使用任何激素。这种方案并不一定比前者好，很多妇女在停药几天后会有阴道出血。

孕激素可以口服或肌肉注射给药。副作用有:腹胀、乳房不适、头痛、情绪变化和粉刺等。可能对胆固醇水平也有些不利的影响。

使用的雌激素有天然雌激素与合成雌激素两种类型。合成雌激素的效能比天然雌激素大100倍。因此，通常不推荐给绝经期妇女。预防潮热和骨质疏松只需要少量的天然雌激素。剂量太大可以引起一些问题，如偏头痛等。

雌激素可以用片剂或皮肤贴剂（经皮肤给药的雌激素）。如果主要是用来预防阴道内壁变薄，减少尿路感染和尿失禁，防止性交疼痛，可以用在阴道内使用的雌激素膏剂。用这种给药方式，部分雌激素可以吸收进血液，对于改善阴道的健康状况有特别的好处。

使用雌激素还会带来一些副作用和远期的危险，因此，在决定是否使用雌激素代替疗法之前，必须权衡利弊。雌激素的副作用包括恶心、乳房不适、头痛和情绪变化。

绝经后使用雌激素的妇女，如果未加用孕激素，发生子宫内膜癌的危险增加（见第239节），从每年1‰增加到4‰。增高的危险率与雌激素治疗的剂量和持续时间有关。如果一个妇女出现不正常的阴道出血，应该做子宫内膜活检，确诊她是否患了子宫内膜癌。因服用雌激素而患子宫内膜癌的妇女，通常都有较好的预后，5年存活率大约为94％。服用雌激素，并加服孕激素的妇女患子宫内膜癌的危险低于未用雌激素代替治疗的妇女。（子宫已经切除的妇女，就没有患这种癌的危险）孕激素不影响雌激素在预防心血管疾病方面的作用。

服用雌激素是否可能增加患乳腺癌的危险，长时间来就是大家关心的问题。已经发现雌激素代替疗法与乳腺癌之间有不确切的联系。服用雌激素10年以上的妇女患乳腺癌的危险有可能增加。对患乳腺癌的高危妇女，不宜使用雌激素代替疗法。然而，有时医生对某些经早期治疗后已有5年未复发的乳腺癌患者也用雌激素代替疗法。对慢性肝脏疾病和急性间歇性卟啉症患者一般都不用雌激素（见第141节）。

不能使用雌激素的妇女，可以用抗焦虑药物、孕激素或可乐定减轻潮热引起的不适，用抗抑郁药物减轻抑郁、焦虑、过于敏感和失眠。

第234节　常见妇科疾患

妇科疾患是指与女性生殖系统有关的疾患，常由感染、损伤或激素改变等因素引起。常见的有：盆腔疼痛，子宫、输卵管、阴道、外阴的炎症；良性肿瘤，如子宫肌瘤。另外还有与月经有关的问题，如经前期综合征、痛经等。有些症状轻微，可以自愈。有的就比较严重，需要进行治疗，如感染等。

盆腔疼痛

盆腔是躯干最下的部位，位于腹腔下面，两侧髋骨之间，里面有子宫、输卵管、卵巢、阴道、膀胱和直肠。妇女常常会感到这个区域疼痛，疼痛的性质和程度不一，引起的原因常常很难弄清。

盆腔疼痛是一个常见的症状，但不一定都是由与生殖系统有关的问题引起。消化系统、泌尿系统的问题也可以引起盆腔疼痛。心理因素可以使疼痛的感觉似乎变得更严重，甚至身体没有任何毛病也会感到疼痛。

【诊断】

妇女突然发生剧烈下腹部或盆腔部位的疼痛，应该尽快确定是否是需要立即外科手术的急腹症。例如，阑尾炎、肠穿孔、卵巢囊肿扭转、异位妊娠、输卵管破裂等。

医生常常根据疼痛的性质、特点（如锐痛、钝痛），发作的情况，持续时间，开始出现的部位等来判断病因。另外，发烧、恶心、呕吐等症状也有助于诊断。疼痛发生与进食、睡觉、性交、运动、大小便等的时间关系对诊断也有帮助。

进行查体和盆腔检查是诊断盆腔疼痛的重要部分（见第231节），能帮助医生了解哪些器官受到影响，哪些部位有感染等。在实验室检查中，全血细胞计数、小便检查、妊娠试验等可以提示是否有内出血、感染或异位妊娠。必要时可用超声波检查、计算机断层X线扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查。有时还需要用腹腔镜（一种带光纤管的仪器，用来检查腹腔和盆腔）（见第100节）或剖腹探查来明确疼痛的原因。

盆腔疼痛的原因

与生殖系统有关的原因

·异位妊娠

·子宫内膜异位症

·子宫肌瘤

·大卵巢囊肿或囊肿破裂

·经间痛（月经中期因排卵引起的疼痛）

·盆腔充血

·盆腔炎性疾病

·输卵管破裂

·卵巢囊肿扭转

与生殖系统无关的原因

·阑尾炎

·膀胱炎

·憩室炎（一个或多个憩室感染发炎，憩室是大肠壁上异常的小袋状凹陷）

·胃肠炎

·回肠炎

·炎性肠道疾病

·肠系膜淋巴结炎（将器官连接到腹后壁的肠系膜上的淋巴结发炎）

·肾绞痛（侧腹部疼痛，常由尿路梗阻引起）

阴道分泌物异常的原因

感染

·细菌，如衣原体、淋球菌

·真菌，如念珠菌（患糖尿病、怀孕和长期服用抗生素的妇女容易感染）

·原虫，如阴道毛滴虫

·病毒，如人乳头瘤病毒、疱疹病毒

刺激

·杀精子剂、润滑剂、阴茎套、阴道隔膜、子宫帽、海绵等

·洗衣皂、纤维柔软剂

·除臭剂

·沐浴液添加剂

·频繁的阴道冲洗

·阴道异物

·内裤过紧、不透气、不吸水

·粪便

肿瘤或其他异常组织

·外阴、阴道、子宫颈、子宫内膜癌

阴道炎与外阴炎

阴道炎是阴道壁的炎症，外阴炎是外阴（女性外生殖器）的炎症，外阴阴道炎是指外阴和阴道的炎症。

患病时，组织发炎，导致阴道分泌物增多。病因包括感染、异物刺激、肿瘤或其他新生物，放射治疗，药物，和激素的变化。卫生状况差的人，细菌和真菌更容易繁殖并引起刺激。粪便通过异常通道（瘘管）从肠道进入阴道也可以引起阴道炎。

生育年龄的妇女，随着激素的变化有正常的分泌物，呈水样、粘液状或白色牛奶状。它的类型和分泌量在月经周期的不同时期有所不同。经绝以后，雌激素减少，阴道粘膜和外阴的组织变薄，正常的分泌物减少，更容易受到感染和损伤。

新生儿由于在出生前受到母体雌激素的影响，出生后有阴道分泌物。通常在两周内消失。

【症状】

阴道炎最常见的症状是阴道分泌物异常。异常的阴道分泌物常常量增多、有令人讨厌的臭味，或伴有阴道瘙痒、溃疡、疼痛；一般比正常分泌物稠，颜色有改变，可能像软奶酪，也可能呈黄色、淡绿色或带血。

阴道受细菌感染常常出现白色、灰白色或淡黄色的分泌物，带有恶臭或鱼腥味。在性交或用肥皂洗过之后这种气味会变得更浓。因为，这两种情况都会降低阴道的酸度，促使细菌更快繁殖。另外，阴道可能出现刺痛和轻微瘙痒。

念珠菌（酵母菌）感染（见第189节）发展较缓慢，有严重的瘙痒和外阴、阴道烧灼感，皮肤发红、刺痛。阴道分泌物呈乳酪状、浓稠、粘附于阴道壁上。在月经前一周，症状可能加重。患糖尿病又未能很好控制的妇女，和服用抗生素的妇女容易复发。

阴道滴虫（一种原生动物）感染（见第189节），阴道分泌物呈白色、浅灰绿色或浅黄色泡沫状分泌物，常常在月经后突然出现，有难闻的气味和严重的瘙痒。

阴道分泌物呈水样，常常可能由阴道、子宫颈或子宫内膜的癌症引起。子宫颈息肉可能引起性交后出血。有时外阴发痒或不舒服是由人乳头瘤病毒感染或原位癌引起的，原位癌是一种没有浸润到其他部位的早期癌变，很容易用手术切除。

外阴的有痛性溃疡可能是疱疹感染或脓肿，无痛性溃疡有可能是癌或梅毒。阴虱可以引起外阴瘙痒（阴虱病）。（见第203节）

【诊断】

根据分泌物的特征，可以推测阴道炎的病因，但要作出诊断，还需要了解其他的病史。例如，分泌物出现在月经周期的什么时间；是偶尔出现，还是持续存在；以前治疗的效果如何；是否伴有外阴瘙痒、烧灼感和疼痛；阴道是否有溃疡等。还要了解有关生育控制的情况，是否有性交后疼痛；过去阴道感染、性传播疾病以及使用有刺激的洗衣剂等情况；还要包括性伴侣是否有症状、家中是否有腹股沟部瘙痒的人等。

阴道检查时，用消毒棉签取分泌物标本，作显微镜检查和实验室培养，确定感染的微生物；检查子宫颈并取组织标本，作巴氏阴道细胞涂片检查（PaP），诊断子宫颈癌。医生用一只手，带上手套，将食指和中指插入阴道，另一只手轻压下腹部作双合诊检查，感知两手之间生殖器官的情况。对长期外阴发炎（慢性外阴炎），经治疗无好转的妇女，应取活检，检查是否有癌细胞。

【治疗】

在正常情况下，偶尔用水冲洗外阴阴道，可以减少分泌物的量。但对由阴道炎引起的分泌物增多，就需要根据病因作特殊的治疗。如果是感染引起的阴道炎，应根据感染的微生物采用不同的抗菌的、抗真菌的或抗病毒的药物治疗。在治疗感染前，可以先采用醋水冲洗，能较简便的控制症状。但不主张频繁的冲洗和药物冲洗，因为这样增加患盆腔炎性疾病的危险。如果由于以前的感染导致阴唇（阴道口与尿道口周围的皮肤皱褶）粘连，可使用阴道雌激素软膏7～10天。

细菌性感染，除用抗生素治疗外，还可加用二乙酮酸凝胶，使阴道分泌物酸性增高，抑制细菌繁殖。对性传播疾病，为了预防再感染，性伴侣双方要同时治疗。

经绝后，阴道粘膜变薄（萎缩性阴道炎）可用雌激素代替治疗。雌激素可以用口服剂、皮肤贴剂或用软膏剂涂敷外阴和阴道。

针对外阴炎病因的药物治疗与阴道炎相同。另外，患者宜穿宽松、吸水性和透气性好的衣物，如棉织内裤。经常保持外阴清洁。由于很多洗涤皂对外阴都有刺激，最好使用甘油皂。可以在外阴部放置冰袋、冷水坐浴或用冷的压缩空气来减轻疼痛和瘙痒。用可的松霜剂或软膏，以及口服氢化可的松和抗组胺药物也可减轻非感染性瘙痒。口服阿昔洛韦或局部用阿昔洛韦霜剂，可减轻疱疹感染的症状、缩短病程。止痛药可减轻疼痛。

慢性外阴炎，常与个人卫生状况差有关，首先要指导患者建立良好的卫生习惯。如果有细菌感染，用抗生素治疗。皮肤损害如像牛皮癣，可外用可的松软膏。引起刺激的物质如化妆乳霜、粉和某些种类的避孕套等不应使用。

盆腔炎

盆腔炎常指输卵管炎，通常由感染引起。

输卵管像两条手臂，从子宫底部向两侧卵巢伸延。

输卵管炎多见于性活动频繁的妇女。放置有宫内节育器的妇女患病的危险性较高。通常由细菌感染引起，细菌经阴道、子宫进入输卵管。感染很少发生在月经初潮前、绝经后和妊娠期间。最常见的是通过性交感染，也可以在分娩、流产时感染。

不常见的原因有放线菌病（一种细菌感染）、血吸虫病（一种寄生虫病）和结核病。有时在X线检查时，注入子宫输卵管的显影剂也可能导致感染。

通常是双侧输卵管同时感染，但往往是一侧较重。感染能扩散进入腹腔，引起腹膜炎。一般卵巢对感染都有抵抗力，除非感染很严重。

【症状】

症状通常在行经后不久开始出现，下腹疼痛逐渐加重，常伴有恶心、呕吐。感染初期，往往只有低热、轻到中度的腹痛或不规则阴道流血，阴道分泌物不多，给诊断带来困难。随后，出现高热、阴道脓性分泌物等典型症状，但衣原体感染时，分泌物并不增多。

感染常常导致输卵管堵塞，堵塞的输卵管内可以有积液，造成输卵管肿块，引起慢性疼痛、月经不规则和不孕。如果感染扩散到周围组织，可以导致瘢痕形成、腹腔器官间粘连，也可引起慢性疼痛。

输卵管、卵巢和盆腔内可能形成脓肿。脓肿如果未能用抗生素治愈，就需要外科引流。如果脓肿破裂，脓液溢入腹腔，症状会迅速加重，下腹部剧烈疼痛、恶心、呕吐，甚至血压降低（休克）。感染扩散到血液，导致脓毒症，可能危及生命。脓肿穿孔需要急诊外科手术治疗。

【诊断和治疗】

典型的症状，可以提示盆腔炎的诊断。盆腔检查和腹部扪诊时，压迫子宫颈及周围区域，患者会感觉剧烈疼痛。

通常，白细胞计数很高。从子宫颈、必要时从直肠和咽部取标本进行培养和显微镜检查，鉴别诊断病原微生物。后穹窿穿刺术是用一根穿刺针，经阴道壁刺入盆腔，取脓液标本检查诊断。也可用腹腔镜对腹腔情况进行观察。

通常在取培养标本后，立即使用抗生素。一般患者可在家里进行治疗，但如48小时后感染未能好转，应住院治疗。为了尽可能迅速、彻底地控制感染，可能要静脉滴注两种或两种以上的抗生素。炎症持续的时间越长，病情越严重，导致不孕和其他并发症的危险就越大。

子宫肌瘤

子宫肌瘤是在子宫壁上由子宫肌肉和纤维组织增生形成的良性肿瘤。

35岁以上的妇女，至少有20％患子宫肌瘤。黑种人比白种人发病率高。子宫肌瘤可以小到只有在显微镜下才能看到，也可以大到哈密瓜大小。子宫肌瘤的病因尚不清楚，好像与雌激素水平的影响有关。妊娠期间，肌瘤常常要长大，而绝经后又慢慢缩小。

【症状】

子宫肌瘤常常不出现症状，即使长到比较大的时候也可能没有症状。症状取决于肌瘤的数目、大小、在子宫内的位置，以及是在不断增大或是逐渐退化等。常见的症状有：月经量增多、经期延长，有时在两次月经间有出血；疼痛、压迫感和沉重感；腹胀等。少数的病例可因输卵管堵塞或子宫腔变形而引起不孕。由于肌瘤增加了子宫内膜的表面面积，在月经期，要脱落的组织增多，出现月经过多，大量的出血可能引起贫血。没有症状的子宫肌瘤在妊娠期也可能引起流产、早产或产后出血等问题。

【诊断和治疗】

通常通过盆腔检查就能作出诊断，可用超声波扫描进一步证实。为了鉴别症状是否由其他疾病如子宫癌引起，可做子宫内膜活检、宫腔镜和巴氏阴道细胞涂片检查。

大多数肌瘤不需要治疗，但应每隔6～12个月作一次复查。如果子宫肌瘤长大，症状加重，可以手术切除肌瘤。术前为了使肌瘤萎缩，可先服几个月的激素。一般在妊娠期间应避免手术，因为能引起流产和严重出血。如果月经期出血很多，或剧烈疼痛和压迫感逐渐加重，或肌瘤迅速长大、扭转、感染等都应做子宫全切术。

月经病

常见的月经病有经前期综合征（PMS）和痛经等。青春期的月经初潮、生育年龄的周期性月经和绝经时的月经终止都受各种激素相互作用的调控。月经控制主要由下丘脑（脑内协调和控制激素的部位）和位于脑底部的垂体，最后由卵巢产生的激素来决定。其他内分泌腺产生的激素，如肾上腺等产生激素也能影响月经。

经前期综合征

经前期综合征（PMS，经前期紧张症、黄体后期紧张症）是一种包括神经过敏、易怒、情绪不安、抑郁、头痛、组织肿胀、乳房触痛等各种各样症状的疾病。常常在月经来潮前7～14天出现。

经前期综合征可能与月经周期中出现的雌激素和孕激素水平波动有关。雌激素能导致水潴留，这或许可以解释体重增加、组织肿胀、乳房触痛和胀气等。其他一些激素和代谢的变化也可能与症状有关。

【症状】

经前期综合征症状

生理变化

·腰背痛

·浮肿

·乳房胀痛

·食欲改变

·便秘

·眩晕

·虚弱

·头痛

·盆腔坠胀和压迫感

·潮热

·失眠

·乏力

·恶心、呕吐

·非常疲倦

·皮肤痤疮、局部瘙痒皮炎

·组织肿胀、关节痛

·体重增加

情绪变化

·焦虑

·易怒

·抑郁

·情绪波动

·神经质

精神变化

·思维紊乱

·注意力不集中

·记忆力差或健忘

症状的类型和严重程度不同的人，和同一个人的不同月经周期都有所不同。这些多种多样的心理和生理症状能在一段时间严重影响患者的生活。这时患癫痫的妇女可能比平时更容易发作，患结缔组织病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎的妇女也更易复发。

通常症状出现在月经前1～2周，持续数小时到14天左右，在下次月经来潮前消失。接近绝经期的妇女，症状可能持续到月经来潮以后。一旦出现经前期综合征的症状，在以后的每个月经周期都有可能再出现症状。

【治疗】

服用含雌激素和孕激素的复合避孕药，有助于减少雌、孕激素水平的波动。在症状要出现之前减少盐的摄入和服用少量利尿剂，可以缓解水潴留，减少肿胀。改变饮食习惯，少用糖、咖啡和酒精饮料，多吃碳水化合物，增加进食的次数，补充富含钙和镁的食物，对减轻症状有好处。服用B族维生素，特别是维生素B6，可能减轻某些症状，但最近提出服用维生素B6可能会有一些问题，剂量太大可能有害（每天用200mg就有可能引起神经损害）。非类固醇抗炎药（NSAID）可以缓解头痛、关节痛和子宫痉挛引起的疼痛。

加强锻练和缓解精神压力（用药或放松锻炼）对减轻神经过敏和焦虑可能有帮助。服用氟西丁可减轻抑郁和其他症状。丁螺环酮、阿普唑仑可减轻神经过敏、烦躁、紧张，但要注意阿普唑仑可能有产生药物依赖的危险。应要求患者每天记录症状，以帮助判断疗效。

痛经

痛经是在月经期间由子宫痉挛引起的腹部疼痛。

没有明确原因的痛经称为原发性痛经。原发性痛经很常见，受此影响的妇女可能在50％以上，较严重的大约有5％～15％。痛经通常开始于青春期，较严重的足以干扰正常生活，甚至不能上学、上班。随着年龄增长或在妊娠后，原发性痛经逐步减轻。继发性痛经不常见，大约占痛经妇女的1/4。

通常认为痛经是由于子宫内膜供血不足，子宫收缩所致，疼痛只出现在有排卵的月经周期。月经期脱落的子宫内膜组织通过子宫颈时疼痛可能加重，特别是由于治疗子宫颈疾病等原因引起子宫颈管狭窄时，疼痛更明显。其他一些因素，如子宫后倾，缺乏锻炼，精神、社会压力等都可能使疼痛加重。

继发性痛经最常见的原因之一是子宫内膜炎（见第236节）。另外的原因还有子宫肌瘤和子宫肌腺病（子宫内膜侵入子宫肌层的良性病变）。输卵管炎和盆腔器官粘连也可以引起腹痛，这种疼痛可以是轻微的、不明显的持续性疼痛；也可以是剧烈的、局限的、短暂的疼痛，这两种类型在月经期都可能加重。

【症状】

痛经引起下腹部疼痛，可以波及腰背部和大腿，可以是痉挛性疼痛，也可以是持续性钝痛；一般在临近月经前或经期内开始出现，24小时后达到高峰，两天后缓解。常常伴有头痛、恶心、便秘、腹泻和尿频、尿急，有时也伴有呕吐。经前期综合征的一些症状，如烦躁、神经过敏、抑郁、腹胀等可以出现在月经周期的部分时间，甚至在整个月经周期都存在。有时，血凝块或带血的子宫内膜组织片排除时，也会引起子宫疼痛。

【治疗】

非类固醇抗炎药，如布洛芬、萘普生等常常对缓解疼痛很有效。月经前2天开始服药，月经来潮后1～2天停药效果较好。抗恶心药（止吐剂）可以缓解恶心、呕吐，但随痉挛缓解，这些症状也可以不治自愈。充分休息和睡眠，有规律的锻炼，有助于减轻症状。如疼痛持续，影响正常活动，可用低剂量雌、孕激素口服避孕药或长效甲孕酮来抑制排卵。如这些治疗都无效，则有必要做进一步检查，如腹腔镜等。

继发性痛经要根据其病因来治疗。子宫颈管狭窄，可以用手术扩张，扩张后可使症状缓解3～6个月。如果治疗无效，而疼痛又难以忍受可考虑切除子宫神经，但可能发生损伤盆腔器官，如输尿管等并发症。另外，催眠疗法和针刺疗法也可以尝试。

第235节　闭经和子宫异常出血

月经是子宫的正常出血；由躯体疾病或激素紊乱引起的出血是子宫异常出血；闭经是子宫不出血。

闭经

闭经是指没有月经，一类是从未来过月经（原发闭经），另一类是已经有过月经，以后因某种原因月经停止（继发闭经）。

只有在青春期前、孕期、哺乳期和绝经后没有月经才是正常的。

【病因】

大脑、脑垂体、甲状腺、肾上腺、卵巢和生殖系统其他部分的病变都可能引起闭经。正常情况下，下丘脑向垂体发出信号，导致垂体释放促使卵巢排卵的激素。某些疾病可以干扰垂体正常产生激素，破坏调控正常月经周期的激素运行规律，影响排卵。甲状腺激素水平高低（见第145节），可以导致闭经和月经紊乱。库欣综合征（见第146节）患者皮质醇（一种甾体类激素）分泌过多，也可以导致闭经和月经不规则。

运动过度可以引起闭经，运动使垂体分泌刺激卵巢的激素减少，影响了排卵。子宫疾病也可以引起闭经，如Asheraman综合征（由于感染或手术引起的宫腔粘连）等。

有些女性在青春期没有性征发育，她们没有来过月经。原因可能有：出生缺陷，如子宫、输卵管发育不正常，或者是染色体病，如特纳综合征，这种患者细胞内只有一个X染色体，而正常女性应有两个X染色体（见第254节）。一种罕见的情况是男性假两性畸形，这种人的遗传本质是男性，但发育成像女性（见第254节）。如果一个女孩到了13岁还未显露出青春期变化的特征，到16岁还没有月经，或在青春期开始后5年内没有来月经，应视为问题，做有关检查。

【症状】

引起闭经的原因多种多样，原因不同，症状也各不相同。未经过青春期发育的闭经，就没有正常青春期后出现的特征，如乳房发育、阴毛、腋毛和体形改变等，或只出现部分特征。如果是因为怀孕，就可能出现晨吐和腹部长大；如果因甲状腺素水平过高，可能有心跳加快、焦虑，皮肤潮热等症状。库欣综合征有满月脸、腹大、手臂与大腿纤细等症状。而像Asherman综合征这类疾病除了闭经之外，可能没有其他症状。多囊卵巢综合征可能出现某些男性化的表现，如多毛。同时可能出现月经不规则或闭经。

【诊断和治疗】

诊断时要注意患者的年龄和症状。通过查体，了解是否出现正常的青春期发育，找出可疑的引起闭经的原因。根据可能的原因，做相应的检查。例如，用同一个血标本可以测定垂体激素、雌激素、甲状腺激素和皮质激素的水平。做头部X线摄影，了解是否有垂体肿瘤，用计算机体层摄影（CT）和超声波扫描检查卵巢和肾上腺肿瘤等。

首先要尽可能治疗特殊的病因，如切除产生异常激素的肿瘤等。但有些病因，如特纳综合征和其他一些遗传疾病是不能治愈的。

如果一个女孩从未来过月经，而所有的检查结果都未发现异常，应该每隔3～6个月再做一次检查，继续监测青春期的进程。为了使月经来潮，可以使用孕激素，有时可能还要用雌激素。对青春期乳房和阴毛、腋毛等不再可能自发发育的女孩，可用雌激素，促使其发育。

过早绝经

妇女40岁以前卵巢功能衰竭，月经停止称为过早绝经。

过早绝经时，雌激素水平低下，刺激卵巢的垂体激素（促性腺激素）升高，特别是促卵泡素水平升高，这种升高对卵巢是徒劳的。过早绝经的原因可能有遗传因素，通常是染色体异常，以及自身免疫疾病，患这类疾病时，抗体可以损伤卵巢。吸烟可使绝经期提前几个月。

过早绝经的妇女，除了不再来月经之外，常常还有其他的绝经症候，阵发性潮热和情绪波动等（见第233节）。

【诊断和治疗】

对希望妊娠的妇女来说，明确过早绝经的原因特别重要。查体可以帮助明确诊断。通过血液检查，确定是否有能影响内分泌腺的抗体存在，如自身免疫性疾病等。

30岁以下的妇女应作染色体分析。如果发现有Y染色体存在（此人有男性的遗传物质），要注意寻找腹腔内的睾丸组织，并用手术切除。因为这种睾丸组织癌变的危险率达25％。35岁以上的妇女一般可以不作染色体分析。

雌激素替代疗法能预防和治疗绝经症候群。但过早绝经的妇女，只有不到10％的机会能怀孕。用其他妇女的卵（供卵），在实验室中受精，再移植到患者子宫内，可以多到50％的机会怀孕。为了恢复子宫内膜让受精卵种植的条件，增加妊娠成功的机会，在移植前用雌激素和孕激素建立人工周期。

子宫异常出血

子宫异常出血，可以是出血过多、过少、过频，或不规则，或绝经后出血等。在异常出血的妇女中，约有25％是由器质性疾病引起。其余75％是由影响生殖系统调控的激素紊乱所致。这些激素是由下丘脑、垂体产生，在生育年龄的妇女中很常见，这种类型的出血，称为子宫功能性出血。青春期前和绝经期后阴道出血，都是不正常出血。

器质性疾病引起的阴道出血

由外阴、阴道损伤，性虐待、阴道炎（包括异物引起的感染）、子宫感染、或凝血异常的血液病，如白血病、血小板减少症等都可以引起阴道出血。另外，癌和良性肿瘤，如子宫肌瘤、子宫肌腺瘤、具有激素分泌功能的卵巢肿瘤等也都可以引起阴道出血。有时尿道口脱垂也可以引起出血。

年龄对确诊子宫出血是一个很重要的因素。新生女婴，在出生后几天内，可能有少许阴道出血。这是因为她们在出生前受到母亲雌激素影响所致，不用担心。儿童期出血，可能是由于青春期开始过早（性早熟）（见第258节）。阴毛和乳房是青春期发育的信号。性早熟可能由某些药物、脑部病变、甲状腺激素水平过低或分泌激素的肾上腺和卵巢的肿瘤引起。然而，很多病例的病因仍然是不清楚的。

儿童期出血有可能由阴道腺组织过度增生（阴道腺病）引起，这可能与出生前母亲服用己烯雌酚（DES）有关（见第247节）。患阴道腺病的女孩，以后患阴道癌和子宫颈癌的危险性增高。

生育年龄的妇女，阴道出血可能由节育措施，如口服避孕药、孕激素、宫内节育器等引起，或由妊娠并发症，如前置胎盘引起。另外，宫外孕、葡萄胎、子宫内膜异位症、癌症等都能引起阴道出血。

绝经后阴道出血最危险的原因是癌症，如子宫内膜癌、子宫颈癌或阴道癌。最常见的非癌性出血原因有阴道壁变薄（萎缩性阴道炎）、子宫内膜变薄或过度增生和子宫内膜息肉等。

【诊断和治疗】

症状和查体可以提示应做哪些进一步的检查来明确诊断。根据病因不同，选择治疗。

如果怀疑是阴道腺病或阴道癌，应从阴道取细胞标本，在显微镜下检查诊断。阴道腺病一般不需要治疗，除非发现癌变，但应定期复查，及早发现癌变倾向。

阴道异常出血的妇女，特别是绝经后出血的妇女，都应该进行检查，明确是否有癌变。

子宫息肉、肌瘤和癌都可以手术切除。绝经后服用雌激素的妇女，如果有不规则阴道出血，可在每个月经周期加服10天孕激素，月经可以更规则；如果不是雌激素和孕激素同时使用，患子宫内膜癌的危险性就会增加。如果子宫内膜增生，又发现异常细胞，可能是癌前的病变，通常要切除子宫。

功能性子宫出血

功能性子宫出血是由于激素改变引起的异常出血，而不是由损伤、炎症、妊娠或肿瘤等原因引起的出血。功能性子宫出血大多数发生在青春期和更年期，其中20％发生在青春期，50％以上发生在45岁以上的妇女。大多数子宫异常出血可能都是功能性子宫出血，但只有在排除其他所有引起出血的器质性疾病之后诊断才能成立。

【病因和症状】

功能性子宫出血常见的原因是：子宫内膜在雌激素的持续作用下过度增生，随后，发生内膜不完全、不规则脱落，引起出血。例如，多囊卵巢综合征，患者的黄体生成激素分泌过量，卵巢产生的雄激素增多，一部分转换为雌激素。如果没有排卵，雌激素没有足够的孕激素支持，影响下降，引起子宫异常出血。

阴道出血常常不规则，时间拖延，量增多。应做血液检查，了解失血的程度。

【诊断和治疗】

在排除其他出血原因后，可以诊断为功能性子宫出血。但35岁及35岁以上的妇女、多囊卵巢综合征患者或体重过重而又没有生过孩子的妇女，在开始用药前都应该做子宫内膜活检。因为，在这类情况下，发生子宫内膜癌的危险性增高。

治疗要根据患者的年龄、子宫内膜的情况和她对生育的要求来安排。

子宫内膜增生，如发现有异常细胞（特别是35岁以上的妇女，没有生育要求的）时，通常选择手术切除子宫，因为异常细胞可能是癌前病变。

子宫内膜增生，细胞正常，出血很多时，可用大剂量的雄激素、孕激素口服避孕药，或单用雌激素注射止血，随后给予口服孕激素。出血一般在12～24小时内停止。以后用低剂量口服避孕药，周期给药，至少3个月。出血较少者，可以只用口服避孕药周期给药。

对不宜用口服避孕药或雌激素的患者，可单用孕激素口服，每月10～14天。

如果激素治疗无效，常常需要做刮宫术刮除子宫内膜来治疗。如果患者希望怀孕，可口服克罗米芬，诱导排卵。

第236节　多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征是一种卵巢增大并含有很多充满液体的小囊，雄激素水平增高，有时出现某些男性化特征的疾病。

患者的垂体分泌大量的黄体生成激素。过多的黄体生成激素，使雄激素分泌增加。雄激素水平增高，患者可能出现痤疮、多毛等。如果不治疗，部分雄激素转化为雌激素，使雌激素水平逐渐增高，增加了患子宫内膜癌的危险。

【症状和诊断】

多囊卵巢综合征的典型症状，常在青春期出现，可以在月经初潮前，或在初潮后。主要症状有肥胖和多毛。体毛分布有男性化倾向，如胸腹部和面部等。另一种类型是有不规则、大量地阴道出血，但体重和体毛都不增加。

通常根据症状来进行诊断。检查血中的黄体生成激素和雄激素的水平，用超声波扫描观察卵巢情况，要注意排除由肿瘤引起的雄激素增多。

【治疗】

目前尚无理想的治疗方法，一般根据症状的类型、严重程度和患者的年龄，她对生育的要求来选择治疗方法。

没有多毛症的患者可服用孕激素和口服避孕药，对希望怀孕、已绝经和有明显心血管疾病危险的人不宜使用。孕激素也可以用于雄激素水平高的患者，以减少患子宫内膜癌的危险性。在药物治疗开始前，最好做子宫内膜活检，排除子宫内膜癌的可能。

有多毛症的患者，可用去毛疗法，如电解法、蜡粘法或去毛液、去毛霜等。没有哪种药物对脱毛是理想的或完全有效的。可以试用口服避孕药，但往往要服用几个月以后才能见到疗效，并且还不能完全除净。

螺内酯是一种能抑制雄激素产生和影响其他功能的药物，能有效的减少体毛。副作用有尿量增多、体位性晕厥、低血压、乳房胀痛和不规则阴道出血。

多囊卵巢综合征的妇女，如果想要怀孕，可以服用克罗米芬（一种诱导排卵的药物）。如果克罗米芬无效，可试用其他激素，如促卵泡激素和促性腺激素释放激素，它能刺激释放促卵泡激素。用药无效，可考虑做卵巢楔形切除术、或卵泡烧灼术（用电流破坏卵泡）。虽然手术治疗后可能诱发排卵，但手术也可形成瘢痕组织，减少受孕的能力，因此，一般都在其他疗法无效后再考虑手术治疗。

第237节　子宫内膜异位症

正常在子宫内壁上生长的子宫内膜组织，生长到子宫以外部位引起的疾病，称为子宫内膜异位症。

子宫内膜异位，通常局限在腹膜和腹腔器官的表面。异位的子宫内膜组织常附着在卵巢和子宫支持韧带上，也可以附着在肠、输尿管、膀胱、阴道、腹壁手术瘢痕，甚至在胸膜上。极罕见的在肺部发现子宫内膜组织。

由于异位子宫内膜组织对激素的反应与正常子宫内膜组织相同，也可以在月经期出血，引起痉挛、疼痛、炎症、瘢痕组织形成等。随着病情发展，形成粘连，影响器官的功能，甚至引起肠梗阻。

子宫内膜异位症有遗传倾向，患者一级亲属（母亲、姐妹、女儿）的发病率比其他妇女高。另外，年龄在30岁以上的初产妇、高加索血统妇女和子宫异常等因素都可能增加患病的危险性。

估计在25～44岁的妇女中约有10％～15％有子宫内膜异位，十几岁已来月经的女孩也可能发生。子宫内膜异位症在妇女中的确切发病率尚不清楚，因为只有直接观察到病变才能确诊，很多诊断是在手术时才确定的。不育妇女中可能有25％～50％患有子宫内膜异位症，可能是妊娠生理受到干扰所致。严重的子宫内膜异位可以堵塞卵子从卵巢进入子宫的通道造成不孕，有时轻微的子宫内膜异位也可以引起不孕，但原因尚不清楚。

子宫内膜异位症：错位的组织

小块的子宫内膜组织（以小点表示）通过输卵管从子宫逆行移动进入腹腔。这些组织可以粘附在卵巢、支持子宫的韧带、肠壁、输尿管、膀胱、阴道、手术瘢痕或胸腔内。

【病因和症状】

子宫内膜异位的病因至今尚不清楚。可能是子宫内膜细胞以某种方式移植到子宫以外继续生长。移植可能发生在月经期间，脱落的小块子宫内膜碎片，通过输卵管逆向流入腹腔，而不是随经血通过阴道流出体外。

子宫内膜异位引起下腹和盆腔疼痛，月经不规则，在正常月经来潮前有点滴出血、不孕等。有些严重子宫内膜异位的妇女并没有症状，而某些病变很轻微的却出现难以忍受的疼痛。

子宫内膜组织附着在结肠、膀胱上，可出现腹胀、肠蠕动时疼痛、经期直肠出血或排尿时下腹疼痛等症状。子宫内膜组织附着在卵巢或卵巢附近，有时形成子宫内膜异位囊肿，囊肿内充满陈旧性的血液。偶尔囊肿破裂可突然引起剧烈腹痛。

【诊断】

妇女出现典型的症状或有不明原因的不孕，应怀疑有子宫内膜异位症。

查体可能没有异常出现，有时在盆腔检查时，受检者有疼痛感，医生可以在子宫后或卵巢附近扪到结节和肿块。个别的可在外阴、子宫颈、阴道、肚脐或手术瘢痕上发现异位的子宫内膜组织。

只有在观察到异位内膜组织形成的斑块时才能确诊，可以用腹腔镜通过在脐下作的一个小切口插入腹腔观察。如果肉眼观察不能确定病变的性质，应该在内窥镜下取活体组织送检，才能作出诊断。

其他的检查方法，如超声波扫描、X线造影、CT和MRI等可用来了解病情的范围和发展情况，但对于确诊的实际作用有限。某些血液检查，如CA-125和子宫内膜抗体等，也可以作为跟踪病情参考。但由于这些指标在另外一些疾病中也会出现，因此，一般不用来作诊断依据。

美国生育协会建立的子宫内膜异位症的分类标准，是根据子宫内膜组织的位置是在器官表面，还是侵入器官深层；粘连是薄片状，还是紧密厚实等来划分。标准分为极微（Ⅰ期）、轻度（Ⅱ期）、中度（Ⅲ期）和重度（Ⅳ期）四期。要确定子宫内膜异位是否影响到患者的生育能力，还要做另外一些检查。

【治疗】

治疗根据患者的症状、生育要求、年龄和病变的范围、严重程度来决定。

抑制卵巢功能和减慢子宫内膜组织生长速度的药物有：复合口服避孕药、孕激素、达那唑和促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-A）等。GnRH-A开始时刺激垂体释放促性腺激素，但用药几周之后，又抑制促性腺激素释放。极微或轻度子宫内膜异位症的妇女，治疗好转后，是否受孕率也有所提高，目前尚不清楚；然而，病情不严重的妇女，经药物或手术治疗后，受孕率可达40％～60％。药物不能治愈子宫内膜异位症，往往在停药后又复发。

中度和重度的子宫内膜异位症，需要手术治疗，在尽可能切除异位子宫内膜组织的同时，应尽量保留患者的生育能力。一般在腹腔镜诊断时，就可同时切除病变组织。病灶直径大于4～5cm、下腹或盆腔广泛粘连、子宫内膜组织堵塞一侧或双侧输卵管，药物不能缓解的下肢或盆腔剧烈疼痛等，都应该进行外科手术治疗。有时可用电灼器（一种用电流产生热的装置）或激光器（一种把光聚焦成强光束产生热的装置）来切除病灶。然而，手术切除也是一种暂时措施，大多数患者术后都可能复发。病灶切除后，受孕率可达40％～70％。受孕率高低取决于病情的严重程度。药物治疗可以提高受孕率。

子宫内膜异位症的治疗选择

·药物抑制卵巢功能和减慢子宫内膜组织的生长速度

·手术尽可能彻底切除异位的子宫内膜组织

·药物和手术联合治疗

·切除子宫，通常同时切除输卵管和卵巢

药物治疗或手术切除子宫内膜后，口服避孕药可以延缓病程。只有手术切除双侧卵巢，才可能防止复发。

患者下腹和盆腔疼痛用药物治疗不能缓解，而且不想再生育时，可以切除卵巢和子宫。切除卵巢和子宫后，应开始雌激素代替治疗，因为手术的后果与绝经相似（见第233节）。治疗可以在手术后立即开始，如果残留的子宫内膜组织较多，也可以延至4～6个月后再治疗，在此期间，子宫内膜组织可以慢慢萎缩，而不会因雌激素刺激而增生。此时，应继续使用抑制子宫内膜异位的药物。

治疗子宫内膜异位症的常用药物

第238节　乳房疾病

乳房内部结构

女性乳房是由乳腺及周围的脂肪组织和一些结缔组织构成。乳汁由腺体分泌，通过输乳管，从乳头流出，乳头周围有一圈皮肤色素沉着称为乳晕。

乳房疾病有非癌性（良性）和癌性（恶性）之分。良性乳房疾病有：乳房疼痛、乳房纤维囊性疾病、乳腺纤维瘤、乳头溢液和乳房感染。恶性乳房疾病包括：不同类型的乳腺癌、乳头佩吉特病。叶状囊性肉瘤可能是，也可能不是恶性的。

乳房疼痛

妇女在月经期或临近月经前有可能感觉到乳房疼痛或有触痛，可能是由于引起月经的激素变化所致。大多数乳房疼痛都不是癌的表现。有时乳腺囊肿也会引起疼痛，食物和饮料中的某些物质（如咖啡中的甲基黄嘌呤）也可能引起乳房疼痛，但避免这些物质似乎也并不能减轻疼痛。

大多数妇女的乳房疼痛并不严重，数月或数年后可以自己消失。严重乳房疼痛很少，可以用药物治疗。达那唑、他莫昔芬都可以用来缓解严重的乳房疼痛。

乳腺囊肿

乳腺囊肿是乳房内充满液体、很容易扪到的囊性小肿块。

乳腺囊肿的病因尚不清楚，可能与损伤有关。囊肿有时可以引起乳房疼痛，用细针从囊内抽出液体，可以减轻疼痛。抽出的液体应送实验室作显微镜检查。注意观察囊液的颜色、量和抽液后囊肿是否消失。若囊液带血、呈褐色、浑浊或在液体抽净后，12周内囊肿又出现，就应该手术摘除。因为囊壁内可能有癌存在，然而这种情况很少见。

乳房纤维囊性疾病

乳房纤维囊性疾病是一种常见的乳腺良性疾病，其典型症状是有乳腺囊性肿块并伴有疼痛。

乳房纤维囊性疾病虽然称之为疾病，也可以不把它看作疾病。大多数妇女乳房都可能有一些肿块，通常在乳房的外上方。这类肿块像乳房疼痛和乳腺囊肿一样都是很常见的。大多数乳腺有囊性肿块的妇女，患乳腺癌的危险性都不会增加。所有治疗囊肿的方法都可以用于治疗本病。

乳腺纤维瘤

乳腺纤维瘤（纤维腺瘤）是由纤维和腺组织形成的良性、实体性小肿块。

本病常发生在年轻妇女，多见于十几岁的女孩。肿块在乳房内容易移动，边界清楚，常在做乳房自我检查时扪到，像一个小小的光滑弹珠，硬度似橡胶，因为这类肿块含有胶原组织（软骨、骨、肌腱和皮肤中含有的一种坚韧的纤维蛋白）。

通常在局麻下切除肿块，但常常复发。当切除几个肿块都证明是良性的之后，可以不再切除复发的肿块。

其他乳房良性实体肿块有：乳腺组织硬化（硬化性腺瘤）和脂肪组织受伤后形成的瘢痕（脂肪坏死）。只有在切除肿块，进行活检之后才能确诊。

乳头溢液

乳头溢液，即使是绝经后的妇女乳头溢液也未必是异常。乳头溢液的妇女中，发现癌症的不到10％。不过，有乳头溢液的妇女应请医生诊断。

血性溢液最常见的原因是由乳腺管内一种小的良性肿瘤（腺管内乳头状瘤）引起。有的肿块可直接扪到，有的可通过乳房X线照片发现。如果患者对溢液非常担心，可以在局麻下切除肿块。不是妊娠或哺乳期的妇女有乳液溢出，常常表明可能有激素障碍（见第144节）。

乳房感染和脓肿

乳房感染（乳腺炎）除了产褥期和受伤后外，通常很少发生。偶尔，乳腺癌可能出现与乳房感染相似的症状。

乳房感染常常出现红肿、发热和压痛，可用抗生素治疗。

乳房脓肿是脓液在乳房内积聚形成，比较少见。如果乳房感染未得到及时治疗，就可能发展成为脓肿。治疗用抗生素和外科手术排脓。

乳腺癌

乳腺癌根据发生癌变的组织种类和扩散程度来分类。癌可以发生在乳腺导管、脂肪组织和结缔组织。不同类型的乳腺癌病程不同。根据癌是如何发生、发展和治疗的相似性来划分为某一类型的癌。有的癌生长很慢，只有长到很大时才扩散到身体的其他部位（转移）。另一些类型的癌，可能更具浸润性，生长和扩散都较快。同一类型的癌，对不同的妇女发展过程也可能不相同。只有在收集了患者的病史并进行全面的检查之后，才有可能来讨论适合该患者的具体处理措施。

原位癌是指某一位置的早期癌，没有危及和扩散到发生地以外的部位。在美国诊断的所有乳腺癌中，原位癌占15％以上。

乳腺癌大约90％发生在乳腺导管和腺体组织。乳腺导管原位癌，开始发生在导管壁上，常常在绝经期前后发生。通常是偶然间扪到一个肿块，也可能是在乳房X线照片上发现细砂粒状的小钙化点。不能扪到的原位癌，有时可以在乳腺导管造影时发现。造影能明确显示癌变在乳房内的位置，利于手术完全切除。如果只切除导管内的原位癌，大约有25％～35％的患者又可能再出现浸润癌，并常出现在同侧乳房。

小叶原位癌，发生在乳腺组织，常在绝经前发病。不容易扪到，也很难在常规乳房X线照片上发现。经常是在为其他目的做乳房造影时偶然发现。患者中有25％～30％的人最终发展成为浸润癌，有时甚至在40年后才发生。可以在同侧乳房发生，也可在对侧乳房发生，或两侧都发生。

乳腺浸润癌是可以扩散并破坏其他组织的乳腺癌，可以局限在患侧乳房，也可以转移、扩散到身体其他部位。大约80％的乳腺浸润癌是导管内癌，大约10％是小叶癌，两者的预后相似。少见的类型有；髓状癌、小管癌（发生于乳腺）预后较好。

【危险因素】

对乳腺癌的恐惧，来源于关于它危险性的错误信息和误解。例如，有一种说法“8个妇女中就有一个要患乳腺癌”。这是一种误解，这个数字来至较早以前的一个对从出生到95岁妇女的评估资料。它从理论上推测，每8个活到95岁的妇女中可能有一个会出现乳腺癌。但对年龄较轻的妇女来说，危险率是很低的。一个40岁的妇女，在下一年内患乳腺癌的危险性是1/1200，对某一个人来说，甚至这个数字也不确切，因为它是根据所有妇女的情况推算的，大多数人的危险性都较低，只有很少的一部分人才有较高的危险率。

有较多乳腺癌危险因素的妇女，患病的可能性较大，她们应该采取预防措施，如定期进行乳房检查等。唯一证实对降低乳腺癌死亡率有帮助的措施是：在50岁以后定期进行乳房X线摄影。最近有研究表明，有规律的锻炼身体，特别是在青春期和青年时期，以及尽可能控制体重有助于降低乳腺癌的危险率。

【症状】

乳房疼痛，通常乳腺癌都应扪到肿块。但是，乳腺癌患者中大约有10％只有疼痛症状而未发现肿块。

最初，患者常常没有症状。最常见的第一个症状是发现一个与周围乳腺组织有明显区别的肿块，80％以上是患者自己扪到的。肿块发生的部位不固定，在乳房外上区域的肿块特别容易扪到，但那里的肿块不一定是癌。如果在一侧乳房扪到一个坚硬的、与周围组织明显不同的增厚区域或肿块，而另一侧乳房没有，可能是癌的信号。

在早期，用手指推压肿块，它可以在皮下自由活动，进一步发展，肿块可与胸壁或表面的皮肤粘连，不能移动，或不能与表面皮肤分离。皮肤出现水肿或溃疡，肿块表面的皮肤凹陷，呈皮革样，除颜色外很像橘皮。

炎性乳腺癌是一种很严重、但很少见的类型，看上去乳房像发炎，红肿、发热，但扪不到具体的肿块。

【筛查】

由于乳腺癌早期很少出现症状，筛查就显得特别重要，及早发现能增加治疗的成功率。

妇女定期进行自我检查，能在早期发现肿块，是一种可行的办法。虽然还没有证实自我检查能降低乳腺癌的死亡率，或像定期乳房X线照片一样，发现了很多早期癌，但自我检查常常发现医生、护士未能扪到的较小肿块。这可能是因为反复自我检查，她们对自己的乳房更熟悉的缘故。早期发现肿瘤，更容易治疗，更有机会施行保留乳房的肿瘤切除术，预后也较好。

乳腺癌的危险因素

年龄：年龄增大是重要的危险因素。约60％的乳腺癌发生在60岁以上的妇女。75岁以后危险率最大。

曾经患过乳腺癌：曾经患过原位或浸润乳腺癌的妇女，危险率最高，患侧乳房切除后，留下的一侧乳房发生癌变的危险率大约是每年0.5％～1％。

乳腺癌家庭史：乳腺癌患者的一级亲属中（母亲、姐妹、女儿），危险率增加2～3倍。但患者的远亲（祖母、姨妈、表姐妹）危险率只稍有增加。即使在近亲中有乳腺癌患者的人，75岁前患病的可能性也不高于30％。

乳腺癌基因：最近在对单独的两组妇女进行的研究中，发现两种乳腺癌特有的基因。如果一个妇女有其中一个基因，患乳腺癌的可能性就很高。带有这种基因的妇女患乳腺癌，死亡率并不比不带基因者高。带这种基因的妇女，常常都有明显的家族史。有时三代之内，每代都可能有乳腺癌患者。因此，除了有明显家族史的妇女外，就不必在其他妇女中常规筛查此类基因。有乳腺癌的家族，患卵巢癌的发生率也可能增加。

曾经患过良性乳腺疾病：曾经患过良性乳腺疾病的妇女，只有在乳腺导管数量增加时，危险率有可能适当增高，而当活检发现异常组织（非典型增生）或有乳腺癌家族史者则可能有明显增加。

月经初潮在12岁以前，55岁以后绝经，30岁以后才首次怀孕或从未怀孕的妇女

前三项因素与危险性的关系是递增的，如月经初潮越早，危险性越大。月经初潮在12岁以前比在14岁以后患乳腺危险率要大2～4倍。然而，这些因素好像对乳腺癌危险率的影响较小。

长期使用口服避孕药或雌激素代替治疗

大多数研究表明使用口服避孕药与以后发生乳腺癌之间没有联系，除使用多年者外。绝经后用雌激素代替疗法10～20年，危险率可能稍有增加。雌激素和孕激素联合治疗危险率是否增加尚不肯定。

绝经后肥胖

绝经后肥胖的妇女，乳腺癌危险率有一定程度增加。但没有证据说明，某些特殊的饮食，如某些高脂饮食，对乳腺癌发生起作用。一些研究表明；肥胖妇女中，月经仍在来潮者患乳腺癌的危险性不增高。

乳房检查是常规检查的一部分。医生要检查两侧乳房的形状、是否对称、有无凹陷、皮肤水肿、肿块和分泌物；检查腋窝淋巴结有无肿大，这是乳腺癌最早转移的部位。也要注意锁骨上淋巴结是否肿大。正常的淋巴结是扪不到的，能扪到的淋巴结，可能已经相当大。但不是癌，淋巴结也可能长大。

乳房X线摄影（用低剂量X线做乳房检查）是发现早期乳腺癌的最有效方法之一。乳房X线摄影较为灵敏，能发现较早期的癌。但有时可能出现假阳性结果，需要更特殊的方法来证实检查结果。

每隔1～2年做一次乳房X线摄影，可能使50岁及50岁以上没有出现症状的乳腺癌患者的死亡率降低25％～35％。还没有研究表明，乳房X线摄影在降低50岁以下妇女乳腺癌死亡率上有作用。这可能与年轻妇女的乳腺癌较少见，缺乏足够的统计数据有关。目前认为年轻妇女进行乳房X线摄影还是有益的，但没有足够的依据。因此，很多专家建议：妇女定期的X线摄影应从40岁开始。美国癌症协会推荐，妇女从40岁开始做乳房X线摄影。虽然这只能发现很少数人的肿块，但这些照片可作为永久记录，为以后的检查提供很有价值的对照。美国癌症协会还推荐，妇女在40～49岁之间，每1～2年进行一次X线摄影，50岁以后，每年一次。对没有症状妇女进行的研究发现，乳房X线摄影，可以检查出约40％在体检时漏诊的患者。X线摄影也不是绝对可靠，它对乳腺癌的误诊率可高达15％，如果发现了乳腺癌的影像，应作活检来确诊。

乳腺癌的症状

这些症状并不一定意味着妇女患了乳腺癌，但是，如果出现这些症状，应去医院就诊。

·出现与其他乳腺组织极为不同或不能活动的肿块

·不能移动的隆起

·皮肤出现皱褶或凹陷

·乳头周围皮肤呈鳞状

·乳房形状改变

·乳头向内凹陷

·乳头有分泌物，特别是血性分泌物

超声波扫描，不是乳腺癌常规筛查方法。在发现乳房肿块之后，可以用超声波扫描来鉴别肿块是囊肿还是实体瘤。区别两者是很重要的，因为，如果没有任何症状，囊肿往往不一定需要治疗，而实体瘤则需要进行活检，做进一步检查。

乳房温度记录法，是利用癌会引起温度变化的现象，通过测定温度来进行的一种检查方法。因为不准确，常常出现假阳性，因此，不用于发现和监测乳腺癌。

如何进行乳房自我检查

1．站立在镜子前，观察乳房，通常两侧乳房大小稍有不同，观察乳房大小的变化和两个乳头的改变，例如内陷、溢液以及皮肤皱褶或凹陷等。

2．靠近镜子观察，双手紧抱在头后，双手压头部，这种姿势有助于使癌更趋明显，注意双侧乳房的形状和外观有无改变，特别是乳房下分。

3．双手牢牢地放在下腰部，稍微向镜子前倾。压下双肩并使双肘向前。再次观察形状和外观的变化。

下一步检查，很多妇女在淋浴时进行，因为在潮湿易滑的皮肤上，手容易移动。

4．抬高左臂。用右手3或4个手指的掌面探查整个左乳房。手指围着乳房画圆圈移动，从边缘开始逐渐朝乳头移动。轻柔但要扪实在，注意有无异常肿块皮下增厚，保证整个乳房检查到，也要检查乳房和腋窝之间的区域。

5．轻轻挤左乳头，观察有无溢液（任何时候出现溢液，不管是否在乳房自我检查时发现，都应去看医生）。

抬高右臂，用左手对右乳房重复第4和第5步检查。

6．平卧，左肩下放一枕头或折叠毛巾，左臂过头。这种姿势乳房平坦，容易检查。右乳房也与上述姿势相同，保证两个乳房都得到检查。

妇女应每月按上述方法检查一次。对来月经的妇女最好在经期后2天或3天检查，因为此时乳房很少触痛或肿胀。绝经妇女可选择容易记住的任何一天，例如每月第一天。

【诊断】

当发现肿块可能有癌变时，应做活检。可用注射器带上针头穿刺肿块，吸取细胞，或手术切取小块肿块组织，或切除整个肿块送检。大多数都不必住院，常常只需要局部麻醉。

如果发现癌细胞，就需要做进一步检查，因为治疗要根据癌的特性来确定。检查癌是否有雌激素或孕激素受体，有雌激素受体的乳腺癌比没有受体的生长要慢。用阻断激素的药物可能有效。这种类型的癌在绝经后妇女中比年轻妇女更常见。

对活检标本进行显微镜下病理检查，确定这种癌是否容易扩散。如果癌主要是由更原始的细胞（未分化）或大量正在分裂的细胞构成，它的恶性程度就更高。

要根据癌的特征进行全面的检查，明确是否巳扩散到淋巴结、皮肤、肝脏或身体的其他部位。如果癌肿已转移到腋下或锁骨上淋巴结，且淋巴结巳不活动或已与皮肤粘连，手术切除成功的可能性不大。应做胸部X线摄片、肝功能检查等，来明确癌肿转移的情况。如果癌肿较大，或有淋巴结长大，可做骨扫描，保存扫描图像，可用来与以后的扫描图像对比，了解病程的进展。

【治疗】

通常治疗是在对患者的全面情况作了分析之后开始，大约在取活检之后一周或更长一点时间。由于不同类型的乳腺癌增长速度、扩散倾向和对治疗的反应都有很大不同，因此常常使用联合治疗。包括手术治疗、放射治疗、化学治疗和使用激素拮抗剂等。放射治疗可以杀灭肿瘤切除部位、周围组织及附近淋巴结的癌细胞。化学治疗（杀灭快速繁殖的肿瘤细胞抑制细胞增殖的化学药物）和激素拮抗药物（干扰支持癌细胞生长的激素功能的药物）用来抑制癌细胞在全身生长（见第166节）。患者通常要接受几种方法的联合治疗。

由于乳腺癌还有很多未知的问题，现在还没有一种治疗方法能对所有的乳腺癌有作用。医生对哪一种方法是最适宜的治疗，也有不同的见解。因此，患者有权利知道目前对这种疾病巳经了解多少，还有多少仍不知道，以及全部治疗方案。然后患者可以提出哪些治疗能够接受，哪些不能接受。

医生应继续寻求改善患者预后的方法，因此，常常要求乳腺癌患者参与研究能增加存活率或提高生活质量的新联合疗法。

局限性乳腺癌治疗

乳腺癌手术

乳腺癌外科治疗有多种手术可供选择，包括全乳房切除术、乳腺肿块切除术及周围正常组织切除术。保留乳房手术的种类包括：肿块切除术，在切除肿块时，只切除少量周围正常组织；扩大切除术或部分乳房切除术，这类手术切除更多的周围正常组织；另外还有1/4乳房切除术，手术切除乳房的1/4。

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对于只局限于乳房的癌肿，几乎都选择手术切除，在确诊后立即施行，尽可能切除肿瘤组织。可供选择的手术方案多种多样，但最主要是决定切除整个乳房（乳房全切术）还是只切除肿瘤和它周围的正常组织（乳房保留术）。

乳房保留术 手术要尽可能保留乳房完整，它包括切除肿瘤及少量周围正常组织（肿瘤切除术）；切除肿块和更多的周围正常组织（扩大切除术或乳房部分切除术）；切除1/4乳房（1/4乳房切除术）。切除肿瘤和一些正常组织，能预防乳房复发癌。乳房全切术患者的存活率与乳房保留术加放射治疗患者的存活率至少在术后头20年是相同的。

乳房保留术加放射治疗的优点是能够保持体形，有美容的作用。然而，如果肿块在乳房内占的比例相对较大，这个优点就不复存在。因为，为了减少癌复发，必须切除一部分正常组织，肿瘤较大时，大部分乳房组织都将被切除。只有当肿块较小时，乳房保留术才较容易施行。大约有15％做过乳房保留术的妇女，切除的正常组织较少，甚至很难看出与未做手术乳房的差别。但术后乳房一般有些皱缩和外形改变。

乳房保留术后，一般都要进行放射治疗，其副作用常见的有皮肤发红、水泡等，持续时间不长且无痛。接受放射治疗的妇女中，有不到5％的人出现肋骨骨折，症状并不严重；大约有10％～20％的人治疗后出现轻度肺炎，持续3～6个月，活动时干咳和呼吸急促，最长可持续6周。

单纯乳房切除术 手术切除所有乳房组织，保留乳房下的全部胸肌和足以覆盖创面的皮肤。如果胸肌和乳房下组织保存完好，乳房重建就很容易进行。单纯乳房切除术，常常用于治疗只在乳腺导管内广泛扩散的浸润癌。因为，如果用乳房保留术治疗这类癌，常常在乳房内复发。切除腋窝淋巴结，确定癌细胞是否已扩散到乳房以外。这种手术称为单纯乳房切除加淋巴结清扫术，或改良乳房根治术。术后接着进行放射治疗，大大减少了癌在胸壁或附近淋巴结复发的危险，但总存活率似乎并未提高，可能是由于身体其他部位已有未查觉的转移癌所致。单纯乳房切除术的患者与乳腺根治术患者的存活时间相似。乳房根治术要切除底部的胸肌和其他组织。

手术时取下的附近淋巴结或从淋巴结取下的组织标本，要送检查，确定预后。如果淋巴结没有发现癌细胞，该患者长期存活的可能性大得多。

乳腺癌淋巴结状况对存活率的影响

淋巴结状况10 年存活率10 年无症状存活率

无癌细胞＞ 80%＞ 70%

1～3 个淋巴结有癌约 40%~50%约25~40%

4 个或更多淋巴结有癌约 25%~40%约 15%~30%

肿瘤的大小和淋巴结是否发现癌细胞，影响到如何使用化学治疗和抗激素药物。一些专家认为：肿块直径小于13mm，手术几乎能完全治愈癌症，可以不再需要其他治疗。如果肿块直径大于50mm，通常在手术后需要化疗。如果肿块直径在75mm以上，术前应先进行化疗。

患小叶原位癌，可以先密切观察，也可以立即切除双侧乳房。大多数医生不认为小叶原位癌是癌症，把它看成是乳腺癌最危险的信号。这种情况的妇女，只有大约25％～30％发展成乳腺浸润癌，而且很少死于乳腺癌。因此，许多妇女选择暂不治疗。如果选择治疗，可以减少患乳腺癌的危险。由于浸润癌不像小叶原位癌那样总是发生在一侧乳房的某一部位，因此，切除双侧乳房是必要的。如果患者要求乳房切除以外的其他治疗，他莫昔芬是常用的抗雌激素药物。对仍有月经的妇女，可以作卵巢切除术，但这种治疗是否很有效，或者比抗雌激素药物更有效，现尚不清楚。

患导管原位癌的妇女，在作单纯乳房切除术后，大多数都未有复发。很多患者只做了肿块切除术，有时也结合使用放射治疗，这类患者乳房内发生其他癌的机会较多，但没有证据说明她们比单纯乳房切除术患者死于乳腺癌的可能性更大。

患炎性乳腺癌的妇女，通常是化学治疗和放射治疗联合使用。

乳房重建 乳房重建可用硅胶、盐水作为植入体。或从身体其他部位取组织植入。重建手术可在乳房切除的同时进行，这样，麻醉的时间长，还必须有普通外科医师和整形外科医师的密切配合。另一种方案是在以后再做乳房重建，这就需要第二次麻醉。

最近对硅胶植入的安全性提出了质疑。硅胶偶尔泄漏到囊外，植入体变硬，引起不适且魅力减少。此外，硅胶有时也可能进入血液。至于漏出的硅胶是否可能引起癌或狼疮等罕见的疾病，目前尚不清楚。现在很少有证据表明硅胶可以引起严重后果，但由于它有引起不良后果的可能性，硅胶植入体已经在减少使用，特别是对未患乳腺癌的妇女。

术后化学治疗和抗激素药物 化学治疗用来杀灭癌细胞，抗激素药物能干扰支持癌细胞生长的激素。通常是在乳房手术后立即开始使用，持续数月甚至数年。大多数使用这类治疗的患者，可以推迟癌变复发和延长存活时间。一些用药的患者已经治愈，但还不能肯定就是药物的效果。几种化疗药物联合使用，比只用单一的一种药物控制复发的效果更好。但只用药物，不用手术和放射治疗不能治愈乳腺癌。

根据使用的药物不同，患者可能出现恶心、呕吐、疲倦、口腔溃疡或暂时性脱发等副作用。用奥丹西隆这类药物，可以大大减少呕吐。如果没有用药，在开始化疗后1～3天可反复出现呕吐，严重程度和持续时间取决于药物的种类和患者的反应。少数患者在用药的几个月内有可能出现感染或出血倾向。这些副作用，大多可以逐渐消除，但在接受化疗的患者中，约有1％～2％可以因感染或出血而危及生命。

他莫昔芬是一种抗雌激素药物，在乳房手术后使用，可使50岁以上患者诊断后头10年存活率增加大约20％～25％。他莫昔芬的化学性能与雌激素相似，起到某些雌激素代替疗法的作用（见第233节），如可以降低骨质疏松症或心血管疾病的危险。但也能增加子宫癌的危险。他莫昔芬没有雌激素缓解绝经后阵发性潮热和改善阴道干涩的作用。

乳腺癌转移的治疗

乳腺癌可以转移到身体的任何部位。最常见的是肺、肝、骨、淋巴结、脑和皮肤。癌可以在第一次诊断治疗后几年、甚至几十年后在这些部位出现。如果癌已转移到一个部位，它就有可能已转移到其他部位，只是还未发现而已。

目前还不能治愈已转移到乳房之外的乳腺癌，但大多数患者至少可以存活2年以上。有的人甚至能活10年、20年。用药物加手术治疗可以延长一点存活时间，主要是用药物治疗。虽然要引起一些副作用，但通常能缓解症状和改善生活质量。在选择治疗方案时，要考虑到：癌的生长是否受雌激素影响；第一次诊断治疗距今已有多长时间；有多少器官受累和患者是否已绝经等方面的问题。

癌已转移，但没有症状的患者，治疗常常没有效果，因此，药物治疗，特别是有明显副作用的药物治疗，应在出现症状（头痛或其他不适）或癌症开始迅速恶化时再进行。

有疼痛或其他导致功能丧失的症状时，常用抗激素药物或化学治疗来抑制癌细胞在全身生长。但也有例外，如癌仅转移至骨的某一部位，没有发现有另外的转移灶，可能只需要对那个部位进行放射治疗。放疗对骨癌最有效，有时能控制癌症达几年之久。放射治疗对脑转移也很有效。

雌激素依赖癌，确诊2年以上，没有出现其他迹象或者没有立刻威胁生命的，治疗更常用抗激素药物而不是化疗药物。这类药物对40岁以上仍有月经的患者、雌激素水平较高的患者以及绝经5年以上的患者效果特别好，但这些都不是绝对的。由于他莫昔芬副作用很少，它常是首选的抗激素药物。另一种治疗方案是手术切除双侧卵巢，或用射线破坏卵巢，使雌激素分泌停止。

如果用抗激素药物后数月或数年，癌症又再扩散，可选用其他抗激素药物。氨鲁米特是一种抗雌激素药物，广泛用于疼痛性骨癌。因为氨鲁米特抑制机体产生皮质醇，通常要同时加用氢化可的松。最近有一些类似氨鲁米特、但不需要加氢化可的松的新药巳批准用于乳腺癌治疗，疗效与氨鲁米特相似。

最有效的化疗药物有：环磷酰胺、阿霉素、紫杉醇、去甲长春花碱、丝裂霉素等。除抗激素药物外，这些都是常用药物。

生物反应调节剂有时也试用于乳腺癌治疗（见第163节），包括干扰素、白细胞介素、淋巴因子激活杀伤细胞、肿瘤坏死因子、单克隆抗体等。这些制剂应在进行化学药物治疗之前，及早使用。但它们在乳腺癌治疗中的作用尚未得到肯定。

乳头佩吉特病

乳头佩吉特病是乳腺癌的一种类型，早期表现为：乳头皮肤粗糙、脱屑或溢液（见第208节）。

由于这种病早期症状不明显，常常在就诊前就已存在一年以上的时间了。往往需要取一小块组织送活检，才能作出诊断。有时也可以取乳头分泌物做涂片检查。约有一半患者能扪到肿块。佩吉特病可以是原位癌，也可能发展成浸润癌。

治疗：一般是作单纯乳房切除加淋巴结清扫术。个别情况只切除乳头和周围一部分正常组织，也能治疗成功。预后取决于恶性程度、肿瘤大小以及淋巴结是否已有转移癌等因素。

分叶状囊性肉瘤

分叶状囊性肉瘤是一种少见的乳房肿瘤，能发生癌变。

这种肿瘤很少转移到其他部位，但手术切除后，有在同一部位复发的倾向。治疗一般是切除肿块和周围较宽的正常组织。如果肿块相对较大，可作单纯乳房切除术。

男性乳房疾病

男性很少发生乳房疾病，包括乳房膨大和罕见的乳腺癌。

乳房膨大

男性乳房膨大可能发生在青春期，常常是正常的、短暂的，持续数月至数年。类似的变化也可能出现在老年。男性乳房膨大可能由某些疾病（特别是肝病），某些药物，如女性性激素，和服用大麻引起。个别是由于睾丸或肾上腺肿瘤产生的少量雌激素引起激素不平衡所致。如果怀疑这类肿瘤，应用超声扫描检查睾丸，CT或MRI检查肾上腺。

乳房膨大可以是一侧或双侧乳房。增大的乳房有触痛。如果有疼痛，癌的可能性就较小，与妇女一样，男性乳房疼痛，通常都不是癌的表现。

乳房膨大通常会自己消失，一般不需要特殊治疗。药物引起的乳房膨大，停药后就会逐渐好转；治疗引起的乳房膨大，消除病因后，乳房膨大也就消失了。激素治疗是否有效尚不清楚。手术切除增生的乳房组织可能有效，但很少有这个必要。一种新的手术方法是，通过一个小切口插入吸管，吸出增生组织。这种手术在逐渐推广。

乳腺癌

男性也可能发生乳腺癌，但男性发生乳腺癌的机会是女性的1％。由于很罕见，往往在出现某些症状时，医生和患者都很少怀疑到乳腺癌。因此，常常在确诊前已经发展到比较严重的阶段。预后与同期女性乳腺癌相同，但乳房保留术很少用。术后的药物和放射治疗效果尚不肯定。对已转移到身体其他部位的癌，也可用抗激素治疗；或用手术切除睾丸，减少支持癌细胞生长的激素；也可用化疗药物联合治疗。

第239节　女性生殖系统癌

女性生殖系统的任何部位：阴唇、阴道、子宫颈、子宫、输卵管和卵巢都可能发生癌（见第231节）。

子宫癌

通常叫子宫癌的，实际上是指子宫内膜癌，它发生在子宫内层。它是女性生殖系统中常见的癌症，在妇女最常见的癌中排名第四位。多见于50～60岁的妇女，常在绝经后发生。可以转移到身体的许多部位：从子宫向下扩散到子宫颈管，从输卵管向上扩散到卵巢；也可以浸润到子宫周围组织；或通过淋巴系统和血液循环转移到远离子宫的部位。

【症状和诊断】

子宫异常出血是最常见的早期症状。常表现为反复地、不规则地或严重地子宫出血，或是绝经后子宫出血。绝经后子宫出血的妇女大约有1/3是子宫内膜癌。因为绝经后阴道异常出血的妇女有患这类癌的可能性，应及时去看医生。

常用的诊断检查有：巴氏阴道细胞涂片检查，对子宫颈癌的诊断较准确，对子宫内膜癌的诊断也有帮助，但有1/3可以出现假阴性。因此，还需要做子宫内膜活检，可分段刮取子宫内膜组织进行检查诊断。

如果活检或分段诊刮检查结果诊断为子宫内膜癌，还应该进一步明确癌是否已转移到子宫以外的部位。可供选择的检查方法有：超声波扫描、CT、膀胱镜检查、钡盐灌肠造影、胸部X线检查、静脉尿路造影、骨和肝扫描、结肠镜检查和淋巴造影等。这些检查都可以提供有用的信息，帮助制定治疗方案，但不是每一病例都需要做所有检查。

【治疗】

主要的治疗措施是子宫切除。如果癌没有转移到子宫以外的部位，子宫切除就有可能治愈子宫内膜癌。一般在手术时都要同时切除输卵管、卵巢及附近的淋巴结。切下的组织要送病理检查，确定癌转移的程度，决定手术后是否需要加放射治疗。

即使没有发现癌转移，在手术后都应进行药物治疗（见第166节），杀灭万一残留的癌细胞。通常用激素治疗来阻止癌细胞增殖，用孕激素和类似孕激素类的药一般都有效。

如果癌已扩散到子宫以外的部位，就需要大剂量孕激素治疗。子宫内膜癌已经扩散的患者，使用孕激素治疗后，有40％的人癌肿有所减小，并在2～3年内控制进一步转移。如果疗效较好，可以继续长期使用。孕激素的副作用有：因水潴留而导致体重增加，偶尔出现抑郁等。

如果癌已转移或用孕激素治疗效果不好，可以使用其他化学药物治疗，如：环磷酰胺、阿霉素、顺铂等。这些药物比孕激素的毒性大，带来的副作用也更多。在选择治疗之前，应该对化学治疗的危险和疗效进行仔细的权衡。

总的来说，在诊断子宫内膜癌以后5年，几乎有2/3的患者都仍能存活，死于这种癌者不到1/3。有近10％的患者有癌存在，但仍然可以存活。如果早期发现，有近90％的患者都至少存活5年，大多数都能治愈。年轻患者、癌未转移到子宫以外的患者和癌属于增殖缓慢类型的患者疗效都比较好。

子宫癌的危险因素

·52岁以后绝经

·月经紊乱，如出血过多，月经间期出血或周期延长

·从未怀孕

·暴露于高水平雌激素，如产生雌激素的肿瘤，使用含大剂量雌激素的药物，绝经后用雌激素代替疗法，未加用孕激素。

·他莫昔芬

·肥胖症

·高血压

·糖尿病

子宫颈癌

巴氏检查结果：子宫颈癌分级

·正常

·炎症，轻度结构不良（早期改变，未癌变）

·可疑癌，重度结构不良（后期改变，但仍未癌变）

·高度可疑癌

·癌，典型恶性细胞癌

子宫颈是子宫的下端，突出于阴道。在女性生殖系统常见癌症中，占第二位，是年轻女性中最常见的生殖系统癌。通常发生在35～55岁的妇女。通过性交传播的人乳头瘤病毒可能与癌的发生有关（见第189节）。

子宫颈癌的危险性有随妇女第一次性交的年龄降低而升高的倾向。并且随性伴侣数增多而升高。未能定期进行巴氏阴道细胞涂片检查也会使危险性增高。

大约85％的子宫颈癌是鳞状细胞癌，另外的大部分是由腺细胞发展而来（腺癌），或是混合细胞型的腺鳞癌。

子宫颈癌能浸润到子宫颈深层，进入丰富的微血管网和淋巴管，再扩散到身体的其他部位，包括子宫颈附近的区域和转移到远处。

【症状和诊断】

子宫颈癌常见的症状有：月经间期出血或性交后出血。但也可能在发展到晚期之前不出现任何疼痛和症状。常规巴氏阴道细胞涂片检查能较早的发现癌细胞。子宫颈癌开始发展较慢，从正常细胞发生癌变有时可能经过几年的时间。这个过程可以通过巴氏阴道细胞涂片检查观察到。病理学上把这种从正常细胞到癌细胞的过程分为几级。巴氏阴道细胞涂片检查准确、价廉，能检出高达90％的子宫颈癌，很多在症状出现之前就可以查出来。从巴氏阴道细胞涂片检查开展以来，因子宫颈癌死亡的人数大约减少了50％以上。通常建议在妇女性生活开始时或年龄到18岁时作为第一次巴氏阴道细胞涂片检查，以后每年一次。如果连续三年检查结果正常，只要生活方式没有改变，就可2～3年进行一次检查。如果所有妇女都能按期接受巴氏阴道细胞涂片检查，估计就可能再没有因子宫颈癌死亡的人。然而，就美国来说，可能有40％的妇女都没有能定期接受检查。

如果盆腔检查时发现子宫颈有增生、溃疡和其他可疑的改变，或巴氏阴道细胞涂片检查发现异常改变或癌变，应做活检。活检可在阴道镜检查时进行，医生用窥镜仔细观察子宫颈，选择最可疑的部位取活检组织标本。可以钳取宫颈病变部位组织送检或作宫颈搔刮，取宫颈管内组织送检。这两种方法都可以引起轻微疼痛和少量出血。有时两种方法一起用，为病理诊断提供更充分的标本。如果诊断还不明确，可做子宫锥形切除术送检。

如果确诊为子宫颈癌，要进一步明确病灶的大小、范围、是否已扩散到邻近器官和转移到身体其他更远的部位。常用的检查有：膀胱镜、胸部X线摄影、静脉尿路造影、乙状结肠镜检查，根据患者的情况还需要做CT扫描，钡餐检查和骨、肝扫描等。

【治疗】

子宫颈癌的治疗取决于它的临床分期。

原位癌：如果不要求保留生育能力者，应做子宫切除；如果要求保留生育能力的年轻患者可做子宫颈锥形切除术，但有未切净和复发的可能。应该密切观察，在术后第一年内，每3个月做一次巴氏阴道细胞涂片检查，以后每6个月一次。

如果癌已向深部浸润，采用广泛性子宫切除术（子宫根治术），切除子宫及周围组织结构，加淋巴结清扫。通常，不切除年轻妇女正常的、有功能的卵巢。

放射治疗对尚未扩散到盆腔以外的晚期子宫颈癌治疗效果较好。虽然放射治疗即刻产生的不良反应较少，但能引起直肠和阴道的炎症，也可能产生迟发的膀胱、直肠损害，还可以破坏卵巢功能。

已扩散到盆腔以外的子宫颈癌，常常推荐使用化学治疗。然而，这种治疗只有25％～30％的患者可以达到预期效果，而且也是暂时的效果。

卵巢癌

卵巢癌最常发生在50～70岁的妇女，大约70名妇女中有1名患这种癌，在女性生殖系统最常见的癌中占第三位。死于卵巢癌的妇女比死于其他生殖系统癌的多。

卵巢有多种类型的细胞，每一种都可以发生不同类型的癌。现在已发现至少有10种不同组织类型的卵巢癌。不同类型的癌，治疗与预后都不同。

卵巢癌细胞可以直接扩散到卵巢周围部位或通过淋巴系统扩散到盆腔和腹腔的其他部位。癌细胞也可以经血液循环转移到身体较远的部位，主要是肝脏和肺。

【症状和诊断】

在出现症状之前，卵巢癌可能已经长到相当大了。常见的最初症状是下腹稍有不适，和类似轻度消化不良的症状。子宫出血比较少见。绝经后妇女卵巢增大，可能是卵巢癌的早期信号。但卵巢增大也可能是由卵巢囊肿、良性肿瘤和其他原因引起。常有腹水。晚期由于卵巢增大或腹水导致腹部长大。患者可能有盆腔疼痛、贫血和体重降低。极少数卵巢癌分泌激素，引起子宫内膜过度增生、乳房增大和多毛。

早期卵巢癌诊断比较困难。因为，通常要到癌已扩散到卵巢以外才出现症状。而且，另外一些较轻微的疾病，也可以出现类似的症状。

如果怀疑卵巢癌，要做超声波扫描或CT进一步诊断，有时也要用腹腔镜直接观察卵巢。如果诊断是良性卵巢囊肿，在囊肿消除前，应定期复查。如果检查结果怀疑卵巢癌，但不能确诊，应做剖腹探查明确诊断、确定扩散程度、决定治疗方案。

如果有腹水，可用空针抽取腹水标本送检，了解是否有癌细胞。

【治疗】

卵巢癌首选手术治疗。手术范围取决于癌的类型与分期。如果癌仅局限于卵巢，可以只切除受累卵巢和同侧输卵管。当癌已扩散到卵巢以外，必须切除双侧卵巢、子宫以及可能受累的淋巴结和癌可能转移的邻近器官、组织。

手术后可以用放射治疗或化学治疗来杀灭残留的癌组织。但卵巢癌已转移到卵巢之外就很难治愈。

常见类型的卵巢癌患者，确诊后5年存活率为15％～85％。存活率范围很大，反映各种类型癌的恶性程度以及不同患者对癌的免疫反应有较大的差异。

外阴癌

外阴是女性外生殖器官。外阴恶性肿瘤仅占女性生殖系统肿瘤的3％～4％，常发生在绝经后。随着人口老龄化，预计外阴癌的发生率还会增加。

外阴癌是发生在阴道口或阴道口附近的一种皮肤癌。常见外阴癌的细胞类型与皮肤癌相同（鳞状细胞癌、基底细胞癌）（见第208节）。大约90％的外阴癌属于鳞状细胞癌，4％属于基底细胞癌，剩下的6％是很罕见的癌（佩吉特病、前庭大腺癌、黑素瘤及其他）。

像其他皮肤癌一样，外阴癌开始在皮肤表层。最初只局限在外阴部位。虽然有浸润癌，但大多数外阴癌生长都比较缓慢。如果不治疗可以浸润到阴道、尿道和肛门，并进入这个区域的淋巴系统。

【症状和诊断】

外阴癌容易察觉，常在阴道口或附近发现结节、肿块或溃疡。有时有鳞状斑块、皮肤颜色改变以及周围组织皱缩、折叠等。患者常常感到外阴部轻微不适，有时伴有瘙痒。随后有出血或渗液（水样分泌物）。如果有这些症状出现应立即就诊治疗。

确诊应做活检，活检时应注意确定异常皮肤是否癌变，排除感染和炎症。如果发现癌变要鉴别癌细胞的类型，有助于指导制定治疗方案。

【治疗】

首选的治疗方法为外阴切除术，手术切除阴道口周围的大片组织。所有外阴鳞状细胞癌，即使癌肿很小，都应做外阴根治切除术。这样广泛的手术是因为该类型的外阴癌，能很快扩散到邻近组织和淋巴结。外阴切除可能切除阴蒂，医生在术前应仔细与患者一起制定最适合她年龄、性生活方式以及其他医学问题的手术方案。外阴切除术后，一般都能性交。对恶性程度高、已扩散的病例，术后应进行放射治疗，但这类病例完全治愈的可能很小。

如果能早期诊断治疗，75％的患者在确诊后5年未发现有癌复发，如果淋巴结已经受累，存活率低于50％。

外阴基底细胞癌，没有早期远处转移的倾向，可做局部切除术，除非癌已广泛转移，不需要切除整个外阴。

阴道癌

阴道癌在女性生殖系统癌症中约占1％，高发年龄在45～65岁之间的妇女。95％以上的阴道癌属鳞状细胞癌，与子宫颈癌和外阴癌相似。阴道鳞状细胞癌可能由人乳头瘤病毒引起，类型与引起生殖器疣（见第189节）和子宫颈癌的病毒相同。透明细胞癌是一种罕见的阴道癌，好发于其母亲怀孕期间服用过己烯雌酚类药物的妇女。

【症状和诊断】

阴道癌破坏阴道壁，形成溃疡引起出血和感染。患者发觉阴道有水样分泌物或出血，性交时疼痛。肿瘤发展到足够大时，可能影响膀胱和直肠的功能，产生尿急、尿频和排尿疼痛。

怀疑阴道癌时，可从患者阴道壁刮取细胞做显微镜检查。盆腔检查时，发现任何增生、溃疡或其他可疑病变应取活检。活检通常在阴道镜下进行。

【治疗】

根据阴道癌的位置和大小来决定治疗，所有阴道癌都可以用放射治疗。

位于阴道上1/3的癌，做子宫切除和阴道上段切除加淋巴结清扫术，或用放射治疗。位于阴道中1/3的癌，用放射治疗。阴道下段的癌可以手术切除或放射治疗。

阴道癌治疗后，会出现性交困难或不能性交。必要时可用皮瓣移植或肠管来重建阴道。5年存活率大约为30％。

输卵管癌

输卵管也可能发生癌变，输卵管癌是女性生殖系统最少见的癌。症状通常有不确切的腹部不适，偶尔阴道有水样或淡血水样分泌物。通常是在发现盆腔肿块，手术切除后才作出诊断。用手术治疗，做子宫、卵巢、输卵管及周围组织切除术，术后进行化学疗法，预后与卵巢癌相似。

葡萄胎

葡萄胎是胎盘绒毛滋养细胞的一种增生性疾病。

葡萄胎可以由流产或足月妊娠的残留细胞发生，但常见的是由一个受精卵变性异常增生发展而来。在胎儿正常时，胎盘很少有异常。80％以上的葡萄胎都不是癌，有15％能浸润到周围组织（侵袭性葡萄胎），还有2％～3％是绒毛膜癌，可扩散到全身。

30～40多岁的妇女怀孕，发生葡萄胎的危险率最高。在美国大约每2000次妊娠中有一次葡萄胎，而亚洲妇女的发生率几乎比这要高10倍，其原因尚不清楚。

【症状和诊断】

葡萄胎往往在受孕后不久就能发现。葡萄状胎块在子宫内迅速增生，患者的腹部比同孕龄的正常孕妇要大得多。常常出现严重的恶心、呕吐，并可能有阴道出血。出现这些症状应立即就诊。葡萄胎的严重并发症有：感染、出血和妊娠毒血症等。

如果孕妊是葡萄胎，检查时会发现没有胎动和胎心。有时有少量水泡状胎块从阴道排出，将这些排出的组织送病理检查可以确诊。

超声波可以鉴别葡萄胎和正常妊娠。测定血中的绒毛膜促性腺激素水平，如果是葡萄胎这种激素水平特别高，因为葡萄胎能产生大量的这种激素。在正常妊娠早期，绒毛膜促性腺激素的水平也相当高，因此，在妊娠早期很少用这种方法来鉴别诊断。

【治疗】

通常用宫颈扩张与刮宫术来清除葡萄胎，葡萄状胎块必须全部排除。只有极少数病例需要切除子宫。

术后测定绒毛膜促性腺激素水平，确定葡萄胎是否已完全排除。葡萄胎完全排除后，激素水平通常在8周内可降至正常，并保持正常水平。如果患者在葡萄胎排除后不久又怀孕，这时，要区别绒毛膜促性腺激素升高的原因就很困难。因为，再次妊娠与胎块残留都能引起这种激素水平升高。因此，建议葡萄胎患者在胎块排除后一年内一定不要再怀孕。

良性葡萄胎一般不需要化疗，但癌性葡萄胎必须进行化疗，常用的药物有：甲氨蝶呤、更生霉素或化疗药物联合使用。

早期，病情轻的患者，治愈率可达100％，即使已经广泛扩散的患者治愈率也可达85％。大多数患者都可保存生育能力。

第240节　不育症

一对夫妇，有正常性生活，没有避孕，同居一年，不能怀孕称为不育症。

在美国大约每5对夫妇就有一对患不育症。随着人们结婚年龄推迟，想要孩子的时间就更晚，不育症明显增加。在同居一年而未孕的夫妇中，高达60％的夫妇经过治疗，甚至没有治疗最终都能够怀孕。治疗能缩短受孕的时间。

年龄较大的妇女，特别是35岁以上的妇女，在绝经前治疗不育症的时间已经有限，妊娠成功可能性降低。

不育症的主要原因有：精子、排卵、输卵管、子宫、子宫颈等问题，以及一些尚未查明的因素。这些问题的诊断和治疗需要对夫妇双方进行全面的检查和评估。

不育症的原因

原因 比例 (%)

精子 30~40

排卵 15~20

输卵管 25~40

子宫颈 5

原因不明5~15

精子的原因

成年男性睾丸内，不断形成精子（精子发生）。精原细胞发育成成熟的精细胞大约需要72～74天。精子从双侧睾丸进入附睾，并储存在那里，直到射精。精子从附睾，通过输精管进入射精管。精子在射精管内与储精囊产生的液体混合形成精液，通过尿道射出（见第228节）。

为了生育，男性必须有能力把足够量的精子输入女性阴道。很多因素都能干扰这一过程引起不育。

持续发烧或长时间暴露于高温环境使睾丸温度增高，大大减少精子数目，降低精子活动能力，精液中异常精子数增加。精子发生最有利的温度在34℃左右，比正常人的体温稍低。精子发生的器官——睾丸在阴囊内，阴囊位于体腔之外，能保持较低的温度。

完全没有精子（无精症）是由睾丸严重疾患、双侧输精管阻塞或缺失造成。如果查到精液内不含果糖（由储精囊产生的一种糖类），可以表明输精管、储精囊缺失或射精管阻塞。

精索静脉曲张，是男性不育最常见的解剖异常。阴囊内静脉伸长、变粗、盘绕聚集、与静脉曲张相似，就像一袋蚯蚓。精索静脉曲张，妨碍睾丸血液正常回流，使睾丸温度升高降低了精子生成率。

逆行射精较为罕见，精液流向错误，向上反向射入膀胱，而不是向下射入阴茎。这种紊乱常发生在男性盆腔手术后，特别是前列腺切除术后，以及糖尿病患者，也可能由神经功能异常引起。

【诊断】

在采集病史和查体后，应做精液分析，这是男性不育的主要筛查项目。要求受检者在精液分析前2～3天（一般要求5天－译者）不要射精。通常用手淫将精液射入玻璃器皿，最好能在实验室附近采集。如果用这种方法采集精液有困难，可用一种特制的、没有润滑剂、对精子没有化学毒性的避孕套，在性交时采集精液。取2～3份标本分别分析结果更可信。

如果发现精液异常，需要重复精液分析，因为，同一个人在不同时间采集的标本常常有很大差异。如果复查结果仍为异常，就应进一步寻找产生的原因。如影响睾丸的流行性腮腺炎（腮腺炎引起睾丸炎）；近3个月内患过急性病或长期发烧；睾丸损伤；暴露于工业或环境毒物；使用己烯雌酚或类固醇药物；以及饮用酒精类饮料等。然而，精子计数低，也可能仅仅是采集时间距上一次射精太近，或有些精液沉淀在盛精液的器皿底部。

体检时要注意：睾丸是否没有下降；有无可能引起不育的遗传病和代谢性疾病；是否有由于睾丸疾患或其他内分泌腺如垂体疾患引起的激素紊乱，导致睾丸激素产生减少，引起性腺功能减退等（见第268节）。

在采用医学助孕技术之前，应到不孕治疗中心做精子功能和质量的种种检查。如精子抗体，确定精子膜是否完好及确定精子与卵子结合并穿卵的能力等。

【治疗】

根据不育的原因，采取相应的治疗。

克罗米芬是一种诱导女性排卵的药物，也用于男性，以增加精子的数目。但克罗米芬不大可能改善精子的活动能力和减少异常精子数目。也还没有证实用药后确实增加了生育能力。

对有少量正常精子的患者，用人工授精可使受孕率提高一点。因为，常常使用射出精液开头的那一部分授精，这是精子密度最高的部分。一种较新的办法是，选择最有活力的精子（精子洗涤）进行人工授精。有时能使成功率更高。体外受精、配子输卵管内移植（GIFT）等是更复杂、费用很高的方法，对治疗某些男性不育是有效的。

如果患者不能产生精子，可考虑用另一男性（捐赠者）的精子做人工受精。由于有患性传播疾病，包括患艾滋病的危险，目前已不用新鲜的捐赠者精液人工授精。而是用证明合格的精子库的冷冻精液。这些捐赠者都是经过有关性传播疾病检查的合格者。但是，冷冻精子比新鲜精子受孕能力差。

精索静脉曲张可用手术治疗。有研究表明，精索静脉曲张术后，有30％～50％患者的妻子都怀孕了。

排卵的原因

排卵是指卵子由卵巢释放。

每26～35天有一次规则月经周期的妇女，通常每月都有一个卵子从卵巢释放。排卵前可能有乳房触痛、下腹胀和情绪变化等症状，也可能不出现这些症状。如果妇女月经周期不规则，或没有月经（闭经）（见第235节），在开始用刺激排卵治疗之前，应先查明原因。

监测排卵

确定是否确有排卵是不孕症诊断的重要组成部分。每天清晨起来时，立即测量基础体温（完全休息时的体温）。可用来确定是否有排卵和排卵发生的时间。基础体温到最低点时，提示排卵快要发生。随后，体温上升0.3～0.5℃，并持续一段时间，表示已经发生排卵。但基础体温并不完全可靠，它不是一个排卵的精确指示器。最好有一种方法能预测两天内发生排卵。目前更准确的方法有：超声波扫描监测排卵和测定黄体生成激素（一种诱发排卵的激素）监测排卵。在排卵前24～36小时尿中黄体生成激素的水平达到最高值。还可以测定血中孕激素水平或尿中孕激素代谢产物的水平，若有明显升高，表示已经发生排卵。

在预计排卵日后10～12天取子宫内膜活检，如果观察到排卵后子宫内膜特有的变化，说明排卵已经发生（见第232节）。

【治疗】

选择诱导排卵的药物是治疗排卵障碍的主要方法。对长期不排卵的患者，最好用克罗米芬。开始可用甲孕酮诱发“月经”，然后服用5天克罗米芬。在停服克罗米芬后5～10天（平均7天）通常都有排卵，并在排卵后14～16天来月经。

如果患者在用克罗米芬后没有来月经，应做妊娠试验；如果检查结果证明没有怀孕，可加大克罗米芬的剂量，重复治疗周期，直到出现排卵或剂量达到最高限为止。确定治疗剂量后，至少要按这一剂量治疗6个周期再变更。很多患者是在第6次用药时出现排卵而怀孕的。总的来说，用克罗米芬治疗的患者，约有75％～80％发生了排卵，但只有40％～50％受孕，其中约5％是多胎妊娠，主要是双胎。

由于担心长期使用克罗米芬可能与患卵巢癌的危险性增高有关，应采取一些预防措施，如治疗前要对患者进行全面检查，治疗期间密切监护，限制治疗周期的次数等。

克罗米芬的副作用有：阵发性潮热、腹胀、乳房触痛、恶心、视力异常和头痛。克罗米芬治疗的患者中，约有5％出现卵巢过度刺激综合征，发生卵巢过度长大、腹水等。为尽量防止过度刺激综合征出现，应尽可能用最低有效剂量，如果卵巢长大，应停止用药。

如果用克罗米芬治疗，患者没有排卵和受孕，应试用人绝经期促性腺激素治疗。这种激素从绝经后妇女的尿中提取。由于人绝经期促性腺激素价格昂贵。并有较严重的副作用，在一般情况下不推荐试用。只有在确诊是排卵因素引起不孕，并排除精子和输卵管等不孕因素后再用。即使这样，治疗期也应由有用药经验的医生密切观察。

人绝经期促性腺激素经肌肉注射给药，刺激卵泡成熟。可以测定血中雌二醇水平和用超声波扫描检查来监测卵泡成熟的情况。根据患者对激素的反应，调节用药剂量。卵泡成熟后，注射人绒毛膜促性腺激素，激发排卵。经这类治疗的患者，95％以上有排卵，但只有50％～75％受孕，其中10％～30％是多胎妊娠，主要是双胎。

人绝经期促性腺激素的严重副作用是卵巢过度刺激综合征。在用药妇女中有10％～20％出现这种副作用。卵巢过度刺激综合征可危及生命，但如果能密切观察治疗过程，当患者出现过度反应时，立即停用人绒毛膜促性腺激素，可以避免这类副作用。人绒毛膜促性腺激素有增加患卵巢癌危险的可能性，但证据尚不足。

有时，由于下丘脑不能分泌排卵所必须的促性腺激素释放激素，而导致不排卵。可用人工合成的促性腺激素释放激素来诱导排卵。这种治疗出现卵巢过度刺激的危险率较低，不必过分监护。

输卵管的原因

输卵管结构和功能异常可以引起不孕，主要原因可能有：感染、子宫内膜异位症、输卵管结扎术等。

为了确定输卵管是否通畅，可在月经干净后不久做子宫输卵管X线造影（见第231节）。这种诊断检查还能显示子宫和输卵管的先天异常（出生缺陷）、子宫腔内的肌瘤、子宫或盆腔粘连等。在作子宫输卵管造影后，生育能力可能稍有提高。因此，在造影后，应观察一段时间，看是否能受孕，再进行其他输卵管功能检查。

如果子宫输卵管造影显示有异常，如子宫腔粘连等，可用宫腔镜进一步检查。在检查的同时，可在宫腔镜下分离粘连，增加受孕的可能性。如果有需要，可用腹腔镜通过腹壁的小切口插入腹腔观察子宫、输卵管和卵巢的情况（见第231节）。腹腔镜也可用来切除子宫内膜异位症的异常组织，分离粘连。子宫内膜异位症也可用药物治疗。用抗生素治疗感染。由宫外孕、输卵管结扎或感染引起的输卵管损伤，可采用手术修复。但术后正常妊娠率较低，宫外孕率较高。因此，通常不推荐手术修复。

子宫颈的原因

子宫颈的粘液，好像过滤器，阻止阴道内的细菌进入子宫；粘液也能提高精子的生存能力。在月经周期的卵泡期，在卵巢内的卵泡和卵成熟之前，子宫颈粘液都很稠，精子不能穿过。在卵泡成熟后，雌二醇水平升高，宫颈粘液变得稀薄、透明、伸展性好，让精子能顺利通过进入子宫，最后到达输卵管，在那里受精。

【诊断和治疗】

在性交后2～8小时做性交后试验，确定精子能否在宫颈粘液内存活。试验应安排在月经周期的中期进行，这时雌二醇水平最高，正在排卵期。宫颈粘液稀薄、透明、能拉长到7.5～10cm不断开。在显微镜下，粘液呈羊齿状结晶，在高倍镜下一个视野至少能看到5个活动精子。检查结果异常包括：粘液过稠、粘液内无精子或由于粘液内含有抗精子抗体，使精子凝结成团。但结果异常并不一定表明宫颈粘液有问题。有时没有查见精子是因为性交时精子未能存积在阴道内，而粘液过稠可能是因为选择的检查时间不在排卵期等。虽然这种试验在广泛使用，但并不很准确。

对子宫颈粘液的问题治疗包括子宫内人工授精。这样，精液不经过粘液直接进入宫腔。也可用能使粘液变得稀薄的药物，如愈创甘油醚，这是咳嗽糖浆的常用成分。然而，没有资料表明这些措施确实能增加受孕的可能性。

原因不明

一对夫妇即使没有查到明确的不孕原因，后来也有可能受孕。用克罗米芬、人绝经期促性腺激素或洗涤精子子宫内人工授精等治疗可以缩短受孕需要的时间。如果治疗4～6个周期之后仍未受孕，可考虑特殊的助孕技术，如体外受精、配子输卵管内移植等。

助孕技术

在经过各种治疗都不能受孕后，越来越多的夫妇转而求助于体外（试管内）受精。这种技术程序包括：诱导排卵、收集卵子、体外受精、胚胎在实验室生长和胚胎子宫内移植。

有代表性的做法是：用克罗米芬、人绝经期促性腺激素和促性腺激素释放激素激动剂，刺激卵巢，诱导排卵，可使多个卵泡同时成熟。在超声波扫描引导下，用穿刺针通过阴道或腹壁刺入卵巢从卵泡中取出几个卵子。在实验室，卵子放置于培养皿中并用经洗涤的精子受精。大约40小时后，将3～4个胚胎从培养皿中取出，移植到母亲的子宫内。剩下的胚胎冷冻保存在液氮容器中备用。如果妊娠未成功，可以再次使用。尽管一次植入几个胚胎，但最后能发展到足月分娩的机率大约只有18％～25％。

妇女不明原因的不孕，或患子宫内膜异位症，如果有正常的输卵管功能，可作配子输卵管内移植（GIFT）。采集卵子和洗涤精子的方法与体外受精相同，但精子和卵子不用在实验室中受精，而是通过腹壁（用腹腔镜）或阴道（用超声波扫描引导）把卵子和精子直接移植到患者的输卵管远端，以使卵子在输卵管内受精。大多数不孕症治疗中心，每次移植的成功率大约是20％～30％。

由体外受精和配子输卵管内移植演变成许多技术，包括合子（胚胎）输卵管内移植，使用捐赠卵子，把冷冻胚胎移植到代理母亲的子宫内等。这些方法带来一些道德和伦理方面的问题，包括如何处理贮存的胚胎（特别是在死亡和离异时），如果涉及代理母亲，还有法律上的父母身份问题；当胚胎植入成功的数目超过5个时，又有选择性减少植入胚胎数目的问题（与流产相似）。

心理方面的问题

一对夫妇，在进行不育症的治疗过程中，一方或双方都可能要经历挫折、紧张、感情上不能适应和内疚等情绪变化。常常感到孤独和不能与人沟通，他们变得容易生气，互相埋怨，也埋怨家庭、朋友和医生。在每个周期的治疗时间，两人每次都要经历希望和失望的动荡。经常眼泪汪汪、疲倦、焦虑、睡眠和饮食失调、注意力不集中等。另外，诊断和治疗的经费负担和时间精力投入都能引起夫妻不和。

如果不育与夫妇双方都有关，或诊断为一方的问题，都要把有关情况和治疗过程告诉他们。可以减少许多心理方面的问题。让他们知道治疗的成功率、不成功的可能性以及治疗周期不可能无限制继续等，都有助于缓解紧张情绪。让他们了解应在什么时候决定结束治疗，什么时候应该考虑领养子女等都是很有益的措施。可借助于心理咨询和心理支持机构的服务。

第241节　计划生育

计划生育是控制生育孩子的数量和间隔时间。

一对夫妇可以使用避孕措施暂时避免受孕，或采用绝育措施，达到永久避孕的目的。人工流产是在避孕失败之后采用终止妊娠的补救措施。

避孕

避孕措施包括：口服避孕药、避孕套、阻断或杀精子的制剂（杀精剂型有：阴道泡沫剂、乳霜、胶冻和栓剂）、体外排精、阴道隔膜、子宫帽、安全期避孕、避孕药皮下埋植剂和宫内节育器等。有生育能力并与异性有性关系的人，如果不想要孩子，可采取避孕措施。在了解各种避孕方法的利弊后，选择最适合自己的方法。

避孕药具必须正确使用才能有效。年轻人、受教育程度低的人，使用避孕药具容易失败，或根本没有避孕的常识。使用性交时采用的避孕方法，如阴道隔膜、避孕套、泡沫剂、体外排精等避孕的妇女，在使用第一年内有5％～15％可能怀孕。一般说来，这些措施的避孕效果比口服避孕药、避孕药皮下埋植、避孕针剂和宫内节育器等长期措施要差。使用长期避孕方法的妇女中，第一年受孕率为0.1％～3％。

口服避孕药

口服避孕药有含孕激素和雌激素的复方片剂，也有只含单一孕激素的片剂。口服避孕药通过抑制排卵和让子宫颈粘液保持粘稠，精子不易通过，达到避孕的目的（见第243节）。

复方避孕药片的用法是，每天一次连服3周，在预计月经来潮那一周不服药，然后又开始重复周期。为了养成每天服一片药的习惯，停药的一周可以代之以无药效的安慰药片。只含孕激素的避孕药，每天都要服药，遗漏或忘记服药就有受孕的危险。

只含孕激素的避孕药，常常引起不规则出血，通常只有在不宜服用雌激素时，才使用这类避孕药，如在哺乳期。

各种不同商品名的复方避孕药都是等效的。低剂量雌激素口服避孕药片比原有的高剂量雌激素口服避孕药片副作用更小。对服用某些其他药物，特别是抗癫痫药物的妇女，常用高剂量雌激素口服避孕药片。

每个打算用口服避孕药的妇女，都应根据自己的具体情况同医生讨论服药的利弊。低剂量口服避孕药很少危及健康，甚至对健康还有很多另外的好处。例如，可以减少患某些癌症的危险，但又可能增加患另一些癌症的危险。妇女死于妊娠和流产的危险远大于死于服用口服避孕药的危险。

服用口服避孕药能减少痛经、经前期紧张、不规则阴道出血、贫血、乳房囊肿、卵巢囊肿、输卵管妊娠（见第245节）和输卵管炎的发生率。服用口服避孕药的妇女比未用过避孕药的妇女更不容易患类风湿性关节炎和骨质疏松症。

妇女在开始用口服避孕药之前，应做体检，了解有无不宜用药的健康问题。如果她或她的近亲患糖尿病或心脏病，应测定血中胆固醇和血糖的水平。如果胆固醇或血糖升高，可用低剂量口服避孕药片，而且应进行定期血液检查，避免胆固醇和血糖水平继续显著升高。开始用口服避孕药3个月后，应复查血压，注意血压是否有改变。此后，至少每年进行一次体检。

有些妇女不宜使用口服避孕药片，如35岁以上吸烟的妇女，服药的危险性大于好处。又如，患高血压的妇女，服用口服避孕药后，可以引起血压更高。如果服药的危险性与好处相当，可以考虑服用避孕药，但需要在医生的密切监护下使用，必要时应立即停药。

偶尔停用口服避孕，改用其他避孕方法是没有必要的，也没有益处。除非想要怀孕，或有不能忍受的副作用以及有其他不宜使用避孕药的健康问题外，这类妇女都不必停止服药。不吸烟的健康妇女，直到绝经，都可以服用低剂量口服避孕药片。

产后避孕药使用

妊娠可以增加下肢静脉血栓形成的危险，口服避孕药又会使这种危险进一步增加。但如果从末次月经计算妊娠在12周以内流产后，仍按常规用法开始服口服避孕药片；如果妊娠在12～28周之间中止，应在妊娠中止后，推迟一周开始服用口服避孕药片；如果妊娠在28周以后分娩，又不准备哺乳，应在分娩后，推迟两周开始服用。

哺乳的母亲通常至少要在分娩后10～12周才恢复排卵。但也可能在产后月经尚未恢复之前就开始排卵、受孕。因此，哺乳期的母亲如果不想怀孕，也应采取避孕措施。在哺乳期内，服用复方口服避孕药会减少乳汁分泌量和乳汁中蛋白与脂肪的含量。避孕药中的激素，可以通过乳汁影响婴儿。因此，哺乳的母亲应选用只含孕激素的避孕药，才不会影响乳汁分泌。

在早孕期间服过口服避孕药的妇女，目前尚未发现有胎儿异常（为了保证胎儿安全，应在停药3～6个月后再怀孕—译者）

副作用

使用口服避孕药最初几个月，常常在月经周期中出现不规则出血（突破性出血）。但随着机体的适应和调节，出血一般都会停止。有的妇女，在停用口服避孕药后可以出现几个月闭经，但对生育能力不会有永久性影响。另外的副作用，如恶心、乳房肿痛、水肿、血压升高等可能与含雌激素避孕药有关。低剂量药很少出现这些副作用。体重增加、粉刺、神经过敏等副作用，可能与孕激素有关，低剂量药也很少出现这些症状。有些妇女因水潴留体重可增加1.5～2.5kg，而且由于食欲增加，体重可能增加更明显。

严重的副作用极少见。在使用口服避孕药的最初几年内，发生胆石症的可能性有所增加，以后就会降下来。服用口服避孕药的妇女中有1/3万～1/50万发现肝良性肿瘤（腺瘤）。一旦肿瘤破裂，血液可以流入腹腔，引起严重症状。停药之后腺瘤通常可以自己消失。

服用高剂量避孕药的妇女，血栓形成的危险性是未服药妇女的3～4倍。随着剂量中雌激素含量减少，发生血栓的危险性也随之降低。但仍比未用过雌激素的妇女高。如果服药妇女，突然感到胸痛或下肢痛，必须停药立即去看医生。因为这些症状可能提示有下肢静脉血栓形成，有可能移动到肺，形成栓塞，或将要发生脱落、转移。由于口服避孕药和外科手术都有增加血栓形成的危险。因此，妇女在手术前一个月必须停用口服避孕药，手术一个月后再恢复使用。

服用口服避孕药的妇女，可能出现恶心、头痛，1％～2％有抑郁症和睡眠障碍。如果出现下列症状，表明发病的危险性增加，应停止服药，并与医生联系：频繁、剧烈的头痛；上肢或下肢胀痛或失语。服用低剂量雌激素复方避孕药的健康妇女，发病的危险率并不大于未服药的同龄健康妇女。

口服避孕药能改变血中某些维生素和其他一些物质的含量。例如，维生素B族和维生素C的水平稍有减少，而维生素A的水平略有增加。这些改变并不重要，因此，不需要特别补充维生素制剂。

有些妇女，用口服避孕药会引起面部褐色斑（见第206节），与妊娠时出现的褐色斑相似，阳光曝晒后，颜色更深，停药后，可慢慢消退。没有哪种治疗比一发现色斑就立即停药疗效更好。

口服避孕药不会改变妇女患乳腺癌的危险率。但服药妇女患宫颈癌的危险率似乎有所增加，特别是服药5年以上者。因此用口服避孕药的妇女，至少每年做一次巴氏阴道细胞涂片检查，以便及时、及早发现癌变。另一方面，用口服避孕药的妇女，患子宫内膜癌或卵巢癌的危险性比未用药的妇女几乎减少了一半，这种效果甚至可以持续到停药以后。

与其他药物的相互作用

口服避孕药一般不会干扰其他药物，但其他药物，特别是某些镇静药和抗菌素，能降低口服避孕药的效力。服用口服避孕药的妇女，如果又同时服抗菌素，如利福平、青霉素、氨苄青霉素、四环素或磺胺等，有可能在服药期间受孕。妇女在服用大剂量的这类抗生素时，应加用屏障避孕措施，例如，避孕套或阴道隔膜加口服避孕药。抗癫痫药苯妥英、苯巴比妥可能增加口服避孕药妇女的突破性出血，为了减少这种影响，用抗癫痫药的妇女可用高剂量口服避孕药。

限用口服避孕药

有下列情况之一，不应服用口服避孕药:

·35岁以上的吸烟妇女

·活跃期肝病或肿瘤

·血中甘油三酯水平高

·未经治疗的高血压

·糖尿病伴动脉狭窄

·血栓形成

·下肢固定（如上了石膏绷带）

·心脏病

·患过中风

·患过妊娠黄疸

·患乳腺癌或子宫内膜癌

有下列情况之一，应在医生指导下服用口服避孕药：

·抑郁

·频发偏头痛

·35岁以下的吸烟妇女

·患过肝炎或其他肝病，现在已完全恢复

屏障避孕

屏障避孕是用物理方法阻断精子进入妇女子宫的通道。屏障避孕包括：避孕套、阴道隔膜、子宫帽和阴道海绵、避孕霜、避孕冻胶和避孕栓等。

正确使用避孕套对预防性传播疾病，如艾滋病等，相当有效，还能预防宫颈细胞的某些癌前病变。有些避孕套前端留有一个贮精囊，如果没有，在使用时，应在阴茎前端留出约十几毫米的避孕套空隙。事后，要小心取下避孕套，因为如果让精液溢出，精子进入阴道，就可能导致怀孕。有一种杀精子剂，可以含在避孕套的润滑剂内，也可以在插入阴道时单独使用，能增加避孕套的避孕效果。

女用避孕套，是一种新的器具，用一个环支撑在阴道内，与男用避孕套相似。但比较大，而且失败率较高。因此，最好使用男用避孕套。

阴道隔膜 是一个带有弹性边缘的圆顶形橡胶帽，置于子宫颈上，使精子不能进入子宫。隔膜有各种尺寸，必须由医生或护士来选配，并由他们教会如何使用。隔膜要盖住整个子宫颈，而且要没有不舒服的感觉。自己和丈夫都不要感觉到它的存在。为了防止万一在性交时隔膜移位，总是要与避孕药膏或避孕胶冻一起使用。隔膜在性交前放入，性交后至少保留8小时再取出，但不应超过24小时。隔膜保留在阴道内期间，如需要再次性交，应在阴道内另外再加用杀精子剂，才能继续起保护作用。隔膜选配一年以上，如果体重增加或减少超过5kg，或因生产或流产后，阴道的大小和形状可能有改变，应当重新选配阴道隔膜。

子宫帽

与阴道隔膜相似，但要小一些，更硬一些，紧贴在子宫颈上。子宫帽也有不同尺寸，必须由医生或护士选配。在性交前放入子宫帽，应同时使用避孕药膏或冻胶。性交后子宫帽至少保留8小时，最多不超过48小时。

阴道海绵、避孕霜、冻胶和栓剂 在性交前放入阴道内。它们含有杀精子剂，并可作为阻挡精子的屏障。没有哪一种海绵或栓剂特别有效。随着妇女年龄增大，使用方法更熟练，加之自身生育力下降，这类避孕措施的避孕效果也增加。

体外排精

这种避孕方法又称为性交中断，即男性在性高潮时，快要射精前，把阴茎从阴道内抽出。由于精子可以在性高潮前泄出，因此这种方法避孕不可靠，而且要求男性有很高的自我控制能力和准确掌握时间。

安全期避孕法

安全期避孕法是指在妇女可能受孕期间避免性交，达到避孕目的。大多数的妇女，都在下一月经周期开始前14天左右排卵。虽然未受精的卵只能存活大约24小时，但在性交后精子却能存活3～4天。因而在排卵前4天以后进行性交，都可能受孕。

根据日期推算避免性交的时间 计算的方法是：从某妇女以前12个月经周期中，时间最短的一个周期的天数减去18天，时间最长的一个周期的天数减去11天，得出避免性交的时间。例如，某妇女月经周期是26～29天，她就应该在月经周期的第8天（26～18天）到第18天（29～11天）内避免性交。这种方法是所有安全期避孕法中效果最差的一种，即使月经很规则的妇女也不例外。

其他较有效的方法有：基础体温法，宫颈粘液法和症状体温法等。

基础体温法 是妇女在每天早上起床前测定自己的基础体温。排卵前基础体温下降，排卵后体温稍有升高（小于0.5℃）。避孕夫妻从女方月经开始，到基础体温升高后48～72小时之间应避免性交。

宫颈粘液法

是观察子宫颈粘液的变化，来了解妇女是否处在受孕期。通常在排卵前，宫颈粘液量明显增多，变得稀薄呈水样。避孕妇女从月经结束后到出现宫颈粘液明显增多前受孕的可能性很小，这段时间可以性交。当观察到粘液明显增多直到最大量（峰值）后4天内应避免性交。

症状体温法 既观察宫颈粘液的变化，又结合基础体温和其他排卵的症状如轻度下腹疼痛等来确定避免性交的时间。在所有安全期避孕法中，该方法最可靠。

避孕药埋植剂

避孕药埋植剂是含有孕激素的硅胶管。在局麻下，医生在妇女上臂内侧作一小切口，将6个这种硅胶管埋植在皮下，不必缝合。硅胶管缓慢释放孕激素进入血液，抑制卵巢排卵，并使宫颈粘液粘稠，精子不易穿过。埋植剂可以在体内保留5年。

这种埋植剂不含雌激素，很少与其他药物相互作用，禁忌证与口服避孕药相同。

主要副作用有：月经不规则或闭经，受影响的妇女多达40％。不常见的副作用有头痛和体重增加。有时由于副作用的影响，不得不提前取出硅胶管。硅胶不被体内吸收，必须取出。由于胶管周围的组织增生，取出比植入更困难，而且要留下一个小瘢痕。胶管撤除后，卵巢功能恢复，又开始有生育能力。

避孕针剂

孕激素甲羟孕酮是常用的长效避孕针剂。每三个月在臀部或上臂肌肉注射一次。甲羟孕酮避孕非常有效，但能导致月经紊乱。用药妇女中约有1/3在第一次注射后可能有三个月的停经，另外有1/3出现不规则出血或每月出血时间在11天以上。随着使用时间增加，这些症状逐渐减少，但闭经的发生率增加。在用药两年后，大约有70％的妇女可出现闭经。停药后，大约有一半闭经妇女在6个月内恢复规则的月经周期，3/4的妇女在一年内恢复。

甲羟孕酮有长期的效力，停止注射后一年内生育力不能恢复，但不会使妇女永久不孕。药物使体重稍有增加，还能引起暂时性骨质疏松，但在停止注射后，原来的骨密度又可以恢复。甲羟孕酮不增加患恶性肿瘤的危险，包括乳腺癌，而且还可大大减少患子宫内膜癌危险。很少与其他药物发生相互作用，禁忌证与口服避孕药相同。

宫内节育器

宫内节育器（IUD）是由医生通过阴道置入妇女子宫内的一种避孕器具，下面这种T型IUD是由塑胶成型制作而成，一种类型是能从绕在节育器上的铜丝或铜套释放铜；另一种是释放孕激素，在尾部拴有塑料线，可随时检查节育器是否仍在原位。

宫内节育器是很有效的避孕器具，但在美国，大约只有100万妇女使用。它的某些优点超过口服避孕药。如副作用多局限在子宫，简单、方便，放置节育器只需要在每年或每10年时，确定是否要继续避孕，并选择适合的宫内节育器类型。

在美国，经常使用的有两种类型节育器：一种是释放孕激素的宫内节育器，每年需要更换一次，另一种是释放铜的节育器，有效期可达10年。

通常在妇女月经期置入宫内节育器，但只要妇女未怀孕，在月经周期的任何时候都可以放置。如果，受术妇女的子宫颈有感染的可能性，放置时间应推迟到治疗以后。

宫内节育器的避孕效果主要是在子宫内引起非细菌性炎性反应，白细胞聚集，白细胞产生对精子有毒性的物质，影响卵子受精。取出节育器后，炎性反应消失。

取出节育器后，第一年内受孕的可能性与停止使用避孕套或阴道隔膜相同，取出后的一年末，希望怀孕的妇女有80％～90％都能受孕。

副作用和并发症

出血和疼痛是妇女停止使用节育器的主要原因，占提前取出节育器妇女的一半以上，大约有15％在第一年内取出，7％在第二年内取出。取器应由医生或护士进行。

宫内节育器有时自行脱落，安放第一年内脱落率大约为10％，多在最初几个月内发生。年轻妇女和未产妇女脱落率更高。通常节育器上装有一根尼龙尾丝，以便经常检查是否脱落，特别是在月经期后。如果没有查到尾丝，应该加用另外的避孕方法，并去医院检查，确定节育器是否仍在宫内。有20％的妇女，因没有察觉节育器脱落而受孕。

子宫穿孔是宫内节育器严重的、但较少见的并发症。危险率大约是0.1％。穿孔常常没有症状，经常是在找不到尾丝后，用超声波扫描或X线检查时发现。穿透子宫，进入腹腔的宫内节育器必须取出，以防损伤肠管。

放置节育器时，子宫可能暂时感染，一般在24小时后消除。放置30天后才出现的子宫或附件感染，多与节育器放置无关，常常由性传播疾病引起。除非感染严重，或同时有带器受孕，治疗时一般都可不取出节育器。使用宫内节育器的妇女，盆腔炎（输卵管炎）的发生率并不比未使用者高。如果妇女有盆腔炎性疾病或有多个性伴侣，子宫及附件的感染危险很高。性交时，应使用避孕套或隔膜，宫内节育器不能防止感染。

带器受孕的妇女中，约有55％发生流产。如果希望继续妊娠，节育器尾丝存在，应取出节育器，减少流产危险。带器受孕的妇女中，约有3％～9％是输卵管妊娠，比一般人群高10倍。

绝育

在美国实行计划生育的夫妇中，约有1/3夫妇一方选择永久性绝育。女方30岁以上的夫妇中，绝育是控制生育最常见的选择。女性绝育术后头10年，约有2％怀孕。男性绝育术后，女方受孕率小于1％。

一般认为绝育是永久性的措施。然而，再吻合术可以恢复生育能力。再吻合术是很复杂的手术，男性比女性效果更差。男性再吻合术后再孕率约为45％～60％，而女性受孕率可达50％～80％。

男性绝育可做输精管切除结扎术。手术由泌尿外科医生在局麻下施行，大约20分钟即可完成。通过阴囊上的小切口，将两侧输精管切除一小段，结扎断端。手术后不应立即停用避孕措施，因为贮精囊内仍有很多精子，通常要在射精15～20次后才能排净。要经过连续两次实验室检查结果确定精液中无精子存在，才能认为已经绝育。输精管结扎术的并发症有：出血（＜5％），精子漏出的炎性反应，和自发性再通（＜1％），通常在手术后不久出现。

女性绝育可做输卵管结扎术（切断并结扎或阻塞输卵管）。输卵管结扎术比输精管结扎术更复杂，需要用全身或局部麻醉作腹部切口。手术时间可选择在分娩当天或第二天进行，不用增加产后住院时间；也可做择期手术，预先计划后再施行。

女性绝育术，常常使用腹腔镜。腹腔镜通过小切口进入腹腔，切断输卵管，结扎断端。另一种方法是使用电灼器，烧灼双侧输卵管，烧灼的长度约2.5cm。通常手术当天就可以回家。输卵管结扎后受孕的妇女，有1/3是输卵管妊娠。腹腔镜术后，6％的妇女有轻微的并发症，严重并发症不到1％，如出血或肠管损伤。

各种机械器具，如硅胶环、弹簧夹都能阻断输卵管，而不用切除。这些器具对组织损伤较小，比较容易恢复生育力。而即使是用显微外科手术，最多也只有3/4的人能恢复生育能力。

切除子宫和卵巢也是绝育，如子宫存在其他慢性疾病，切除子宫也可能是一种适宜的绝育方法。但子宫切除失血多、住院时间更长。好处是绝育绝对有效，消除月经疾病和子宫内膜癌危险。

人工流产

世界各地，对待人工流产的态度差异很大，从法律明令禁止到可以根据要求自由选择，各不相同。全世界妇女中约有2/3享有合法堕胎的权利；约有1/12仍然生活在严禁人工流产的国家。在美国3个月以内的妊娠，根据要求进行人工流产是合法的。3个月以上的妊娠流产，每个州都有不同的规定，美国约有30％的妊娠是以流产告终，人工流产已成为这个国家最常见的手术之一。

避孕和绝育的并发症比人工流产要低得多，特别是对年轻妇女。因此，避孕和绝育是较好的计划生育措施，而人工流产只是这些措施失败后的补救方法。

人工流产的方法包括：经阴道手术刮宫和用药物刺激子宫收缩引产。选择什么方法，取决于孕龄大小。

手术刮宫，大约97％的人工流产和绝大部分12周内的妊娠流产都是选用经阴道手术刮宫术。4～6周的妊娠可用吸引刮宫术。吸刮术只需稍微扩张宫颈，用一根小而可弯曲的吸刮管联接到真空装置上，通常用机械抽吸泵或手动泵，有时也用注射器针筒。吸刮管经子宫颈插入子宫腔，然后轻轻的吸刮，直到宫腔内的组织完全吸净。有时手术可能失败，特别是在妊娠的头几周。

妊娠7～12周人工流产，一般都需要扩张子宫颈，以便使用较粗的吸管。为了减少子宫颈损伤，可用干海藻棒或类似的能吸水的扩张器，而不用机械扩张器。把干海藻棒插入子宫颈管内，至少保留4～5小时，常在手术前一天晚上放入。海藻棒吸收大量水份，慢慢膨胀，使宫颈逐渐扩张。

妊娠超过12周人工流产，最常用的是宫颈扩张与刮宫术。用吸引器和手术钳，清除胚胎组织，然后轻轻搔刮子宫，保证所有组织都被清除。由于宫颈扩张与刮宫术，发生严重并发症的危险性较低，在较大孕龄的人工流产中有逐渐代替药物引产的倾向。

药物流产，如米非司酮（RU486）和前列腺素有时用于引产，特别是对16周以后的妊娠引产。因为，这个阶段用宫颈扩张和刮宫术能引起较严重的并发症，如子宫和肠管损伤等。米非司酮也可以在受孕后立即使用。前列腺素是一种刺激子宫收缩的药物，可用阴道栓剂给药，也可注射给药。副作用包括恶心、呕吐、腹泻、面部潮红和昏厥。前列腺素可以引起某些妇女的哮喘发作。

米非司酮与前列腺素联合使用，对终止小于7周的妊娠很有效。米非司酮阻碍孕激素对子宫内膜的作用，使前列腺素能发挥更大的作用。

高剂量口服避孕药，有时用来防止未采用避孕措施性交可能发生的妊娠，但并不一定有效，而且必须在性交后72小时内服用。副作用有恶心、呕吐。

并发症

人工流产的危险率，直接与妊娠时限和流产方法有关。妊娠时间越长，危险性越大。如果孕妇在受孕后有过阴道出血，肥胖或子宫过度后倾，正确估计妊娠时间都很困难，应做超声波检查诊断。

严重的并发症有手术器械造成子宫穿孔，发生率为0.1％，有时还伤及肠和其他器官。人工流产术后大出血发生率为6/1万，特别是在妊娠中三月好发。手术还可以引起子宫颈不同程度的撕裂伤。

最常见的迟发性并发症是由子宫内部分胎盘残留引起的流产后出血、感染和下肢血栓形成。罕见的有子宫和盆腔感染、子宫腔粘连（Asherman综合征），能够引起不孕。Rh阴性血的妇女，可以被Rh阳性血胎儿致敏，导致继发流产。可注射Rh0（D）免疫球蛋白（见第245节）预防以后流产。

心理问题

人工流产对大多数妇女的精神健康没有多大影响，也不会引起长期的心理后遗症。在人工流产合法化以前，心理问题往往与要求进行人工流产得不到认同，非常困难和情绪紧张有关。青春期流产、怀孕前有精神障碍、由于医学原因需要终止渴望中的妊娠、对妊娠有心理矛盾，或以前有过流产等情况，都容易出现心理失调。

第242节　遗传疾病检查诊断

遗传疾病可由基因突变（见第2节）或染色体畸变（见第254节）引起。遗传疾病携带者筛查，可能在孕前已经进行，也可能是在已经生育一个异常儿之后才进行检查确定。遗传疾病可用不同的方法，在出生前或在出生后诊断。

遗传疾病可能在出生时就已经表现出来（出生缺陷），或在许多年后才表现出来。有些缺陷是由于在胎儿出生前接触某些药物、化学制剂或其他有害因素引起，如X线。

家族史

分析可能存在的遗传异常，首先要收集家族史。医生或遗传咨询人员，在询问了咨询者家庭成员的健康和疾病史后，绘制家系图。为了准确估计遗传风险，至少需要了解上下三代的情况，记录所有一级亲属（父母、兄弟、姐妹、儿女）和二级亲属（叔、舅、姨、姑、祖父母）的健康状况和死亡原因，以及有关种族背景和近亲婚配情况。如果家族史很复杂，需要收集更广泛的资料，包括远亲的资料。如果发现家族中有遗传病患者，要详细了解他们的病史。

遗传病的诊断，根据病史、查体和实验室检查作出。对于死胎或新生儿死亡应详细记录异常的情况，患儿的照片和X线摄片应作为病历的一部分保存。这对以后的遗传咨询非常宝贵。最好冷冻保存患者的组织标本，以便今后进行遗传研究。

携带者筛查

携带者是带有特定隐性遗传基因而尚未表达的人。多种检查方法可用于筛查携带者，了解未来的父母是否是某种遗传疾病的隐性基因携带者。如果父母亲都携带了同一种遗传病的隐性基因，虽然父母都没有发病，但如果孩子分别从父母那里接受了这个隐性致病基因，就会患这种遗传病。这对夫妇每次妊娠出现患儿的危险率为1/4。

携带者筛查最常见的目的是帮助未来的父母了解他们是否携带有能使他们的孩子患某种遗传病的有害隐性致病基因，以便他们作出生育的决定。父母可以选择产前诊断，以便胎儿能及早得到治疗或选择终止妊娠；他们也可以暂缓生育或用未携带有这种隐性基因的捐赠卵子或精子人工受精。

即使最常见的遗传病，对每个人都进行筛查是不可能的，可根据下列评估指标判断是否需要进行筛查：

·隐性基因引起的遗传病很严重，致死性很高

·有可靠的筛查试验方法可供使用

·有有效的胎儿治疗方法和生育选择手段

·根据家系图分析或家族、种族和地域的资料，筛查对象可能是某种遗传疾病携带者

在美国符合这些评估指标的疾病有：泰-萨氏病、镰形细胞贫血和地中海贫血。家系中有：血友病、囊性纤维化，或亨廷顿病病史者也可作为筛查对象。有患血友病兄弟的妇女，是血友病基因携带者的危险率为50％。如果筛查结果，她不是致病基因携带者，她就没有传递这种基因的实际危险，就不需要作其他有创性产前检查。为确定某一疾病在家系中的遗传类型，更好估计再发危险率，往往需要筛查数个家庭成员，包括已患病的成员。

镰形细胞贫血是美国黑人中最常见的遗传病，发病率大约为1/400（见第154节）。如果一个人分别从双亲那里得到两个隐性镰形细胞基因，就可能患镰形细胞疾病。而有一个镰形细胞基因和一个正常基因的人则是镰形细胞性状。这种人的正常基因指挥产生正常红细胞，而镰形细胞基因导致产生异常细胞，还不足以患病，但能在血中检查出来。带有镰形细胞性状的人，可以认为是携带者。

镰形细胞疾病可以在出生前诊断。用绒毛取样和羊膜囊穿刺取绒毛或羊水进行产前诊断，也可以作新生儿筛查。出生时患镰形细胞病的患儿，大约10％在儿童期死亡。

泰-萨氏病，是一种常染色体隐性遗传病，在德系犹太人或法国-加拿大双亲的婴儿中发病率约为1/3600（见第139节）。在孕前和孕期都可以进行携带者筛查。可用羊膜囊穿刺和绒毛取样对胎儿进行产前诊断。

地中海贫血是一组由于正常血红蛋白减少引起贫血的遗传病（见第154节）。α-地中海贫血在东南亚人中最常见，在美国，该病常见于黑人中。β-地中海贫血，在所有人种中都有发现，但在地中海国家、中东和印度、巴基斯坦部分地区更为常见。两种类型的携带者都可以通过血液检查初筛，确定是否需要更复杂的诊断检查。用分子生物学技术可以进行产前诊断和检出携带者。

产前诊断

如果一对夫妇生育患染色体异常或遗传疾病婴儿的危险性较高时，在出生前可以进行各种检查对胎儿作出诊断（产前诊断）。染色体异常（数目和结构异常），在活产婴儿中的发生率大约为1/200。大多数染色体异常儿都在出生前死亡，通常发生在妊娠早期。这些异常有的是由父母遗传的，但大多数是偶发的。唐氏综合征（21-三体）是活婴中最常见的，也是了解最多的染色体异常，另外还有很多其他的染色体异常。大多数染色体异常都能在出生前诊断，诊断方法有一定危险，尤其是对胎儿，但很少发生。

有染色体异常孩子的危险率，随下列因素增高。

35岁以后妊娠是唐氏综合征最常见的危险因素。虽然各种年龄的妇女都可能出生染色体异常的孩子，但唐氏综合征的发生率在母亲35岁以后，随年龄增加而明显增加，其原因尚不清楚。因此，应建议35岁以上孕妇进行产前诊断。

孕妇血中的甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素、雌三醇水平异常，可提示胎儿患唐氏综合征的危险增高，可用于做羊膜囊穿刺术的术前筛查。

有染色体异常家族史的孕妇，胎儿的再发风险也可能增高。如果这种孕妇年龄在30岁以下，再发危险率为1％左右，如果年龄在30岁以上，危险率与同龄其他孕妇相同。

一对夫妇有过一个活产或死胎的畸形儿，不知道染色体是否正常，出生染色体异常儿的危险增高。畸形儿和死胎染色体异常的发生率约为5％。

双亲之一或两者都有染色体异常，出生染色体异常儿的危险增高，并且生育力下降。

在有些人中，染色体的遗传物质发生重排—易位或倒位，没有遗传物质丢失，未出现躯体异常，但出生染色体异常儿的危险性增高。因为他们的孩子有可能接受多出一段或缺失一段的染色体。

有反复流产史和生过畸形儿的夫妇，出生染色体异常儿的危险增高，应进行产前诊断。

妊娠早三月流产的胚胎中，至少有一半有染色体异常，异常类型一半以上是三体型（多一个染色体）（见第254节）。如果第一次流产的胚胎有染色体异常，下一次流产胚胎出现染色体异常的可能性很大。如果已经出现过几次流产，应作染色体分析。如发现异常，下次妊娠应作产前诊断。

如果孕妇出生神经管缺陷儿的危险超过1％，应建议做超声波扫描和羊膜囊穿刺产前诊断。在美国神经管缺陷（如脊柱裂、无脑儿）（见第254节）的发生率为1/500～1/1000。这类缺陷大多数属多基因遗传，有些是单基因遗传或染色体异常，也可能由孕期暴露于某些药物引起。再发危险取决于病因。已有一个脊柱裂或无脑儿的夫妇，再发危险率为5％～10％。再发危险率与生活的地域有关，如英国的危险率高于美国。危险率增高可能与饮食习惯有关，因此，对生育期妇女常规推荐叶酸制剂（见第254节）。95％的无脑儿和脊柱裂患儿都没有发现阳性的家族史。

产前诊断和筛查方法

常用于诊断和筛查胎儿遗传异常的方法有：超声扫描，测定标志物水平，如孕妇血清甲胎蛋白测定，羊膜囊穿刺术，绒毛取样和经皮脐血取样等。

超声扫描

超声扫描是孕期常用的检查方法，目前尚未发现它对孕妇和胎儿有危险，是否所有的孕妇都需要作超声扫描意见不一。在孕早三月主要检查胎儿是否存活、确定胎龄和多胎；此后，主要检查胎儿的发育、有无畸形、胎盘位置、羊水量等；在中三月后期，一般就能分辨性别。当孕妇血清甲胎蛋白水平增高，或有出生缺陷家族史时，常用超声扫描来检查胎儿异常。但正常的结果不能保证一定是正常的胎儿。

甲胎蛋白水平测定

测量孕妇血中甲胎蛋白水平，是一种筛查方法。甲胎蛋白水平增高提示可能有脊柱裂、无脑儿或其他胎儿异常。孕龄估计太低，多胎妊娠、先兆流产和死胎都可能出现甲胎蛋白升高。这种检查对神经管缺陷的误诊率为10％～15％。妊娠16～18周取血，检查结果最准确；妊娠14周前或21周以后准确性较差。有时在第一次检查后7天，需要再复查一次。

如果甲胎蛋白水平增高，可作超声扫描进一步明确诊断，如果扫描结果不能解释水平升高的原因，应作羊膜囊穿刺，取羊水测定羊水中甲胎蛋白水平。羊水中甲胎蛋白水平诊断神经管缺陷更准确。然而，在羊膜囊穿刺术中，胎血可能漏入羊水，引起甲胎蛋白假性增高。测定羊水中乙酰胆碱酯酶有助于鉴别诊断。所有无脑儿和90％～95％的脊柱裂，羊水甲胎蛋白水平都有升高，并且乙酰胆碱酯酶水平也有升高。大约有5％～10％的脊柱裂是隐性脊柱裂，皮肤覆盖裂口，甲胎蛋白不能漏入羊水，用羊膜囊穿刺作羊水甲胎蛋白测定不能检出。

一些其他胎儿异常也可以引起羊水中甲胎蛋白水平增高，可能同时有或没有乙酰胆碱酯酶升高。如幽门狭窄、腹壁缺损、脐膨出等（见第254节）。可用高分辨超声扫描鉴别，但扫描结果正常也不能完全排除畸形。另外，胎儿生长发育迟缓、死胎、胎盘早剥都可能出现甲胎蛋白升高。

母血中甲胎蛋白水平低，同时有绒毛膜促性腺激素水平增高和游离雌三醇水平降低，提示胎儿有唐氏综合征的危险。医生可以根据孕妇的年龄，结合这些血清标志物的水平来估计唐氏综合征的危险。这些标志物水平异常也可能是由于孕龄估计错误或胎儿死亡。如果在作超声扫描后，不能解释血中标志物水平异常的原因，应作羊膜囊穿刺和染色体分析。

羊膜囊穿刺

羊膜囊穿刺是产前诊断最常用的方法之一。穿刺时间最好在妊娠15～17周之间进行。

穿刺时用超声扫描监测胎儿，注意胎心、胎龄、胎盘位置、羊水和胎儿数。然后，在超声探头引导下，用穿刺针经腹壁进入羊膜囊，吸取羊水检查。通常需要1～3周才能出结果。Rh阴性孕妇，为了减少Rh阳性胎血致敏的危险，应在穿刺后注射Rh0（D）免疫球蛋白（见第245节）。

羊膜囊穿刺对孕妇和胎儿的危险都不大，只有1％～2％的受检者出现短暂的阴道少量出血或羊水漏出，通常不需要治疗就能自行停止。羊膜囊穿刺术后，引起流产的危险估计为1/200，刺伤胎儿的机会极少。双胎和多胎都可以做羊膜囊穿刺。

绒毛取样

绒毛取样通常在妊娠10～12周进行，用于诊断胎儿的某些疾病。除了某些特殊的情况需要进行羊水检查（如羊水甲胎蛋白测定）外，绒毛取样几乎可以代替羊膜囊穿刺。取样前应做超声扫描，确定胎儿是否存活、胎龄和胎盘位置。

绒毛取样的主要优点是比羊膜囊穿刺更早得到诊断结果。如果有异常，能采取更简单、安全的方法终止妊娠。如果没有异常，也能及早消除父母的忧虑。早期诊断某些胎儿疾病，便于在出生前及早治疗。如给孕妇用皮质类固醇药物，预防先天性肾上腺皮质增生症的女胎男性化。肾上腺皮质增生症是一种遗传疾病，肾上腺皮质过度增生，产生大量的雄激素。

如果Rh阴性孕妇，已经被Rh阳性胎血致敏，不宜采用绒毛取样，因为可能使过敏加重，若必须产前诊断，可用羊膜囊穿刺代替。

绒毛取样可以经阴道，也可以经腹进行。经阴道取样法：受检妇女平卧，双膝屈曲，用足蹬或膝蹬支撑；在超声扫描引导下，医生将导管（一种易弯曲的细管）经阴道、子宫颈送入胎盘绒毛部分，用空针管吸取少量绒毛送检。有子宫颈病变，生殖道感染，如生殖道疱疹、淋病、慢性宫颈炎等，不宜经阴道取样。经腹取样法：腹部皮肤局麻，穿刺针经腹壁进入胎盘绒毛部分，用空针管吸取少量绒毛送检。

绒毛取样的危险与羊膜囊穿刺相同，但损伤胎儿肢体的危险要高一些，若绒毛取样的诊断不明确，有必要作羊膜囊穿刺确诊。

经皮脐血取样

从胎儿脐带获取血样（经皮脐血取样），是在超声波引导下，用穿刺针经腹壁进入脐带，通常在靠近脐带与胎盘联结处穿刺脐带，抽取脐血标本。脐血用于染色体快速分析和其他遗传疾病诊断，常在妊娠后期进行。

第243节　妊娠

妊娠是从受孕到分娩胎儿在母体内发育成长的过程。

受孕

受孕（受精）是妊娠的开端，发生在卵子和精子结合的一刻。

大约在下次月经来潮前14天，卵从一侧卵巢释放。卵子释放称为排卵。排出的卵被拾进一侧输卵管伞端，并在输卵管内受精，然后送往子宫。如果未受精，卵子发生蜕化，通过子宫随下次月经排出。如果卵子被精子穿入，就发生受精，受精卵不断分裂，开始形成胚胎。

如果排出的卵不只一个，并且都已受精，就会发生多胎妊娠，通常是双胎，这是异卵双胎。同卵双胎是由一个受精卵，在第一次分裂时分成的两个细胞发育形成。

排卵时，子宫颈粘液变得更稀薄，让精子能很快穿过进入子宫。精子大约在5分钟内就可从阴道移到输卵管伞端附近，通常受孕的位置。输卵管内层细胞有利于受精和受精卵的发育。

受精卵在向输卵管下方移动的过程中，不断分裂；3～5天内进入子宫。在子宫内，它发育成胚泡，一个中空的球状细胞团。

植入与胎盘发育

植入是胚泡侵入子宫内膜，并在那里着床的过程。

胚泡通常植入在子宫上部附近的前壁或后壁。胚泡壁为单层细胞，只有一个区域增厚形成3～4层细胞的团。细胞团的内层细胞发育成为胚胎，外层细胞侵入子宫内膜形成胎盘。胎盘产生激素有助于维持妊娠，并有交换母亲和胎儿之间的氧、营养物和排泄物的功能。植入开始于受精后第5～8天，在第9天或10天完成。

每月一次，卵巢释放出一个卵子进入输卵管。性交后，精子从阴道经子宫颈、子宫到达输卵管，在那里一个精子与卵子受精。受精卵不断地分裂同时向下方移动进入子宫。开始，受精卵是一个实心细胞团，后来变成中空的球形细胞团称为胚泡。在子宫里，胚泡种植到子宫壁内，在那儿发育成为胚胎和胎盘。

胚泡壁逐渐成为包围胚胎的囊壁外层（绒毛膜）。囊壁内层（羊膜）在10～12天左右形成羊膜囊。羊膜囊内充满羊水并随着浮在里面的胚胎发育而扩大。

发育中的胎盘长出细小的突起（绒毛）伸入子宫壁并不断分枝形成复杂的树状结构。这种结构大大增加了母体与胎盘间的接触面积，使更多的营养物从母亲输送到胎儿，并把排泄物从胎儿送回母体。18～20周胎盘完全形成，但在整个孕期仍然继续生长；分娩时，胎盘重量约500g。

胚胎发育

大约在受精后10天，胚泡内开始形成能辨认的胚胎。此后不久，脑和脊髓开始发育（神经嵴），16天或17天心脏和大血管开始发育，到20天心脏开始通过血管泵液体，第二天（21天）首次出现红细胞。此后，血管继续在胚胎和胎盘内发育。到妊娠12周（大约是受精后10周），器官全部形成，脑和脊髓例外，它们在整个孕期内不断发育成熟。大多数畸形都发生在妊娠最初12周，即器官形成时期，此时胚胎最易受到药物或病毒的影响，如风疹病毒。因此，除特殊需要外，孕妇在妊娠头12周内，不应作任何免疫接种和服用药物。在这个时期，要特别注意避免服用已知能引起畸形的药物（见第247节）。

8周时的胎盘和胚胎

胎盘发育形成了细小的绒毛，伸入子宫壁内。胚胎的血管通过脐带长入绒毛。一层薄膜把绒毛内的胚胎血与流经绒毛周围间隙的母亲血分开。这种结构使母血和胎血之间可以进行物质交换。

胚胎浮在羊膜囊内的羊水中。羊水提供了一个胚胎自由生长的空间并有助于保护胚胎不受损伤。

最初，胚胎在位于宫腔一侧的子宫内膜下发育，到了12周，胎儿已经长得很大，以致子宫两侧的内膜接触，胎儿已占据整个子宫腔。

孕期确定

孕期习惯用周来计算，从末次月经的第一天算起。由于排卵通常发生在月经来潮后的两周左右，排卵后不久可能发生受精。因此，胚胎大约比习惯计算的妊娠周数小两周。换句话说，妊娠4周的妇女，实际上胚胎只有两周大。如果妇女的月经不规则，实际的差别就要大于或小于两周。实际运用是，如果该妇女月经已推迟两周来潮，确诊是怀孕，算为妊娠6周。

妊娠持续时间从受孕之日算起，平均为266天（38周）或从末次月经第一天算为280天（40周）。分娩的大体日期（预产期）由下面方法推算：从末次月经第一天算起的月份减3，日数加7。只有10％或更少的孕妇按计算的预产期分娩，50％在预产期前后一周内分娩，几乎90％的孕妇是在预产期前后两周内分娩。预产期前后两周内分娩都认为是正常的。

妊娠期分为三个三月期，称为前三月（1～12周），中三月（13～24周）和晚三月（25周至分娩）。

妊娠诊断

月经规则的妇女，如果月经过期一周或一周以上，她有可能怀孕。妊娠早期可能有乳房胀痛、恶心，偶尔呕吐。乳房胀痛是由于雌激素和人绒毛膜促性腺激素（HCG）引起的。这两种激素有助于维持妊娠，是在受孕后10天由胎盘开始产生。怀孕之初，很多妇女都感到不常有的疲倦，有的人还有腹胀。

子宫颈变软，子宫也变软并长大。由于充血，阴道变成浅蓝色或紫色。血或尿液的妊娠试验可确诊妊娠。用酶联免疫吸附试验能在尿中HCG较低时，快速简便地诊断妊娠。灵敏的妊娠试验能在受孕后约10天，检查出妊娠，并只需要半小时左右。还有更灵敏的试验能确诊受孕后几天的妊娠。正常妊娠的前60天内，HCG水平大约每两天增加一倍。

整个孕期内，子宫不断长大。12周时，已超出盆腔进入腹部，常在下腹部检查时扪到。20周时长大的子宫底已到脐部，36周时接近剑突。

诊断妊娠方法还有下列几种：

·用特殊胎心听诊器或多普勒超声仪检查胎儿心跳。妊娠18～20周用胎心听诊器能听到胎心音，用多普勒超声仪能在12～14周检查到胎心。

·感觉胎动。母亲一般在16～20周能感到胎动。经产妇比初产妇更早察觉胎动。

·用超声扫描检查长大的子宫。大约在6周能见到子宫长大。胎儿心跳在6周就可以看到，95％以上的妊娠都能在8周见到胎儿心跳。

孕期母体变化

妊娠使母体发生很多变化，大多数都在分娩后消失。

心脏和循环系统

妊娠期，每分钟心脏输出的血量增长了30％～50％，从妊娠第6周开始增加，在16～28周之间，通常在24周左右，增加到最高值。安静时的心律从每分钟70次增加到每分钟80～90次。30周后，由于长大的子宫压迫静脉，下肢回流心脏的血量减少，使心脏输出量稍有下降，分娩时，心脏输出量再度增加30％。分娩后，心脏输出量开始迅速下降，降到高出妊娠前15％～25％后，再缓慢下降，约在分娩后6周恢复到孕前水平。

孕期心脏输出量增加，可能是子宫供血改变引起的。随着胎儿长大，需要向母亲子宫供应更多的血。

运动时，孕妇的心输出量、心率、呼吸频率比未孕妇女明显增加。X线透视和心电图显示心脏有些变化，心脏出现杂音，偶有心律不齐。孕期的这些变化都是正常的，但有些心律异常需要治疗。

妊娠中三月期间，一般血压都有降低，但妊娠后三月又恢复正常。

孕期循环血容量增加了50％，但能携氧到全身的红细胞数仅增加了25％～30％。白细胞数在孕期稍有增加，在分娩时和分娩后的最初几天显著增加，其原因尚不清楚。

肾脏

像心脏一样，整个孕期肾脏负荷加重，滤过的血量增加了30％～50％。在妊娠16～24周间达到最大值，并保持到接近分娩时，由于长大的子宫压迫，使它的供血量稍有减少。

人仰卧时，肾功能增大，而站立时下降。这种差别在妊娠期更明显，这就是孕妇在躺下睡觉时，排尿次数增多的原因。在妊娠后期，孕妇侧卧比仰卧时肾功能增加更多。因为侧卧时减轻了长大的子宫对下肢回流静脉的压力，改善了血液回流，使肾功能和心脏输出量都增加。

肺脏

妊娠期，子宫长大使胸腔容积改变，孕激素的作用使肺功能发生变化。孕妇自身和胎儿需要更多的氧，因此呼吸更快、更深。胸廓周径稍有增大。呼吸道内膜轻度充血。偶尔，鼻和喉也有类似改变，导致暂时性鼻塞和耳咽管堵塞，以及轻微音调音质改变。每个孕妇都会感到不同程度的呼吸困难，特别在接近妊娠末期时。

消化系统

随着妊娠的进展，长大的子宫压迫直肠和结肠下部，引起便秘。孕期孕激素水平增高，使肠蠕动变慢，加重便秘。常有胃部灼热感和嗳气，可能是由于食物在胃中停留时间过长和食管下端括约肌松弛，胃内容物回流入食管所致。妊娠期间，胃溃疡很少见，由于产生的胃酸减少，原来的胃溃疡病情会有所改善。

胆囊疾病的危险率有所增高。甚至怀过孕的妇女比未怀孕的妇女胆囊的问题更多。

皮肤

妊娠斑是一种褐色、斑块状色素沉着，出现在前额和面颊皮肤。乳头、乳晕和腹白线色素沉着加深。常常在下腹部正中出现一条黑线。

常在腰背部皮肤出现很小的、蜘蛛状血管痣。浅层毛细血管扩张增多，特别是在下肢。

内分泌系统

妊娠几乎对体内所有激素都有影响。胎盘产生的几种激素有助于维持妊娠。人绒毛膜促性腺激素是胎盘产生的一种主要激素，能抑制卵巢排卵并刺激卵巢继续产生维持妊娠需要的大量雌激素和孕激素。胎盘还产生一种增进甲状腺功能的激素。引起类似甲状腺功能亢进的症状，心跳加快、心悸、过度呼吸和情绪波动，以及甲状腺长大（见第246节）。然而，真正的甲状腺功能亢进，在孕妇中的发生率不到1％。

胎盘还产生一种黑素细胞刺激激素，使皮肤变黑。肾上腺激素水平增高可能与腹部皮肤出现淡红色的妊娠纹有关。

妊娠期，胰腺分泌胰岛素增多。糖尿病患者在孕期，病情可能加重。在妊娠期间首次出现的糖尿病称为妊娠糖尿病（见第246节）。

孕期保健

妇女最好在怀孕前先去看医生，以便在孕前筛查可能有的疾病和讨论关于孕期吸烟、饮酒、接触其他有害物质的危险性，以及诸如饮食、社会和医疗等方面的问题。

妊娠6～8周之间应做一次检查，以便尽可能准确的估计孕龄和推算预产期。

第一次就诊应进行全面检查。测量体重、身高和血压。检查颈部、甲状腺、乳房、腹部和四肢；用听诊器检查心脏和肺；用检眼镜检查眼底。还要做盆腔和直肠检查，注意子宫的大小和位置，以及骨盆有无异常，如骨折引起的畸形。测量盆骨尺寸大小有助于估计分娩时胎儿是否能顺利通过产道。

做血液常规检查：以及梅毒、肝炎、淋病、衣原体感染和人类免疫缺陷病毒（HIV）及其他性传播疾病检查，血型鉴定和Rh因子抗体检查。也应测风疹等抗体效价。

作多项小便检查和巴氏（Pap）阴道细胞涂片检查（见第231节），了解是否有癌变，黑人妇女和地中海血统的妇女应做镰形细胞贫血的筛查。如果孕妇出生遗传异常孩子的危险率很高，还应做其他遗传筛查（见第242节）。在结核病发病率较高的地区，最好能做结核病皮肤试验。只有在需要了解孕妇心脏或肺部疾患时，才作胸部X线透视，否则应避免接触X线，特别在妊娠头12周内，因为胎儿对放射线非常敏感。如确需X线透视，应在孕妇下腹部覆盖上含铅的围裙，以保护胎儿。

有过巨大胎儿或不明原因流产的妇女，以及尿糖呈阳性或近亲中有糖尿病患者的孕妇，应在妊娠12周后尽快做糖尿病筛查。妊娠28周，所有孕妇都应进行糖尿病筛查。

16～18周之间，可以测定孕妇血中的甲胎蛋白水平。如果甲胎蛋白水平增高，胎儿可能有神经管缺陷或者是多胎妊娠，也可能是受孕日期计算错误。如果水平降低，要考虑胎儿可能有染色体异常。

超声扫描是最安全的图像检查法。在受精第4周或第5周就能观察到妊娠的迹象，以后可以一直追踪观察胎儿的发育直到出生。

超声扫描时，将探头（产生声波的装置）放置在妇女腹部。声波穿透身体，将内部结构反射出来，转换成电脉冲，经处理成像，显示在监视器上。

在做腹部超声扫描前，特别是在妊娠早期，受检妇女应大量喝水，因为要让膀胱充盈，把子宫推出盆腔，才能获得清晰的胎儿图像。在做阴道超声扫描时，不必充盈膀胱，阴道探查能更早诊断妊娠。

如果医生和孕妇都不能确定受孕日期，可用超声扫描来确定孕龄。在妊娠的头12周内，超声扫描确定孕期最准确，其次是在18～20周。

超声扫描能了解胎儿生长速度是否正常，记录胎儿的心跳或呼吸运动，确定是否多胎妊娠。了解有无其他异常，如前置胎盘、胎位不正等。超声扫描还可以引导进行羊膜囊穿刺及胎儿输血穿刺。

妊娠末期，分娩开始前，可用超声扫描鉴别早产或胎膜早破。超声扫描提供的信息，能帮助医生决定是否需要进行剖腹产。

第一次检查后到妊娠第32周前，孕妇应每隔4周检查一次，以后每两周检查一次到36周，然后每周检查一次直到分娩。每次检查应记录孕妇的体重、血压，测量子宫的大小和形状，确定胎儿生长发育是否正常。检查尿中的糖和蛋白质。尿糖阳性表明可能有糖尿病，而蛋白质阳性可能提示先兆子痫（孕期出现高血压、蛋白尿和水肿）。检查踝关节有无水肿。

如果孕妇是Rh阴性血，应作Rh抗体效价测定。孕妇是Rh阴性血，丈夫是Rh阳性血，胎儿有可能是Rh阳性血（见第245节）。如果在孕期胎儿的Rh阳性血进入母亲血液，使母亲产生Rh抗体，抗体进入胎儿的血液并破坏红血细胞，导致黄疸，可能引起脑损伤或胎儿死亡。

一个中等身材的孕妇妊娠期体重总共增加11～13kg——大约每月增加1kg左右。在妊娠后期控制体重更困难，孕妇在最初几个月应避免体重增加过快。然而，体重未增加也是一种不祥之兆，特别是体重增加总共不到4.5kg时，说明胎儿生长发育迟缓。

有时，体重增加是由于孕妇站立时下肢血液回流差导致水肿引起。孕妇每天侧卧，最好是左侧卧，两三次，每次30～45分钟，能够减轻水肿。

孕期内孕妇每天膳食的热量应增加250卡，以保证胎儿发育所需要的营养。虽然蛋白质应是提供热量的主要来源，但饮食必须保持均衡，应包括新鲜水果、蔬菜和含粗纤维、无糖的谷类。最好用含碘盐，但应避免盐份过多的食物或含防腐剂的食物。在孕期，即使对肥胖妇女，也不建议用减肥饮食，因为体重增加一些是胎儿发育所必需的，而节食会减少胎儿的营养供给。

一般在孕期建议不要使用药物（见第247节）。没有得到医生的意见，孕妇不应服用任何药物，包括非处方药物，如阿司匹林，特别是在妊娠前三月。在孕期胎儿和母亲对铁的需要量大大增加，要补充铁剂，特别是对贫血孕妇。因为孕妇常常不能从食物中吸收足够的铁来满足妊娠需要。铁剂可引起轻度胃部不适和便秘。在妊娠后半期，铁的需要量更大。如果食物丰富，可以不补充其他维生素，然而，大多数医生建议产前每天补充含铁和叶酸的维生素制剂。

恶心和呕吐可以通过改变饮食习惯来缓解，例如，少吃多餐，避免饥饿，吃刺激性小的食物（如牛肉清汤、清炖肉汤、米饭和粥），不吃太硬或辛辣的食物。吃普通苏打饼干和少量碳酸饮料，常常可缓解恶心。起床前吃一两块饼干可以减轻晨吐。美国食品与药物管理局赞同不要用药物治疗晨吐。如果恶心、呕吐严重或顽固持续造成孕妇脱水、体重减轻或出现其他症状，她就应暂时住院治疗输液（见第245节）。

应立即告诉医生的症状

·持续性头痛

·持续性恶心、呕吐

·眩晕

·视力模糊

·下腹疼痛或痉挛

·肌肉痉挛

·阴道出血

·羊水漏出（破水）

·手或足肿胀

·尿量增多或少尿

·疾病或感染

水肿很常见，特别是双下肢。下肢和外阴静脉曲张也较普遍。衣服应宽松，穿有松紧吊带的长袜或休息时经常抬高双腿，左侧卧，都可以减轻下肢水肿。

痔疮是一种常见病，可用粪便软化剂、麻醉冻胶、如果有裂口可用温水坐浴进行治疗。

常有不同程度的腰背痛。减轻背部的过度紧张、系重量很轻的孕妇腰带是有益的。耻骨联合偶尔会出现疼痛。

胃灼热是由于胃内容物返流进入食管引起，可用少吃多餐，饭后平卧或几小时内避免弯腰，以及服用制酸剂（除小苏打外）来缓解症状。

常有疲乏，特别是在妊娠头12周，妊娠后期疲倦又再次加重。

孕妇一般都有阴道分泌物增多，通常是正常的。孕期常有滴虫和念珠菌阴道感染，较容易治疗（见第189节）。细菌性阴道炎可能引起早产，必须及早治疗。

有时出现异食癖，渴望吃奇怪食物或非食品的东西，如淀粉或粘土。可能是下意识对营养需要的反应。有时，会出现唾液过量。

大多数妇女在整个孕期都可以继续她们平时的活动与锻炼。游泳和其他适度的运动都可以。只要小心，也可以参加一些较激烈的活动，如骑马。孕期内性要求可能增加或减少。整个孕期都可以性交，但如果孕妇有阴道出血、疼痛或羊水漏出，特别是子宫收缩时应绝对避免性交。

所有孕妇都应了解分娩发作的信号。最主要的信号是下腹有规律的子宫收缩和腰背痛。有过分娩过快（急产）的孕妇，自己感觉快要临产时，应立即告诉医生。

第244节　高危妊娠

高危妊娠是指在妊娠期，由于某些可能危及孕妇与胎儿的并发症与致病因素，导致难产、母儿疾病或死亡危险增高的妊娠。

为了确定高危妊娠，医生应评估每一位孕妇是否有导致妊娠期异常和死亡的高危因素。用高危因素评分的方法，来确定妊娠的危险程度。确诊为高危妊娠的孕妇，应该保证有最必需的医疗保健服务。

凡有高危因素的孕妇，都可以委托围产保健中心管理。围产中心负责处理涉及孕产妇产前、产时和产后一段时间出现的问题。这些中心一般都与产科和新生儿医疗机构有密切联系，以便为孕妇和婴儿提供最高水平的服务。医生常常在分娩前将孕妇委托围产保健中心照顾，及早注意观察，可以大大减少婴儿疾病和死亡的危险性。有时，孕妇在分娩前发生意外情况时，也送到中心。最常见的是发生早产的危险（妊娠37周前）。常常在分娩前发生胎膜早破导致早产。围产保健中心的及时处理可以减少未成熟儿出生的可能（见第249节）。

在美国，孕妇的死亡率为6/10万。导致死亡的原因，最主要的是车祸和其他损伤。其次是与妊娠和分娩有关的严重问题：肺栓塞、麻醉并发症、出血、感染以及高血压并发症。

在美国围产儿死亡率为16/1000。其中大约有一半以上是死胎、死产。其余均发生在出生后28天内。导致出生后死亡的主要原因是出生缺陷，其次为早产。

有些高危因素在妊娠前就已经存在，另外一些是在妊娠期间发生的。

妊娠前的危险因素

在妊娠期出现的某些高危因素，可能在孕前就已经存在，另外，在第一次妊娠时出现的问题，再次妊娠发生同样问题的危险性增加。

母亲的因素

孕妇年龄可以影响妊娠的危险性，15岁及以下的女孩怀孕更容易发生先兆子痫（孕期出现高血压、蛋白尿和水肿）（见第245节）和子痫，出生的婴儿可能低体重或营养不良。年龄在35岁及以上孕妇，发生高血压、糖尿病或子宫肌瘤的危险增高。分娩时容易发生难产。35岁以上的孕妇出生染色体异常儿，如唐氏综合征的发生率迅速增加。（见第242节）高龄孕妇可进行绒毛取样或羊膜囊穿刺检查来诊断胎儿的染色体是否正常（见第242节）。

如果孕妇孕前体重低于45kg，她出生婴儿的体重常常小于出生时孕龄应有的体重（小于孕龄儿）。如果在妊娠期，孕妇体重增加少于7kg时，分娩这种低体重儿的可能性几乎达30％。反之，肥胖妇女就可能出生巨大胎儿，肥胖也会增加妊娠期糖尿病和高血压的危险。

身高低于1.5米的妇女骨盆小，早产的危险增高，也容易发生胎儿宫内发育迟缓，出生异常小的婴儿。

小样儿

·早产儿，37周以前出生的新生儿

·低体重儿，出生时体重低于2500g的新生儿

·小于孕龄儿，新生儿出生时小于其妊娠周数，一般指体重不足，而不是指身长不足

·胎儿发育迟缓，胎儿在子宫内生长发育受到阻滞，体重和身长都不足，出生时小于孕龄

以前妊娠的结局

如果一个妇女曾经发生过连续三次在妊娠头三个月内流产，再次妊娠大约有35％的机会流产。有过妊娠第4～8个月间死产的妇女或有过早产史的妇女容易发生流产。曾有过流产史的妇女在孕前应进行染色体、内分泌异常、子宫或子宫颈结构异常的检查，还应检查有无结缔组织病，如红斑狼疮，Rh血型不合。发现流产的原因，可以设法避免。

死产或新生儿死亡可由胎儿染色体异常、孕妇糖尿病、慢性肾病、或血管性疾病、高血压、吸毒或结缔组织病，如红斑狼疮等引起。

有过早产史的妇女，再次怀孕，发生早产的可能性更大。曾经出生过体重小于1500g早产儿的妇女，下次妊娠约有50％的机会早产，而且胎儿体重小于1500g。曾经生过宫内发育迟缓儿的妇女，再次妊娠也可能发生类似情况。阻碍胎儿宫内发育的因素可能有：高血压、肾脏疾病、孕妇体重增加不足、感染、吸烟和酗酒等。

曾经出生过4.5kg以上新生儿的妇女，可能患有糖尿病（见第246节）。患糖尿病的孕妇，在妊娠期，流产和孕妇或胎儿死亡的危险增加。糖尿病可通过测定血糖水平来检查，一般在妊娠20～28周之间进行。

有过6次或6次以上妊娠的经产妇，分娩过程中，发生子宫收缩乏力和产后出血的危险增高，主要是由于子宫肌层薄弱引起。也可能发生急产。急产可能增加阴道大出血的危险。同时，前置胎盘（胎盘附着在子宫下段）的发生率增加。前置胎盘可以引起产前出血。如果胎盘阻塞子宫颈，通常需要采用剖宫产术终止妊娠。

有过溶血性疾病患儿的妇女（见第252节），再次怀孕有发生同样疾病的危险。根据前一患儿病情的严重程度，可推测下一个孩子病情的严重程度。一位Rh阴性血的母亲怀有一个Rh阳性血胎儿（Rh血型不合）时，孕妇可以产生抗胎儿血的抗体，这种抗体可以破坏胎儿红细胞发生溶血性疾病。这种情况，应对父母双方进行血液检查。如果父亲有两个Rh阳性基因，胎儿都将是Rh阳性。如果只有一个Rh阳性基因，那么胎儿有50％机会为Rh阳性。了解这些信息有助于再次妊娠中监测母亲和胎儿。一般Rh阴性母亲第一次妊娠中，Rh阳性的胎儿不会发生问题。但是，在分娩时，胎儿血进入母体导致母亲产生Rh抗体。结果，以后的孩子都有发生溶血的危险。Rh阴性母亲分娩一个Rh阳性婴儿后，通常母亲应注射Rh0（D）免疫球蛋白，Rh0（D）免疫球蛋白破坏Rh抗体。减少以后的胎儿发生溶血性疾病的危险。

有先兆子痫、子痫史的孕妇，有可能再次发病，特别是孕前长期患高血压者更容易发病。

有过遗传疾病或出生缺陷儿的妇女，应对孩子进行遗传分析，即使是死产。在下次妊娠前应对夫妇双方进行遗传分析。如果再次怀孕，应进行超声扫描、绒毛取样、羊膜囊穿刺等产前诊断（见第242节）。

生殖器官结构异常

妇女生殖器官畸形，如双子宫、子宫颈功能不全等，这些异常影响胎儿在子宫内的发育，增加了流产的危险。进行外科手术探查、超声扫描或X线照片进行诊断。有反复流产史的妇女，再次怀孕前，应进行上述检查，排除生殖器官结构异常。

子宫肌瘤在年龄较大的妇女中常见。子宫肌瘤可以增加早产的危险，在分娩的过程中，引起胎先露异常、胎盘位置异常（前置胎盘）以及反复流产。

母亲的疾病

孕妇的某些疾病也可以危及她和胎儿。最主要的有高血压、肾脏疾病、糖尿病、严重心脏病、镰形细胞疾病、甲状腺疾病、红斑狼疮和凝血性疾病（见第246节）。

家族史

父亲或母亲有精神发育不全或其他遗传疾病的家族史，孩子患同样疾病的可能性增加。双胎妊娠也有遗传倾向。

妊娠期的危险因素

暴露于致畸因素（能使胎儿发生出生缺陷的因素），如放射线、某些化学物质、药物、感染性疾病或与妊娠有关的并发症等，在有些情况下，可能增加妊娠的危险性。

药物和感染

妊娠期服用某些药物会影响胎儿，产生出生缺陷，如酒精、苯妥英、抗叶酸药物（如氨苯蝶啶、三甲氧苄氨嘧啶）、碳酸锂、链霉素、四环素、反应停和华法林等（见第247节）。能引起出生缺陷的感染包括：单纯性疱疹、病毒性肝炎、流感、腮腺炎、风疹、水痘、梅毒、李斯特菌病、弓形体以及柯萨奇病毒或巨细胞病毒感染。在妊娠早期要了解孕妇是否服用过上述的任何一种药物，或患过上述任何一种感染。特别要注意吸烟和饮酒的情况。妊娠期吸烟、饮酒和吸毒都可以影响胎儿的健康和发育。

吸烟

在美国是妊娠妇女最常见的嗜好，尽管公共舆论大力宣传吸烟对健康的危害，但20年来成年妇女吸烟或与吸烟者生活在一起的比例仅稍有下降，而大量吸烟妇女的比例反而在增加。未成年女孩吸烟的比例增加尤为明显，并已超过同龄男孩。

尽管吸烟对孕妇和胎儿都有害，但仅有20％的吸烟孕妇在孕期停止吸烟。孕期吸烟最常见的危害是影响新生儿出生的体重，孕期吸烟越多，新生儿体重越轻。这种危害似乎对年龄较大的吸烟者更大，出生的新生儿体重更轻、身长更短。孕期吸烟者发生胎盘并发症、胎膜早破、早产和宫内感染的危险增加。不吸烟的孕妇应避免被动吸烟，因为烟雾对胎儿同样有害。

吸烟者出生有心脏、脑和面部出生缺陷儿的危险比不吸烟者更大。孕妇吸烟可增加婴儿猝死综合征发生率。此外，所分娩的新生儿瘦弱、生长发育较差、营养不良，智力和行为都可能受到影响。这些危害由一氧化碳引起，一氧化碳可减少供给胎儿的氧气，而且尼古丁可以刺激释放激素使胎盘和子宫血管收缩而减少胎儿的血液供给。

饮酒

已知孕期饮酒可以导致出生缺陷。胎儿酒精综合征是孕期饮酒危害的主要表现之一。在活婴中约占2.2/1000，综合征包括：出生前和出生后生长发育迟缓；面部缺陷；小头和行为发育异常。另外，酒精综合征是精神发育不全最常见的因素（见第252节）。酒精的影响面很广，从流产到孩子严重的行为异常，如孤僻、注意力不集中等。即使出生时没有观察到新生儿有明显的出生缺陷，仍然可能发生这些问题。

孕妇在妊娠期任何时候饮酒，特别是酗酒，流产的危险性几乎是通常的两倍。饮酒孕妇的胎儿，出生体重低于正常，出生时平均体重大约为2000g，而正常应为3000g左右。

吸毒和成瘾 孕妇中吸毒的越来越多。美国的吸毒者大约在500万以上，其中许多都是生育年龄的妇女，习惯用大麻和可卡因。

色谱法用来检查妇女尿中的海洛因、吗啡、苯丙胺、巴比妥、可待因、可卡因、大麻、美沙酮或酚塞嗪等毒品，其灵敏度很高。注射毒品最大危险是导致贫血、血液感染、心内膜炎、皮肤脓肿、肝炎、静脉炎、肺炎、破伤风和性传播疾病，包括艾滋病。大约75％艾滋病婴儿的母亲注射毒品或卖淫。这些婴儿也有感染上其他性传播疾病的危险，有出现宫内发育迟缓或发生早产的可能。

大约有14％的孕妇不同程度的使用过大麻，大麻的主要成分四氢大麻酚（THC）可以通过胎盘影响胎儿。虽然没有特别的迹象表明大麻引起出生缺陷或宫内发育迟缓，但一些研究认为过量使用与孩子的行为异常有关。

妊娠期滥用可卡因对孕妇和胎儿都可引起严重后果。使用可卡因的人有很多同时也使用其他毒品，使问题更加复杂严重。可卡因可刺激中枢神经系统，起到局部麻醉和收缩血管的作用。血管收缩可以减少胎盘供血以致胎儿得不到足够的氧。胎儿血氧供给减少，影响胎儿各种器官的生长发育，严重的可引起骨骼畸形和局部肠管狭窄。可卡因对孩子神经系统和行为的影响包括：多动、亢奋、不能控制的震颤和明显的学习障碍。这些影响可持续5年或更长时间（见第252节）。如果某孕妇突然出现严重高血压或胎盘早剥出血或不明原因的死产，应该进行尿液可卡因检查。在整个孕期使用可卡因的妇女，大约有31％发生早产；19％的胎儿发育迟缓；15％发生胎盘早剥。如果孕妇在妊娠头3个月以后就停止使用可卡因，发生早产、胎盘早剥的危险性仍然增加，但胎儿的生长发育可能正常。

母亲疾病

如果孕妇在妊娠期才首次诊断为高血压，很难确定这种高血压是妊娠引起的或是其他原因引起的。妊娠期高血压治疗是一个困难的问题：对孕妇有利的治疗方案，可能对胎儿又有潜在的危险。妊娠晚期高血压可能提示母亲和胎儿受到严重威胁，必须立即进行治疗。

如果孕妇过去有膀胱感染史，在孕早期应进行尿液检查。如果尿中查出细菌，可用抗生素（见第247节）预防肾脏感染。肾脏感染与早产、胎膜早破有关。

妊娠期阴道细菌感染也可引起早产和胎膜早破。用抗生素治疗感染可减少这类问题。

在妊娠前三个月某一疾病引起发烧（体温在39.5℃以上）会增加流产和胎儿神经系统缺陷的危险。妊娠晚期，发烧可能引起早产。

妊娠期，急诊外科手术有增加早产的危险。在妊娠期有些疾病，如阑尾炎、急性胆囊炎、肠梗阻等的诊断更困难，因为妊娠改变了腹部器官的正常位置，可能会延误诊断，使病情加重，增加了死亡的危险。

妊娠并发症

Rh血型不合：孕妇和胎儿可能有血型不配合。最常见的是Rh血型不合。Rh血型不合可导致新生儿溶血。这种疾病发生在孕妇为Rh阴性血型，丈夫为Rh阳性血型，胎儿为Rh阳性血型时，这时孕妇可产生抗胎儿血的抗体。如果孕前了解孕妇是Rh阴性血型，应该每两个月测定一次母血中抗胎儿血的抗体。如果胎儿血型为Rh阳性，在分娩发作开始出血以后；羊膜囊穿刺术或绒毛取样术后以及分娩后72小时内，孕妇和胎儿的血均有可能混合，可以增加产生抗体的危险。在以上这些情况发生时，或在妊娠的第28周，可给孕妇注射Rh0（D）免疫球蛋白与抗体结合，因而破坏这些抗体。

出血：妊娠最后三个月出血的常见原因是胎盘附着位置异常，胎盘早剥以及阴道或宫颈疾病，如感染。所有在这段时间发生出血的孕妇都有胎儿死亡、大出血和产时死亡的危险。超声扫描、宫颈检查和巴氏阴道细胞涂片检查有助于明确出血的原因。

羊水异常：羊水过多使羊膜和子宫都过度扩张，压迫孕妇的横膈膜，可以引起孕妇呼吸困难和发生早产。羊水过多常出现在糖尿病未被控制、多胎妊娠、母儿血型不合或胎儿畸形，如胎儿食管闭锁或神经管缺陷的孕妇。有一半左右的原因尚不清楚。羊水过少可能是胎儿泌尿道先天畸形、胎儿生长发育迟缓或胎儿死亡。

早产：子宫或子宫颈的结构异常和功能不全、出血、精神紧张、多胎妊娠或子宫曾经有过外科手术均有可能发生早产。早产也常常发生在胎位异常，如臀位、胎盘早剥、妊娠高血压、羊水过多、肺炎、肾脏感染和阑尾炎等。大约30％的早产孕妇有子宫腔内的感染，即使胎膜未破。使用抗生素是否对早产孕妇有益，目前还不清楚。

多胎妊娠：凡子宫内有一个以上的胎儿称为多胎妊娠。多胎妊娠增加了胎儿出生缺陷的危险性，也常带来一些产科问题。

过期妊娠：妊娠持续到42周以后，称为过期妊娠。过期妊娠的胎儿死亡率是正常妊娠的三倍。常用胎儿心电监测仪和超声扫描对胎儿进行监护。

第245节　妊娠并发症

大多数妊娠都是正常顺利的，而大多数妊娠并发症也都能治疗。并发症包括流产、异位妊娠、贫血、Rh血型不合、胎盘异常、剧吐、先兆子痫和子痫、皮疹以及早产与胎膜早破（见第249节）。一次流产后，大多数妇女仍能获得成功的妊娠。

流产与死产

流产（自然流产）是指在妊娠20周以前，由于某种非人工因素引起胎儿脱离母体排出。死胎是指妊娠20周以后，胎儿在宫内死亡。胎儿在分娩过程中死亡称为死产。

胎儿在妊娠任何阶段出生，只要有自动呼吸和心跳，就是活产。如果这个婴儿随后发生死亡，称为新生儿死亡。大约有20％～30％的孕妇在妊娠头20周出现过少许阴道出血或子宫收缩，其中大约有一半以自然流产告终。

大约85％的自然流产发生在妊娠头12周内，常常与胎儿畸形有关。另外15％的流产发生在妊娠13～20周，其中2/3是由于母亲本身的因素，另1/3原因不明。很多研究表明，情绪障碍与流产似乎没有明显关系。

流产术语

早期流产

妊娠12周以前流产

·晚期流产 妊娠12～20周流产

·自然流产 非人力的原因妊娠自行终止，发生流产

·人工流产 采用医学措施终止妊娠

·先兆流产 在妊娠头20周出现流血或下腹阵挛性疼痛，提示胎儿有流产的危险

·难免流产 下腹痛和流血加重伴有子宫颈口扩张，提示流产已不可避免

·不完全流产 妊娠物只有部分排出体外，尚有部分残留在子宫内

·完全流产 妊娠物已完全排出体外

·习惯性流产 连续3次或3次以上的自然流产

·过期流产

胚胎在宫内死亡达4周以上，仍未排出体外

·感染性流产 在流产前、流产时或流产后，宫腔内妊娠物发生感染

引起流产的母亲因素

·子宫异常

·子宫颈组织薄弱（子宫颈功能不全），随子宫长大，而扩张

·甲状腺功能减退

·糖尿病

·感染，如巨细胞病毒，风疹病毒感染

·使用可卡因

·损伤

·营养不良

【症状和诊断】

流产前可能出现或多或少的阴道流血或阴道排液。子宫收缩引起下腹阵挛性疼痛。如果流产不可避免，阴道流血、排液和疼痛加剧，直到宫腔内妊娠产物部分或全部排出。

【治疗】

如果子宫腔内的妊娠物已被全部排出（完全流产），无须进行特殊处理。如果只排出了部分妊娠物（不完全流产），应施行吸刮术（见第241节）排空子宫。

如果胎儿死亡，但仍稽留在子宫腔内（过期流产），应该用吸刮术排出妊娠物。在晚期过期流产中，也可以使用催产素类药物，引起子宫收缩排出宫腔内容物。

如果在妊娠头20周内，发生阴道流血和下腹阵挛性疼痛（先兆流产），孕妇卧床休息是有益的，常常可以减轻症状。避免性交，尽管性交与流产没有确切的关系。一般不用激素治疗，因为用激素常常无效，并有可能引起出生缺陷。特别是心脏和生殖器官的畸形。例如，母亲用过合成雌激素己烯雌酚的女性胎儿，以后在她的发育阶段可能发生阴道癌。

子宫颈内口过早扩张可以引起先兆流产。宫颈内口过早扩展常常是因为宫颈结缔组织薄弱、松弛、功能不全。子宫颈内口松弛可采用外科手术（环扎术）缝合封闭宫颈口，分娩之前再拆除。

感染流产是一种严重的感染，宫腔内的妊娠物必须立即被排除，并用大剂量的抗生素控制感染。

异位妊娠

异位妊娠是指孕卵在子宫腔外着床发育，可以发生在输卵管、子宫颈管、盆腔或腹腔等部位。

正常情况下，卵子自一侧卵巢释放出来，被拾进张开了的输卵管伞端（见第243节）。在输卵管内，由管壁上毛发状的纤毛把它向前推进，几天后到达子宫腔。正常情况下，卵子在输卵管内受精，植入在子宫腔内。如果输卵管因有过感染而不通畅，常常使卵子移动速度减慢或完全不能通过，以致受精卵不能进入子宫腔，造成异位妊娠。

每100～200次妊娠中，就有一次异位妊娠。异位妊娠变得越来越常见，其原因尚不完全清楚。曾经患过累及输卵管的疾病、有异位妊娠史、胎儿时接触过己烯雌酚或输卵管结扎术后再通均能增加异位妊娠的发病率。白人妇女中异位妊娠发生率比其他种族妇女要低一些。带有宫内节育器的妇女如怀孕，发生异位妊娠的危险性也增加。

异位妊娠常常发生在一侧输卵管（输卵管妊娠），少见的部位有：子宫颈管、卵巢、盆腔或腹腔。异位妊娠危及孕妇生命，应尽快手术切除。在美国每826个异位妊娠患者中，就有一个死于异位妊娠的并发症。

【症状】

异位妊娠的症状包括停经后一段时间阴道少量出血和下腹阵发性疼痛。这是因为胚胎死亡，子宫内膜开始脱落而排出，就像一次正常月经。如果胚胎在早期阶段死亡，输卵管不会受到损伤。如果胚胎继续生长发育，可以导致输卵管壁破裂引起出血。若出血缓慢，血液蓄积引起下腹疼痛和压迫感。若出血迅速，可造成血压降低，甚至出现失血性休克。典型病例是大约在停经后6～8周，突然下腹剧烈疼痛，继之昏厥，这些症状常常提示，输卵管破裂出血，大量的血液进入腹腔。

有时，异位妊娠发生在输卵管通入子宫壁内的部分（间质部）。常见下腹阵挛性疼痛和阴道流血，胚胎在这个部位生长空间更大，异位妊娠发生破裂的时间较晚，常发生在妊娠12～16周之间。异位妊娠破裂是灾难性的，有很高的死亡率。

【诊断和治疗】

如果某妇女血和尿的妊娠试验呈阳性，而子宫小于按妊娠时间应有的大小，就应怀疑有异位妊娠的可能。用超声扫描显示出宫腔是空的，盆腔或腹腔内有积血。而后可用腹腔镜直接观察诊断异位妊娠。

为了明确诊断，可作后穹窿穿刺术，用穿刺针经阴道壁穿入盆腔，抽取聚积在盆腔内的血液，这种血不会凝固。

异位妊娠通常采用外科手术切除。当胚胎还在输卵管内时，常常切开输卵管，清除胚胎和胎盘组织，输卵管切口出血少，可不缝合，让其自行愈合，不会留下瘢痕组织。瘢痕组织使再次妊娠更困难。有时可用腹腔镜进行手术。少数情况下，输卵管损伤严重，不能再修补时，应切除输卵管。

对于早期输卵管内妊娠，在胚胎没有明显胎心时，可用甲氨喋呤治疗来代替外科手术。

贫血

贫血是指血液中红细胞数量或血红蛋白量低于正常值（见第154节）。

妊娠期，孕妇血容量明显增加。因此，红细胞计数和血红蛋白浓度有一定程度降低是正常的。

妊娠期孕妇要供给自己和胎儿，因此，需要补充更多的铁，铁是产生红细胞所必需的元素。妊娠期贫血最常见的类型是缺铁性贫血，常常由饮食中含铁量不足引起，也可能是因孕前月经过多或以前的妊娠贫血导致孕妇自身缺铁引起。较少见的是由于饮食中缺乏叶酸、维生素B族引起的贫血，这些维生素是产生红细胞所必需的。

【诊断和治疗】

贫血诊断主要根据血中的红细胞计数、血红蛋白含量和血清铁水平测定来确定。

由缺铁引起的贫血，补充铁剂治疗。孕期补充铁剂对胎儿无危险，但可引起孕妇胃肠道不适和便秘，尤其是补充剂量较大时。是否所有孕妇孕期都要补铁还有争论。但大多数孕妇仍被建议在孕期补充铁剂，即使红细胞计数和血红蛋白的水平是正常的。目的是保证孕妇本人及胎儿在妊娠过程中有足够的铁。由叶酸缺乏引起的贫血，可给予叶酸治疗。对镰形细胞贫血孕妇（见第246节）的治疗方案，意见尚不统一，但必要时应输血。

Rh血型不合

Rh血型不合是指母亲和胎儿之间，Rh血型不配合，产生的同族血型免疫性疾病。

Rh血型不合时，孕妇可以产生一种抗胎儿红细胞的抗体，这种抗体引起胎儿部分红细胞破坏，产生溶血性疾病，是贫血的一种类型。

一个人的血型取决于红细胞表面的蛋白质（抗原）特性。这种抗原可作为个人特有的识别物质。Rh血型包含某些抗原，其中一种为Rh0（D），通常导致Rh血型不合。如果红细胞内有Rh0（D），血型为Rh阳性，没有的为Rh阴性。

当孕妇为Rh阴性血型，胎儿从Rh阳性父亲那里遗传了Rh阳性血型时，妊娠期间胎儿血可通过胎盘进入母体，与母亲的血接触，特别是在妊娠晚期和分娩时。母体把胎儿的红细胞当作外来物对待，产生对抗它们的抗体（Rh抗体）。孕妇体内的抗体水平，随着妊娠进展升高，抗体也可通过胎盘进入胎儿体内，破坏胎儿的红细胞，引起胎儿或新生儿患溶血性疾病（见第252节）。胎儿或新生儿溶血很少发生在第一胎，因为在分娩前胎儿和母亲的血液一般都没有有效的接触。然而，随着妊娠次数增加，母体内被Rh阳性血致敏更严重，产生抗体也越来越早。

胎儿红细胞被破坏，可导致贫血和血中胆红素增多。血中胆红素含量太高，可以损害胎儿的大脑。

在美国白种人中85％为Rh阳性血型。流产夫妇中大约13％丈夫为Rh阳性，妻子为Rh阴性。这种夫妇出生的婴儿溶血性疾病的发生率为1/27。

【预防和治疗】

孕妇第一次就诊时，应检查血型，如果孕妇血型为Rh阴性，丈夫血型为Rh阳性，要进一步测定孕妇血中的抗体水平。

在分娩过程中，胎儿血进入母体，导致母亲产生抗体。因此，可在分娩后72小时内，给Rh阴性血的母亲注射Rh0（D）免疫球蛋白。甚至在人工流产或自然流产后同样需要注射。这种免疫球蛋白可以破坏引起母体致敏的胎儿红细胞，使以后的妊娠不再受到危害。但是，约有1％～2％的母亲，注射Rh0（D）免疫球蛋白不能预防致敏，可能因为她们在妊娠早期已被致敏。为预防早期致敏，可在妊娠28周时和分娩后72小时给孕妇注射Rh0（D）免疫球蛋白。

定期测定孕妇Rh抗体水平的变化，预测胎儿是否有危险。如果妊娠期孕妇的Rh抗体效价太高，可以经腹行羊膜囊穿刺术，抽取羊水测定羊水中胆红素含量。如果胆红素含量过高，应该给胎儿输血，一般每10～14天输血一次，直到妊娠32～34周。那时，通常可引产终止妊娠。出生后，给新生儿一次或多次输血。有些严重病例，在分娩后对新生儿进行换血治疗。

胎盘早期剥离

胎盘早期剥离是指正常位置的胎盘，在胎儿娩出前，提前从子宫壁上剥离。

胎盘可以是部分剥离，只剥离10％～20％，或者是完全剥离。胎盘早剥的原因尚不清楚，它的发生率约占全部产妇的0.4％～3.5％，患高血压、心脏病、糖尿病、类风湿疾病（见第246节）以及使用可卡因的孕妇更容易发生这种并发症。

【症状和诊断】

子宫内胎盘附着部位出血，出血可经宫颈流出阴道（显性出血），或可积于胎盘后面（隐性出血）。胎盘早剥的症状取决于剥离的程度和出血量。症状包括阴道出血、突发持续性或阵发性下腹疼痛、压痛，超声波扫描可以确诊。

胎盘剥离可减少胎儿的氧和营养物供应，甚至导致胎儿死亡。其并发症包括严重失血，弥漫性血管内凝血，肾功能衰竭及子宫卒中。如果孕妇有先兆子痫，这些并发症更容易发生。胎儿宫内窘迫或死亡的危险性更大。

【治疗】

胎盘早剥一旦确诊，孕妇必须住院治疗。如出血不多，没有胎儿窘迫，距预产期尚远，孕妇只须卧床休息。卧床休息可减少出血。如果症状减轻，可以轻微活动，甚至可以出院。如果出血持续增多且症状加重，应提前终止妊娠，对孕妇和胎儿都有利。如果不能经阴道分娩，可施行剖宫产。

前置胎盘

胎盘异常

正常情况下，胎盘位于子宫的上部分，附着在子宫壁上。胎盘从子宫壁早期剥离，引起子宫出血，减少胎儿氧和营养物质的供给，发生这种情况，孕妇应立即住院，可以提前娩出胎儿。前置胎盘是胎盘附着于子宫下段，在宫颈内口附近或覆盖在宫颈内口上。症状包括妊娠期无痛性出血，出血量可以很大，常常用剖宫产术分娩

前置胎盘是指胎盘附着于子宫下段，宫颈口附近或覆盖子宫颈口。

胎盘可以完全或部分覆盖子宫颈内口，200次分娩中约有一次为前置胎盘，经产妇较初产妇多见，子宫异常的妇女，如子宫肌瘤，容易发生。

妊娠晚期突然发生无痛性的阴道流血，可发展为大量出血，血色呈鲜红色。超声扫描有助于诊断，注意与胎盘早期剥离鉴别。

【治疗】

当出血很多时，需要输血，如果出血量较少，分娩尚未发作，可先卧床休息，出血停止后，可鼓励孕妇下床活动。若不再发生出血，可以出院回家。但应为她提供随时入院的条件。前置胎盘常常采用剖宫产分娩。因为，分娩发作后，胎盘更容易早期发生剥离，胎儿的供氧减少，此外，孕妇也可能发生大出血，危及母儿生命。

妊娠剧吐

妊娠剧吐是妊娠期间发生的严重呕吐，不同于一般妊娠晨吐，而是一种剧烈的恶心呕吐，可以导致脱水、饥饿和酸中毒。

妊娠剧吐的原因尚不清楚。但心理因素可以触发和加重呕吐。妊娠剧吐的孕妇可能有体重减轻和脱水。如果孕妇有晨吐，但体重增加，不出现脱水，就不是妊娠剧吐。

脱水有引起血中水、电解质紊乱的危险，可能出现酸中毒（见第138节）。如果呕吐持续，可引起肝脏损害。另一严重并发症是出血性视网膜炎，由呕吐时血压增高引起。

【治疗】

妊娠剧吐可危及孕妇和胎儿的生命安全，应住院治疗。静脉输入液体、葡萄糖、电解质、维生素。可停止进食、饮水24小时。根据需要给予止吐药和镇静剂。一旦脱水和呕吐好转，可少吃多餐，进食一些刺激性小的食物。如果能接受，可以逐渐增加摄入量。通常呕吐在几天内停止。若症状再次出现，需要再次治疗。

先兆子痫和子痫

先兆子痫是指孕妇在妊娠20周到分娩后第一周之间发生的高血压、蛋白尿或水肿。子痫是由先兆子痫发展成更为严重的症状，引起抽搐发作或昏迷。

先兆子痫的发生率约为孕妇的5％，初产妇、有高血压及血管疾病的孕妇更为常见。大约200个先兆子痫患者中有一个发生子痫。子痫如果不及时治疗常常会危及母儿的生命。先兆子痫和子痫的病因，至今尚不清楚，主要的并发症是发生胎盘早剥。

先兆子痫时，血压高于

140/90mmHg，面部和四肢水肿，尿蛋白明显增高。如果妊娠期血压有明显升高，虽然低于140/90mmHg，也应认为有先兆子痫。

先兆子痫对胎、婴儿的影响很大。婴儿出生后不久出现的问题是没有先兆子痫孕妇婴儿的4～5倍。因为胎盘功能障碍引起早产和小于胎龄儿。

【治疗】

先兆子痫和子痫不同于一般的高血压，治疗中不强调利尿剂及低盐饮食的作用。鼓励孕妇正常摄入盐份，多饮水，卧床休息。建议孕妇左侧卧位，可减少下腔静脉的压力，增加回心血量，改善血液循环。静脉输入硫酸镁，降低血压，预防子痫发作。

轻度先兆子痫的孕妇，只需要在家卧床休息，但必须每两天去医院检查一次。如果病情没有迅速改善，应当住院治疗。若住院期间病情仍在继续发展，应尽快终止妊娠。

严重先兆子痫的孕妇应住院治疗。卧床休息，静脉输液和硫酸镁可缓解症状。通常4～6小时后血压降至正常，胎儿可以安全娩出。如果血压仍持续升高，终止妊娠之前应另外给一些药物治疗。

重度先兆子痫和子痫最主要的并发症是HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少综合征）。HELLP综合征由下列内容组成：

·溶血

·肝酶升高，表明肝脏受到损害

·血小板降低，说明凝血功能下降，在分娩时或分娩后潜在较大的危险

先兆子痫治疗延误，容易发生HELLP综合征。如果发生HELLP综合征，采用剖宫产术娩出胎儿是最快、最有效的治疗方法。如果子宫颈口已开全，也可以经阴道分娩。

分娩后，应严密监测产妇子痫出现的征兆。因为约有1/4的子痫发生在分娩后，多发生在产后2～4天内。病情大大改善后，可鼓励产妇下床活动。可以用少量镇静剂控制血压。根据病情的严重程度和并发症，住院时间可以几天至几周。产妇回家后，也应用药物使血压维持在较低水平。在分娩后的前几个月，每两周进行一次检查。在6～8周内血压可能维持在较高水平，如果血压长期处于较高水平，可能是先兆子痫还未完全缓解。

妊娠皮疹

某些皮疹仅仅在妊娠期间发生，包括妊娠疱疹和妊娠荨麻疹。

妊娠疱疹

妊娠疱疹是发生在妊娠期的一种奇痒的、充满液体、呈小水泡样的皮疹。

疱疹这个名词是一种误用，因为这种皮疹不是由疱疹病毒或其他病毒引起。一般认为妊娠疱疹是抗机体自身组织反应产生的异常抗体（自身免疫反应）引起。这种疱疹不常见，可以开始于妊娠12周以后的任何时间或在产后出现。

皮疹很痒，有充满液体的小水泡和较大的、形状不规则的、充满液体的大水泡。通常出现于腹部，然后扩散。有时皮疹成环形，周围边缘有一圈小水泡。典型的疱疹，在分娩后立即加剧，但可在几周或几个月内消失。妊娠疱疹在以后再次妊娠时或服用口服避孕药后常有复发。婴儿出生时也可能带有类似的皮疹，一般在几周内不经治疗自行消失。

为了明确诊断，可取皮损送实验室检查是否有抗体存在。

治疗目的是为了减轻剧烈瘙痒并预防新疱疹形成。对于轻度的皮疹，用皮质类固醇霜剂涂抹患处较有效。皮疹广泛者，可口服皮质类固醇。妊娠晚期服用皮质类固醇，对胎儿不会有害。如果瘙痒严重或分娩后皮疹加重，可加大用药剂量。

妊娠荨麻疹

妊娠荨麻疹是一种妊娠期常见的痒性皮疹。

妊娠荨麻疹病因尚不清楚。表现为剧痒、红色、形状不规则、扁平或微凸的斑块，有时中心有小水泡。皮疹常开始于腹部，可向大腿、臀部扩散，偶尔也见于手臂。可以发生数百个发痒斑块，斑块周围的皮肤有苍白环。这些疹子一般在妊娠最后2～3周出现，偶尔在妊娠最后几天才出现。但也可以发生在妊娠24周后的任何时间，瘙痒难忍，有时可使孕妇彻夜难眠。妊娠荨麻疹一般在分娩后迅速消失，在下次妊娠时一般不会复发。

妊娠荨麻疹没有特殊的检验方法，因此准确诊断有困难。

用皮质类固醇霜涂擦，瘙痒和皮疹可以消失。偶尔症状加重，可以口服皮质类固醇，在妊娠晚期服用不会影响胎儿。

第246节　妊娠合并症

妊娠期可以合并心脏疾病、肾脏疾病、贫血、感染或糖尿病。这些合并症可以影响孕妇或孕妇、胎儿都受影响。

心脏病

在美国，生育年龄妇女患心脏病的不多见，主要是因为像风湿热这类容易损害心脏的儿童期疾病发生率已明显下降（见第269节）。妊娠前患有严重心脏疾病的妇女，大约有1％死于妊娠。常常死于心力衰竭。由于心脏病的诊断和治疗水平提高，大多数患心脏病的孕妇都能安全地分娩健康的孩子。分娩并不会长期影响心脏的功能，也不会减少寿命。

妊娠期，循环系统发生生理改变，增加了心脏的负担（见第243节）。因此，妊娠妇女或准备怀孕的妇女，若患过心脏病，应详细告诉医生，她的心脏病史。

妊娠期心脏病的诊断比未孕时更困难。因为妊娠期血容量增加，可以引起心脏杂音，但这种杂音并不像未孕时那样，意味着有心脏病存在。另外，静脉扩张、心率加快和X线照片显示出的改变，也增加了诊断的难度。

心力衰竭

心力衰竭是指心脏不能排出足够的血液，满足身体的需要。

妊娠期心衰的孕妇更容易感到疲乏，即使经过充分休息、避免劳累、摄入足够的营养物质、服用铁剂预防贫血、严格地控制体重等治疗也难于缓解。在妊娠第28～34周之间、分娩过程中及刚分娩后，心脏的负担最大，应该特别注意。母亲患心脏病可以影响胎儿。孕妇发生心力衰竭，可引起胎儿死亡或早产。

分娩发作，子宫收缩增加了回心的血容量，大大增加了心脏负担。每次子宫收缩，心输出量大约增加20％以上。严重心力衰竭的孕妇，可以给予硬膜外麻醉阻断脊髓下段的感觉，也可预防分娩时屏气用力。屏气用力妨碍孕妇肺部吸收氧气，从而减少胎儿的供氧。可采用产钳助产或剖宫产术娩出胎儿。产钳助产对产妇的危险明显小于剖宫产，尽管产钳对胎儿的损伤大些，但一般并不严重。

分娩后，心脏要适应产妇身体发生的巨大变化。因此，心力衰竭的产妇至少在产后6个月内，都有可能发生危险。

风湿性心脏病

风湿性心脏病是风湿热最常见的并发症，有一个或多个瓣膜狭窄，特别是二尖瓣狭窄（见第19节）。

妊娠期心率加快，血容量和心输出量增加，心脏负担加重，加之瓣膜狭窄，可能使血液淤积在肺部引起肺水肿。二尖瓣狭窄是妊娠期最危险的合并症。

患有严重风湿性心脏病的妇女，在准备怀孕前，应进行二尖瓣成形术。如果有必要，手术也可在妊娠期进行，但开心手术可能增加流产和早产的危险。患者在孕期要限制活动，避免疲乏和焦虑。分娩时间最好选在预产期或预产期前几天。因为风湿性心脏病的受损瓣膜对感染特别敏感，所以在产时和产后8小时均应给予抗生素预防。很多因素都可增加感染的危险，如补牙或胎膜早破。这时感染是非常危险的。

先天性心脏病

大多数患先天性心脏病的妇女（见第254节）如果在孕前没有任何症状，妊娠期间出现并发症的危险也不会增加。但心室间隔缺损和原发性肺动脉高压的患者，在产时和产后短期内容易出现虚脱和死亡。死亡的原因尚不清楚。鉴于这些病变危险性太大，为安全起见，最好不要怀孕。如果已经怀孕，应尽可能在最好的医护条件下分娩，并准备好有效的复苏设备。给予抗生素预防异常瓣膜的感染。这类孕妇早期流产或20周以后流产也是很危险的。

二尖瓣脱垂

二尖瓣脱垂是指心脏收缩时，二尖瓣瓣膜膨入左心房，导致少量血回流入心房。

二尖瓣脱垂（见第19节）常见于年轻妇女，有遗传倾向。症状主要是心脏杂音、心悸，偶尔有心律不齐。大多数患者妊娠期不发生任何并发症。但在分娩时，应静脉给予抗生素，预防心脏瓣膜感染。

原发性高血压

原发性高血压（见第25节）一般在妊娠前就已经存在，而只有很少数在妊娠期发生。

如果血压轻度增高（140/90～150/100mmHg）的妇女希望怀孕或已经怀孕，应该停止用降压药。这类药物对胎儿的危害可能大于它的疗效。控制孕妇的盐摄入量、减少活动，有助于控制血压。

如果孕妇有中度高血压（150/90～180/110mmHg）应继续服用抗高血压药物，有些药物对孕妇是安全的，但对胎儿有害。妊娠期常用的降压药物有甲基多巴和盐酸肼苯哒嗪。某些通过利尿排除多余的水分，减少血容量来降低血压的药物，能导致胎儿宫内发育迟缓，一般不用。如果孕前用利尿剂降低血压，应在妊娠确诊后，立即用甲基多巴代替。如果需要也应加用盐酸肼苯哒嗪。应每月进行一次肾功能检查并用超声波扫描监测胎儿的生长发育状况。常常在妊娠38周引产，终止妊娠。

患有严重高血压的孕妇（血压高于180/110mmHg）需要特殊处理。妊娠可加重高血压，导致脑水肿、脑溢血、肾衰、心衰甚至死亡。在高血压孕妇中，更常见胎盘早剥。随着胎盘剥离，胎儿的氧和营养物质供应被切断，可导致胎儿宫内死亡。即使没有胎盘早剥，高血压也可引起胎盘的供血减少，影响胎儿生长。如果要继续妊娠，必须给予有效的降压药物。为了保护孕妇和胎儿，应在妊娠后半期或更早的时间住院治疗。若病情加重，应劝其尽快终止妊娠，挽救孕妇生命。

贫血

贫血是指血中的红细胞数和血红蛋白含量低于正常。

大多数孕妇都有一定程度的贫血，影响不大。但遗传性异常血红蛋白病导致的贫血合并妊娠，增加了新生儿患病和死亡的危险，也增加了孕妇的危险。分娩前，常规筛查孕妇异常血红蛋白以及孕妇的种族、籍贯、家族史均可提示是否有可能患异常血红蛋白病。可进行绒毛取样或羊膜囊穿刺术对胎儿进行产前诊断。

镰形细胞疾病（见第154节）是常见的一种异常血红蛋白病，患者在妊娠期特别容易发生感染，常见的有肺炎、泌尿道感染以及胎儿宫内感染等。镰形细胞病危象发生时，突然出现剧烈疼痛伴有严重的贫血、心力衰竭和由血管内的小血栓引起的肺栓塞，都可以危及孕妇的生命。如果在孕前已有严重的贫血，妊娠期出现严重并发症和死亡的危险都较高。

定期输血可以维持血中血红蛋白水平，其他治疗可以减少并发症的危险。

肾脏疾病

妊娠前有严重肾脏疾病的孕妇，妊娠常常不能维持到足月。但是，有些发生肾衰竭的孕妇，经过定期的透析，甚至很多做过肾移植的孕妇也能顺利分娩健康的婴儿。

患有肾脏病的孕妇应同时得到肾脏专家和产科医生的共同诊治。定期检查肾功能、血压和体重；严格控制盐摄入量；服用利尿剂控制血压和减轻水肿。必要时，提前分娩可挽救胎儿生命。常常在妊娠28周后住院，一般采用剖宫产术终止妊娠。

感染性疾病

妊娠期常见泌尿道感染，可能因为长大的子宫压迫输尿管减慢了流向膀胱的尿流速度，增加了细菌在泌尿道停留时间，从而增加了感染机会。感染增加了早产和胎膜早破的危险。有时膀胱或输尿管的感染可以上行扩散，引起肾脏感染。用抗生素治疗。

有些感染疾病可以危及胎儿。风疹（见第247节）是一种病毒感染。风疹病毒最主要的危害是引起胎儿先天畸形，特别是心脏和内耳畸形。巨细胞病毒感染（见第188节）能通过胎盘损害胎儿的肝脏。弓形体感染（见第184节）能损害胎儿的大脑，猫和猫粪可传播弓形体病，孕妇应避免同猫和猫粪接触。除非将猫一直严格限制在室内，不让它与其他猫类接触。传染性肝炎（见第118节）在妊娠期危害性较大，特别是对营养不良的孕妇，胎儿可在妊娠后期受感染，早产可能性增加。

性传播疾病在孕期可能引起感染，衣原体感染也可引起胎膜早破和早产。

人类免疫缺陷病毒（HIV）感染可引起艾滋病，是孕期一个重要问题。感染这种病毒的孕妇大约有1/4会传播给胎儿。在妊娠期应尽可能尽早地为受感染的孕妇用AZT（叠氮胸苷），可使病毒传播给胎儿的机会减少。若胎儿感染艾滋病毒，可迅速发病，病情严重，常在2岁前死于艾滋病的并发症。妊娠好像不会加重母体内HIV病毒感染。

生殖器疱疹（见第189节）在经阴道分娩时，可以传染给婴儿。HIV病毒感染的胎儿，又有疱疹病毒感染可发展成危及生命的脑部感染（疱疹性脑炎）。如果在妊娠晚期，发现有疱疹性皮肤溃疡，通常采用剖宫产术分娩，预防病毒传播给胎儿。

糖尿病

糖尿病是指血糖水平异常增高的疾病（见第147节）。

孕妇在妊娠期发生很多生理变化，给患糖尿病的孕妇控制血糖带来更多的困难。孕期激素的水平和类型变化使抗胰岛素作用增强，增加了机体的胰岛素需要量。引起某些孕妇的糖尿病。

妊娠期才开始发生或首次发现的糖尿病（妊娠糖尿病）占所有孕妇的1％～3％。在某些种族中更常见，特别是美国土著人、太平洋岛屿居民、墨西哥、印度及亚洲人中的肥胖妇女。妊娠妇女应常规筛查妊娠糖尿病。该病常常在分娩后自动消失。

未能控制的糖尿病可危及胎儿和孕妇。然而，只要能很好的控制，患糖尿病孕妇的危险性并不比未患糖尿病者增加多少。糖尿病孕妇常用胰岛素注射，而不用口服降糖药。口服降糖药对胎儿可能有毒性。应教会糖尿病孕妇自己测定血糖的方法，以及在妊娠期如何调整胰岛素剂量，控制好血糖水平。

糖尿病可以增加孕妇感染、早产和妊娠高血压的危险。这些疾病的治疗与其他孕妇相同。如果高血压得到控制，妊娠就不会加重由糖尿病引起的肾脏疾病和妊娠期少见的肾脏并发症。糖尿病孕妇常常出生巨大儿，即使在整个妊娠期血糖水平都维持在正常或接近正常水平，也可出生巨大儿。出生先天畸形儿的危险高出正常孕妇2倍。在胎儿器官形成时期，特别是妊娠第6～7周之间，糖尿病未得到控制，最容易发生先天畸形。在妊娠16～18周测定母血中的甲胎蛋白，甲胎蛋白水平增高，提示胎儿可能有神经管缺陷；甲胎蛋白水平低，提示可能有唐氏综合征（见第242节）。妊娠20～22周可以进行超声扫描检查看是否有其他先天畸形。

妊娠最后三个月，重点应检查胎儿的健康、估计胎儿的肺成熟情况，同时，控制孕妇血糖水平。

大多数糖尿病孕妇都可以经阴道分娩。但是，如果医疗护理不当，或妊娠早期糖尿病未能很好控制，可能不宜等待经阴道分娩。这种病例可以进行羊膜囊穿刺术，评估胎儿肺成熟度，判断胎儿娩出后是否能存活，如果能存活可以行剖宫产术，让胎儿提早娩出。如果胎儿过大，不能经阴道分娩，也可采用剖宫产。

孕期过长对糖尿病孕妇的胎儿特别有害。通常在孕40周以前分娩自然发作。否则在妊娠大约40周时，应人工破膜，静脉滴注催产素引产或行剖宫产术。如果妊娠期持续超过42周，胎儿可能在分娩前发生死亡。

多数糖尿病孕妇，分娩后不需要立刻注射胰岛素。怀孕前已患糖尿病的妇女，分娩后胰岛素的需要量迅速下降，大约在72小时后逐渐增加。妊娠糖尿病的孕妇，应在分娩后进行检验，确定糖尿病是否还继续存在。

糖尿病孕妇的婴儿出生后要进行仔细评估。这种婴儿容易发生呼吸困难、低血糖、低血钙、黄疸和高胆红素血症。这些问题都是暂时的，完全能够治疗。

甲状腺疾病

妊娠期常出现甲状腺疾病。甲状腺素水平过高常常由甲状腺功能亢进或甲状腺炎引起（见第145节）。甲状腺功能亢进是由一种抗体刺激甲状腺，产生过多的甲状腺素引起。这些抗体可以通过胎盘，促进胎儿甲状腺的活性，引起胎儿心率加快（每分钟160次以上），生长减慢。有时，甲状腺功能亢进可以产生抗体，阻止甲状腺素的产生。这些抗体可以通过胎盘抑制胎儿产生足够的甲状腺素，甲状腺素过低导致胎儿精神发育迟缓，称之为克汀病。

甲状腺功能亢进的治疗方法很多。一般服用最低有效剂量的抗甲状腺药物。用药时要进行仔细的监护，因为这种药物可通过胎盘，阻止胎儿产生足够量的甲状腺素。甲状腺功能亢进在妊娠的最后三个月有所好转，这时，抗甲状腺药的剂量可以减少或完全停用。有经验的甲状腺外科医生可以在妊娠中期（妊娠第4～6个月）切除甲状腺，但该孕妇术后24小时必须开始服用甲状腺素，并终身用药。甲状腺素的用量只够代替正常甲状腺产生的量。因此，不会引起胎儿其他问题。

甲状腺炎是甲状腺的一种炎症，甲状腺轻度肿大。妊娠期由于甲状腺素水平暂时性升高，也可引起一些暂时性的症状。通常不需要治疗。分娩后的头几周，可以突然发生一种无痛性的甲状腺炎，伴甲状腺素产生暂时增加。这种症状可以持续或者加重，有时反复出现甲状腺素短暂升高。

妊娠期引起甲状腺素水平降低的最常见疾病之一是桥本甲状腺炎（见第145节），常常由一种阻止产生甲状腺素的抗体引起。其治疗类似于甲状腺功能亢进。有时在孕期桥本甲状腺炎的病程可暂时改善。但甲状腺素水平过低的孕妇应补充口服甲状腺素。几周后测定甲状腺素水平，以便调整用药剂量。随着妊娠进展也需要调整剂量。

在分娩后头6个月内，有4％～7％的妇女发生甲状腺功能障碍。这些妇女常有甲状腺疾病的家族史、糖尿病或者她早就有甲状腺疾病，如甲状腺肿大或桥本甲状腺炎，这些疾病都特别容易发生产后甲状腺功能低下。妊娠后出现的甲状腺水平过低或过高是暂时性的，但需要治疗。

肝脏疾病

患慢性活动性肝炎、特别是有肝硬化（见第117节）的妇女，受孕能力常有下降，一旦怀孕也容易发生流产或早产。

妊娠可以暂时加重原发性胆汁性肝硬化的胆汁淤积，有时产生黄疸或黑尿，但这些影响在分娩后即可消失。肝硬化的孕妇，妊娠期食管周围静脉曲张，大出血的危险稍有增加，尤其是在妊娠最后3个月。

哮喘

妊娠对患哮喘（见第37节）的妇女有不同程度的影响。有时在妊娠期哮喘有所改善，但更多的是变得更严重。同样，哮喘对妊娠也有多方面影响。可以使胎儿宫内生长发育迟缓或引起早产。

妊娠期哮喘的治疗主要取决于病情的严重程度和病程的长短。轻度发作，可吸入支气管扩张剂，如异丙肾上腺素，它可以扩张狭窄的支气管。但孕妇使用这种药物不能过量。严重发作时，可用支气管扩张剂，如氨茶碱静脉滴注。极严重发作时（痉挛性哮喘），用皮质类固醇静脉给药，如果有感染存在，应给予抗生素。哮喘发作后，可口服疗效持久的胆茶碱（一种支气管扩张剂），防止再次发作。气管扩张药物和皮质类固醇在妊娠期已经广泛使用，还没有发现引起明显的问题。

系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（见第51节）是一种自身免疫性疾病，女性患者为男性患者的9倍。在妊娠期，红斑狼疮可以首次发病或者病情恶化，也可能出现病情改善。妊娠如何影响狼疮病程发展，很难预测。但是，大多数在分娩后病情可以突然加剧。

患红斑狼疮的妇女，常常发生反复流产，中期妊娠死胎，胎儿宫内生长迟缓以及早产。偶尔，母亲红斑狼疮的并发症，如肾脏损害、高血压或心脏病，也会影响到胎儿或新生儿。

红斑狼疮孕妇产生的有害抗体可以通过胎盘导致胎儿心动过缓、贫血、血小板和白细胞降低。但这些抗体在胎儿出生几周后逐渐地消失；抗体产生的影响也随之而消失。

类风湿性关节炎

类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病，女性发病率比男性高2倍（见第51节）。类风湿性关节炎在妊娠期常常得到改善，可能因为妊娠期血中氢化可的松增高的原因。这种疾病不影响胎儿，但如果风湿性关节炎影响到孕妇的髋关节或脊柱下段，分娩可能有困难。

重症肌无力

重症肌无力是一种引起肌肉无力的自身免疫性疾病，女性较男性更为常见（见第70节）。重症肌无力的孕妇，在分娩时可能需要帮助呼吸。因为引起该病的抗体能通过胎盘。患者生下的婴儿中有20％出现重症肌无力。肌无力一般都是暂时性的，因为婴儿自身不能产生这类抗体，随着母源抗体消失，婴儿体内抗体也逐渐消失。

特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜是一种自身免疫性疾病。血中血小板计数大大减少，原因可能是异常抗体的破坏，引起血小板数目减少，出血倾向增加。这种疾病多见于女性，大约是男性的3倍以上。如果在妊娠期间没有治疗，病情趋于更加严重。抗体也可通过胎盘进入胎儿体内。在分娩前和刚出生时，胎儿血小板可减少到一个危险水平，导致分娩过程中胎儿发生出血，特别是脑出血，引起损伤和死亡。可从胎儿脐带中取少量的血样进行分析，检查脐血中的抗体和血小板计数。如果发现抗体已通过胎盘进入胎儿体内，应立即进行剖宫产术。以防阴道分娩时，引起产伤，产伤能造成婴儿颅内出血。这种抗体在产后21天内消失，婴儿的凝血功能恢复正常。

对患有这种疾病的孕妇用皮质类固醇，可以改善凝血状况，但只有一半左右患者能得到改善。静脉注射大剂量丙种球蛋白，可以暂时改善凝血功能，使产妇能安全经阴道分娩，不至于发生大出血。剖宫产术时，如果产妇的血小板计数很低，有可能发生严重出血时，可输入血小板，这样也保护了胎儿。在少数病例中，尽管采取治疗措施，产妇的血小板仍低于危险水平时，可以切除脾脏，因为脾脏可以捕获并破坏血小板。手术最好的时机是妊娠中期。大约有80％患免疫性血小板减少性紫癜的病人，切除脾脏后，能在很长一段时间使凝血功能得到改善。

妊娠期外科手术

在妊娠期，需要外科手术来处理的问题大多数都是腹部疾病。妊娠增加了诊断的困难，使外科手术变得复杂。由于手术容易引起流产，特别是在妊娠早期，因此，在不影响长远健康的情况下，手术应尽可能推迟施行。

阑尾炎可以引起下腹痉挛性疼痛，这种疼痛类似于子宫收缩痛。血常规化验可发现白细胞计数增高。然而，在妊娠期正常情况下，白细胞计数也会增高。所以在孕期仅靠血化验不能诊断阑尾炎。随着妊娠的进展，阑尾被推向腹部较高的部位，因此，妊娠期仅靠下腹疼痛（阑尾炎疼痛常见的部位）诊断阑尾炎也不可靠。如果阑尾炎可以确诊，应立即行阑尾切除术，因为妊娠期阑尾穿孔可以危及生命。而阑尾切除术对胎儿没有伤害也很少引起流产。

卵巢囊肿可在妊娠期发生，也可引起痉挛性疼痛。超声扫描检查可以安全、准确地检出卵巢囊肿。除非囊肿有明显的恶性倾向，否则手术最好延迟到妊娠12周以后施行。因为卵巢囊肿可产生维持妊娠的激素，而且它常常可以自行消失。但是，如果妊娠12周前囊肿或肿块持续长大或有触痛，有潜在癌变或脓肿的可能，应该立即手术。

胆囊炎，在妊娠期偶尔发生，一旦发生应经常检查以监视病情进展，如果病情没有好转，有必要施行外科手术。

肠梗阻，在孕期发生是极其严重的合并症。如果发生了肠坏疽和腹膜炎，可以危及孕妇的生命且容易发生流产。当孕妇出现肠梗阻症状时，尤其是有腹部手术或腹部感染史的孕妇，应该迅速进行手术探查。

第247节　妊娠期用药

大多数孕妇在妊娠期都服用过某些药物。疾病预防与控制中心和世界卫生组织估计，90％以上的孕妇都服用过处方药物、非处方药物或违禁药品以及吸烟、饮酒等。在出生缺陷儿中，由药物引起的占2％～3％，其余的大多数由遗传因素、环境因素引起，部分畸形的原因不明（见第254节）。

药物从母体通过胎盘进入胎儿体内，与输送胎儿生长发育需要的营养物质途径一样。在胎盘内，母体血液中的药物和营养物透过一层很薄的膜进入胎儿血中。这层膜是将母体血和胎儿血分隔开的唯一屏障。

孕妇在孕期服用的药物可以通过以下方式影响胎儿：

·通过对胎儿的直接作用，引起损害、发育异常或死亡。

·通过改变胎盘的功能，常常是引起胎盘血管的收缩、减少母亲和胎儿之间的氧和营养物质交换。

·通过引起子宫肌层强有力地收缩，减少胎儿的供血量，损害胎儿。

药物对胎儿的影响如何，取决于用药时胎儿所处的发育阶段，以及药物的药效和剂量。某些药在妊娠早期，即受精后17天前服用，对胎儿的影响可以是“全有”或“全无”的；或者是杀死胚胎，或者完全没有影响。这段时期，胎儿对致畸药物有较高耐受力。但是在受精后的17～57天之间，胎儿对致畸因素的影响特别敏感。因为，此阶段正处于器官发育时期，这时药物进入胎儿体内可导致流产、明显的先天畸形，或者引起一些永久的、出生时不易察觉后来才被发现的缺陷，或影响不明显。器官发育完成后，药物不太可能引起明显的先天畸形，但可以影响胎儿以后的生长发育和器官、组织正常功能的形成。

药物如何通过胎盘

在胎盘内，母亲的血液进入到绒毛间隙内。这个间隙周围有许多极小的突起（绒毛），绒毛中含有来自胎儿的血管。在绒毛间隙中母亲的血由一层薄膜与绒毛中胎儿血分隔开，两者的血不直接相通。母亲血液中的药物可以透过这层膜进入绒毛间隙中的绒毛毛细血管，再经脐带进入胎儿体内。

抗癌药物

由于胎儿的组织生长很迅速，快速繁殖的细胞很容易受到抗癌药物的影响。很多抗癌药可以导致先天畸形，如宫内生长发育迟缓、下颌发育不全、腭裂、颅骨发育异常、神经管缺陷、畸形足以及精神发育迟缓等。一些抗癌药在动物中可引起某些先天畸形，但在人类中还没有发现同样畸形。

反应停

这种药已不再给孕妇使用，因为它可以引起胎儿明显的先天畸形。1956年欧洲首先将该药用于治疗流感和作为镇静剂。1962年发现，在胎儿器官发育时，孕妇服用反应停，分娩的胎儿出现明显的先天畸形，包括严重的上肢和下肢发育不完全，以及肠、心脏和血管的畸形。

皮肤用药

异维甲酸用于治疗严重的痤疮、牛皮癣和其他的皮肤疾病，它可以引起严重的先天畸形，最主要是心脏畸形、小耳和脑积水。致畸危险率大约为25％。依曲替酯是另一种用于治疗皮肤病的药物，也会引起人类先天畸形。这种药服用后储存于皮肤脂肪层，缓慢地释放。在停止使用之后，仍可以继续保持致畸作用达6个月或更长时间。因此，使用这种药的妇女，如果她们想要孩子，至少在停药一年后，才能怀孕。

性激素

雄激素用于治疗各种血液疾病。如果在受精后的前12周用了雄激素和合成孕激素。可以使女性胎儿的外生殖器男性化，阴蒂形成一个小突起，类似于男性的阴茎，这种改变可能是永久性的，除非用外科手术进行矫正。另外可能有小阴唇融合。口服避孕药内未含有大量的孕激素，不会产生这些畸形。

己烯雌酚是一种人工合成的雌激素。在孕期服用过己烯雌酚的孕妇，分娩的女婴在青春期可能患阴道腺癌。而且这类女孩后来发生子宫腔异常、月经病、宫颈功能不全、自发流产、异位妊娠以及胎儿出生前死亡的危险增加。受影响的男性胎儿可出现阴茎畸形。

美克洛嗪

美克洛嗪常常用于晕动症所致的恶心、呕吐，在动物中可引起先天畸形，但在人类还没有发现类似畸形。

抗癫痫药

患癫痫的妇女在孕期服用了某些抗癫痫药，胎儿可能发生腭裂，心脏、面部、骨骼、手以及内脏器官的发育异常。也可出现精神发育迟缓。两种抗癫痫药特别容易引起先天畸形：三甲双酮的致畸危险率约为70％；丙戊酸的危险率约为1％。卡马西平是另一种抗癫痫药，被认为可引起相当多的不重要的出生缺陷。曾经认为有一组先天畸形与服用苯妥英有关，但后来发现未服用过抗癫痫药的癫痫病孕妇，分娩的婴儿也可以发生类似的畸形。

用过苯妥英和苯巴比妥的孕妇所生婴儿出生时容易出血。因为这些药可引起维生素K缺乏。维生素K对凝血是必不可少的。如果在分娩前孕妇每天口服维生素K一个月或在婴儿出生后立即注射维生素K，可以预防这种副作用。癫痫孕妇在妊娠期要用最小有效剂量的抗癫痫药物，并必须严密监护。

癫痫患者即使在妊娠期未用任何抗癫痫药物，其婴儿发生出生缺陷的危险仍比未患癫痫孕妇高。惊厥频繁严重发作的、有妊娠并发症的、社会经济层次较低的以及保健护理不当的孕妇，其危险率更大。

疫苗

除了在特殊情况下，用活病毒制成的疫苗都不能用于将要怀孕或已经怀孕的妇女。风疹疫苗是一种活病毒疫苗，可以引起胎盘和胎儿感染。另一些活病毒疫苗，如麻疹、腮腺炎、脊髓灰质炎、水痘和黄热病等，以及其他疫苗，如霍乱、甲型和乙型肝炎、流感、鼠疫、狂犬病、破伤风、白喉和斑疹伤寒等，只有在她们确实有感染上这些微生物危险时，才能接种。

甲状腺药物

用放射性碘治疗孕妇的甲状腺功能亢进时，放射性碘可以通过胎盘，并破坏胎儿的甲状腺，引起严重的甲状腺功能低下。丙硫氧嘧啶和他巴唑用于治疗甲亢也可通过胎盘，引起胎儿的甲状腺异常肿大。如果必须使用，一般选用丙硫氧嘧啶，因为胎儿和孕妇对它都有较好的耐受性。

口服降糖药

口服降糖药常用于糖尿病人中血糖水平较低的患者。但在妊娠期间这类药物常常不能很好控制糖尿病，而且能引起新生儿的低血糖。因此，宁可用胰岛素来控制妊娠妇女的糖尿病。

麻醉剂和非类固醇抗炎药

麻醉剂和非类固醇抗炎药

（NSAIDs），如阿司匹林，若孕妇大量服用，就能通过胎盘影响胎儿，麻醉剂成瘾的孕妇其胎儿出生前也可以成瘾，并在出生后6小时至8天出现撤药症状。孕期如服用了大量的阿司匹林或其他的非类固醇抗炎药，可延迟分娩发作。可以引起胎儿的主动脉和肺动脉之间连接的动脉导管在出生前（见第254节）闭合。正常情况下应在出生后才立即闭合。如果出生前动脉导管闭合，使血液流经肺部，而此时胎儿的肺部还没有扩张，加重了胎儿循环系统的负担。

妊娠晚期用了非类固醇抗炎药，可使羊水量减少，对胎儿是一种潜在的危险。服用大剂量的阿司匹林可以引起孕妇和新生儿出血。阿司匹林或其他水杨酸盐可引起胎儿血中胆红素水平增加，产生黄疸，偶尔可损害胎儿大脑。

抗焦虑药和抗抑郁药物

在妊娠前三个月服用抗焦虑药有可能引起胎儿先天畸形，尽管这种结果还未被证实。大多数抗抑郁药在孕期应用，是相对安全的。但是锂可以引起先天畸形，主要是心脏畸形。巴比妥盐，如苯巴比妥，孕妇服用后，有减轻新生儿黄疸的倾向。

抗生素

孕期应用抗生素可能带来很多麻烦。四环素可以通过胎盘沉积于胎儿骨骼和牙齿中与钙结合，结果使胎儿骨骼生长迟缓，婴儿的牙齿永久性黄染，牙釉质变软和过敏。妊娠中期至末期牙畸形的危险性最大。孕期应避免使用四环素，可选用其他一些安全的抗生素。

妊娠期使用链霉素、卡那霉素这类抗生素可以损害胎儿的内耳，导致耳聋。氯霉素对胎儿无害但在新生儿中可以引起灰婴综合征。环丙沙星在孕期不能使用，因为已经在动物中显示可致关节畸形。青霉素是安全的。

大多数磺胺类抗生素在孕晚期服用也可引起新生儿黄疸，严重时可导致大脑损害，但是有一种磺胺类抗生素，柳氮磺吡啶很少引起这种副作用。

抗凝血药

发育中的胎儿对华法林高度敏感。华法林是一种抗凝血剂。如果在妊娠前三月内服用这种药物，约有1/4的婴儿可能发生明显的先天畸形。同时，胎儿和母亲也可能发生异常出血。假若孕妇有发生凝血的危险，用肝素抗凝相对安全得多。但持续使用也会导致孕妇血小板数减少或骨质疏松症。

心血管疾病药物

某些孕妇在妊娠期需要用这类药物，控制原有的慢性疾病或在孕期发生的疾病。如先兆子痫和子痫。对先兆子痫或子痫的孕妇频繁用药降低血压，可以影响胎盘功能。要严格观察。注意胎儿发生宫内窘迫（见第246节），这种现象常常是由于孕妇血压下降得过快，引起胎盘血流供应减少所致。使用地高辛治疗心力衰竭或心律紊乱时，药物可以迅速通过胎盘，而很少在出生前或出生后对胎儿产生影响。

孕期服用呋喃妥因、维生素K、磺胺及氯霉素这类药物，可引起葡萄糖-6磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏的胎儿和孕妇溶血。对于葡萄糖-6磷酸脱氢酶缺乏（一种引起红细胞膜不稳定的遗传病）的妇女，妊娠期应注意避免使用这些药物。

分娩和生产时用药

局部麻醉药、麻醉剂和其他镇痛剂一般都能通过胎盘对新生儿产生影响，导致发生呼吸困难（见第248节）。因此，如果分娩时需要使用麻醉药，应给予最小的有效剂量，并尽可能推迟给药，使胎儿在分娩前尽量少吸收麻醉药。

其他药品

吸烟，妊娠期吸烟是有害的（见第244节）。妊娠期吸烟母亲分娩的婴儿平均出生体重比不吸烟母亲所生婴儿少170g。流产、死胎和婴儿猝死综合征（SIDS）在孕期吸烟母亲的婴儿中发生率都可能增加。

饮酒，孕妇在妊娠期饮酒可引起新生儿缺陷。孕妇大量酗酒，可能出现胎儿酒精综合征（见第252节）。这些婴儿生长发育迟缓、小头、面部畸形以及智力低下。少见的缺陷有关节畸形、心脏畸形。而且他们健康状况不良，出生后不久死亡的危险增大。目前还不清楚究竟要饮多少酒量才会引起这类综合征。所以，妇女在妊娠期最好停止饮酒。

咖啡是否对胎儿有害还有争论。已有几篇研究报告提出孕妇每天饮咖啡在7～8杯以上，可能有发生死胎、早产、低体重儿或者流产的危险性，但这些研究也有不足，因为很多饮咖啡的人同时也吸烟。随后一项研究对吸烟进行了探讨，认为胎儿出现这些问题是由烟草引起而不是咖啡。但是，孕期过量饮用咖啡是否对新生儿有害还不清楚。

可卡因，妊娠期使用可卡因可以增加流产、胎盘早期剥离，大脑、肾脏和生殖器官先天畸形的危险。引起新生儿行为异常的相对少见。

美国食品与药物管理局妊娠期药物安全分类

类别说明

A人类研究显示没有危害

B动物研究显示没有危害,但还没有作人类研究;或动物研究显示有危害,而人类研究却没有危害

C没有作人类或动物研究,或动物研究有危害,但没有作人类研究

D人类研究显示有危害,但在某些病例中证明可以使用

X这种药物在孕期从未用过,但知道对人的危害超过其好处

第248节　正常分娩

尽管每次分娩和生产都不相同，但大多数都还是遵循通常的模式。未来的母亲常常都在想，分娩中她自己将会发生什么样的变化，她有能力生下孩子吗？在分娩过程中采用什么方式才有助于她？等等。同时，她也需要作出一些选择，如分娩时是否要丈夫在场，在什么地方生孩子（在医院、分娩中心或在家里）。

一般待产妇都希望丈夫在分娩时留在她的身边，因为他的鼓励和精神支持有助于她放松，这样可减少镇痛药的需要量。此外，夫妻分享孩子出生的经历是很有意义的，在感情上和心理上都有好处，增进了家庭的凝聚力。生孩子的教育课程是为父亲和母亲共同准备的。另外，有的待产妇可能更愿意独自分娩，不需要丈夫在场或另外的同伴在场更合适。未来的母亲和父亲完全有权决定哪一种方式对他们更好。

大多数婴儿都在医院出生，但是有些产妇想在家里分娩。很多医生对于在家分娩的建议持异议，因为担心在家分娩会发生意外的并发症，如胎盘突然剥离，胎儿窘迫（常常由分娩时缺氧引起），未确诊的多胎妊娠，如双胎，以及分娩后发生的并发症，如产后出血等。因此，认为只有那些已经有过一次正常妊娠和分娩的经产妇才能考虑在家分娩。由医生或有资格的助产士，最好是为产妇提供产前检查的人来给她接生。如果可能最好在她家附近的医院分娩。如果产妇的家离医院太远，必须制定一个将产妇能迅速转送医院的应急措施，以防不测。

分娩中心一般是处理正常的、没有合并症的孕产妇。为了提供一种家庭气氛，允许家庭成员和朋友陪同。这类中心使产妇有一种自由而无拘束的，完全属于个人生孩子的感受。假若在分娩过程中发生并发症，中心会立刻将产妇转送到附近早已有联系的医院。

很多医院设有分娩中心，这些中心具有家庭式的设施，限制很少，如不限制探视人数、探视时间等。有医务人员、急诊设备的优势，如有需要整个医院都可以给予支持。有些医院设有个人专用病房，产妇从分娩到出院都住在这个病房，称之为LDRP，即分娩、生产、康复和产后专用病房。

产妇不管是作出怎样的选择，只要了解产妇希望怎么做，就可以对分娩和生产作好准备。

分娩

分娩是指一系列有节律的进行性子宫收缩，推动胎儿通过宫颈、阴道，然后从阴道口娩出的过程。

子宫收缩引起子宫颈开张（扩张）、变薄和展平，直到子宫颈管几乎完全消失，与子宫融为一体，这些变化足以使胎儿顺利通过产道。

分娩常常在预产期前后2周内发作临产。究竟是什么原因引起分娩发作目前尚不清楚。可能是由脑垂体释放的催产素，在分娩期引起子宫收缩，但还没有得到证实。初产妇分娩的产程往往不超过12～14小时，经产妇产程比初产妇短，约为6～8小时。

见红（少量的出血并混有宫颈粘液）常常是分娩将要开始的征兆。但见红也可以见于子宫开始收缩前72小时，由阴道排出。偶尔在分娩发作前胎膜早破，羊水可经过宫颈、阴道流出（破水）。待产妇胎膜破裂，应立即与医生或助产士联系。大约80％～90％胎膜早破的孕妇，在破膜后24小时内分娩自然发作。若破膜24小时后分娩还未发作，而胎儿已到预产期，产妇应住院引产，减少细菌经阴道进入子宫腔引起感染的危险。感染可以影响到母亲和胎儿。可用催产素或其类似药物进行引产。如果胎儿尚未成熟，必须对产妇进行仔细监护，而不急于引产和进行盆腔检查，直到准备分娩前再进行（见第249节）。

产妇临产时，宫缩增强，每两次宫缩间隔时间5分钟或更短，当宫颈已扩张到4cm以上时，应送产妇入院。在医院内，测量产妇的体重、血压、心率、呼吸和体温；并进行血、尿常规分析；腹部检查估计胎儿大小；了解胎儿的胎位及先露部位是头、臀或是肩胛。用听诊器听胎心；观察子宫收缩的强度，每次宫缩的持续时间及频率。通常要进行阴道检查，确定胎膜是否破裂和子宫颈消失扩展程度。但如果有阴道流血或胎膜已自然破裂，阴道检查可以免去。如果破膜后，阴道流出绿色的羊水，这是由胎粪引起，表明有胎儿宫内窘迫（见第252节）。只有在胎儿宫内窘迫或是臀位分娩时，胎儿才会在出生前排泄胎粪。

胎先露和胎位影响到胎儿如何通过产道（见第249节）。头先露（头位）是最常见的，也是最安全、最好分娩的姿势。在分娩前的1～2周，大多数胎儿都会旋转成为头先露。而臀先露（臀位）分娩对于产妇、胎儿和医生都会有更多的困难。由于臀位时，胎头在臀部之后娩出，增加了胎儿窘迫的危险。因为头径比臀部更大，胎头通过产道比胎臀更困难。比较柔软、更容易适应产道的臀部娩出后，再娩出较硬较大的头部就容易被卡住。肩先露的胎儿通过产道是非常困难的。头先露时，胎儿面部朝向后面（向着母亲的背部），分娩常常比较顺利。

分娩时，为了预防脱水，一般要给产妇静脉输液，这也为在分娩中需要立即给药提供了方便快捷的途径。静脉输液使产妇在分娩中可以少吃少喝，减少发生呕吐和呕吐物吸入的危险。呕吐物吸入可以引起肺炎，危及生命。所以，常常在产妇入院后，每3小时口服一次制酸剂中合胃酸，万一有呕吐物吸入，可以减少肺部损害。

第一产程

从分娩开始到宫颈口完全开张约10cm。

潜伏期

·子宫收缩逐渐加强，更有节律。

·不舒服感觉较少

·宫颈变薄并扩张约4cm

·初产妇平均需要8.5小时，经产妇平均需要5小时

活跃期

·宫颈扩张从4cm至完全开张10cm

·胎儿先露部一般为胎头，下降进入骨盆

·胎儿下降时，产妇开始有屏气向下用力的感觉

·这一时期初产妇平均需要5小时，经产妇需要2小时

第二产程

从宫颈完全扩张到娩出胎儿，初产妇这个阶段平均约60分钟，经产妇平均约15-30分钟

第三产程

胎儿娩出到胎盘娩出，这个阶段通常需要几分钟。

一般分娩分为三个阶段，但是，在胎盘娩出后的4小时是发生出血最危险的时期。故常把这一时期称为第四产程。

胎儿监护

电子胎心监护仪用于监测胎心率和子宫收缩。很多医生用它来监护整个分娩过程，因为在分娩期胎儿发生问题或死亡的病例中有30%～50%没有任何预兆。电子监护可及早挽救这类胎儿的生命。然而，用电子监护仪的产妇剖宫产率要比用胎心听诊器监护的产妇要高些。电子胎心监护通常用于监护高危妊娠、用胎心听诊器听不见胎心的胎儿(如受胎先露和胎位限制)或胎心异常的胎儿。胎心率可用外监护进行，外监护是用一个超声装置吸附在产妇腹壁进行探测。也可用内监护，将一个电极通过产妇阴道吸附在胎儿头皮上。内监护通常用来监护高危妊娠。

在高危妊娠中，有时用电子胎心监护仪做无负荷试验，无负荷试验是观察胎儿在安静与活动时心率的变化。如果胎心率在活动时不增加，可进行宫缩激惹试验，采用刺激乳头或静脉滴注催产素引起子宫收缩，监测子宫收缩期胎心的变化情况。确定胎儿是否能耐受分娩。

另外可做胎儿头皮血样检查，抽取少量胎儿头皮的血，测定分娩时胎儿是否出现酸中毒。

根据这些试验结果，医生可以决定是继续待产经阴道分娩或者是立即进行剖宫产。

分娩的第一产程，通常要劝阻产妇用力屏气，因为在宫颈完全扩张之前，用力屏气是浪费能量，容易造成宫颈撕伤。这时大约每15分钟对产妇和胎儿的心率进行一次监测。可以用胎心听诊器或电子胎心监测仪了解是否有胎儿窘迫。如果胎心变得过快或过慢，医生可决定行剖宫产术或产钳术娩出胎儿，或采取其他治疗措施，如让产妇左侧卧，增加静脉回流量或给氧。

分娩的第二产程，必须认真地对产妇进行监护，每次宫缩都在推逼胎儿通过阴道。在每次子宫收缩后或每3分钟应该测一次胎心。

产科镇痛

在医生或助产士的建议下，孕妇常常在分娩前选择一种她认为易行的减轻疼痛的方法。可以选择自然分娩，这种方法采用松弛和呼吸运动相配合的技巧来减轻疼痛，也可以计划使用镇痛药，或在必要时采用特别类型的麻醉。分娩发作后，这些方法都可以用来缓解疼痛。如何选择主要取决于产程的进展、产妇的感觉以及医生或助产士的判断。

分娩时，产妇对镇痛的需要是很不相同的，常常取决于她的焦虑程度。分娩前的充分准备，参与分娩的人对她的精神支持都有助于减轻忧虑。常常可以明显减少对镇痛药的需要，有很多产妇可以完全不需要用药。

如果产妇在分娩时要求用镇痛药，可以给她使用，但应尽可能少用。因为这类药物能抑制出生后婴儿的呼吸和其他功能。分娩对婴儿是一个危险性较大的时刻：新生儿从完全依赖母亲生存的状态，迅速调整为完全依靠自己独立生存，体内要发生许多变化。产时用过很强的镇痛药，可能使新生儿的这种调整发生困难。分娩期最常用的静脉注射镇痛剂是度冷丁或吗啡，由于这类药物在分娩发作开始时常常能减慢产程，所以常常在活跃期使用。此外，这类药物的药效高峰发生在用药30分钟后，所以在胎儿快娩出时不要使用。为了解除这些药物对新生儿的镇静作用，分娩后可立即注射纳洛酮。

在临近分娩时，若产妇需要更强的镇痛措施，可在阴道口给予局部麻醉，使这个区域完全没有感觉，产妇保持清醒，不影响胎儿的功能。也可用阴部神经阻滞麻醉，通过阴道壁注射局部麻醉药，使阴部神经麻醉。阴部神经阻滞麻醉可使除外生殖器外的整个阴道区域感觉消失。

如果产妇不想屏气又希望疼痛更轻，可选用区域麻醉。最常用的是硬膜外麻醉。可以选择芬太尼之类的麻醉药持续注入硬膜间隙。这种麻醉经常采用，但可能增加剖宫产率，因为这种麻醉能阻止子宫收缩时引起的产妇强烈屏气感。脊髓麻醉是一种将麻药直接注入脊髓的中心管（腰麻）的麻醉方法。这种麻醉也用于剖宫产术或阴道分娩，但由于用该麻醉能引起分娩后轻度头痛，有时甚至很严重，而不常使用。这种麻醉法用于阴道分娩时，应该在快要娩出时才注入麻醉药，因为该麻醉药可阻止产妇屏气用力。区域麻醉可引起血压下降等危险，所以要经常测量产妇的血压。

全身麻醉是使产妇暂时处于无意识状态。应尽量避免使用，因为这种麻醉可以降低胎儿和产妇的心、肺、大脑的功能。可用于急诊剖宫产术。因为它是使产妇麻醉最快的方法。

娩出

娩出是指胎儿和胎盘从子宫腔排出体外的过程。

当待产妇在医院分娩时，她可以从待产室送到产房或分娩室。分娩室是一间只用于生产的小房间。也可留在LDRP产房中，这里有齐全的静脉输液和其他设施，通常丈夫或支持鼓励她的朋友都可来陪伴她。

在产房分娩时，产妇取半直立卧位，背部可用枕头或靠背支撑。这种位置能更好地运用重力的作用，促使胎儿向下挤压，有助于产道和会阴（阴道口与肛门之间的区域）逐渐伸张，减少撕伤的危险。同时，这种位置还可减少产妇背部和盆部的过度紧张。有些产妇愿意卧位分娩，而这种位置可导致分娩时间延长、需要更多的助产。也有人发现半直立式娩出的婴儿发生心率异常的比平卧位娩出的婴儿要少。

在分娩过程中，有时医生或助产士需要进行阴道检查，确定胎头位置。要告诉产妇忍受住随着每次子宫收缩产生的向下屏气用力的冲动，胎头逐渐通过骨盆，越来越多的露出扩张的阴道口，当胎头露出约2～5cm时，医生或助产士放一只手在胎头上，在宫缩时控制胎头，如有必要，可稍微减慢娩出速度。当胎头和胎儿的颏部娩出阴道口时，注意保护会阴，防止撕伤。这些处理均有助于胎儿正常娩出。

产钳（是一种金属器械，类似于钳子，有适于钳住胎头的环形边缘）这种助产方法是由医生用产钳将胎儿牵引出产道，对胎儿和产妇造成的损伤很少。正常情况下很少使用。但是当产妇使用了硬膜外麻醉不能屏气用力时，产妇屏气用力无力、产程无进展时，或胎儿出现窘迫时，可以用产钳术助产。

若阴道没有充分扩张，不能让胎儿顺利娩出，有会阴撕伤的可能性时，医生可施行会阴切开术，手术要估计切口能让胎儿顺利娩出，防止会阴撕伤。撕裂伤口比又短又直的会阴切口缝合更困难。可用局部麻醉会阴部位。如果在行会阴切开术时，或会阴撕伤时，损伤肛门括约肌，应立即进行修补术，术后一般愈合效果较好。

在胎头娩出后，胎体向一侧旋转，以便使胎肩顺利娩出。接着身体其余部分就很快滑出。迅速吸净婴儿鼻腔、口、咽喉的粘液和羊水。然后用两把镊子钳住脐带（见第251节），在两把镊子之间剪断脐带，防止断端出血。很快用毯子把婴儿包好放在产妇身旁或温暖的摇篮里。

胎儿娩出后，医生或助产士把一只手轻轻地放在产妇的腹部，确定子宫是否在收缩，一般在胎儿娩出后第一、二次宫缩时，胎盘开始从子宫壁分离，紧接着流出一股血，这时产妇屏气将胎盘推出体外。如果产妇不能屏气用力或阴道流血增多，那么医生或助产士可在产妇腹部稍加压力，即可使胎盘从宫壁分离、娩出。若胎盘娩出不全，医生或助产士应用手取出残留的胎盘组织。

胎盘娩出后，立即给产妇注射催产素，同时按摩腹部帮助子宫收缩。子宫收缩能防止胎盘剥离面的进一步出血。

医生缝合会阴切口和宫颈、阴道的撕伤后，送产妇回病房。不需要医疗处理的婴儿可与产妇在一起。最理想的是让产妇、婴儿和父亲一起在一间温馨幽静的房间住3～4小时，使感情更加融洽。很多产妇分娩后不久，希望开始哺乳，一会儿再把婴儿送回婴儿室。在许多医院里，产妇可以选择把婴儿留在自己身边（母婴同室）。母婴同室通常按婴儿的需要哺乳，而且产妇在离开医院之前，要学会怎样照管婴儿。如果产妇需要休息，也可把婴儿送到婴儿室。

因为多数并发症，尤其是出血，均发生在分娩后的4小时内（第四产程），因此，这个时期尤其需要仔细地对产妇进行观察。

自然分娩

自然分娩是指在分娩时，运用松弛和呼吸的技巧控制疼痛的方法。妊娠期，待产妇和她的丈夫要参加有关生孩子学习班。一般安排6～8课，要用几周的时间学习如何运用这些助产动作，也了解在分娩各个时期发生的情况，和分娩中可能有的主观感觉。

松弛运动训练包括让孕妇身体的某一部位有意识的紧张，然后再放松，这种运动有助于在分娩中子宫收缩时，或没有宫缩时，全身放松、休息。在第一产程中开始屏气用力之前，用以下几种类型的呼吸是有帮助的:

·深呼吸，有助于产妇松弛，可在宫缩开始和宫缩结束时运用。

·快速、表浅呼吸，这种呼吸是指胸式呼吸。在宫缩高峰时运用。

·喘气和吹气式呼吸，可以在宫颈完全扩张之前，当待产妇感觉有一种急促向下屏气时，帮助控制急于向下屏气用力。

在第二产程，产妇将交替运用屏气和喘气。

产妇和丈夫在妊娠期要经常、定期地练习松弛和呼吸技巧。分娩发作后，丈夫就能随时协助、提醒她在某个时期应该运用什么方法，紧张时又应该注意什么，并且还可在精神上给予支持和鼓励。按摩也有助于产妇放松。自然分娩方法常常有助于减少镇痛药或麻醉剂的需要，甚至可以不用镇痛药。

自然分娩最著名的方法大概是拉马士(Lamaze)法和勒博耶(Leboyer)法。也包括在光线较暗的房子里分娩和分娩后立即把婴儿浸泡在微温的水中等。

第249节　分娩期并发症

即使没有发生任何意外，整个分娩过程和胎儿娩出都是一段充满兴奋和忧虑的时间。产妇和医生或助产士密切合作，能够减轻忧虑，使分娩顺利进行。

分娩早期出现的问题，常与时间有关。分娩尚未发作可能发生胎膜早破；或在妊娠37周前分娩发作（早产）；或在超过预产期2周以后分娩才发作（过期产）。如果产妇和胎儿有合并症，或者分娩过程进展太慢，或胎位不正常，都有可能发生难产。另外还有阴道大出血（见后述）、胎儿心率异常等危险。如果问题能预先估计到，作好准备，发生严重危险的情况相对要少一些。但是在分娩过程中，有些问题预料不到，常常突然发生。最好是能够早期发现、早期诊断、早期给予正确处理，力保有好的结果。

胎膜早破

胎膜早破是指胎膜在分娩发作前1小时或更长的时间发生破裂。

是否有胎膜早破，通常是看有无液体（羊水）从阴道流出。

过去，如果发生胎膜早破，就会尽一切努力去促使胎儿迅速娩出，以防感染，因为这种感染会影响胎儿和产妇。但现在不再这样处理，因为减少阴道检查的次数可以减少感染的危险。可用一个无菌的窥阴器分开阴道壁，检查胎膜是否破裂，估计宫颈扩张的程度和从阴道收集羊水。如果羊水分析表明，胎儿肺已经成熟，那么可以进行人工引产，娩出胎儿。如果胎儿的肺未成熟，医生可设法延迟分娩时间直到胎儿肺成熟。

胎膜早破的产妇经卧床休息、静脉输液处理，有50％的孕妇可延迟分娩。但有些也需要服药抑制子宫收缩。如静脉输入硫酸镁、皮下注射或口服特布他林、少数情况静脉输入利托君。住院的产妇应卧床休息，但可起床去浴室。每天至少测量两次体温和脉搏。体温和脉搏增高可能是感染的早期征兆。如出现感染征兆，应引产娩出胎儿。如果羊水停止漏出，子宫收缩消失，孕妇可以出院。但仍需卧床休息，而且至少每周去医院检查一次。

早产

早产是指在妊娠37周以前，过早开始分娩。

由于胎儿在未成熟前提早娩出，就可能存在许多健康问题，所以医生应尽量阻止早产发生（见第252节）。如果发生阴道流血或胎膜早破，早产可能很难制止；如果未见阴道流血和羊水漏出，经过卧床休息、静脉输液，有50％的早产可以推迟；如果宫颈口扩张超过5cm，早产常常不可避免。

静脉滴注硫酸镁，80％的早产可以得到控制。但硫酸镁也有副作用，如使孕妇和胎儿心跳加快。皮下注射特布他林也可阻止早产。当早产得以控制，应给孕妇用皮质类固醇，如倍他米松，促进胎儿肺功能成熟，有助于肺扩张，减少婴儿出生后发生呼吸障碍（新生儿呼吸窘迫综合征）。

过期妊娠和胎儿过熟

过期妊娠是指妊娠持续到超过第42周。胎儿过度成熟是在妊娠42周以后发生的一种胎盘功能障碍综合征，可以危及胎儿（见第252节）。

妊娠已超过42周，要确定是否为过期妊娠是困难的。因为受孕的准确日期并不能准确确定。可能因为妇女的月经周期不规则或她不能确定两次月经的间隔时间。例如，一位妇女的月经周期是35天或更长，即使胎儿按期分娩，也可能视为过期。在妊娠早期，超声扫描是安全和无痛的。孕早期进行超声扫描检查有助于确定妊娠时间。随后在妊娠32周前（最好是在妊娠18～22周）进行系列超声扫描检查，测量胎儿头径，确定妊娠时间，核实预产期。

从末次月经的第一天算起，妊娠持续超过42周，出现子宫缩小、胎动减少，根据母儿情况可以诊断胎儿过熟。在妊娠41周时，就可开始对胎动、胎心率和羊水量进行监测，过期妊娠中，以上这些指标均显著下降，可将胎儿的头径与胎儿的腹围作比较。为确诊胎儿过熟，可进行羊膜囊穿刺术抽取羊水分析。胎儿过熟的羊水呈绿色，可能是由于胎粪污染，表明有胎儿宫内窘迫。

只要在检查中没有发现胎儿过熟的征兆，可以先继续妊娠。如果发现有胎儿过熟，应立即引产，娩出胎儿。如果这时宫颈还未扩展到足以让胎儿通过，应行剖宫产术，娩出胎儿。

产程进展缓慢

宫颈扩张速度大约平均每小时至少1cm，同时胎头也下降1cm。如果宫颈不扩张、胎头也不下降，可能有胎儿过，而不能顺利通过产道，这时需要产钳或剖宫产术终止妊娠。如果产道已充分扩张，足以让胎儿通过，但产程进展仍然缓慢，可静脉滴注催产素，刺激更有力的子宫收缩。如果用催产素效果不好，可用剖宫产术结束分娩。

胎心异常

整个分娩过程中，应用胎心听诊器每15分钟听一次胎心或用电子胎心监护仪（见第248节）对胎心进行连续监测。监测胎心率是确定胎儿是否宫内窘迫最容易的方法。如果一旦发现有较大的胎心异常，应采取治疗措施，如给产妇吸氧、增加静脉输液量，和让产妇左侧卧，这些方法常常是有效的。如果无效，可采用产钳助产或行剖宫产术，结束分娩。

呼吸异常

有很少数的新生儿在娩出后不能开始自主呼吸，有的在分娩前并未发现胎儿有任何异常。因此，参与分娩的医务人员，必须熟悉婴儿复苏的方法。

胎位异常

正常胎位是头先露颜面朝后娩出，而异常胎位时，胎儿通过产道比正常胎位时要求更大的空间。

描述胎儿在子宫内的位置时，胎位是指胎儿面部的方位，而胎先露是指胎儿身体最先通过产道娩出的部分。最常见也是最安全的胎位和先露是颜面部朝向后面（母体背面）、斜向右前方或左前方，胎头先露、颈部向前弯曲，颏部贴近胸壁，四肢屈曲交叉于胸前。如果胎儿的胎位不同于正常，分娩可能因此发生困难，胎儿有可能不能经阴道娩出。

胎儿颜面向前时，其颈部变直，这种胎位，胎头通过产道需要更大的空间，产程延长，分娩发生困难。如果在分娩中估计有这种情况，医生可以决定用产钳术或行剖宫产术结束分娩。面先露时，颈部极度向背部仰伸，形成颏先露。如果为颏后位，且持续维持这种位置时，不能经阴道分娩。额先露时，胎儿颈部轻度仰伸，形成为额先露。胎儿在分娩中一般不会保持这种位置，如果持续保持这种位置，也不可能经阴道分娩。

臀先露，虽为纵产式，但是以臀部先露。臀先露在分娩前、分娩时及分娩后的胎儿死亡率是头先露的四倍以上。因为臀先露在早产或胎儿先天畸形时最常见。只有在分娩前确诊臀位，才能更好避免发生并发症。有时在分娩前妊娠37周或38周时，医生还可以通过产妇腹部，转动胎儿，变臀位为头位。

由于臀径比头径小，如果臀部先经过产道，产道就不能充分扩张，适应胎头通过。另外，胎头在胎臀后娩出，也不能变形来适应产道。因此，胎儿身体通过产道娩出后，而胎头就可能卡在产道内。结果胎儿的脊髓和其他神经可能受到牵拉，造成神经损伤。当胎儿的脐带娩出阴道口时，脐带压迫在胎头和产道之间，以致胎儿的血氧供给减少。所以在臀先露中，缺氧引起的脑损伤较头先露更常见。初产妇的这类问题更严重，因产道组织未曾经过以前分娩的扩张。由于臀位容易引起胎儿死亡，医生常常劝告臀先露的初产妇采用剖宫产术，并建议让所有臀先露产妇提前分娩。

偶尔，胎儿也可以以横位、肩先露通过产道，但常常需要采用剖宫产术。双胎的第二个胎儿可行内倒转术从阴道娩出。

双胎

双胎在分娩中的发生率为1/70～1/80。双胎可以在分娩前通过超声扫描检出，或由胎儿电子监护仪显示出两个不同的胎心来确定。双胎时。子宫过度伸展，过度膨大的子宫容易在预产期之前开始宫缩。结果，双胎妊娠常常发生早产。双胎的两个胎儿，可以有不同的胎位和先露，使分娩变得更复杂。第一个胎儿娩出后，子宫收缩阻断了第二个胎儿胎盘的血氧供应。结果第二个胎儿在分娩时更容易出问题，损伤和死亡的危险性都较高。

双胎导致子宫过度扩张，影响子宫收缩，常常引起产后子宫出血。医生要预先确定双胎是经阴道分娩，还是行剖宫产术，不然可能出现第一个胎儿娩出后，第二个胎儿只有做剖宫产术才能安全娩出的情况。

肩位难产

肩位难产是一种少见的胎位异常。肩位难产的发生率约为1000个头先露中有一个。肩位难产中胎儿的一侧肩胛卡在产妇的耻骨上，将胎儿梗阻在产道内。

当胎头出现时，好像胎头被向回拉，紧紧贴着阴道口。胎儿胸部被产道压迫，由于外阴的压迫使胎儿的口不能张开。致使医生难于进行呼吸道插管，结果胎儿不能呼吸，在4～5分钟内血氧水平下降，胎儿缺氧。这种并发症在巨大胎儿时更为常见。特别是在胎头完全进入产道之前，需要采用产钳助产时更容易发生胎儿缺氧，但并不是所有巨大儿都会发生肩位难产。

肩位难产时，医生要迅速试用各种方法娩出胎儿肩胛，让胎儿能经阴道娩出。如果经阴道分娩失败，很难把胎儿再推回阴道内，由剖宫产术结束分娩。

脐带脱垂

脐带脱垂是一种罕见的并发症，发生率在分娩总数中大约为1‰。脐带脱垂是指脐带先于胎儿通过产道脱出。

当胎儿通过狭窄的产道娩出时，脱出的脐带受到压迫，阻断了胎儿的血液供应。这种并发症可以是显性的，也可以是隐性的。

胎膜已破，脐带在胎儿先露部之前脱入阴道为显性脐带脱垂。显性脐带脱垂常常发生在胎儿臀先露时，但也可能发生在头先露。特别是胎膜早破或胎儿先露还未下降入盆时。胎头尚未入盆时，胎膜破裂，羊水急速流出，可能把脐带带到胎头之前，这就是胎头未降入骨盆之前不能破膜的原因。如果发生脐带脱垂，为防止胎儿因切断血液供应受到损伤，应立即结束分娩，常常需要剖宫产术。脐带脱垂后，护士和医生要托起胎儿先露部，使之脱离脱出的脐带，以便保持通过脐带的血流畅通，一直到手术开始。

脐带隐性脱垂时，胎膜未破，脐带位于胎儿前面或隐藏在胎儿肩部的前方。隐性脐带脱垂常常根据胎心率异常的类型确定。可以通过改变产妇的体位或抬高胎头，减轻脐带压迫，常常可以得到纠正。偶尔，也需要行剖宫产术。

羊水栓塞

羊水栓塞是指母亲的肺动脉被羊水梗塞。

羊水栓塞是一种罕见的分娩期并发症。一个由羊水组成的栓子，进入产妇的血循环中。通常发生在创伤性分娩，同时伴有胎膜破裂时。栓子随血流移动到产妇的肺部，阻塞小动脉和毛细血管，称为肺栓塞。肺栓塞可导致心率加快、心律紊乱、虚脱、休克甚至心跳停止和死亡。如果产妇存活，常常发生弥漫性血管内凝血，这是一种严重的并发症，必须采取紧急措施进行抢救。

子宫出血

产后子宫大出血是胎儿娩出后最主要的并发症（见第250节）。正常情况，产妇分娩中失血大约为500ml。胎儿娩出后，胎盘从子宫壁剥离，局部的血管张开，子宫收缩可以帮助张开的血管关闭，直到局部创面痊愈。因此，如果分娩后子宫不收缩，或有胎盘组织残留在子宫腔内，妨碍子宫收缩，都可以引起产后子宫大出血。阴道或宫颈的撕伤也可引起大出血。

产科手术

分娩过程中如果发生并发症，就需要进行如像引产、产钳助产、胎头负压吸引或剖宫产术等手术处理。

引产

引产是指用人工方法发动分娩。在分娩自然发作后也可用与引产相同的方法和药物来加快分娩过程。

通常是在产妇存在有产科方面问题或产妇或胎儿出现并发症时才考虑引产。如果妊娠进展正常，分娩时很少需要引产，除非产妇临产时及时送医院有困难。这些产妇常常在预产期前不久入院。因此，准确估计预产期是重要的。可以在引产前作羊膜囊穿刺术这类检查，确定胎儿的成熟度。

通常用催产素引产。催产素是一种使子宫收缩更有力的激素。催产素通过静脉滴注，以便能准确调控药量。整个引产和分娩过程应用电子监护仪监测胎儿心率。最初，监护仪探头放在产妇的腹部。在安全破膜后不久，可以把监护仪探头插入阴道，吸附在胎头的头皮上。如果引产失败，行剖宫产术终止妊娠。

如果产妇的宫缩不能有效的推动胎儿通过产道，可给予催产素增强宫缩，促进分娩。但是，如果产妇处于分娩初期，宫颈口还未扩张，宫缩不规则，这时可让产妇休息，在室内走动，并给予精神安慰。比使用促进分娩的处理效果更好。

偶尔，子宫收缩太强、太频繁或两者都有。这样的宫缩称为高张性子宫收缩功能紊乱，处理非常困难。如果这种子宫收缩是由催产素引起的，应立即停药，让产妇复原，给予镇痛药。特布他林或利托君这类药物可以帮助抑制或减少宫缩。

产钳和负压吸引术

产钳是金属制作的一种手术器械，外形像钳子，分两叶有适于环抱胎头的环形边缘。负压吸引器是由硅胶制成的杯状器械，一端通过管道接通负压，杯的另一端插入阴道吸附于胎头上。

产钳用于牵引胎头，帮助分娩。胎儿宫内窘迫、胎位异常或第二产程过长，均可用产钳结束分娩。偶尔，因麻醉影响产妇屏气用力，使第二产程延长，也可用产钳助产。发生以上情况时，用产钳还是用剖宫产结束分娩更好应由医生决定。如果试用产钳助产太困难，应迅速改用剖宫产术。

负压吸引器可以替代产钳。这种器械吸引在胎儿头部，轻轻地牵引将胎头娩出。

产钳可能挫伤婴儿的面部或造成产妇的阴道撕伤；负压吸引器可能撕伤胎儿头皮，但这类损伤并不经常发生。

剖宫产术

剖宫产术是指经产妇腹壁切开子宫壁娩出胎儿的手术。

当医生认为剖宫产术比经阴道分娩对产妇和胎儿更安全时，可施行手术。在美国剖宫产术约占分娩总数的22％。剖宫产术的手术过程需要有全科医生、产科医生、麻醉师、护士和新生儿科医生的协同工作。必要时还需要新生儿复苏人员。剖宫产手术是安全的，因为手术中需要的麻醉方法、静脉给药、抗生素和输血技术等医疗技术已经有了很大进步。手术后，产妇很快下床活动，可以减少肺栓塞的危险。肺栓塞是下肢血管或盆腔血管内形成的血凝块脱落，随血流移动到肺，阻塞肺部小动脉。剖宫产手术术后，疼痛比阴道分娩更明显，住院时间也要长一些。

剖宫产手术的子宫切口，可以在子宫体的上部分（古典式切口）或子宫体下段（子宫下段切口）通常古典式切口多用于前置胎盘（见第245节）或者胎儿横位时。古典式切口出血比子宫下段切口多，因为子宫体上部血管更丰富。同时这种切口的瘢痕愈合不牢固，在下次妊娠时容易裂开。下段切口可以是横行的或是纵行的，多数情况采用横切口。下段纵切口常用于胎位异常时。

对于有一次子宫下段剖宫产史的产妇，常常可以建议选择阴道分娩，也可以选剖宫产术。这些人中可能有3/4能成功地进行阴道分娩；但是阴道分娩只能在有剖宫产条件的医院中进行，因为原剖宫产术的切口有可能发生破裂，虽然这种可能性很小。

第250节　产褥期

胎儿娩出后，继续对产妇进行监护，如果有必要给予镇痛治疗。要让她们了解新生儿期的变化，有关哺乳的知识和分娩后的避孕方法。离开医院前和出院6周后应进行检查。要采取措施预防和治疗并发症。最常见的并发症是产后大出血、泌尿系统感染和与哺乳有关的问题。

正常产褥期

分娩后6～8周，产母已基本恢复，在孕期出现的暂时症状已经复原到妊娠前的状况。分娩后头24小时内，产妇的脉搏变慢、体温稍有升高。阴道血性分泌物持续3～4天，以后变为浅褐色分泌物10～12天，最后变为黄白色。卫生巾要勤换，以吸收阴道分泌物。

分娩后，增大的子宫继续收缩，逐渐恢复到正常大小。这些不规则的子宫收缩，常常引起腹痛，可以给点止痛剂，这种收缩持续5～7天。哺乳可以增加子宫收缩，因为哺乳时，婴儿吮吸可促使乳汁分泌，同时也反射性引起释放催产素导致子宫收缩。大约5～7天后，子宫硬度恢复正常，不再有触痛，但仍可在下腹部耻骨联合和脐之间扪到子宫。到分娩2周后，腹部不再能扪到子宫。但是在几个月内，产妇即使加强锻炼，腹部也不能完全恢复到妊娠前一样平坦，妊娠纹一年后也不会消失。

住院

分娩后，医护人员应尽量减少产妇出血、疼痛和感染。胎盘娩出后，给予催产素，刺激子宫收缩。由护士定时按摩腹部，帮助子宫收缩。这些措施都有助于保证子宫维持收缩状态，预防产后出血。如果在分娩时使用了全身麻醉，分娩后产妇必须进行2～3小时的监护。最好送入设备齐全的、有输氧、输血和输液条件的监护病房。产后头24小时，产妇恢复很快，只要有食欲，就可有规律的进食，有时产后很快就想吃东西。尽可能早一点起床活动，常常在分娩后一天，就可以开始腹肌锻炼，在床上作仰卧起坐和曲膝等这类动作，很有效。

产妇出院前，要验血，确定她是否贫血。如果化验显示她从未感染过风疹，在出院当天接种风疹疫苗。如果产妇血型为Rh阴性，分娩的婴儿为Rh阳性，应在分娩后3天内给产妇注射Rh（D）免疫球蛋白。该药物与母体产生的抗胎血抗体相结合并由此而破坏它。这种抗体能危及产妇的下次妊娠（见第245节）。

轻微的抑郁（产后抑郁）较常见。通常出现在产后3天内，一般持续2周左右。家庭的关心和支持是最好的治疗。抑郁症常常表现为对婴儿漠不关心，有自杀欲念，思想极端，幻觉或异常的奇怪行为，通常需要治疗。妊娠前曾经患过精神疾患的妇女容易产生严重的抑郁症。

回家

如果产妇和婴儿都很正常，一般在24小时内可以出院。实际上，如果没有并发症，分娩时未施行麻醉术，很多医生早到产后6小时就让产妇出院。极少出现严重的产科问题。而且，医生、医院护理人员或社区保健人员常常建立有家庭随访制度或密切追踪观察的计划。

产妇在分娩后可以淋浴或洗澡。但至少分娩后两周内应禁止阴道冲洗。温水冲洗外阴，每天2～3次，有助于减轻局部触痛。温水坐浴，每天数次，可减轻会阴切开伤口的疼痛。可用可待因止痛，也可用扑热息痛代替。如果未哺乳，可用阿司匹林。

产后常常尿量明显增多，特别是在用催产素停药后。由于产后膀胱的敏感度降低，因此，要求产妇定时排尿，至少每4小时一次，避免膀胱内尿潴留，有助于预防泌尿道感染。也可服用轻泻药，避免便秘。便秘可导致痔疮，用温水坐浴可治疗痔疮。

在乳汁分泌开始增多的早期阶段，乳房肿胀、变硬、疼痛（见第251节）。假若产妇不准备哺乳，应给予抑制泌乳的药物。但停止服药后，乳汁分泌常常又恢复。由于乳房下垂，可以刺激溢乳，因此，乳房需要有力的支托。很多不愿哺乳的产妇，常常用绷带紧紧束缚乳房，再用牢固的支持带托起3～5天；大量饮水；口服阿司匹林或扑热息痛来减少乳房胀痛。经处理后，症状持续3～5天好转。

没有哺乳的产妇，可以服药帮助睡眠或减轻疼痛。哺乳的产妇，却要限制这些药物的剂量，因为大多数药物可以进入母亲的乳汁。

当产妇认为自己已经康复时，可恢复正常活动。只要她们有这种愿望，就可以恢复性生活。由于可能受孕，应采取避孕措施，否则应避免性生活。一般不宜在分娩后几个月内再受孕，以便身体完全恢复。通常在产后第一次月经来潮后，不管是否哺乳，都可开始口服避孕药（见第241节）。一些医生甚至建议未哺乳的产妇在产后第一周，就可以开始口服避孕药。大约产后6～8周后，子宫已恢复正常大小，产妇才适合采用阴道隔膜。这时，如果不愿口服避孕药，也可采用避孕泡沫、避孕凝胶或避孕套避孕。

未哺乳的产妇大约在产后4周，第一次月经周期前开始恢复排卵。然而排卵可能发生得还要早，有的妇女可以在产后2周受孕。哺乳的产妇排卵时间和月经恢复趋于稍晚，通常要到产后10～12周。偶尔发现哺乳的产妇排卵时间、恢复月经和受孕都与未哺乳产妇一样早。产后不久才进行过风疹疫苗接种的产妇，必须至少过3个月以上才能怀孕，以免危及胎儿。

产褥感染

分娩后头24小时，至少有2次体温高达38℃以上，两次间隔至少6小时，如果没有其他病因，如支气管炎等，可以考虑为产褥感染。

即使在分娩头12小时内，有一次体温到39℃或以上，可视为感染先兆。虽然有可能不是感染。产后感染与分娩直接有关，发生在子宫、子宫周围组织或阴道。肾脏的感染也可以在产后立即发生。引起发烧的其他原因，如下肢血栓性静脉炎、乳房感染等，多趋于在产后4天或以后发生。

子宫感染

产褥感染常常开始于子宫。分娩时发生发热性羊膜炎，可引起子宫内膜炎、子宫肌炎或子宫周围组织炎。

【病因和症状】

在某种情况下，阴道中的正常菌群可以引起产褥感染。贫血、先兆子痫、反复阴道检查及胎膜破裂到胎儿娩出之间超过6小时、产程延长、剖宫产、产后胎盘组织残留在子宫腔内产后大出血等都可以增加产褥感染的危险。

产褥感染常见的症状有：寒战、头痛、全身不适和厌食。产妇面色苍白、心率加快、白细胞计数异常增高；子宫增大、变软、触痛；恶露或多或少不定、有恶臭，感染累及子宫旁组织时，出现严重的疼痛和发热。子宫增大有压痛，水肿的炎性组织使子宫固定。

产后感染的并发症包括：腹膜炎和盆腔血栓性静脉炎，血栓脱落可随血液循环移动到肺部，有引起肺栓塞的危险。感染细菌产生的毒素在血中浓度升高，导致内毒素血症，引起产妇中毒性休克，血压下降、心率加快，危及产妇生命。中毒性休克可引起严重的肾脏损害，甚至死亡。

【诊断和治疗】

诊断产褥感染，首先要检查产妇的心肺和盆腔情况，取尿液和阴道分泌物标本，进行细菌培养。

医生应尽力预防或治疗可能引起产褥感染的情况。正常阴道分娩很少有引起产褥感染。一旦发生感染，应用抗生素静脉滴注，直到体温正常后48小时。

肾盂肾炎

产后肾盂肾炎由来至膀胱的细菌上行感染肾脏引起，或者产后直接感染。有时，感染来至分娩时和分娩后为解除尿潴留而进行的膀胱导尿。这种感染可能来至孕期尿液中已存在的细菌，只是当时无症状而已。当出现症状时，有高热、腰背部疼痛、全身不适、便秘，偶尔出现尿痛。

肾盂肾炎采用静脉输入抗生素治疗直到体温正常后48小时。如果尿中培养出的细菌对所用抗生素有耐药性时，应更换其他有效抗生素。出院后继续口服抗生素2周。同时要大量饮水，有助于维持肾脏的正常功能。分娩后6～8周再进行尿液检查，了解尿液中是否还有细菌。

其他产褥感染

产后4～10天内出现的发热提示可能有下肢血栓性静脉炎，它的治疗可用局部热敷，包扎和抬高患肢，使用抗凝剂。分娩后，静止的结核可能重新活跃，主要用抗结核药治疗。

分娩10天以后发热，多由乳腺感染引起，膀胱炎也常见。膀胱炎和乳腺炎均用抗生素治疗。患乳腺炎的产妇应继续哺乳，哺乳可减少患乳腺脓肿的危险。乳腺脓肿发生率很低，一旦发生乳腺脓肿，除用抗生素外，常常需要外科手术引流。

产后出血

产后出血是指胎儿娩出后或者第三产程中胎盘娩出时，失血量超过500ml。

产后出血是继感染和麻醉并发症之后，第三个产妇死亡最常见的原因。引起产后出血的原因很多，大多数是可以避免的。病因包括胎盘从子宫剥离的部位出血，常常发生在子宫不能收缩时。可能因为妊娠时子宫过度膨胀、产程延长、分娩异常、多产妇或使用麻醉剂使子宫肌肉松弛等，造成出血。另外，在自然分娩中，会阴切口在胎盘未剥离排出前也可出血过多，或者是产妇纤维蛋白原（一种重要的凝血因子）减少。产后大出血常常在分娩后不久发生，也可以迟至产后一个月出现。

【预防和治疗】

临产前就要采取措施预防产后出血。治疗贫血之类的疾病，尽可能多的收集产妇的有关健康资料。例如，了解羊水过多、多胎妊娠、有无罕见的血型、以前妊娠有无产后出血等。以便对可能发生产后出血的问题采取预防措施。

医生要仔细处理分娩中的问题，即使是很小的问题。胎盘剥离后，立即注入催产素帮助子宫收缩，减少失血。如果胎儿娩出后30分钟，胎盘还未自行剥离，应采取手取胎盘术。若取出的胎盘不完整，应再次用手清除残留的胎盘和胎膜。很少因为胎盘和其他残留组织需要用刮宫术。胎盘娩出后，要对产妇监护至少1小时，观察子宫收缩和出血量。

如果发生严重的出血，可以按摩子宫，帮助子宫收缩。同时，静脉持续滴注催产素。如果继续出血，可能需要输血。同时检查是否有子宫宫颈和阴道撕伤，或其他组织残留。如果有组织残留，可在麻醉下手术清除。直接在子宫肌壁注射前列腺素，帮助子宫收缩。若经上述处理仍不能使子宫收缩、出血量减少，可结扎子宫供血动脉。由于盆腔有丰富的血液供应，子宫动脉结扎控制出血后不会产生长期的影响。极少情况下，需要采用子宫切除术止血。

子宫内翻

子宫内翻是指子宫体的内膜向外翻出，通过子宫颈进入阴道或脱出阴道口外。

子宫内翻是少见的并发症。常常由于没有经验的医务人员压迫子宫底用力过大，或当胎盘还未剥离前牵拉脐带过猛引起。子宫内翻是一种危象，可以导致休克、感染和死亡。

发生子宫内翻，医生应立即将子宫体向上推入阴道，再放一根导管在阴道内，用手封住阴道口。然后通过管道滴入盐水，使阴道扩张，子宫复位。很少需要手术处理。一般经过处理完全可能恢复。