第十九章 耳鼻咽喉疾病

第十九章 耳鼻咽喉疾病

第209节　耳鼻咽喉

耳

鼻

鼻窦

咽喉

第210节　听力损失及耳聋

第211节　外耳疾病

外耳道阻塞

外耳道炎

耳廓软骨膜炎

外耳湿疹

外伤

肿瘤

第212节　中耳及内耳疾病

中耳疾病

内耳疾病

第213节　鼻及鼻窦疾病

鼻骨骨折

鼻中隔偏曲

鼻中隔穿孔

鼻出血的原因

鼻前庭炎

非过敏性鼻炎

鼻息肉

鼻窦炎

第214节　咽喉疾病

咽炎

扁桃体炎

扁桃体周围炎及脓肿

咽旁脓肿

喉炎

声带息肉

声带小结

接触性溃疡

声带麻痹

喉含气囊肿

鼻咽癌

扁桃体癌

喉癌

第215节　头颈部癌

颈部转移癌

第209节　耳鼻咽喉

耳、鼻、咽、喉在位置及功能上密切相关。这些器官疾病由耳鼻咽喉科医师来诊断和治疗。

耳

耳是司听觉和平衡的器官，由外耳、中耳和内耳三部分组成。外耳收集声波，中耳将声波转换成机械能，内耳将机械能转换成神经冲动，传入大脑。同时内耳有助于维持平衡。

耳部剖面图

外耳

外耳由耳廓和外耳道组成。耳廓由软骨构成支架，外覆皮肤，有弹性。耳廓收集声波，通过外耳道传至鼓膜。鼓膜是被覆皮肤的薄膜，分隔外耳和中耳。

中耳

中耳由鼓膜和含气的中耳腔构成，中耳腔内有三个听小骨。听小骨连接鼓膜与内耳。根据听小骨的形态分别称为：锤骨，连于鼓膜；砧骨，连接锤骨和镫骨；镫骨，连接在卵圆窗，卵圆窗为内耳的入口。鼓膜振动经听小骨机械放大，传至卵圆窗。

中耳腔内有两条细小的肌肉。一条是鼓膜张肌，附着于锤骨头，保持鼓膜的紧张性；另一条是镫骨肌，附着于镫骨，保持镫骨与卵圆窗连接的稳定性。当有强烈声音时，镫骨肌收缩，增加听骨链的硬度，减少声音的传导。这种反射称为声反射，保护精细的内耳免受声音的损伤。

咽鼓管是连接中耳腔与鼻咽部的小管，外界空气可经此管进入中耳。在吞咽时咽鼓管开放，使鼓膜内外的压力保持平衡，这对正常听觉功能和耳部舒适感很重要。这就是为什么吞咽能缓解因气压突然下降所致鼓膜内外的压力差（在乘坐飞机时经常会遇到）。中耳与鼻咽部经咽鼓管连接，这也可以解释为什么上呼吸道感染（如感冒）可导致中耳感染，或增加中耳压力产生中耳疼痛的原因。这是因为上呼吸道感染可致咽鼓管发炎或阻塞。

内耳

内耳（迷路）是一个较为复杂的结构。包括两个主要部分：耳蜗和半规管。耳蜗是听觉器官，半规管为平衡器官。

耳蜗形如蜗牛，含有液体和螺旋器（又称科蒂器）。科蒂器由数千个细胞（毛细胞）构成，细胞顶部有毛发状突起伸入液体中。声音经中耳听骨链传导至内耳卵圆窗，使淋巴液及听毛振动。不同频率的声波引起不同的毛细胞振动，毛细胞将声波转换为神经冲动，神经冲动经听神经纤维传至大脑听觉中枢。

尽管有声反射的保持作用，强烈的声音亦能损伤毛细胞。一旦毛细胞受损伤，就不能再生。长期受高强度噪声刺激可导致毛细胞进行性损伤，使听力下降。

半规管为三个相互垂直的充满淋巴液的骨管，有助于保持身体平衡。头部在空间任何方向运动时均可使半规管内的淋巴液流动，其中必有一个半规管内的淋巴液较其他两个半规管流动性大。淋巴液的流动刺激骨管内的毛细胞，产生神经冲动并传入大脑，感知头部在空间的位置，作出适当的反应，以保持身体平衡。如果半规管发生炎症，如中耳感染或流感时，就会失去平衡感觉，或产生眩晕（即旋转感）。

鼻

鼻是嗅觉器官，也是气流进出肺部的主要通道。鼻腔可增强声音的共鸣，鼻窦和鼻泪管开口于鼻腔。

鼻的上部由骨质组成，下部由软骨组成，内部则是空腔（鼻腔），由鼻中隔分为两部分，鼻中隔从鼻前庭向后延伸至鼻咽部。鼻甲的骨质突入鼻腔，使鼻腔形成许多皱褶。这些皱褶增加了鼻腔的呼吸面积。鼻腔的内面有一层血管丰富的粘膜。呼吸面积的增加、丰富的血管能使鼻腔迅速对吸入的空气加温加湿。粘膜表面有粘液，细胞有毛发状突起（纤毛）。粘液能粘附随空气吸入的灰尘，然后由纤毛向前或向后排出呼吸道。这种运动有助于清洁进入肺部的空气。喷嚏是鼻腔受刺激的自主反射，能清洁鼻道，如像咳嗽有助于清洁肺部一样。

嗅觉感受细胞位于鼻腔上部，这些细胞亦有毛状突起（纤毛），神经纤维向上进入嗅球，嗅球为嗅神经末梢的膨大部分，嗅神经直接向大脑延伸。嗅觉原理尚不清楚，远比味觉原理复杂。当进食时，味觉的主观感觉包括味觉和嗅觉，这就是感冒时有不同程度的味觉丧失的原因。由于嗅觉感受细胞位于鼻腔顶部，正常平静呼吸时到达嗅区空气较少，但当深吸气时可增加到达嗅区的空气，增加嗅觉。

鼻窦

鼻窦位于鼻腔周围的骨质内，开口于鼻腔。共有四组鼻窦：上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。鼻窦有减轻颅骨重量、保持面骨的高度和形态、对声音产生共鸣等功能。

像鼻腔一样，鼻窦腔内有粘膜，粘膜含有纤毛和能产生粘液的细胞。进入窦腔的颗粒可被粘液吸附，然后通过纤毛运动排入鼻腔，这就是鼻窦的引流。由于鼻窦引流可能被阻断，所以，鼻窦容易发生感染和炎症。

咽喉

鼻腔及咽喉部剖面图

咽喉位于口腔后方，鼻腔之下，食管气管之上。由上部（鼻咽）、中部（口咽）和下部（下咽）组成。咽喉是由肌肉构成的管道，食物经过咽喉进入食道，空气经过咽喉进入肺部。与鼻腔、口腔粘膜相似，咽喉表面也有粘膜，粘膜内有产生粘液的细胞和纤毛。污染的灰尘颗粒被粘液粘附，通过纤毛排入食道，然后吞入胃内。

扁桃体位于口腔的后部，腺样体位于鼻腔后部。扁桃体和腺样体都含有淋巴组织，抵抗感染。在儿童期最大，此后，随年龄增长逐渐萎缩。

在气管的上方是喉腔，含有声带，声带振动产生声音，形成语言。当喉部松弛时，声带呈"V"字形，外界空气可自由通过；当声带收缩时，声带振动，产生声音，经舌、鼻腔、口腔修辞后形成言语。

会厌是位于喉前上方的软骨，呈扁平状。当吞咽时，会厌封闭喉口，防止食物和液体进入气管。

第210节　听力损失及耳聋

听力损失是指听觉能力减退，聋是指严重的听力损失。

听力损失可由外耳、中耳等机械性阻断声音的传导所致（传导性听力损失），或因内耳、听神经、听觉中枢损伤所致（感音神经性听力损失）。这两种类型的听力损失可通过比较气传导和骨传导能力的方法来区别。

感音神经性听力损失可分为感音性（内耳受损）和神经性（听神经、听觉中枢受损）。感音性听力损失可能是遗传性的，亦可能是由于强烈的声音（声损伤）、病毒感染、某些药物或梅尼埃病所致。神经性听力损失可能由脑肿瘤引起。脑肿瘤可压迫邻近的听神经和脑干。其他病因有感染、各种脑部或神经系疾病、某些遗传性疾病如雷弗素姆病（多神经炎型遗传性共济失调）。儿童听神经损伤可由腮腺炎、风疹、脑膜炎或内耳感染引起。脱髓鞘疾病可损伤大脑听觉通路。

【诊断】

音叉试验可在医生的诊断室进行，然而听力水平最好由听力学专家用能发出不同音调和音量的电测听仪来测定。成人气导听力可用振动的音叉放置于耳道口，声音通过空气传导到内耳。听力损失或低于正常听力阈值（阈值是能听到声音的最小强度）者，表明听觉器官某部有病变，如外耳道、中耳、内耳、听神经或大脑听觉中枢病变。

成人骨传导检查法是将振动的音叉柄放在头部，振动可通过颅骨传至内耳的骨性耳蜗。耳蜗毛细胞将振动转换成神经冲动，然后沿听神经传至听中枢。这一试验除外了外耳中耳的影响，只涉及内耳、听神经及大脑的听觉通路。检查时应使用不同频率的音叉，因某些患者可能只能听见某一特定频率的声音。

若气导听力下降而骨导听力正常，则听力损失为传导性，若气导及骨导听力均下降则为感音神经性听力损失。有时，听力损失可能传导性和感音神经性均具有。

听力计检查法 用电测听仪精确测定听力损失程度。电测听仪能发出不同频率的纯音并能调控音量。通过减弱某频率的音量，能听到的最小声音强度即为该频率的听阈。左右耳分别测定。用气导耳机可测定气传导，用振动耳机置于乳突骨质表面测定骨传导。由于较强的声音能通过颅骨传至另一耳，故需用噪声掩蔽非测定耳，这样所测试的听力才是被测试耳真实的听力。

言语接受阈值测定 以检查患者对词语的理解能力。给予一系列双音节词，如铁路、楼梯、篮球等，能听懂所给词汇的一半的声音强度即为言语接受阈值。

言语鉴别阈值测定 为区分声音相似的词汇的能力。给予相似的单音节词，能正确重复的百分比。传导性聋时，言语鉴别阈值通常在正常范围，而感音性聋常低于正常，神经性聋则明显低于正常。

鼓室导抗测定

一种测定中耳顺应性（对声波的传导和阻力）的方法，常用于了解中耳传导性聋的原因。这种测定方法不需要患者主动参加，在临床上常适用于儿童。在耳道内放置一个微音器和能发出连续声音的扬声器，用这种仪器测定在外耳道压力改变时声音传导的能力。该检查结果可提示咽鼓管是否通畅、鼓室内有无积液、听骨链是否中断。

鼓室导抗测定法同时可了解镫骨肌反射情况。镫骨肌连于镫骨，正常情况下对巨大声音产生反射性收缩（声反射），以减弱声音的传导，保护内耳。当有神经性听力损失时，声反射改变或延迟。当声反射延迟时，在连续的声音刺激时，镫骨肌不能保持持续性收缩。

听性脑干反应测定 是一个能区别感音性或神经性聋的方法。检测来自听神经至脑干内的神经冲动。神经冲动形式由计算机叠加成图。若听力损失的原因来自脑干、大脑，就应作头部的磁共振成像（MRI）。

耳蜗电图检测耳蜗、听神经的电活动。耳蜗电图和听性脑干反应检查可用于检查那些不能主动配合的患者，例如婴儿、儿童，以及检查伪聋或夸大听力损失程度者（精神性聋）。有时，这些检查方法可帮助确定感音神经性聋的原因。听性脑干反应还可用于追踪昏迷患者或脑部手术患者的大脑功能。

某些听力检查方法可以检查大脑听觉中枢的疾病。这些检查方法在于测定大脑整合和理解言语的能力。当一耳给予竞争信号，患者理解另一耳所给信号的能力；或将双耳不完整的信号融合为有意义信号的能力；当双耳同时给声时，对声源的判定能力。因听觉神经通路交叉到对侧大脑，所以，一侧大脑异常导致对侧耳功能障碍。脑干损伤或病变时，将不完整信号融合成有意义信

号的能力受损，但能精确定位声源。

【治疗】

听力损失的治疗取决于其病因。例如，若中耳积液或耵聍栓塞外耳道导致传导性聋，应将液体引流或去除耵聍。对治疗无效的患者应尽可能作听力补偿。大多数人使用助听器，少数人使用耳蜗植入术。

助听器

使用助听器将声音放大，以帮助传导性或感音神经性听力损失的患者，尤其是在正常言语频率听力下降者。助听器亦可帮助高频率听力下降为主的患者或单耳听力下降者。助听器由微音器收集声音，放大器增加音量，扬声器传导经过放大的声音。

气导式助听器 通常较骨导式助听器优越，最常用。气导式助听器有体式、耳背式、对侧信号式和双侧交叉信号式等类型。

体式助听器常用于听力严重损失者，其功率最强，可装在衣服口袋里，通过电线连于耳塞。因易操作，不易损坏，并克服了耳模不适的问题，故婴儿或儿童经常使用。

对中至重度听力损失者，可使用耳背式助听器；对轻至中度听力损失者，可使用低功率的耳内式助听器，其体积相对较小。耳内式助听器体积更小，完全放置于耳道内，适用于不愿将助听器配带在外面的患者。对侧信号式助听器适用于单耳听力下降患者，微音器放置在非责任耳，通过无线电或传导体传至责任耳。这种助听器能使患者听到非责任耳的声音，有助于确定声源。若责任耳亦有某种程度的听力下降，可选用双侧交叉信号式助听器。

骨导式助听器 适合于不能配带气导式助听器者，如无外耳道或中耳有分泌物，助听器与头部接触，通常放在耳后，用橡皮带固定。声音经过颅骨传至内耳。骨导式助听器功率较大，产生不适。某些骨导式助听器可通过手术埋置于耳后的骨质内。

助听器应由医生或听力语言专家选配，将助听器的性能与听力损失类型匹配，包括听力损失程度以及受损频率等。通过特制的耳模（Vents耳模）使声波易于进入内耳，增加高频声音放大，对高频率损失的感音神经性聋是有益的。对不能耐受强大声音的患者则需要特殊的电路系统以保持音量在可耐受的范围内。

有几种类型的助听器适合于严重听力损失者。特殊的微调系统使之能感知电铃声或婴儿哭闹声，帮助他们在剧院、教堂或其他闹杂的环境中使用。

耳蜗植入

耳蜗植入：用于重度耳聋

耳蜗植入是用于重度耳聋的一种助听器，它是由一个内感应线圈、电极、一个外感应线圈、一个语音处理器和一个送话器组成。内感应线圈被植入颅骨后份耳的上方，电极植入耳蜗。外感应线圈以其磁性吸力吸附在内感应线圈外的皮肤上。用导线与外感应线圈相连的语音处理器可放在衣袋或特制的套内。送话器是固定于耳后的助听器。

严重听力损失患者通过配带助听器仍听不到声音者可行耳蜗植入术。植入物由插入耳蜗的电极和置于颅骨内的内驱动器组成，与外驱动器、语言处理器、话筒连接。话筒收集声波，处理器将声波转换为电冲动，通过外驱动器传至内驱动器，然后传到电极，电极电流刺激听神经。

耳蜗植入并非像正常耳蜗那样转换声音，对不同患者产生不同程度的效果，可帮助某些患者进行唇读，有的患者可区别某些单词，有的患者可听电话。耳蜗植入还可帮助聋人收听和区别环境声音和警报信号，如门铃声、电话和闹钟声音。耳蜗植入对近期发生的听力损失或成功地使用过助听器者更为有效。

第211节　外耳疾病

外耳由耳廓和外耳道构成。外耳疾病包括外耳道阻塞、感染、外伤和肿瘤。

外耳道阻塞

耵聍可阻塞外耳道，产生瘙痒、疼痛和暂时性听力下降。医生可用温水冲洗外耳道，排出耵聍。但是，如果患者有耳流脓、鼓膜穿孔，外耳道炎，就不宜冲洗外耳道。当鼓膜穿孔时，水可能进入中耳，加重慢性感染。在这种情况下，医生可用钝性器械或负压吸引取出耵聍。这些操作轻柔，较耳道冲洗更舒适。通常不用耵聍溶解剂，因为溶解剂可刺激皮肤，产生过敏反应，并且亦不能完全溶解耵聍。

耳道冲洗

将装满温水的冲洗器前端置于耳道入口处，水流注入耳道冲洗耳垢，应由医生或护士操作。

儿童可将各种异物放入外耳道，尤其是小珠子、芥子、黄豆等。通常用钝钩针取出这些异物。异物进入耳道深部，则取出更困难，并且容易伤及鼓膜和中耳听小骨。金属或玻璃珠可用冲洗法取出。但水可使某些异物如黄豆等膨胀，异物取出困难。当儿童不能配合或取出较困难时，应在全麻下取出异物。昆虫可进入外耳道，用矿物油充满外耳道，杀死昆虫，亦可立即缓解疼痛，有助于取出昆虫。

外耳道炎

外耳道炎是外耳道皮肤的感染性疾病。

感染可能累及整个外耳道（弥漫性外耳道炎），或局限于外耳道某部（外耳道疖）。外耳道炎又叫游泳者耳，因在夏天游泳季节最常见。

【病因】

细菌或真菌均可引起弥漫性外耳道炎。葡萄球菌常引起外耳道疖。某些有过敏史、牛皮癣、湿疹或头皮皮炎患者更易患外耳道炎。在清洗外耳道时造成外耳道损伤，污水进入耳道，或刺激性药物（头发喷雾剂或染液）进入外耳道亦常导致外耳道炎。

外耳道可通过上皮脱落自行清洁。经常用棉签清洁外耳道则干扰了外耳道自洁作用，且将上皮残屑推入外耳道深处，造成上皮碎屑聚积。聚积的残屑和耵聍吸水变湿变软。在淋浴或游泳时水进入外耳道，使外耳道易受细菌或真菌感染。

【症状】

弥漫性外耳道炎的症状有瘙痒、疼痛、恶臭分泌物。若外耳道装满了脓液或残屑时，则听力下降。外耳道肿胀，牵拉耳廓时外耳道疼痛或压痛。耳镜检查可见外耳道皮肤发红、肿胀，有脓性分泌物和上皮碎屑。外耳道皮肤水疱可引起剧痛，当水疱破溃时耳道内有脓血性分泌物。

【治疗】

医生首先应冲洗或用干棉签去除外耳道内感染的上皮残屑。外耳道清洗干净后听力通常恢复正常。用抗生素滴耳剂1周。某些滴耳剂含有可的松，有助于减轻外耳道肿胀；含有醋酸的滴耳剂有助于恢复外耳道酸性环境。止痛药如对乙酰氨基酚或可待因在24～48小时内应用可缓解疼痛。若感染扩散至耳道以外（蜂窝织炎），应口服抗生素。外耳道水疱让其自行破溃，若行切开引流，可导致感染扩散，抗生素滴耳剂常无效。局部热敷能促进愈合，止痛药有助于缓解疼痛。

耳廓软骨膜炎

耳廓软骨膜炎是耳廓软骨的感染性疾病。

耳廓外伤、昆虫咬伤、水疱切开等均可导致耳廓软骨膜炎。脓液聚积于软骨与软骨膜之间。有时感染破坏供应软骨的血管，使软骨坏死，最终导致耳廓畸形。尽管耳廓软骨膜炎具有破坏性，持续时间较长，但症状相对较轻。

医生应作切开引流，恢复软骨的血液供应。对轻度感染可口服抗生素，对重度感染应静脉给予抗生素。抗生素的选择取决于感染的程度和细菌的种类。

外耳湿疹

外耳湿疹是耳廓及外耳道皮肤的炎症，以耳部瘙痒、肿胀、上皮脱落、皮肤溃破、耳溢为特征。

该病可导致耳廓及外耳道皮肤感染。局部可用含醋酸铝的溶液湿敷，可的松软膏可减轻瘙痒和炎症。若皮肤有感染，则应用抗生素。此病有复发倾向。

外伤

耳廓钝挫伤可使耳廓软骨及其结缔组织损伤。当血液聚积于耳廓时，可使耳廓变形、肿胀。血肿阻碍软骨的血液供应，使耳廓畸形。这种畸形在拳击运动员和摔跤运动员较常见。通常医生应用吸引器吸出积血，直至吸尽为止，约３～７天，使耳廓皮肤和软骨膜复位，恢复软骨的血液供应。若耳廓撕裂伤，应将皮肤复位缝合，以利愈合。颌骨受暴力打击可能会产生骨折，使外耳道变形、狭窄，应在全麻下手术矫正。

肿瘤

耳部肿瘤分癌性（恶性）和非癌性（良性）两类。

非癌性肿瘤可发生于外耳道，阻塞外耳道，妨碍耵聍排出，使听力下降。这类肿瘤包括皮脂腺囊肿、骨瘤、瘢痕瘤等。最好的治疗方法是去除肿瘤。听力在治疗后常可恢复正常。

耵聍腺癌可发生于外耳道外1/3段，常迅速扩散。治疗方法包括去除肿瘤及其周围组织。基底细胞癌是耳廓常见的肿瘤，与日光照射有关。可用手术切除或放射治疗。晚期癌肿常需大范围手术切除。当肿瘤侵犯软骨时，手术切除比放射治疗更有效。基底细胞癌可发生于外耳道或侵犯外耳道，需将外耳道周围组织广泛切除，再辅以放射治疗。

第212节　中耳及内耳疾病

中耳由鼓膜以及装有听骨链的含气空腔组成。听骨链连接鼓膜和内耳。内耳（迷路）充满液体，由两个主要部分构成：耳蜗（听觉器官）、半规管（平衡器官）。中耳和内耳疾病可产生相似的症状，中耳疾病可影响内耳，反之亦然。

中耳疾病

中耳疾病可产生耳部不适、疼痛、耳胀满感、闭塞感、耳溢、听力损失、耳鸣、眩晕等症状，可由外伤、感染、或中耳因咽鼓管阻塞所致气压改变引起。若由感染所致，尚有发烧、全身乏力等症状。

鼓膜穿孔

尖锐的物体如棉签、铅笔意外地刺入耳内导致鼓膜穿孔；突然气压增加，如剧烈的爆炸声，手掌打击耳部、游泳或潜水；突然减压亦可使鼓膜穿孔、听骨链脱位、镫骨骨折。断裂的听小骨碎片或异物可进入内耳。

【症状】

在鼓膜穿孔后可产生剧烈疼痛、耳道流血、听力损失和耳鸣。若听骨链中断或内耳受损，则听力损失更严重。24～48小时后外耳道可有脓液，尤其是有水流入中耳时，更易发生。

【治疗】

应给予口服抗生素预防感染，并保持耳部干燥。若中耳有感染，可滴含有抗生素的滴耳剂。通常鼓膜可自行愈合。若2月内仍未愈合，可通过手术来修补鼓膜（鼓室成形术）。

若持续性传导性听力损失存在，提示有听骨链中断，可通过手术修复。若受伤后有感音神经性听力损失或眩晕持续数小时以上，提示内耳有不同程度损伤。在这种情况下，应行外科手术以探查损伤的范围并将其修复。

气压性中耳炎

气压性中耳炎是因为鼓膜内外两侧压力不平衡所致的中耳损伤。

鼓膜分隔外耳和中耳。当外耳道的气压与中耳腔气压不相等时，鼓膜就会受损伤。在正常情况下，咽鼓管通过吞咽动作让外界空气进入中耳腔，以保持鼓膜内外的压力平衡。当外界压力突然升高，如飞机下降、潜入深水，这时空气必须通过咽鼓管进入中耳，以平衡中耳气压。

中耳内的压力

外界空气通过咽鼓管进入中耳以维持鼓膜两侧的气压平衡。如果咽鼓管阻塞，空气不能进入中耳，致使中耳压力降低。中耳压力低于外耳道压力时，鼓膜内陷。压差可能引起疼痛、血肿或鼓膜破裂。

若咽鼓管部分或完全阻塞，空气不能进入中耳，鼓膜内外的压力差可使鼓膜膨出，甚至破裂、出血。咽鼓管阻塞原因有瘢痕形成、感染或过敏反应。若压力差较大，卵圆窗亦可破裂，导致内耳液体进入中耳。若在潜水过程中发生听力损失或眩晕，提示可能发生淋巴液漏入中耳。在上升过程中发生上述症状，提示有气泡形成。

乘坐飞机时突然发生气压改变，可产生耳胀满感或疼痛。行张口呼吸、咀嚼口香糖或吞咽动作一般可使压力保持平衡，消除不适感。有呼吸道感染或过敏反应的患者在乘坐飞机或潜水时常有耳部不适感。减充血剂如盐酸苯福林滴鼻剂或鼻腔喷雾剂可减轻充血，平衡鼓膜内外压力。

感染性鼓膜炎

感染性鼓膜炎是由细菌或病毒感染所致的鼓膜炎症性疾病。

鼓膜上可产生水疱，起病突然，疼痛剧烈，持续24～48小时。若有听力下降或发热，多为细菌感染。常用抗生素控制感染。疼痛剧烈者可用止痛药，水疱破裂后疼痛缓解。

急性中耳炎

急性中耳炎是中耳因细菌或病毒感染所致的炎症性疾病。

虽然该病在所有年龄组均可发生，但儿童最常见，尤其是3个月至3岁儿童多见。常为感冒的并发症。细菌或病毒通过咽鼓管或血管进入中耳。病毒感染常继发细菌感染。

【症状】

通常首先出现的症状为持续性剧烈的耳痛，暂时性听力下降。幼儿常有嗜睡、呕吐、腹泻等症状。体温升高达40.5℃，鼓膜充血，肿胀。鼓膜破裂后，起初有血性分泌物，继之为粘液性，最后为脓性分泌物流出。

急性中耳炎严重的并发症包括邻近骨质感染（乳突炎或岩骨骨炎）、半规管感染（迷路炎）、面瘫、听力损失、脑膜炎、脑脓肿等。严重并发症的体征有头痛、重度耳聋、眩晕、寒战、高热等。

【诊断和治疗】

医生应仔细检查患耳才能作出诊断。若发现有脓液或其他分泌物应送实验室检查，确定感染微生物的种类。

可口服抗生素控制感染。羟氨苄青霉素对任何年龄组的感染都是首选药物，亦可用其他抗生素。肾上腺素类药物可保持咽鼓管通畅，抗组胺类药物对有过敏反应者常很有用。若有严重的或持续性疼痛、高热、呕吐或腹泻，鼓膜肿胀未破者，可作鼓膜切开术，让脓液流出。鼓膜切口可自行愈合。

分泌性中耳炎

分泌性中耳炎是因为急性中耳炎未完全控制或咽鼓管阻塞使中耳腔积液的一种疾病。

液体常含有细菌。因为儿童咽鼓管较宽大，增殖体肥大，鼻咽部炎症以及过敏反应等因素易造成咽鼓管阻塞，所以儿童较常见。在正常情况下咽鼓管在吞咽过程中每分钟开放３～４次。当咽鼓管阻塞时，氧气吸收入血，中耳腔内压力下降，液体聚积于中耳腔，鼓膜振动能力降低，产生传导性聋。

耳痛

耳痛是源于或表现于外耳和中耳的疼能。它可能是由外耳或中耳感染引起的炎症、肿瘤或其他增生物引起。外耳道即使有轻微的炎症也会很痛。外耳软骨炎（软骨膜炎）可引起剧烈疼痛和针刺样疼痛。

中耳感染（中耳炎）引起的炎性疼痛，是儿童耳痛最常见的原因。咽鼓管（连接中耳和鼻腔后部的管道）阻塞导致中耳压力升高，压迫鼓膜，引起疼痛。在飞行时，压力突然变化也会引起暂时的该类型的耳痛，作吞咽动作可减轻压力和疼痛。

有些感觉像耳痛的疼痛，实际上可能是来自与耳有相同传导到脑神经通路的邻近器官，这种疼痛称为牵涉性疼痛。与耳有同一神经的器官有：鼻、窦道、牙、牙龈、颌关节、舌、扁桃体、咽喉、气管、食管和腮腺。这些器官中任何一个出现癌症，最初的症状常常是感到耳痛。

根据疼痛的病因进行治疗。中耳炎用抗生素治疗，防止感染恶化。如果耳部没有受累，应检查与耳部有相同神经的器官，进行相应治疗。止痛药如扑热息痛，可缓解疼痛。

医生通过鼓室压测定，简单的听力试验，即测定鼓膜内外的压力来作出诊断。

【治疗】

常用抗生素治疗。其他的药物如肾上腺素类、麻黄素类、抗组胺类药物可减轻充血，有助于咽鼓管开放。通过使外界空气进入中耳腔改变鼓室低压。患者可闭口呼气，捏压鼻孔，使气流通过阻塞的咽鼓管进入鼓室。医生可在鼓膜上作一小切口，让液体流出；亦可放置一个小管，让液体流出或空气进入中耳。咽鼓管阻塞的原因应给予处理。儿童可作咽扁桃体切除。

急性乳突炎

急性乳突炎是耳后乳突骨质的细菌感染性炎症。

常为急性中耳炎未处理或治疗不当，使感染向中耳周围骨质扩散所致。

【症状】

常在急性中耳炎发病后2周或更长的时间发生症状。这是因为感染扩散至乳突，破坏骨质的结果，在乳突骨质内形成脓肿。乳突表面皮肤发红、肿胀、压痛；耳廓向前下移位。其他症状有疼痛、发热、粘液脓性分泌物及其听力进行性下降。

CT扫描可见乳突气房内充满液体。当乳突炎进行性恶化时，乳突气房影扩大。若治疗不当，可引起耳聋、败血症、脑膜炎、脑脓肿，甚至死亡。

【治疗】

静脉给予抗生素。对分泌物应作病原学检查及药物敏感试验。根据药敏试验调整抗生素。抗生素应用时间应在2周以上。若乳突骨质脓肿形成，应行手术引流。

慢性中耳炎

慢性中耳炎是鼓膜穿孔、中耳持续性感染。

急性中耳炎、咽鼓管阻塞、尖锐物体外伤或气压突然改变、高温或化学药物烧灼伤均可使鼓膜穿孔。

【症状】

症状取决于鼓膜穿孔的位置。若鼓膜中央性穿孔（穿孔部位在鼓膜中央）时，慢性中耳炎可因鼻咽部感染或污水进入中耳后急性发作。通常为细菌感染，有脓性分泌物；持续性炎症导致息肉形成，通过鼓膜穿孔处脱入外耳道。感染持续存在可破坏听小骨，产生传导性听力损失。慢性中耳炎可引起鼓膜边缘性穿孔，发生传导性聋及恶臭的分泌物。边缘性穿孔更易发生严重的并发症如内耳感染（迷路炎）、面瘫、颅内感染等。边缘性穿孔常伴有胆脂瘤形成（中耳上皮脱落聚积）。胆脂瘤破坏骨质，增加了产生并发症的可能性。

【治疗】

当慢性中耳炎急性发作时，应用棉签或负压吸引清除外耳道及中耳分泌物，再用醋酸可的松滴耳。严重的急性发作应口服抗生素如羟氨苄青霉素等，或根据感染细菌种类及药敏试验来选择抗生素。

鼓膜穿孔可通过鼓室成形术来修补。若有听骨链破坏亦可同时修复。胆脂瘤应通过外科手术去除。若胆脂瘤未去除，不能修复中耳结构。

耳硬化症

耳硬化症是一种中耳内耳附近骨质硬化，使镫骨不动，影响声音传导的疾病。

耳硬化症是一种遗传性疾病，为成年人听力进行性下降的最常见原因，鼓膜正常。若骨质增生影响连接内耳与大脑的神经时，可引起神经性听力损失。约10％的白种人有耳硬化的证据，但只有1％的人发展为传导性聋。可在青年期或成年早期发病。

采用显微手术松动镫骨或用人工镫骨置换，可恢复听力。有些患者愿意配戴助听器而不愿行手术。

耳鸣

耳鸣是起源于耳部的噪声而非环境噪声。耳鸣产生的机制尚不清楚，但为耳部疾病的一个症状，包括：

·耳部感染；

·外耳道阻塞；

·咽鼓管阻塞；

·耳硬化症；

·中耳肿瘤；

·梅尼埃病；

·耳毒性药物（阿司匹林及某些抗生素）损伤；

·听力损失；

·外伤等。

耳鸣也是其他疾病的症状，如贫血、心血管疾病（高血压、动脉硬化症）、甲状腺功能低下症以及头部外伤。

耳鸣可呈吹风样、电铃声、口哨声。某些患者可能听到复合声音。声音可呈间断性或持续性。搏动性耳鸣可能来自动脉阻塞、假性动脉瘤，或血管性肿瘤，或其他血管性疾病。耳鸣患者常伴有听力下降，所以，应作听力学检查以及头部MRI或颞骨CT。

试图确定和治疗引起耳鸣的疾病常常做不到。有几种不同的方法可以帮助患者耐受耳鸣，但耐受程度因人而异。助听器可抑制耳鸣，亦可播放音乐以掩蔽耳鸣。某些患者使用耳鸣掩蔽器，若有严重耳聋，耳蜗植入可降低耳鸣。

内耳疾病

内耳疾病可产生听力损失、眩晕、耳鸣等症状。原因较多，如感染、外伤、肿瘤、药物等，有时原因不明。

梅尼埃病

梅尼埃病是一种以复发性、阵发性、发作性眩晕、听力损失和耳鸣为特征的疾病。

其原因不明。症状包括突然发作的眩晕、恶心、呕吐，可持续3～24小时，随后逐渐缓解。发病前患者常有耳内胀满感，患耳听力有波动倾向。在几年之内可有进行性恶化。耳鸣可呈持续性或间断性，可发生在眩晕发作之前、之中或之后。该病在大多数患者只累及单耳，但约有10％～15％患者波及双耳。

有一种类型的梅尼埃病，其耳鸣和听力损失在眩晕发作之前数月或数年就存在，在眩晕发作后听力可能改善。

【治疗】

口服东莨菪碱、抗组胺类药、巴比妥类药或安定，眩晕可暂时缓解。东莨菪碱亦可通过皮下注射给予。对经常眩晕发作不能耐受者可采取手术治疗，切除半规管神经（前庭神经切除术）可缓解眩晕，通常不损伤听力。若眩晕发作频繁、听力障碍严重者，可作耳蜗及半规管切除（迷路切除术）。

前庭神经元炎

前庭神经元炎是一种以突发的严重眩晕为特征的疾病。为半规管神经的炎症性疾病。

病因可能是病毒感染。首发症状为严重的眩晕，伴有恶心、呕吐，可持续7～10天。眼球向患侧不自主运动（眼球震颤）。可自行恢复，可单次发病，亦可经2～18个月后多次发作，但症状较初次发作持续时间更短、症状更轻。听力不受影响。

通过听力测定及眼球震颤检查可作出诊断。眼震电图仪用来记录眼球运动。另外还可向耳内灌注冰水诱发眼震。头部MRI有助于区别其他疾病。

眩晕的治疗与梅尼埃病相同。若呕吐持续时间较长，应注意补液及电解质平衡。

位置性眩晕

位置性眩晕是一种在特定头位时诱发剧烈的眩晕，持续时间不超过30秒。

这种类型的眩晕可由损伤半规管的疾病引起。如内耳损伤、中耳炎、内耳手术或内耳动脉栓塞。

当患者卧向一侧或将头向上仰时出现眩晕、异常的眼球运动。通常，位置性眩晕在几周或数月后可缓解，但亦可经数月或数年后复发。

【诊断和治疗】

让患者平卧于检查台上，头悬吊于床缘，数秒钟后，患者出现严重眩晕并持续15～20秒，眼球震颤者即可作出诊断。

患者应避免诱发眩晕的位置。若眩晕持续1年以上，可切断半规管神经，眩晕可得到缓解。

耳带状疱疹

耳带状疱疹是一种听神经遭受带状疱疹病毒感染、产生严重耳痛、听力损失及眩晕的一种疾病。

在耳廓及外耳道皮肤上有充满液体的小水疱，水疱亦可发生于面部或颈部皮肤，即受病毒感染神经支配的区域。若面神经受累，可导致一侧面部暂时性或永久性面瘫；听力损失可为永久性，亦可部分或完全恢复；眩晕可持续数天或数周。

较好的治疗药物是抗病毒药物阿昔洛韦。止痛剂可缓解疼痛；安定可缓解眩晕。当面神经受压时，应行面神经减压术，以治疗面神经麻痹。

突发性聋

突发性聋为严重的听力损失，通常单耳发病，可在数小时内发生。

每年约有1/5000人患突发性聋。常因病毒感染所致，如腮腺炎病毒、麻疹病毒、水痘病毒或传染性单核细胞增多症病毒等。其次为剧烈运动，如举重运动使内耳遭受严重的压力损伤，导致突然的或波动的听力损失或眩晕。当损伤发生时，患者可听见爆破声。有时病因不明。通常听力损失相当严重，但大多数人在10～14天内可完全恢复或部分恢复。可伴有耳鸣和眩晕。眩晕常在数日内缓解，但耳鸣常持续较长时间。

目前尚无有效的治疗措施。可给予强的松口服，建议患者卧床休息。在某些病例手术可能有效。

噪声性听力损失

暴露在噪声环境，如木工车间、钻井、重型机械、枪弹或飞机上等，损伤听觉感受器（毛细胞），可致听力下降。其他常见的原因有经常带耳机或在音箱附近听音乐。虽然对巨大声音的敏感性个体差异很大，但长时间暴露于噪声环境均可造成一定程度的听力下降。任何声音超过85分贝时就对听觉系统产生损伤。爆炸产生的冲击波（声损伤）可引起类似的听力损失。这种类型的听力损失是永久性的，常伴有高音调耳鸣。

【预防和治疗】

尽量减少暴露于噪声环境，降低噪声强度，远离噪声源可预防听力损失。应尽可能少地接触高强度噪声。配带耳保护器如塑料耳塞可减少噪声暴露。对噪声性听力损失患者可选配助听器。

老年性聋

老年性聋是发生于部分正常人的感音神经性聋。

这种类型的听力损失在20岁以后即开始，首先影响高频区，然后逐渐向低频区扩散。听力损失的个体差异相当明显。有的人60岁时即已全聋，而有些人90岁时尚有较好的听力。在听力损失方面，男性较女性常见且更严重。听力损失程度可能与噪声暴露程度有关。对老年性聋尚无有效的预防或逆转措施。可通过唇读，学会体语。借助于助听器可对听力损失给予一定补偿。

药物性聋

某些药物，如某些抗生素、利尿剂（利尿酸、速尿）、阿司匹林及其类似物（水杨酸盐类药物）、奎宁等均可损伤内耳。这类药物对听觉和平衡有影响，但主要影响听觉。所有这些药物几乎全部通过肾脏排出体外。所以，在肾功能有任何不良时均可增加药物的体内蓄积，达到造成损伤的水平。

在所有的抗生素中，新霉素对听觉具有较强的毒性，其次为卡那霉素、丁胺卡那霉素、紫霉素、庆大霉素和妥布霉素,既影响听觉，又影响平衡。链霉素主要损伤平衡系统。应用链霉素后产生的眩晕、平衡失调多为暂时性的，然而在黑暗中行走时平衡丧失却是永久性的。步行时自觉外界环境不稳定（丹迪综合征）。

当给肾衰竭或正在接受抗生素的患者静脉注射利尿酸和速尿时，可致永久性或暂时性重度听力损失。长期大剂量服用阿司匹林可产生听力损失和耳鸣，但常为暂时性的。奎宁可致永久性听力损失。

警告

当鼓膜穿孔时，有耳毒性的药物不能直接滴入耳内，因为药物可被内耳吸收。孕妇不能使用有耳毒性的抗生素。对老年或已有听力损失者除非没有其他更有效的药物时，一般不使用耳毒性药物。虽然对药物的敏感性个体差异较大，但只要血药浓度在允许范围内，听力损失尚可避免。所以，应追踪血中药物的浓度。若有可能，在用药前或用药期间应检查听力。耳毒性损伤的首发症状有高频区听力下降、高音调耳鸣、眩晕等。

颞骨骨折

颞骨在受到暴力打击后可以发生骨折。耳道流血或外伤后颞部皮肤淤血，提示可能有颞骨骨折。若有清亮液体从耳道流出，可能发生脑脊液漏，提示大脑已暴露，易感染。颞骨骨折常伴有鼓膜破裂、面神经麻痹、重度感音神经性听力损失。通常CT可确定有无骨折。

静脉给予抗生素预防脑膜炎；面神经受压所致的面瘫可通过手术治疗；鼓膜和中耳结构的修复常在几周或数月之后。

听神经瘤

听神经瘤是起源于许旺细胞的前庭神经（第八神经）良性神经鞘瘤。

听神经瘤约占颅内肿瘤的７％。听力损失、耳鸣、眩晕和不稳定感是其早期症状。其他症状在肿瘤长大压迫大脑时才出现。早期诊断依靠MRI和听力学检查，包括脑干诱发电位。

小的肿瘤通过显微外科手术切除，以免损伤面神经；大的肿瘤需广泛手术切除。

耳部疾患如何影响面神经

由于面神经通过耳部，因此，耳部疾患可能影响它，例如，耳部带状疱疹可影响面神经以及听神经，导致面神经水肿，在它穿过颅骨孔处受到压迫，面神经受压后可引起暂时性或永久性面瘫。

第213节　鼻及鼻窦疾病

鼻的上部由骨构成，而下部由软骨构成。内部为鼻腔，由鼻中隔分为左右两部分。颅面骨含有鼻窦，鼻窦开口于鼻腔。

由于其特殊的位置，鼻部易于受伤。此外，鼻部疾病如感染、鼻出血、息肉等可影响鼻窦，发生感染，产生炎症（鼻窦炎）。

鼻骨骨折

鼻骨较其他颅面骨更易发生骨折。鼻骨骨折时鼻腔粘膜常有撕裂，致鼻出血。因粘膜及软组织迅速肿胀，骨折不易发现。鼻梁常偏向一侧；若血液聚积于鼻中隔软骨内，软骨可能感染、坏死，导致鞍鼻畸形。

【诊断和治疗】

鼻部钝挫伤后有鼻出血、疼痛，应考虑有鼻骨骨折。通常可通过触诊及X线证实诊断。确定诊断后，成人常在局麻下行鼻骨复位术，儿童应用全麻。鼻中隔的淤血应切开引流，以避免鼻中隔软骨感染、坏死。鼻骨复位后，鼻腔内用油纱条填塞，外鼻内铁夹固定。鼻中隔复位较困难者，需延期行手术矫正。

鼻中隔偏曲

鼻中隔通常是直的，但可因外伤或发育异常而偏曲。无症状的鼻中隔偏曲不需要治疗，若有鼻塞、鼻窦炎（尤其是偏曲的鼻中隔妨碍鼻窦引流时）、鼻出血，则需用手术矫正。

鼻中隔穿孔

鼻腔手术、反复挖鼻、结核病、梅毒等感染，以及铬酸烧灼等可使鼻中隔产生溃烂和穿孔。常有结痂、出血、呼吸时有吹哨音。杆菌肽软膏可减少结痂。穿孔可用面颊部或鼻腔其他部位的自身组织修补，或用人造塑料膜修补。然而，除非有很严重的鼻出血或结痂，才需要手术修补。

鼻出血的原因

鼻部感染

·鼻前庭炎

·鼻窦炎

鼻粘膜干燥

外伤

·反复鼻腔填塞

·鼻骨骨折

动脉硬化症

高血压

出血性疾病

·再生障碍性贫血

·白血病

·血小板减少症

·肝脏疾病

·遗传性血液病如血友病

·遗传性毛细血管扩张症

鼻出血有多种原因，但出血通常来自鼻中隔前下方的基塞尔巴赫区。该区有丰富的血管，用手指压迫鼻翼5～10分钟，通常可控制出血。若仍有出血，医生应寻找出血点，用浸有收缩血管的药物（如肾上腺素）的棉片可暂时止血。若出血停止，出血部位用硝酸银或电灼器烧灼。

若患者有出血性疾病倾向，出血点不能烧灼，因为有可能再出血。可用凡士林纱条轻轻填塞鼻腔。出血停止后，医生应确诊出血原因并进行治疗。若患者有动脉硬化和高血压，出血点可再次破裂，出血不易停止。有时应结扎供应该区的血管或行鼻后孔填塞，填塞物放置4天左右。口服抗生素可预防鼻窦和中耳感染。

遗传性出血性毛细血管扩张症常有严重的鼻出血，导致严重的贫血，不易用铁剂纠正，出血部位用皮肤移植片修补，以矫正贫血。

有严重肝脏疾病的患者有出血倾向，大量的血液吞入肠内，被细菌分解为氨，并被吸收入血，可加重病情，甚至昏迷。所以，应尽可能通过灌肠或鼻饲管吸出肠内的积血。此外，应用新霉素等抗生素预防氨中毒。若出血量多，应行输血治疗。

鼻前庭炎

鼻前庭炎是鼻前庭皮肤的感染性疾病。

鼻前庭常遭受感染。轻度感染如毛囊炎、鼻前孔结痂等。结痂脱落可有鼻出血，抗生素油膏可治疗这类感染。

鼻前庭疖常由葡萄球菌感染所致。感染可向鼻部皮肤扩散（蜂窝织炎）。口服抗生素、局部热敷（每日3次，每次15～20分钟），疖肿可自行破溃。切开引流术可使细菌通过静脉扩散至大脑，产生危及生命的并发症（海绵窦血栓性静脉炎）。

非过敏性鼻炎

非过敏性鼻炎是鼻腔粘膜的炎症性疾病，以流涕、鼻塞为特征。

鼻腔是上呼吸道最易遭受感染的部位。鼻炎可分为急性和慢性两类。

急性鼻炎 是感冒的体征。由各种病毒和细菌感染所致。若由细菌感染所致，医生应给予适当的抗生素。若为病毒感染，抗生素常无效。这两种鼻炎，口服麻黄素或鼻腔肾上腺素类药物喷雾，可使鼻粘膜血管收缩，减轻症状，可用3～4天。这些药物在药店有售。

慢性鼻炎 常由吸烟、空气污染或变应原所致，亦可能为某些感染所致，如梅毒、鼻硬结病、鼻孢子虫病、麻风病、利什曼病、芽生菌病和组织胞浆菌病。这些疾病破坏鼻部软组织、软骨及骨质。慢性鼻炎的症状有鼻阻、流涕。细菌感染所致的鼻炎常有典型的脓性分泌物和鼻出血。医生应作活检或分泌物病原微生物检查。

萎缩性鼻炎 是鼻腔粘膜萎缩、变薄、鼻腔宽大的一种慢性鼻炎。鼻腔宽大是与其他类型鼻炎的主要区别。病因不明，可能与细菌感染有关。鼻内结痂、发臭、鼻腔粘膜纤毛上皮变成鳞状上皮、嗅觉减退或消失、反复严重的鼻出血。治疗的主要目的是减少结痂，消除恶臭气味。抗生素喷雾剂喷鼻腔可杀灭细菌。雌激素、维生素A、D喷雾或口服有助于促进粘膜粘液的分泌。缩窄或封闭鼻腔的手术可减少进入鼻腔的气流，减少结痂。

血管运动性鼻炎

是以鼻粘膜血管肿胀、喷嚏、流涕为特点的慢性鼻炎。其原因不明，似乎与过敏无关。可反复发作。干燥的空气可使其症状加重，鼻粘膜颜色苍白或红色，无结痂或脓性分泌物。治疗的目的是缓解症状，但效果常不理想。增加空气湿度常有益。

鼻息肉

鼻息肉是鼻腔粘膜水肿性突起组织。

有过敏性鼻炎患者易形成鼻息肉。息肉常在鼻粘膜有感染时产生，在感染消退后消失。鼻息肉常长在鼻粘膜水肿处，如鼻窦窦口处。息肉外观似泪珠或削了皮的葡萄。

用含可的松的鼻腔喷雾剂可使息肉缩小或消失。若息肉妨碍鼻窦引流、鼻腔通气或疑有肿瘤时应行手术切除。在过敏反应或潜在的感染控制后，息肉可自行消退。可的松气雾剂可预防或延迟息肉复发。在严重的复发病例，可借助手术改善鼻窦引流或去除感染组织。

鼻息肉通常发生在鼻窦开口进入鼻腔的部位，它可阻塞鼻窦的引流，使液体积聚在鼻窦内，引起鼻窦感染。

鼻窦炎

鼻窦炎是由细菌、病毒、霉菌或变态反应所致的鼻窦炎症性疾病。

鼻窦共有四组：上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦，均可发生鼻窦炎。

鼻窦的位置鼻窦是在鼻周围的骨组织内形成的一些空腔。两侧额窦位于眉上方；两侧上颌窦在颌骨内；两组筛窦在鼻腔的两侧。两侧蝶窦（图上未标出）位于筛窦后面。

【病因】

鼻窦炎分为急性、慢性两类。急性鼻窦炎可由各种细菌感染所致。常继发于感冒之后的病毒感染。有时慢性上颌窦炎可由牙齿感染引起。感冒期间，鼻腔粘膜肿胀阻塞鼻窦窦口，窦腔内的空气吸收入血，窦腔形成负压，负压产生疼痛。这种鼻窦炎称为真空性鼻窦炎。若真空状态持续存在，窦腔内有液体渗出，为细菌感染提供营养。继而白细胞及更多的液体进入鼻窦，杀死细菌，窦腔压力增加，产生更严重的疼痛。

【症状和诊断】

急性和慢性鼻窦炎可产生相同的症状。感染的鼻窦区有肿胀、压痛。各鼻窦有自身的症状，如上颌窦炎可产生面颊部疼痛、牙痛和头痛；额窦炎有前额部疼痛；筛窦炎在两眼内眦或球后疼痛，常牵引至前额部；蝶窦炎所致头痛无固定区域，常感到前额或枕后疼痛。可能有全身症状。发热或寒战提示感染已扩散至鼻窦以外。鼻腔粘膜常充血、红肿，黄绿色脓性分泌物多。X线摄片可见窦腔模糊。所以，CT检查可以了解鼻窦感染的程度和范围。若有上颌窦炎应行牙齿摄片。

【治疗】

急性鼻窦炎治疗的目的是改善鼻窦引流，控制感染。蒸气吸入有助于鼻腔粘膜血管收缩，改善鼻窦引流。含有血管收缩剂的药物如肾上腺素可鼻内喷雾，但使用时间不宜过长。口服麻黄素药物常无明显效果。

急性、慢性鼻窦炎均可使用抗生素类药物，如羟氨苄青霉素等，但慢性鼻窦炎服用时间应较长。当药物治疗无效时，可采用手术改善鼻窦引流及去除感染组织。

鼻窦炎与免疫功能低下

在无法控制的糖尿病患者或免疫系统受损的患者，可产生严重的甚至致命的真菌感染。

毛霉病是发生于严重糖尿病患者的真菌感染。鼻腔内有黑色坏死组织，并可阻塞供应大脑的血管，产生神经症状，如头痛、失明等。医生应取感染组织在显微镜下检查，作出诊断。可采用控制糖尿病、静脉给予抗真菌药物两性霉素B治疗。

在因应用抗癌药或白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、艾滋病等疾病使免疫系统受损者，曲霉菌和白色念珠菌常是其致病的真菌感染性疾病。在曲霉菌感染时，在鼻腔和鼻窦内可产生息肉，医生应摘除息肉并作病理检查，以便作出诊断。可采用鼻窦手术或静脉给予两性霉素B等措施治疗。

第214节　咽喉疾病

咽喉疾病包括感染、非癌性增生（声带息肉、小结）、接触性溃疡、癌症、声带麻痹以及喉囊肿等。

咽炎

咽炎是咽喉部的炎症性疾病，常由病毒或细菌感染引起。

咽炎可发生于病毒感染性疾病，如流感、传染性单核细胞增多症；变可发生于细菌性感染，如链球菌感染（脓毒性咽喉炎）（见第178节）以及性传播疾病（淋病）等。

【症状】

病毒和细菌感染者症状相似，有咽喉疼痛、吞咽困难。咽喉粘膜充血，粘膜表面有白色假膜或脓性分泌物，发热，颈淋巴结肿大，白细胞数增多，尤以细菌感染者更明显。

【治疗】

止痛剂、含化剂及温盐水含漱剂能缓解咽喉部不适。儿童及18岁以下的青年人不应使用阿司匹林，因为有发生雷耶综合征的危险。病毒性咽炎使用抗生素常无效，但高度怀疑为细菌感染时应给予抗生素治疗。若为链球菌感染，应给予青霉素控制感染，预防风湿热等并发症。对青霉素过敏者，可口服红霉素或其他抗生素。

扁桃体炎

扁桃体炎是扁桃体感染性疾病。常由链球菌感染引起，病毒感染者少见。

【症状】

咽喉疼痛，吞咽时疼痛加重，疼痛常放射至耳部。较小的儿童不能诉说咽喉部疼痛，常表现为拒食。发热，全身乏力、头痛、呕吐等为常见症状。

扁桃体充血、肿大，扁桃体表面有脓性分泌物和假膜。假膜为白色，局限于扁桃体，易擦掉，无出血。咽拭子培养可确定感染的菌种和敏感的药物。

【治疗】

病毒性扁桃体炎可采用咽喉炎的治疗方法。链球菌感染者，口服青霉素10天，确保细菌完全消灭。家庭成员亦应作咽拭子培养，发现带菌者应给予治疗。扁桃体反复发炎或抗生素无效者，可行扁桃体切除术。

扁桃体周围炎及脓肿

扁桃体周围蜂窝织炎常由链球菌及其他细菌感染引起。儿童发生脓肿者少，但年轻人较多。

吞咽时有严重疼痛。患者有发热，头常偏向脓肿侧，以减轻疼痛。嚼咬肌痉挛使张口困难。脓肿将扁桃体向前方推挤，软腭充血、肿胀，悬雍垂移向对侧。应静脉给予青霉素。若无脓肿，青霉素常在24～48小时内开始显效。若脓肿已形成且未自行破溃，应切开引流或穿刺抽脓，同时继续口服青霉素。脓肿易复发，所以6周后应行扁桃体切除术。若感染控制得好，亦可在早期切除扁桃体。

咽旁脓肿

咽旁脓肿是咽喉两侧的颈淋巴结化脓性感染性疾病。

脓肿常继发于咽炎或扁桃体炎，但咽喉部可能并无明显炎症。可发生于任何年龄。颈部可能有明显肿胀。治疗应静脉给予青霉素。

喉炎

喉炎是喉腔的炎症性疾病。

最常见的原因是上呼吸道病毒感染，常伴有支气管炎、肺炎、流感、百日咳、麻疹、白喉或上呼吸道任何部位感染性疾病。用声过度、过敏反应、刺激性气体吸入（吸烟等）均可导致急性或慢性喉炎。

常有声音改变。声嘶或失声是最常见的症状。喉部有异物感或瘙痒。症状严重程度与炎症程度有关。发热、乏力、吞咽困难、喉痛常见于重度感染者。喉水肿可致呼吸困难。间接喉镜检查可见喉腔粘膜充血、水肿。

病毒性喉炎可采用禁声休息或耳语说话。蒸气吸入有助于减轻症状，促进愈合。若有气管炎应给予治疗。有细菌感染者可口服抗生素。

声带息肉

声带息肉为声带非癌性增生，常由于用声过度所致。慢性过敏反应，长期吸入工业粉尘或吸烟等刺激物亦为其原因。

症状有声音嘶哑。通过喉镜检查或活检可确定诊断并排除癌性增生。可手术切除息肉，恢复声音。潜在的病因应去除，以预防复发。若为用声不当，应进行嗓音训练。

声带小结

声带小结（歌者小结）为声带的非癌性增生。与声带息肉相似，但较之坚实，禁声休息亦不能消失。

声带小结常由于长期用声不当，如大声呼叫、痉挛性歌唱等所致。症状有声音嘶哑或粗糙。应取除小块组织检查，排除癌性新生物。儿童声带小结经过发声训练常可自行消退。成年人常需手术切除。预防声带小结发生的唯一方法是禁止滥用声音。

声带疾患

声带松弛时，通常形成V形开口，使空气能畅通地通过气道。讲话和吞咽时，声带关闭，将一小镜置于病人口内，可以看到声带，检查有无异常，如息肉、小结、溃疡和麻痹。所有的异常都会影响发音，声带麻痹可能影响一侧或两侧声带。

接触性溃疡

接触性溃疡是声带附着处软骨表面的粘膜溃烂。

接触性溃疡常因滥用声音、大声讲话所致，尤其是刚学会说话者。常见于牧师、售货员、律师等；吸烟、持续性咳嗽、胃酸返流亦可致接触性溃疡。

症状有讲话、吞咽时轻度疼痛，不同程度的声嘶。应取少量组织作病理检查，以证实为非癌性溃疡。

治疗应禁声休息，尽量少讲话，至少6周，溃疡才能愈合。为预防复发，患者应了解自己的音域，学会纠正自己的发音动作。噪音训练很有帮助。治疗措施包括服用抗酸剂或抗溃疡药（组织胺阻断剂）。晚上睡觉前2小时内不进食，睡觉时将头位抬高常有助于治疗。

声带麻痹

声带麻痹是控制声带运动的肌肉麻痹性疾病。

声带麻痹可因脑部疾病，如脑肿瘤、脑卒中、脱髓鞘疾病或支配喉肌的神经损伤所致。神经可被肿瘤、外伤、病毒感染、神经中毒如铅、白喉毒素等损伤麻痹。

【症状和诊断】

声带麻痹可影响说话、呼吸和吞咽。麻痹可致食物误吸入气管和肺部。若一侧声带麻痹，有声嘶、气促。通常对侧声带外展使声门开放足够大，不至产生呼吸困难。双侧声带麻痹时声音强度下降，声门裂狭窄，发生呼吸急促、呼吸困难及高音调喉鸣。

医生应设法了解麻痹的原因，应作喉、气管、食管内镜检查。头、颈、胸部、甲状腺CT扫描，食管X线检查是必要的。

【治疗】

一侧声带麻痹可于麻痹侧声带下注射特氟隆（Teflon），使该侧声带向中线靠拢，改善发音，防止误咽。双侧声带麻痹时产生气道狭窄，应作气管切开术。气管造孔可永久性存在或在上呼吸道感染期间暂时存在。杓状软骨切除术可使双侧声带分开，改善通气，但声嘶更严重。

喉含气囊肿

喉含气囊肿是喉腔粘膜部分向外突出而形成的囊肿。

喉含气囊肿可向内突起，发生声嘶，阻塞气道；或向外突起在颈部形成包块。喉含气囊肿内含空气，当患者闭口捏鼻用力向外呼气时，囊肿扩大。这种囊肿常见于吹管弦乐器的演奏家。CT检查可见囊肿光滑，鸡蛋形。囊肿可继发感染或充满粘液样液体。通常采用手术切除。

鼻咽癌

鼻咽癌可发生于儿童和青年。在北美洲国家少见，但在东方国家是一种最常见的癌症。移居北美的中国人较北美土著人更常见。在美国出生的中国人较其父辈发病率稍低。EB病毒在鼻咽癌的发生发展过程中起着重要作用。

首发症状常为鼻阻塞和咽鼓管阻塞。中耳积液、鼻涕带血或鼻出血亦是常见症状。癌症扩散可引起颈淋巴结肿大。

医生通过活检来确定诊断。鼻咽癌用放射治疗。若肿瘤较大或持续存在则需手术治疗。35％以上的患者至少存活5年以上。

扁桃体癌

扁桃体癌以男性多见。常与吸烟、饮酒有密切关系。

通常其首发症状为咽喉疼痛，常放射至耳部。癌症扩散至颈淋巴结可引起颈部包块，可在其他症状之前发生。取扁桃体组织作病理检查即可确诊。因饮酒、吸烟可引起其他癌症，所以，应作喉镜、气管镜、食管镜检查。

治疗包括放射治疗和手术治疗。手术应切除整个扁桃体、颈淋巴结及部分颌骨。50％的患者可存活5年。

喉癌

喉癌是头颈部除皮肤癌之外最常见的肿瘤。男性多见。与吸烟、饮酒有关。

癌肿常起源于声带，引起声嘶。声嘶持续时间超过2周者应看医生。喉癌症状常有疼痛、吞咽困难。癌扩散至颈淋巴结引起颈部包块。喉部检查及病理活检可确定诊断。根据癌肿侵犯的范围，分为Ⅰ期至Ⅳ期。

【治疗】

喉癌的治疗取决于癌肿生长的部位。早期喉癌可用手术或放射治疗。若癌肿累及声带，常用放射治疗，因为可保留正常的声音。晚期癌症常用手术治疗。切除部分或全部喉体（部分或全喉切除术）。术后常辅以放疗。90％Ⅰ期喉癌患者可存活5年以上，而晚期患者仅25％可存活5年以上。

全喉切除术后的患者丧失声音，可通过食管发音、气管食管瘘口发音及电子喉来获得新的声音。食管发音是患者吸气时将空气吞入食道，然后缓慢放出气流发音；气管食管瘘口发音是通过手术在气管和食管之间人为放置一个单向发音管，当呼气时，单向瓣膜迫使气流进入食管，然后发音。若瓣膜功能不好，有时会致液体和食物进入气管。电子喉是一个声源振动仪器，放置于颈部。上述三种发声方法发出的声音经口腔、鼻腔、唇、舌、齿等转化为正常的言语。然而，这些声音较正常声音为弱。

第215节　头颈部癌

头颈部癌包括鼻、咽、喉、颅内、眼眶、脊髓等部位的恶性肿瘤。患者平均年龄59岁。涎腺、甲状腺、鼻窦癌患者年龄常在59岁以下，口咽癌、喉咽癌常在59岁以上。

头颈癌常首先扩散至邻近的淋巴结。这些癌肿在6个月至3年内通常不会转移至身体其他部位。较大的肿瘤或持续存在的肿瘤，以及免疫系统抑制的患者易发生转移。

【病因】

85％头颈癌患者有烟酒史；口腔癌常与口腔不卫生、假牙不适当以及与吸食鼻烟或烟叶有关系。在印度，咀嚼槟榔子是其主要原因。EB病毒在鼻咽癌的发生发展过程中起着重要作用。在20多年前常用小剂量放射线治疗痤疮、面部毛发过多、胸腺肿大以及扁桃体和增殖腺增生等，这些患者有发展为甲状腺癌、涎腺癌的高度危险。这些疾病目前已不采用放射治疗。

分期和预后

分期是一种确定肿瘤侵犯范围和评估预后的方法。头颈癌是根据肿瘤原发部位和大小、颈淋巴结的数目和大小，以及身体其他部位有无转移等指标来分期。Ⅰ期是最早期的肿瘤，Ⅳ期是最晚期肿瘤。

向外生长的肿瘤较向周围组织浸润性生长的肿瘤预后好。当肿瘤侵犯肌肉、骨或软骨时，治疗更困难。有转移的患者，存活2年以上的机会较少，沿神经扩散的肿瘤，可产生严重的痛疼、麻木或麻痹，更具有侵袭性，治疗更困难。

65％的无转移的头颈癌患者可存活5年以上。若有淋巴结或其他部位转移，只有３０％患者可存活5年以上。70岁以上患者癌症缓解期较长，较年轻人预后好。

【治疗】

治疗主要取决于癌肿的临床分期。Ⅰ期癌症无论其生长于头颈部什么部位，手术和放疗效果一样。放疗不仅可治疗癌肿的原发灶，同时还可治疗同侧的淋巴结，因为头颈癌患者有20％发生淋巴结转移。

某些肿瘤，包括直径在19mm的肿瘤，以及侵犯骨质或软骨的肿瘤，可采用手术切除。若有或怀疑有淋巴结受累者，术后应辅以放疗。此外，还可辅以化疗。若肿瘤复发，通常可再次手术。对晚期癌症，手术和放疗联合治疗较单独应用效果更好。

化疗可杀灭原发部位、淋巴结及全身转移的癌细胞。手术、放疗联合化疗是否能改善患者的治疗效果尚不清楚。较晚期的癌症患者不能手术或放疗时，化疗可缓解疼痛、缩小肿瘤体积。上述各种治疗方法均有副作用。手术常影响吞咽和说话，对其进行重建修复是必要的；放疗可损伤皮肤（感染、瘙痒、脱发）、瘢痕形成、味觉丧失、口腔干燥；化疗可引起恶心、呕吐、暂时性脱发、胃肠粘膜发炎（胃肠炎），同时亦可使红细胞、白细胞减少，暂时性损伤免疫系统功能。

颈部转移癌

医生可发现无任何症状的颈部异常包块。颈部包块可能是先天发育异常，也可能是因感染或癌症所致的淋巴结肿大。颈部淋巴结是体内最常见的癌转移部位，原发灶可能位于咽、喉、扁桃体、舌根或其他部位，如肺、前列腺、乳腺、胃、结肠或肾脏等。

【诊断和治疗】

颈部单个淋巴结肿大的原因有时很容易发现，有时较困难。医生应检查耳、鼻、咽、喉、扁桃体、舌根、甲状腺及涎腺，应进行上消化道X线检查，头颈胸部CT扫描，喉镜、气管镜、食道镜检查。当发现可疑癌症部位时，应取小块组织作病理检查。若癌症原发部位不能确定，可取鼻、咽、扁桃体及舌根部组织检查。医生亦可用细针穿刺包块取细胞进行分析；亦可切除整块淋巴结作诊断。

当肿大的颈淋巴结内发现有癌细胞而原发灶不明时，可在咽部、扁桃体、舌根及颈部行放射治疗。此外，癌性淋巴结及其受累组织应手术切除。