第二十章 眼科疾病

第二十章 眼科疾病

第216节　眼和视力

眼的结构和功能

眼的肌肉、神经和血管

眼保护器

盲

第217节　屈光不正

第218节　眼外伤

钝挫伤

异物伤

烧伤

第219节　眼眶病

眶骨骨折

眶蜂窝织炎

海绵窦血栓形成

眼球突出

第220节　眼睑和泪腺病

鼻泪道阻塞

泪囊感染

眼睑水肿

眼睑炎症

麦粒肿

霰粒肿

睑内翻和睑外翻

眼睑肿瘤

第221节　结膜病

结膜炎

淋球菌性结膜炎

沙眼

包涵体性结膜炎

春季角结膜炎

干性角结膜炎

浅层巩膜炎

巩膜炎

良性新生物

第222节　角膜病

浅点状角膜炎

角膜溃疡

单纯疱疹病毒感染

带状疱疹病毒感染

周边性溃疡性角膜炎

角膜软化症

圆锥角膜

大疱性角膜病变

第223节　白内障

第224节　葡萄膜病

葡萄膜炎

眼内炎

脉络膜黑素瘤

第225节　视网膜病

黄斑变性

视网膜脱离

视网膜色素变性

视网膜血管病变

视网膜动脉硬化

高血压视网膜病变

视网膜动脉阻塞

视网膜静脉阻塞

糖尿病性视网膜病变

第226节　青光眼

开角型青光眼

闭角型青光眼

继发性青光眼

第227节　视神经病

视神经乳头水肿

视神经乳头炎

球后视神经炎

中毒性弱视

第216节　眼和视力

眼的结构和功能之复杂，令人惊叹不已。眼不断在调整进入眼内光线的量，又可使近距离、远距离物体都得到聚焦。眼产生连续性影像，并迅速将信息传送至大脑。

眼的结构和功能

在眼球相对坚韧的白色外壳（巩膜，俗称白眼仁）前部覆盖着一层薄膜（结膜）。眼球前面有一透明的圆盖状膜，即角膜。光线通过角膜进入眼内。除了作为保护层覆盖在眼球前面外，角膜也有助于将光线聚焦于眼后部的视网膜上。光线通过角膜后，进入瞳孔。瞳孔为虹膜中央的黑色圆孔，而虹膜则为一环形彩色膜。尤如照相机的光圈，虹膜通过调节瞳孔大小来控制进入眼内光线的多少。在暗光下，瞳孔开大，让较多光线进入眼内；而在亮光中，瞳孔则缩小，以减少进入眼的光线。瞳孔大小由虹膜中的括约肌和开大肌控制。

虹膜后方为晶状体。眼睛通过改变晶状体的形状，可将不同距离的光线聚焦于视网膜上。看近距离物体时，眼内一种称为睫状肌的小肌肉收缩，使晶状体变厚，屈光力增强；看远距离物体时，睫状肌放松，使晶状体变薄，屈光力减弱。随着年龄增加，晶状体的弹性变小，变形能力减弱，使得看近距离物体时聚焦功能下降，这种情况称为老视。

眼内部概况

视网膜包括感觉光线的神经及其营养神经的血管。视网膜最敏感的部位为一个称为黄斑部的小区域。黄斑部有数百个神经末梢密集在一起，正如高分辨力的胶卷包含更密集的银粒一样，高密度的视神经末梢使中心视力十分敏锐。视网膜将影像转换为电脉冲，再通过视神经将电脉冲传送到大脑。

视神经通过一个交叉的路径将视网膜和大脑相连接。在大脑前下方的视交叉处，一侧视神经纤维的一半交叉至对侧，与对侧不交叉神经纤维合并，最后到达大脑后部视觉中枢，在该处电脉冲被转换为意识，形成视觉。

眼球本身可分为前、后两个节段。眼前节从角膜至晶状体，眼后节从晶状体后缘至视网膜。眼前节充满营养周围组织的房水，眼后节包含一种称为玻璃体的胶冻状物质。眼内液体也有助于维持眼球形状。以虹膜为界，眼前节又可分为前、后两个小房，即前房和后房。房水在后房产生，经过瞳孔流至前房，然后通过位于虹膜周边的前房角外引流通道出眼。

眼的肌肉、神经和血管

眼球运动由数条肌肉协同控制，每一条肌肉有专门的脑神经支配。保护眼球的骨性眼眶内含有许多神经。视神经从眼球后部出眼，其将来源于视网膜的神经冲动传送至大脑。泪腺神经支配泪腺分泌眼泪。此外，眼眶内还有一些管理眼感觉的神经和控制眼眶内肌肉运动的神经。

每一眼各有一条眼动脉和一条视网膜动脉供血，同样也各有一条眼静脉和视网膜静脉将血液引流出眼，这些血管通过眼球后部进出眼球。

眼保护器

眼保护器围绕眼球。眼保护器在保护眼球的同时，又不妨碍眼球向各个方向自由运动。眼球直接面对外界，以感受光线和形成视觉。这样，眼球也可能受到风沙、细菌、病毒、真菌和其他有害物质的伤害，眼保护器则起着保护眼球的作用。

眼眶为一骨腔，眶内包含眼球、眼肌、神经、血管、脂肪，以及产生和排出泪液的泪器。眼睑为一薄层皮肤皱褶，覆盖在眼球表面，当有异物、风沙、强光时，眼睑可很快地反射性闭合，以保护眼球免遭损伤。眨眼时，眼睑帮助泪液均匀地抹在眼球表面。而在闭眼时，眼睑又有助于保持眼球表面湿润。如果眼球不能保持湿润，正常的透明角膜即可变为干燥、损伤和混浊。

眼睑内面有一层薄膜（睑结膜），睑结膜在眼睑内面返转后形成球结膜，覆盖于巩膜表面。眼睑边缘长有睫毛，睫毛如同栅栏一样保护眼球。在睑缘上有一种分泌油脂性物质的小腺体，这种油脂参与泪膜的形成，并可防止泪液蒸发。

泪腺位于眼球的外上方，其分泌泪膜的水性成分。双眼泪液各通过一鼻泪道引流进入鼻腔。鼻泪道的上方开口于上、下睑缘的鼻侧。泪液可保持眼表面湿润和健康，泪液也可冲洗进入眼表面的小尘粒。此外，泪液还含丰富的抗体，有助于感染的预防。

盲

无论是眼外伤，还是眼疾病，都可能影响视力。视力的敏锐度称为中心视力。视力的好坏分级，可从视力完全正常至视力完全丧失。当中心视力下降时，视物即变得模糊。视力测量多以正常眼视力作为标准，比较受检查者在6米远的视力。这样，某人视力为6/6表明他视力正常。如某人视力6/60，则表明他在6米处只能看到正常视力者在60米远看见的物体。

法律盲定义为矫正视力（戴眼镜或接触镜）低于6/60。许多被诊断为法律盲的患者只能看到物体的形状和影子，但不能分辨细节。

【病因】

以下原因均可致盲：

·光线不能到达视网膜；

·光线不能正确聚焦于视网膜上；

·视网膜不能感受光线；

·来源于视网膜的神经冲动不能传递到大脑；

·大脑不能解释从眼传入的信息。

常见盲目的原因

白内障

·最常见的致盲原因

·手术可治愈

感染

·世界上最常见的、可预防的致盲原因

·美国并不常见

糖尿病

·美国常见致盲原因之一

·通常可预防

·激光治疗可减缓视力丧失 黄斑变性

·影响中心视力，但不影响周边视力

·10％以内的病例可以防治

青光眼

·多可治疗

·如早期治疗，多不会失明

有多种疾病可发生以上问题，导致失明。白内障可阻碍进入眼的光线，使其不能达到视网膜。聚焦不准（屈光不正）一般可通过验光配镜进行矫正，但不一定所有屈光不正都可完全矫正。视网膜脱离和某些遗传性眼病（如视网膜色素变性）可影响视网膜感光能力。糖尿病或黄斑变性也损害视网膜功能。神经系统疾病（如多发性硬化）或供血不足可损害向大脑传递视觉信息的视神经。视神经周围的肿瘤（如垂体瘤）也可损害视神经。解释视觉信息的大脑视觉中枢可因休克、肿瘤或其他疾病遭受损害。

第217节　屈光不正

正常情况下，入眼光线经过角膜和晶状体的折射后在视网膜上聚焦，形成清楚的物像。角膜形状是固定的，但晶状体形状可以改变，使得不同距离的物体均可在视网膜上聚焦。眼球的形状也有助于在视网膜上形成清晰的物像。

一般远视患者看近距离物体有困难，而近视患者则不能看清远距离物体。40岁以后，晶状体硬度增加，变形能力下降，因此也不能看清近距离物体，这种情况称为老视。白内障患者在摘除晶状体后如未植入人工晶体，看任何距离的物体均很模糊，这种情况称为无晶状体眼。如果角膜形状不规则，则可形成散光，引起视觉障碍。

眼的屈光

图示在正视眼角膜和晶状体如何将光线聚焦于视网膜，非正视眼光线的聚焦情况，以及眼镜或接触镜矫正屈光不正的原理。

【治疗】

一般屈光不正可配戴矫正眼镜，也可采用某些手术和激光治疗，通过改变角膜的形状来矫正屈光不正。

矫正镜

屈光不正可采用以玻璃或塑料透镜装于眼镜架上的普通眼镜，或直接放置于角膜上的塑料镜片（接触镜）来矫正。对于大多数人来说，可根据外观、方便和舒适程度诸方面进行选择普通眼镜或接触镜。

塑料透镜较为轻巧，但较易刮痕。玻璃透镜较为耐用，但也较容易破碎。这两种材料均可采用某种化学物质进行处理，使其在强光下可自动变色。透镜也可作化学涂层，以减少有潜在危害性的紫外线。双焦镜包括两副透镜，上方透镜矫正近视，而下方透镜矫正老视。

很多人认为接触镜比普通眼镜更有吸引力，也有人认为戴接触镜视力更自然。然而与普通眼镜相比，接触镜需要更多的护理，而且接触镜还有可能损伤眼睛。此外，对一部分人来说，接触镜的矫正效果甚至不如普通眼镜好。老年人和一些有关节炎的病人在取戴接触镜时也会比较麻烦。

硬性接触镜是用硬塑料制作的薄盘片。透气性接触镜则采用硅胶和其他化合物制成。透气性接触镜也属于硬性镜，但这种接触镜可允许氧气透入。软性亲水性接触镜由柔韧塑料制成，这种接触镜较大，可覆盖整个角膜。大多数非亲水性软接触镜由硅胶制成。

因为软性接触镜较大，一般老年人感觉软接触镜更容易取戴。与硬性接触镜相比，软性接触镜脱出或者尘粒进入镜下的可能性也较少。而且，一般在初次配戴接触镜时，戴软性接触镜也较为舒适。然而，软性接触镜要求更严格的护理。

初次配戴硬性接触镜，人们常需要适应一周以上才会消除不适感，可每天逐渐增加戴镜时间以求逐渐适应。虽然在开始戴镜时，硬性接触镜有些不舒适，但一般不会疼痛，出现疼痛表明镜片不合适或配戴不当。

大多数接触镜必须每天取下和清洗。也可以采用抛弃型接触镜，这种接触镜可使用1～2周后更换新镜，也有每天抛弃型品种。使用定期更换的抛弃型接触镜，可避免清洗和保存的麻烦。

戴各种接触镜均可能发生严重和令人痛苦的并发症，包括感染性角膜溃疡，这种并发症甚至可导致视力丧失。遵循使用说明或在医生指导下使用接触镜并提高警觉，可大大减少并发症发生的危险性。所有可重复使用型接触镜必须严格进行消毒灭菌，酶清洗剂不能起消毒和灭菌的作用。采用家庭自制盐水、唾液、自来水、蒸馏水来清洗接触镜或者戴着接触镜游泳均可能增加感染的危险。除非有特殊的原因，晚上不应戴软性接触镜睡觉，包括每天或多天抛弃型接触镜，以及持久型接触镜。如果戴镜者感觉不适，出现流泪、视力下降或眼红，应该立即取下接触镜。如果症状没能迅速缓解，就应去看医生作进一步诊治。

手术和激光治疗

某些外科手术和激光手术（屈光手术）可用于矫正近视、远视和散光。然而，手术后视力矫正效果不一定比普通眼镜或接触镜的矫正效果更好。在决定手术矫正以前，屈光不正患者应与眼科医生充分讨论，认真考虑并权衡利弊。

对用普通眼镜或接触镜视力矫正不满意，或特别不喜欢眼镜的患者，是手术矫正的适应对象。然而，不少患者选择手术矫正是为了方便和美容的目的，结果也令人满意。

放射状或散光性角膜切开术 角膜切开术可用于治疗近视和散光。在放射状角膜切开术，医生在角膜上做一些小小的放射状（轮辐状）切口，一般需做4～8条切口。在用于治疗规则性散光、白内障术后或角膜移植术后散光的角膜切开术，医生则采用垂直切口。由于角膜厚度仅有1/2mm，切口的深度必须十分精确，医生通常在分析患者角膜形状和视力后再决定做切口的部位。

手术后角膜变得较平坦，进入眼内的光线可更好地聚焦在视网膜上，从而视力得以提高。大约90％的患者手术效果良好，可不戴眼镜或接触镜驾驶汽车。但有时需要再次或第三次手术“补火”，以进一步提高视力。

任何手术都存在一定的危险性，但放射状角膜切开术和散光性角膜切开术的并发症较少。主要问题是矫正过度和矫正不足而视力提高不满意。矫正过度通常较难处理，医生一般都避免一次矫正太多。如同上述，矫正不足可采用第二次或第三次手术进行补充。最严重的并发症为感染，幸而这种情况的发生率尚不到1％。如发生感染，则应采用抗生素治疗。

光学屈光性角膜切削术 这种激光手术对角膜进行重新造型。光学屈光性角膜切削术采用高度聚集的激光束切除角膜表层的一小部分，从而改变角膜的形状。与外科手术同样的道理，角膜形状改变后可将光线更好地聚焦于视网膜，从而提高视力。

虽然作激光手术视力有望得到矫正，但激光手术仍存在某些问题。如与其他外科手术比较，激光手术需要较长的恢复期，疼痛也较重。激光手术的其他并发症与放射状或散光性角膜切开术相同。

第218节　眼外伤

颜面部和眼部的解剖结构有助于眼外伤的预防。眼球深藏在由坚硬骨嵴围成的眼窝内；眼睑可很快闭合而形成防范异物伤害的屏障；眼球可承受轻微碰撞而不发生损害。然而，尽管存在这些天然保护，眼球及其周围结构仍可能受到外伤，有时严重外伤甚至可导致视力丧失。在少数病例，受伤眼不得不被摘除。大多数眼外伤较轻，但由于大片青肿，眼外伤常常看起来很重，然而实际上并非那么严重。尽管如此，任何眼外伤均应去找医生检查，以确定是否需要治疗，是否视力会受到永久性影响。

钝挫伤

钝器打击可迫使眼球退向眼窝，并可损害眼的浅表结构（眼睑、结膜、巩膜、角膜和晶状体）和眼后部结构（视网膜、视神经）。钝挫伤也可引起眼球周围的眶骨骨折。

【症状】

在钝挫伤24小时内，血液可漏入眼周围皮肤，常常出现皮下青紫，俗称黑眼（熊猫眼）。如果表面皮肤血管破裂，则显现红色外观，这种情况一般出血量较少。

钝挫伤对眼内组织的损害常比表面组织损伤更为严重。血液进入前房（外伤性前房积血）对视力有一定潜在危害性，应找眼科医生进行诊治。伴有眼内压力增高的反复性前房出血不但可引起角膜血染，使视力下降，而且今后一生中还可能发生青光眼。

血液也可漏入眼内，虹膜（眼的彩色膜）可被撕裂，晶状体可能脱位，出血也可发生于视网膜。此外，衬于眼底内面的视网膜可发生脱离。视网膜脱离早期，物像变为不规则，或呈漂浮状，同时可出现闪光、视力模糊，随后视力可迅速下降。在严重眼挫伤，眼球本身也可能破裂。

【治疗】

对于黑眼，受伤当天用冰袋外敷有减轻肿胀和止痛的作用。第二天热敷则可帮助皮下淤血吸收。如果眼周围皮肤或眼睑有撕裂，则可能需要缝合。眼睑边缘的伤口尽可能由眼科医生进行缝合，以免畸形愈合，日后影响眼睑的闭合。泪道受累者也应请眼科医生修补。

有伤口的眼外伤，可滴用扩瞳药保持瞳孔散大，同时给予抗感染药和止痛药治疗。通常需要一个金属眼罩保护伤眼，以免进一步受伤。严重眼外伤即使手术治疗，最后视力也可能下降。

一旦有外伤性眼内出血，即应卧床休息。必要时可用降压药，如醋氮酰胺降低眼压。也可用氨基己酸以减少出血。因为阿司匹林可能增加眼内出血，应避免使用任何含有阿司匹林的药物。患者如因其他原因正在服用抗凝血药新双香豆素或服用阿司匹林，也应该及时告诉医生。少数复发性出血需要由眼科医生做手术，将眼内血液引流出来。

异物伤

最常见的眼外伤为异物对巩膜、角膜和结膜的损伤。虽然大多数异物伤较轻，但部分病例伤情严重，如角膜划伤合并感染。

最常见眼表面损伤为接触镜所致。接触镜与角膜不匹配，戴镜时间太长，睡觉时未取下接触镜，消毒方法不当，取戴接触镜时用力过猛或方法不当，都可能划伤眼球表面。其他可能引起眼球表面损伤的异物有玻璃碎屑、风沙、树枝、碎石。从事某些职业的工人，经常会有小异物飞溅到颜面部，这类工人工作时应戴防护眼镜。

【症状】

异物进入眼表面时常常表现疼痛、异物感，也可出现畏光、眼红、出血，眼及其眼睑水肿，视力模糊。

【治疗】

进入眼内的异物必须取出。滴用一种含有荧光素的眼药水可使异物染色而显而易见，荧光素也可显示有无表层组织擦伤。医生在取异物时，先滴入麻药作眼表面麻醉，通过一种特殊光学仪器详细观察异物的位置及其深浅，一般应用一湿棉签即可擦去浅表异物，有时也可用无菌水冲洗出异物

如果异物已导致角膜表面小片擦伤，局部应用抗生素眼膏治疗数日即可愈合，较大的角膜擦伤需要进一步治疗，用扩瞳药保持瞳孔扩大，滴用抗生素，用眼罩遮盖伤眼保持眼睑闭合，幸而眼表面细胞可迅速再生，甚至大面积擦伤在用眼罩遮盖后，1～3天内也趋于愈合。如果异物已刺入眼的深层，则应立即去找眼科医生急诊处理。

烧伤

当眼遇到高热或化学物质时，眼睑会迅速反射性闭合，以避免烧伤。但是，极高的温度仍可使眼球烧伤。烧伤的严重性和疼痛程度取决于烧伤的深度。

化学烧伤可因某种刺激性物质进入眼内引起。即使是刺激性不太强的物质，也可引起明显的眼痛和损伤。因为疼痛剧烈，眼睑紧闭，又可使化学物质更长时间留在眼内，加重损害。

【治疗】

对眼睑烧伤，可先用无菌水冲洗，敷以抗生素眼膏或凡士林沙条，然后盖上无菌敷料，用胶布粘上或用松紧织物压住，使烧伤愈合。

眼球化学烧伤应立即用大量干净水冲洗，尽量睁开眼睛充分冲洗。化学烧伤后，应争分夺秒尽早冲洗，不应等待医生到来再作处理。虽然患者伤眼疼痛较重，难以睁眼冲洗，但迅速除去化学物质至关重要。医生有时会滴用麻醉药止痛，用扩瞳药保持瞳孔散大，用抗生素眼膏防止感染。必要时可给予口服镇痛药。严重烧伤需要眼科医生治疗，以挽救视力和预防虹膜损害、眼球穿孔、眼睑畸形等严重并发症。然而，即使得到了最佳治疗，严重化学烧伤仍可导致角膜瘢痕形成，角膜穿孔甚至失明。

第219节　眼眶病

眼眶为容纳和保护眼球的骨腔。眼眶疾病有眶骨骨折、眶蜂窝织炎、海绵窦血栓形成和眼球突出。

眶骨骨折

面部外伤可导致眶骨骨折，虽然多数面部骨折一般不影响视力，但某些骨折也会损害视力。

眶骨骨折后，血肿可使眶压增高，压迫眼球或神经，也可压迫眼球的血管。眶骨骨折可损伤管理眼球运动的肌肉，产生复视或眼球运动受限。少数情况碎骨片可能压迫甚至切断神经，血管或肌肉，损害眼球的运动功能和视功能。

若眶骨骨折影响了神经或肌肉，或向后推挤眼球，一般需要作修复手术。如果探查确信骨折并未损伤重要组织，医生则可采用小金属固定板和螺钉或金属片将折断的眶骨复位。

眶蜂窝织炎

眶蜂窝织炎为一种眼球周围组织的感染。

感染可起源于鼻窦、牙齿病灶，也可由血源性传播或因眼外伤引起。眶蜂窝织炎的症状包括剧烈疼痛，眼球突出，眼球运动受限，眼睑红肿，发热。眼球呈肿胀、混浊外观。如果治疗不当，眶蜂窝织炎可导致失明、颅内和脊髓感染以及脑血栓形成。

【诊断和治疗】

医生通常仅根据临床表现即可诊断眶蜂窝织炎，然而确定眶蜂窝织炎的原因则需进一步检查，包括牙齿、口腔以及鼻窦X线照片和CT检查。医生一般可从结膜、皮肤、血液、咽喉或鼻窦取得标本送实验室培养。这些检验有助于鉴定引起感染的细菌种类和需要何种治疗。

轻病例可口服抗生素，严重病例则需静脉滴注抗生素。如果培养结果提示还有更有效的抗生素，则应及时换药。有时需采用手术引流感染性脓肿或治疗鼻窦感染。

海绵窦血栓形成

海绵窦血栓形成为颅底的一大静脉窦（海绵窦）阻塞，其常见原因为鼻窦或鼻周围组织感染引起的细菌播散。

起源于鼻窦、鼻或眼周围皮肤的细菌可直接传播或通过静脉传播至大脑。这种感染可引起眼球突出、剧烈头痛、昏迷、抽搐，以及其他神经系统症状，并常伴有高热。

幸而海绵窦血栓形成很少见，大约30％的患者可引起死亡。部分患者即使通过抢救得以存活，也可遗留严重智力或神经系统障碍。

【诊断和治疗】

为了确诊海绵窦血栓形成和鉴定致病菌，医生抽取患者的血液标本和咽喉与鼻腔的分泌物、粘液、脓液，送实验室培养。此外，常常也需作鼻窦、眼、脑部CT扫描。

治疗应立即静脉给予高浓度抗生素。如果抗生素治疗24小时后情况仍无改善，应作窦腔引流手术。

眼球突出

单眼或两眼眼球异常外突称为眼球突出。

外观上，眼球外凸不一定都是眼球突出，有些人因巩膜较白而显得眼球有些前凸。眼球突出度可用普通量尺或眼球突出计进行测量，进一步诊断性检查包括CT扫描和甲状腺功能测验。

眼球突出的原因很多，某些甲状腺病，特别是格雷夫斯病（突眼性甲状腺肿），可因眶内组织肿胀，异常组织沉积，推挤眼球前突。球后出血或眼眶炎症可引起急性眼球突出。眼眶内和眼球后发生的恶性或良性肿瘤，也可推挤眼球前突。眶内组织的异常增生（假性肿瘤）也可在2～3个月内引起眼球突出。海绵窦血栓形成可引起眼静脉回流障碍而淤积。眼球后异常的动、静脉交通（动静脉畸形）也可导致搏动性突眼，即眼球向前突出并可随心跳而出现搏动。

【治疗】

根据引起眼球突出的不同原因，采用相应的治疗方法。如果眼球突出为动、静脉瘘道形成，一般需要手术治疗。如果是甲状腺素产生过多（甲亢），甲亢控制后眼球突出多可逐渐好转，但有时甲状腺疾病控制后眼球突出仍可持续存在。如果视神经受到压迫，则需要口服皮质类固醇、局部放疗或手术缓解压力。如果眼球高度突出，眼睑闭合不全，可能需要作眼睑缝合术以保护角膜，防止角膜干燥和感染。皮质类固醇有助于治疗眼眶假瘤和水肿。如果肿瘤增长并威胁眼球，则应手术摘除。

第220节　眼睑和泪腺病

眼睑对于眼球的保护十分重要，当眼睑闭合（如眨眼）时，眼睑使泪液遍布角膜，以防止眼球干燥。眼睑也起着一种预防外伤的屏障作用，当一物体接近眼睛时，眼睑会反射性闭合。当眼察觉一物体接近眼部，或某物体接触到眼表面，或眼睫毛暴露于风沙，均可引起眼睑反射性闭合。

泪液为一种含盐的液体。泪液不断冲洗着眼表面，并保持其湿润。泪液含有抗体，有助于防止感染。泪液由位于眼球外上方的泪腺产生，泪液流经眼表面，并通过眼睑上的两个小开口（泪道）出眼。泪道开口下接鼻泪道，鼻泪道下方再开口于鼻腔。

如果泪腺产生的泪液不足，可以出现眼干痛，并可损害眼球。一种较为少见的泪液产生不足性眼病为斯耶格伦综合征（见第51节）。若泪液蒸发过多眼也会干燥，如眼睑闭合不全。

泪器概况

鼻泪道阻塞

鼻泪道阻塞（泪道狭窄）可由以下原因引起：先天性鼻泪道发育不全、慢性鼻腔感染、严重性或反复性眼部感染，鼻部或面部骨折。鼻泪道阻塞可分为完全性阻塞和不完全性阻塞。

鼻泪道发育不全见于出生3～12周的婴儿，表现为眼泪溢流至面颊部（泪溢），多为单眼发病，少数也可累及双眼。这种鼻泪道阻塞一般不需治疗，通常可随着鼻泪道的发育成熟在半岁内自愈。通过指导患儿父母用指尖轻柔地按摩鼻泪道区，有时有助于鼻泪道阻塞更早地开通。

无论何种原因引起的鼻泪道阻塞，如果伴发结膜炎，可滴用抗生素眼药水。如果鼻泪道阻塞未见好转，则需要耳鼻喉科医生或眼科医生从眼睑内侧泪道开口插进一根小探针以探通泪道。儿童可能需要在全麻下做泪道探通，成人则只需局麻即可。如果泪道完全阻塞，则可能需要更复杂的手术治疗。

泪囊感染

泪囊感染（泪囊炎）通常由鼻泪道阻塞引起。泪囊感染表现为泪囊区皮肤红肿、疼痛、眼充血、溢泪、溢脓。压迫泪囊区，脓液可从眼睑边缘的泪道开口处返流出来，患者也可伴有发热。

如果轻度感染或反复性感染持续较长时间，多数症状可消失，仅表现为局部轻度肿胀。有时感染使液体潴留在泪囊中，皮下可形成一含水囊肿（粘液囊肿）。反复性感染可使泪囊表面皮肤增厚、充血，可形成脓肿和穿破皮肤，形成瘘道。

治疗采用口服或静脉给予抗生素抗感染，多做热敷也有助治疗。如果脓肿形成，可行手术切开引流。对于慢性泪囊感染，可采用探针或手术来开通阻塞的鼻泪道。有少数病例需要做泪囊摘除术。

眼睑水肿

任何对眼有刺激的物质都可引起眼睑水肿。最常见的刺激源为过敏物质，其可引起单眼或双眼眼睑起皱和水肿。过敏性反应可由于局部用药（如眼药水）、全身用药、化妆品、花粉或空气中的其他粉尘引起，昆虫叮咬，细菌、病毒、真菌感染也可以导致眼睑水肿。

去除病因，冷敷可以缓解眼睑水肿。如为过敏性反应，避开过敏源可以减轻眼睑水肿。医生也可采用某些药物进行治疗，如果有异物刺激，如昆虫毛刺入眼睑则需要去除。

眼睑炎症

眼睑的炎症（睑炎或睑缘炎）可引起眼睑充血、增厚，也可形成鳞屑、痂壳或表层溃疡。眼睑炎症包括以下情况：眼睑和睑缘皮脂腺葡萄球菌感染，面部、头皮脂溢性皮炎，酒渣鼻。

睑缘炎可表现为异物感，眼睑发痒，烧灼感，局部红肿，睫毛脱落。眼部可有充血、流泪、畏光。睑缘可形成痂壳，其与睑缘紧密粘连，若去除痂壳，创面多有出血。睡觉时，浓稠的分泌物可使眼睑粘着。

睑缘炎有复发趋势，较难根治。虽然睑缘炎给患者带来诸多不便并影响外观，但一般危害性不大。少数睑缘炎可引起睫毛脱失，睑缘瘢痕，甚至损害角膜。

治疗一般包括保持眼部清洁，如用婴儿洗发膏清洗眼睑。有时医生会给予抗生素眼膏，如红霉素或乙酰磺胺眼膏，或口服抗生素（如四环素）进行治疗。若有脂溢性皮炎，面部和头皮病灶也应予处理。

眼药水和眼膏的使用方法

患者向上看，同时头后仰，以卧位最好。如图所示用干净手指将下睑向下拉，使下睑与眼球之间形成一空隙，另一手将眼药水滴入该空隙，注意不要将眼药水直接滴于角膜上。涂眼膏时用一小棉签蘸眼膏抹入上述空隙，并眨眼数次使眼膏均匀分布。

麦粒肿

麦粒肿（睑腺炎）由感染所致，通常为葡萄球菌感染，一般可累及睑缘或眼睑内一个或多个腺体。

本病可形成脓肿，并有穿破皮肤、释放脓液的趋势。麦粒肿可自发形成，也可由睑缘炎引起，一个人一生中可能发生1～2次麦粒肿，也有人反复发生。

麦粒肿初发期表现为局部充血，张力增高，睑缘疼痛，然后形成一个小圆形有触痛感的肿胀区，眼泪增多，畏光并有异物感。眼睑肿胀多为局限性，有时也可累及整个眼睑，后期在肿胀区中心可形成一个小黄色脓点。

虽然可采用抗生素治疗，但效果不明显。最好的治疗方法是热敷。每天热敷数次，每次10分钟。热敷有助于麦粒肿局限和加速脓肿破溃，使脓液得以引流。

在眼睑深部腺体形成的麦粒肿（内麦粒肿），疼痛和其他症状更重。疼痛、充血、肿胀均局限在一个小区域，一般位于睑缘。因为这种麦粒肿很少自行穿破，有时需要医生切开引流脓液。内麦粒肿有复发趋势。

霰粒肿

霰粒肿为睑缘的睑板腺开口阻塞，睑板腺增大而形成。

发病初期，霰粒肿看起来与麦粒肿有些相似，表现为眼睑肿胀、疼痛和刺激症状。然而数天后症状即消失，在眼睑内留下一个圆形、无痛性肿块，其在第一周可缓慢长大。在眼睑内面形成一红色或灰色区。

多数霰粒肿无需治疗，其可在数月内消散。如果每天热敷数次，可能促进霰粒肿更快消退。如果6周内仍未消退，可由医生做引流手术或注射皮质类固醇。

睑内翻和睑外翻

睑内翻指眼睑向着眼球面翻转；而睑外翻则指眼睑离开眼球向外翻转。

正常情况下，上下眼睑可严密闭合，以保护眼球和防止泪液蒸发。如果眼睑内翻，睫毛可摩擦眼球，引起角膜溃疡和角膜瘢痕。如果眼睑外翻，则上下睑闭合不全，不能使泪液涂遍眼球表面。睑内翻和睑外翻多见于老年人，以及曾有眼睑外伤、瘢痕形成的患者。这两种情况都可对眼产生刺激，引起流泪、充血。必要时，睑内翻或睑外翻需做手术治疗。

眼睑肿瘤

眼睑可发生良性或恶性肿瘤。最常见的良性肿瘤为黄色瘤，其为一种黄白色扁平生长的脂肪组织。黄色瘤一般不需要手术切除，不过若黄色瘤明显影响外观，也可考虑手术治疗。黄色瘤的存在提示有高胆固醇症的可能性（特别是年轻患者），医生应检查患者的胆固醇水平。

鳞状细胞癌和基底细胞癌（后者较常见）均为恶性肿瘤，可发生于眼睑及全身其他皮肤部位，如果一个眼睑新生物在数周内不消退，应由医生进行活检（即切除一小片标本用显微镜检查）。若证实为恶性肿瘤，通常需手术切除。

第221节　结膜病

结膜为一层坚韧的薄膜。结膜紧贴于眼睑内面，并翻转覆盖于巩膜（白眼仁）表面。结膜有助于防止异物和感染对眼球的损害，但结膜本身也会受到化学物质或过敏物质的刺激，或受到病毒、细菌的感染，出现眼痛、眼痒及充血。

结膜炎

结膜炎为一种由病毒、细菌或过敏物质引起的结膜炎症。

对灰尘、泥土、动物皮毛、花粉的过敏反应可使结膜发炎，风沙、烟和其他种类的空气污染也可刺激结膜发炎，感冒或麻疹可引起结膜炎，甚至电焊弧光、太阳灯、雪地反射强烈阳光中的紫外线也可对结膜产生刺激。

有些结膜炎症可持续数月或数年，特别是睑外翻、睑内翻、泪道疾病、化学药品过敏、接触某些刺激性物质或某种特殊细菌感染（如衣原体）引起的结膜炎。

【症状和诊断】

当结膜受到刺激时，表现为结膜充血，常常伴有分泌物。在细菌性结膜炎，分泌物可以很稠，呈白色或奶油状。在病毒性或过敏性结膜炎，分泌物则常常为清水样。眼睑可肿胀、发痒，过敏性结膜炎眼痒更甚。

因为结膜炎常伴随感冒或过敏反应，故一般较容易诊断。但是有时结膜炎与虹膜炎或急性青光眼的表现有些相似，虹膜炎为一种更为严重的眼病，而急性青光眼则是一种可以导致失明的急性情况，需要医生进行鉴别诊断。在虹膜炎和急性青光眼，充血部位主要靠近角膜周围。虽然结膜炎可有烧灼感，但一般疼痛较轻；而虹膜炎和急性青光眼则多有明显疼痛。结膜炎几乎都不会影响视力，除非有分泌物暂时遮盖于角膜上。

【治疗】

结膜炎的治疗因病因不同而异。眼睑可用清水和干净毛巾轻轻洗净，去除分泌物。如为细菌性结膜炎，可滴用抗生素眼药水或药膏。医生有时会用棉签擦下一点分泌物送实验室检查，再根据检查结果调整用药。一般结膜炎不需用皮质类固醇眼药水。如考虑是疱疹病毒性结膜炎，则绝对不要滴用皮质类固醇眼药水，其可能使病情加重。

对于过敏性结膜炎和病毒性结膜炎，抗生素治疗无效。如是过敏性结膜炎，口服抗组胺药可以止痒和缓解刺激症状，如果无效，也可试用皮质类固醇眼药水。

由于感染性结膜炎传染性很强，患者在洗眼或滴药前后均应洗手。此外患者也不要触摸了患眼又去触摸另一眼，用于清洁患眼的毛巾和浴巾应与其他毛巾分开。

如病因是眼睑畸形或泪道阻塞，则多需要手术治疗。

淋球菌性结膜炎

新生儿在通过产道时可以从母体传染上淋球菌性结膜炎。美国多数州立法要求常规给新生儿滴眼药水，常用药物为硝酸银，抗生素眼膏（如红霉素），以杀灭可引起淋球菌性结膜炎的细菌。成年人在性交中如果带菌的精液进入眼睛，也会感染上淋球菌性结膜炎，但成年人一般仅仅单眼受累。

在受到感染12～48小时内，患眼开始充血、疼痛，如果不治疗，则可以形成角膜溃疡或角膜脓肿，甚至导致眼球穿孔和失明。抗生素片剂、针剂、或滴眼剂均可用以治疗淋球菌性结膜炎。

沙眼

沙眼（粒性结膜炎，埃及眼炎）是一种由沙眼衣原体引起的迁延性结膜炎症。

沙眼在地中海国家的贫穷地区和远东地区较为常见，在土著美国人中和美国南部山区居民中也偶可见到。沙眼早期具有传染性，可通过手-眼接触，某种苍蝇或者带菌物品如毛巾和浴巾进行传染。

【症状和治疗】

沙眼早期表现为结膜炎症，症状有眼充血、刺激感和分泌物增多。在本病后期，结膜和角膜出现瘢痕，使睫毛内倒，视力下降。

当怀疑沙眼时，医生用棉签擦拭病灶区，取得标本送实验室检查以鉴定致病菌。治疗沙眼可用含四环素或红霉素的抗生素眼膏涂眼4～6周。口服上述抗生素也可治疗沙眼。如果发生眼睑内翻，损害结膜、角膜，则需要手术治疗。

包涵体性结膜炎

包涵体性结膜炎是由衣原体引起的另一种结膜炎。

新生儿可在通过产道时从母体感染上包涵体性结膜炎，成年人则可因接触了带有病菌的生殖器分泌物而被传染。

【症状和治疗】

被感染的新生儿在出生5～14天后出现严重结膜炎，眼睑和结膜水肿，并伴大量粘脓性分泌物。成年人多为单眼发病。耳前淋巴结可肿大。少数病例包涵体性结膜炎可损害角膜，引起角膜混浊，新生血管长入，角膜病变多为不可逆性。在发病早期应用抗生素有助于预防角膜损害的发生。

半数患包涵体性结膜炎的患儿可伴咽喉和鼻腔衣原体感染，大约10％患儿可发生肺炎。无论感染轻重，通常红霉素可有效控制这种感染。对于成年患者，可用红霉素或其他抗生素，如四环素、强力霉素进行治疗。患儿的母亲、成年患者的性伴侣也应接受治疗。

春季角结膜炎

春季角结膜炎是一种复发性结膜炎，常常双眼受累，并可损害角膜表层。

本病典型由过敏反应引起，故多于每年春、夏季发病。春季结膜炎主要见于儿童，一般在青春期开始发病，20岁以前自愈。

【症状和治疗】

症状包括奇痒、眼红、流泪、畏光，并出现粘稠的分泌物。本病临床表现有两种形式，一种形式病变主要发生在上睑睑结膜，其外观呈淡粉红色和淡灰色水肿状，而其余结膜则呈奶白色。另一种形式表现为角膜四周的结膜呈淡灰色增厚。若局部角膜受损，可出现疼痛和严重畏光。上述症状一般在天气转凉后消失，而且这些症状可逐年减轻。

抗过敏眼药水，如色甘酸钠、洛多酰胺、酮咯酸、左卡巴司汀等，是最安全的用药。口服抗组胺药也有助于控制炎症。皮质类固醇疗效更佳，但如果没有医生指导，应用不宜超过数周，因为皮质类固醇有增高眼压，引起白内障，或增加感染机会的副作用。

干性角结膜炎

干性角结膜炎为一种双眼长期干燥引起的结膜角膜脱水。

干眼症可以是某些疾病，如风湿性关节炎、系统性红斑狼疮或斯耶格伦综合征的一种症状。无论是伴随全身病出现，还是单独发生，干眼症最常见于成年女性。

【症状、诊断和治疗】

泪液产生不足或蒸发过多均可引起眼部刺激症状，产生烧灼感。角膜上皮散在性缺损可使症状增重并引起畏光。本病晚期眼表面组织可增厚、溃疡或瘢痕形成、新生血管生长。如果角膜形成瘢痕，则可引起视力下降。

虽然医生仅根据症状即可诊断干眼症，借助于希曼试验，即用一滤纸条置于睑缘内，在单位时间内测定滤纸被泪液湿润的长度，可得知泪液是否减少。医生采用裂隙灯（一种放大眼结构的显微镜）检查，可确定角膜有无损害。

人工泪液（一种成分类似眼泪的眼药水）数小时滴眼一次通常可控制症状。也可采用手术减少泪液流入鼻腔，使得有足够泪液湿润眼睛。对严重干眼患者，也可作上下眼睑部分缝合，以减少泪液蒸发。

浅层巩膜炎

浅层巩膜炎为巩膜表层的炎症。

浅层巩膜炎一般只影响眼球局部片状区域，引起局部呈黄色轻度隆起外观。本病一般不是其他眼病的症候，有自行消退趋势，但也可再复发。浅层巩膜炎通常不需治疗，必要时可滴用激素眼药水。

巩膜炎

巩膜炎是一种深层巩膜炎症，其表现为剧痛，巩膜变紫并可严重危害视力。

巩膜炎可合并风湿性关节炎及其相关疾病。在严重病例，巩膜炎可引起眼球穿孔，甚至眼球丧失。

巩膜炎必须认真治疗，常用药物为非类固醇抗炎药和皮质类固醇。如患者伴有风湿性关节炎或皮质类固醇治疗效果不好时，可采用免疫抑制剂（如环磷酰胺或硫唑嘌呤）进行治疗。

良性新生物

结膜可发生两种良性新生物。一是睑裂黄斑，表现为角膜旁边一种黄色微隆起的新生物，本病影响美观，但一般不会引起严重问题，也不需要手术。另一种良性新生物是翼状胬肉，表现为结膜肥厚并长入角膜，其可蔓延横越过角膜，也可引起角膜变形，导致散光和其他视觉改变。翼状胬肉多见于干热气候。上述两种结膜良性新生物均可由眼科医生手术摘除。

第222节　角膜病

角膜呈圆盖状覆盖在眼球前方。角膜保护虹膜和晶体，也帮助光线聚焦于视网膜。角膜由细胞、水分组成。正常角膜完全透明，角膜病或角膜损伤可引起疼痛和视力障碍。

浅点状角膜炎

浅点状角膜炎为角膜表层细胞死亡所致。

本病可以由病毒或细菌感染，干眼症，暴露于紫外线（阳光、太阳灯或电焊弧），戴接触镜时间过长，眼药水过敏等原因引起。此外，某些内服药也有引起点状角膜炎的副作用。

【症状和治疗】

症状一般表现为眼痛、流泪、畏光、充血、视力可轻度模糊。如果是紫外线所致，在接触紫外线数小时后才出现症状，并持续1～2天。如为感染，耳前淋巴结可肿大和压痛。

几乎所有浅点状角膜炎都可完全恢复。如病因为干眼症，给予眼膏或人工泪液（一种成分类似眼泪的眼药水）则可奏效。如病因为紫外线或接触镜，可给予抗生素和扩瞳眼药水。戴眼罩可以缓解症状。如浅点状角膜炎为药物反应，则应该停药。

角膜溃疡

角膜溃疡为角膜上形成小坑，常见病因是细菌、真菌、病毒或棘阿米巴原虫感染。本病有时也可由外伤引起。

眼外伤异物进入眼内或接触镜划伤角膜后，角膜可能受到细菌（常见为葡萄球菌，假单胞菌或肺炎球菌）感染，并形成溃疡。其他细菌，如淋球菌、病毒（如疱疹病毒）感染也可引起角膜溃疡。真菌感染可引起慢性角膜溃疡。此外，维生素A或蛋白质缺乏也可引起角膜溃疡，但比较少见。

当眼睑闭合不全，不能保护和湿润角膜，即使没有感染，眼干燥刺激也可形成角膜溃疡。

【症状和治疗】

角膜溃疡表现为疼痛、畏光、流泪。上述症状可不太重。角膜上可见一黄白色斑点。有时溃疡可累及整个角膜，并向深层发展，角膜后也可出现积脓。一般溃疡越深，症状和并发症越重。

经过治疗，角膜溃疡可以愈合，但溃疡面可遗留下一些混浊的纤维组织，产生瘢痕并影响视力。其他并发症有深部感染，角膜穿孔，虹膜脱出，甚至眼球毁坏。

角膜溃疡为一种眼科急症，应尽早去找眼科医生治疗。滴一种含有荧光素染料的眼药水，医生可更清楚地看到溃疡。治疗包括抗生素和手术。

单纯疱疹病毒感染

在角膜受到单纯疱疹病毒感染（单纯疱疹病毒性角结膜炎）的早期，症状与轻型细菌感染类似，表现为轻度眼痛、流泪、眼红和畏光。角膜水肿可致视力模糊。对单纯疱疹病毒感染，抗生素治疗无效，若仅用抗生素，病情可能进行性恶化。

通常单纯疱疹病毒感染角膜改变不大，多数病例不治疗也可消退。少数病例，病毒可破坏角膜表层，并向深层浸润发展。单纯疱疹病毒感染多次复发可引起角膜溃疡，永久性瘢痕，眼感觉减退。单纯疱疹病毒也可引起角膜新生血管，导致视力下降甚至视力丧失。

医生可能给予抗病毒药，如疱疹净眼药水或眼膏，一天点眼数次。不过这类药物不一定都有效，有时需用一些口服药。为了加快溃疡愈合，眼科医生可用棉签轻轻刮擦角膜，去除已经死亡和受损的细胞。

带状疱疹病毒感染

带状疱疹病毒为一种生长在神经内的病毒，其可播散到皮肤，引起带状疱疹（见第186节）。即使带状疱疹可出现在面部或额部，但不一定都会危害眼睛。但是，如果第五对颅神经（三叉神经）的眼支受累，感染很可能播散到眼部。本病表现为疼痛、眼红、眼睑水肿。若角膜受累，角膜会出现水肿，遭到破坏和形成瘢痕。角膜后的组织也可发生炎症，这种情况称为葡萄膜炎。眼压可能升高，引起继发性青光眼。角膜带状疱疹感染常见的并发症为角膜感觉减退和顽固性青光眼。

如带状疱疹发生在面部并危害到眼睛，可口服阿昔洛韦一周，以减少发生眼部并发症的危险。皮质类固醇药物，常配成眼药水滴眼，也有帮助。阿托品眼药水通常可用于扩瞳和防止继发性青光眼。有时在疱疹疖消失后仍可出现疼痛（疱疹后神经痛）。对于60岁以上全身情况较好的患者，口服皮质类固醇2周，可预防这种疱疹后神经痛。

周边性溃疡性角膜炎

周边性溃疡性角膜炎为一种角膜边缘的炎症和溃疡。本病常常发生于患有结缔组织疾病，如风湿性关节炎的患者。

本病危害视力，症状有畏光、异物感。周边性溃疡性角膜炎可能为一种自身免疫反应性疾病。

合并有风湿性关节炎和周边性溃疡性角膜炎的患者，如果不予治疗，40％的患者可在发生角膜病变后10年内死亡。采用免疫抑制剂治疗，可将本病的10年死亡率减少至8％左右。

角膜软化症

角膜软化症（干燥性角膜炎）是一种由于缺乏维生素A、蛋白质和食物热卡的眼病。本病以角膜干燥和弥漫性混浊为特征。

角膜软化症表现为角膜表层细胞死亡，随之角膜溃疡形成并可合并感染。泪腺和结膜也可受到影响，引起泪液减少和眼干燥。因缺乏维生素A，也可发生夜盲（暗光下视力明显减退）。抗生素眼药水或眼膏有助于控制感染，但口服维生素A和补充营养更为重要。

圆锥角膜

圆锥角膜是一种角膜形状逐渐呈圆锥形变化的一种眼病。

本病起病于10～20岁之间，单眼或双眼受累。圆锥角膜可引起视力迅速改变，患者常频繁要求更换眼镜或接触镜。一般对于圆锥角膜，接触镜比普通眼镜对视力的矫正效果更好，但有时因角膜变形太重，以至于接触镜戴不稳或不能矫正视力，重度圆锥角膜多需要作角膜移植术。

大疱性角膜病变

大疱性角膜病变多见于老年人，表现为角膜水肿。

少数情况，大疱性角膜炎发生于眼手术后，如白内障手术后。角膜水肿引起角膜表面形成水疱，水疱破裂后可引起眼痛和视力障碍。

大疱性角膜病变的治疗包括用高渗盐水减少角膜中的水分，或戴用软性接触镜。少数病例需行角膜移植术。

第223节　白内障

晶状体混浊并影响视力时称为白内障。

白内障表现为渐进性和无痛性视力下降。多数白内障查不出病因，有时暴露于X线或强烈阳光，炎性眼病，某些药物（如皮质类固醇）可以引起白内障。此外白内障也可以是其他疾病，如糖尿病的并发症。白内障多见于老年人，但有新生儿出生即有白内障者（先天性白内障）。

白内障如何影响视力

左图：光线通过正常晶状体并被聚焦于视网膜。右图：白内障阻碍入射光线，并歪曲聚焦于视网膜上的光线。

【症状】

因为进入眼内的光线必须经过晶状体，若晶状体阻挡入眼光线，或使入眼光线偏曲、扩散均可影响视力。视力受影响程度则取决于晶状体混浊的部位和密度（白内障成熟程度）。

在明亮光线下，瞳孔缩小，眼睛的光通道变窄，白内障更容易阻挡入眼光线。因此，许多白内障患者在明亮光线下视力更差。而且光线周围出现晕圈，眩光和散射光。当白内障患者从暗处进入明亮环境时，或在明亮的灯下阅读时视力模糊特别明显。同时患有青光眼和白内障的患者，在滴用缩瞳药后因瞳孔缩小，视力也会明显下降。

位于晶状体后方的混浊（后囊下白内障）在明亮光线下对视力的影响也较重。因为晶状体后极是光线必经之路，这种白内障更容易损害视力。

有一种核性白内障（从晶状体中心部开始混浊），早期可表现为近视力提高，其原因是核性白内障增加了晶状体的聚焦能力，看近距离物体显得更清楚。多数老年人因老视看近距离物体有困难，在患白内障后的初期，他们惊异地发现，他们不戴老花镜也能阅读了，这种现象通常称为第二视力。

虽然一般白内障为无痛性，但少数患者可因晶状体肿胀而使眼压增高（青光眼），出现眼痛症状。

【诊断和治疗】

医生通过眼底镜（一种用于检查眼球内部的仪器）可发现白内障。采用裂隙灯显微镜，医生可进一步了解晶状体混浊的准确位置及其混浊程度。一般白内障患者可自己决定何时作摘除手术。若患者自觉不安全、不适应或不能做日常工作，即可考虑做白内障摘除术。若患者自觉一切正常，生活工作不受影响，可暂不手术，过早手术并无优点。

在决定手术以前，白内障患者应完成其他检查。也许配戴眼镜或接触镜可以增加视力。对于无青光眼的白内障患者，使用扩瞳剂可能有助于提高视力。在明亮光线下戴太阳镜，采用反射型灯光而不用直射光线也可减少光线散射。

任何年龄的白内障患者均可手术治疗，一般不需要全麻，也不用住院过夜。手术中，混浊的晶状体被摘除，一般需要植入一枚塑料晶体或硅胶晶体（人工晶体），若未作人工晶体植入，术后患者则多需要配戴接触镜。如果有某种原因不能戴接触镜，患者也可试配普通眼镜，但这种普通眼镜很厚，看东西可能变形。

白内障手术开展普遍，一般很安全。极少数病例，术后可发生眼内感染和出血，这些并发症可严重影响视力。对于情况特殊的老年人，应预先作好安排，术后数天在家休息和给予护理。术后也可应用眼药水或眼膏数周，以预防感染，抗炎和促进伤口愈合。为了防止外伤，术后患者可戴眼镜或金属眼罩直到伤口完全愈合，一般需戴用保护眼罩数周。术后第二天应由医生检查，然后在术后6周内每1～2周复查一次。

有时术后数周至数年内，人工晶体后方囊膜可出现混浊，这种情况可用激光治疗。

第224节　葡萄膜病

葡萄膜（又称为色素膜）包括三部分：虹膜、睫状体和脉络膜。虹膜为围绕黑色瞳孔的彩色膜，瞳孔尤如照相机的光圈，可以开大和缩小。睫状体内的肌肉，可使晶状体变厚或变薄，因此远处和近处的物体都能看清楚。脉络膜衬于眼球内面，前方起于睫状体，向后延伸至眼底后极部的视神经。

葡萄膜概况

葡萄膜炎

葡萄膜任何一部分炎症均可统称为葡萄膜炎。

葡萄膜炎可累及葡萄膜的一部分或全部。局限于葡萄膜某一部分的炎症也可用该部分名称命名，例如虹膜炎（虹膜的炎症）、脉络膜炎（脉络膜的炎症）。可引起葡萄膜炎的原因较多，其可起源于眼睛本身的病变，也可由全身性疾病引起，大约40％的葡萄膜炎患者伴有全身其他器官的疾病。各种原因引起的葡萄膜炎都可迅速损害眼睛，并可引起长期性并发症，如青光眼、白内障以及视网膜脱离。

葡萄膜炎的常见原因

关节粘连性脊椎炎

·赖特尔综合征

·青少年性风湿性关节炎

·睫状体平坦部炎

·弓形体病

·巨细胞病毒感染

·急性视网膜坏死

·弓蛔虫病

·鸟枪子弹性脉络膜病

·组织胞浆菌病

·结核病

·贝切特病

·交感性眼炎

·葡萄膜-脑炎综合征

·结节病

·肉瘤或淋巴瘤

【症状和诊断】

葡萄膜炎初期症状较轻，表现为视力模糊，有人可出现眼前黑点飘动。严重疼痛、充血、畏光主要见于虹膜炎。医生检查可发现角膜周围血管扩张，角膜改变以及眼内液体（房水和玻璃体）混浊。根据症状和检查结果，医生即可确定诊断。

【治疗】

葡萄膜炎应尽早治疗，以防发生永久性损害。常规治疗包括皮质类固醇和扩瞳药物。对于某些特殊类型的葡萄膜炎，可采用相应药物治疗，例如，采用抗感染治疗消灭细菌或寄生虫。

眼内炎

眼内炎为一种累及眼球内层、玻璃体、巩膜的炎症，多数眼内炎为细菌或真菌感染所致。

细菌感染途径可以为外伤，手术造成的眼球伤口，也可以为血源性（细菌经血流传播至眼内）。

眼内炎的症状常常较重，主要有眼痛、充血、严重畏光和视力急剧下降。

眼内炎是一种眼科急症，需要及时治疗，有时即使延误数小时也会致盲。一般可立即给予抗生素或加用皮质类固醇治疗，必要时需作手术引流眼内液体。

脉络膜黑素瘤

脉络膜恶性黑素瘤是最常见的原发性眼内癌症。然而，在黑色人种脉络膜黑素瘤十分罕见。本病早期多不影响视力，但通过常规眼底检查可发现肿瘤。脉络膜黑素瘤治愈的可能性与肿瘤大小有关，因此早期发现和早期诊断十分重要。如果肿瘤较小，采用激光或植入一片放射性物质进行放疗可能挽救眼球和视力。如肿瘤较大，则应作眼球摘除术。若不作手术摘除肿瘤，发展下去将可能侵犯到眼眶或通过血流转移到其他器官，引起死亡。

第225节　视网膜病

视网膜为位于眼球后部内表面的一层感光膜。视神经从大脑延伸至视网膜中部附近，然后其神经纤维再分布于视网膜各个部分。视网膜中心部称为黄斑，黄斑部感光神经细胞密度最高，因此具有最敏锐的视觉分辨力。视网膜动脉和视网膜静脉伴随视神经进入眼内，并分支和分布于视网膜。如同视神经一样，视网膜也有丰富的血管供给血液和氧气。

眼前节的角膜和晶状体使光线聚焦于视网膜，视网膜神经细胞感受光线，再由视神经将光信息传到大脑，最后大脑解释信息，形成物像。

视网膜概况

黄斑变性

黄斑变性为视网膜最重要的中心区域——黄斑部发生的退行性变。

本病多见于老年人，男女发病率相等，但白种人比黑种人多见。黄斑变性的病因尚不清楚，但本病有一定家族性。

黄斑变性有两种类型：萎缩性（干性）黄斑变性，表现为黄斑部色素沉着，但无瘢痕形成，也无出血或渗出；渗出性（湿性）黄斑变性，表现为黄斑有渗出物堆积，且常围以小片出血。最终渗出物收缩，遗留下瘢痕。这两种类型黄斑变性常常同时累及双眼。

【症状和治疗】

黄斑变性可缓慢地或突发性引起无痛性视力下降。少数患者也可首先表现为一只眼视物变形，看细直线条变为弯曲。有时在症状出现以前，医生可在黄斑周围发现早期改变。黄斑变性可严重损害视力，但很少完全失明，周边视野（周边视力）和辨色能力一般不受影响。

对黄斑变性的治疗，目前尚无很多方法，但是如黄斑部及其周围有新生血管生长时，可采用激光光凝，封闭新生血管，以免进一步造成危害。

视网膜脱离

视网膜脱离指视网膜感光层与其下层之间发生分离。

在正常情况下，由神经纤维组成的视网膜感光层与其下方的支持组织紧密贴附在一起，当这二层组织分离时，即形成视网膜脱离。视网膜脱离后功能即丧失，如果视网膜不能重新贴附，将导致永久性视力损害。

视网膜脱离初期可局限于某一小范围，但如未得到及时治疗，脱离有可能发展到全视网膜。有些视网膜脱离伴有裂孔，这种情况以高度近视眼、白内障术后或眼外伤后较多见；而有些视网膜脱离无裂孔，仅仅是视网膜与其下层分离。眼内液体移动可牵引视网膜，液体聚积在视网膜下也可推挤视网膜，这两种情况都可引起视网膜脱离。

【症状】

视网膜脱离不会引起疼痛，但看东西时，物像呈不规则波动状，或出现闪光感和视力模糊。视网膜脱离初期可表现为部分视野缺失，若视网膜脱离发展，视野缺失随之扩大。如果视网膜脱离累及了黄斑部，视力可迅速减退，所有物体都变得模糊不清。

【治疗和预后】

任何人只要发现视力突然下降都应立即去看眼科医生。医生在分析视网膜脱离的类型和原因后，可决定是否采用激光、冷冻或手术治疗。

如果黄斑部尚未脱离，预后良好。视网膜脱离如在48小时以内重新得以贴附，预后也较好。然而，如果视网膜脱离时间太长，或伴有出血，或有瘢痕形成者，预后不佳。

视网膜色素变性

视网膜色素变性是一种少见的遗传性眼病。本病表现为慢性、进行性视网膜变性，最终可导致失明。

部分患者视网膜色素变性为显性遗传，父母双方只要有一方带致病基因，子女就会发病。也有部分患者视网膜色素变性为性连锁遗传，仅仅母亲带致病基因，子女才会发病。另有些病例同时伴有听力减退，这种类型视网膜色素变性多见于男性。

视网膜的一些感光细胞（视杆细胞）负责暗光下的视力。若视杆细胞逐渐变性，患者在暗光环境下视力明显减退（夜盲）。夜盲症状常在儿童期即出现，随时间发展，可出现进行性周边视野缺失。在晚期病例中，可仅残存一个小的中心视野（管状视野）和很窄的周边视野。

通过检眼镜检查，医生可发现视网膜上有某些具有诊断价值的特殊变化。也有数项检验可帮助进一步诊断。对家庭成员的检查可建立遗传模式。目前尚无确切有效的治疗方法来阻止本病的进行性损害。

何为检眼镜？

检眼镜是医生用于检查患者眼睛内部的一种仪器。检眼镜有一个折射镜，一套多种度数的透镜和一个光源。医生利用检眼镜可看到玻璃体、视网膜、视神经乳头和视网膜动、静脉。

视网膜血管病变

视网膜血管病变包括出血、供血不足和血管阻塞。这些病变均可引起严重的后果，造成视网膜暂时性或永久性损害，并导致视力下降甚至失明。某些视网膜病变常常可提示患者可能存在其他疾病，例如有发生休克的危险性。

视网膜动脉硬化

本病因小动脉壁增厚，可致眼内供血部分受阻。医生通过检眼镜可以看到视网膜血管壁增厚和其他一些表明视网膜供血不足的表现。虽然血管硬化本身一般不引起视力下降，但它提示眼底血管以及全身血管存在异常，需要进行预防和治疗。

高血压视网膜病变

本病见于血压显著增高的患者，如重症高血压、恶性高血压、以及妊娠中毒症。当血压进行性增高，血液可漏入视网膜。出血区视网膜由于血液供应不正常，或因为长年脂肪聚积而受到损害。视神经可出现水肿（视神经乳头水肿），视神经水肿提示颅内压增高。以上改变均可损害视力，需要及时进行治疗。

血压增高是本病的根本原因，治疗关键在于降低血压。若血压显著增高并威胁生命时，及时予以控制，以挽救视力和防止其他并发症。

视网膜动脉阻塞

视网膜动脉为视网膜血液供应的主要血管。如视网膜动脉发生阻塞，可引起无痛性突然失明。本病可由于动脉硬化、血凝块或脂肪组织阻塞动脉，后者多见于骨折后骨髓脂肪随血流进入眼内并阻塞视网膜动脉。老年患者的另一常见原因是头部血管的炎症（颞动脉炎）。本病需要争分夺秒急诊处理，以抢救视力。

视网膜静脉阻塞

视网膜静脉是引流视网膜血液的主要血管。视网膜静脉阻塞可引起视网膜小静脉水肿，迂曲。浅层视网膜充血、水肿。血液也可漏入视网膜。本病主要见于患有青光眼、糖尿病、高血压病患者，也可见于血液粘稠度增高，如红细胞数目异常增多的老年人。

视网膜静脉阻塞可引起无痛性视力下降，但与视网膜动脉阻塞相比，本病发展相对缓慢。永久性改变包括视网膜异常新生血管生长和继发性青光眼。荧光素血管造影有助于确定损害的程度和制定治疗方案。荧光素造影时，医生从静脉注射一种染料，等待染料到达视网膜时即进行眼底照相。激光治疗可用于破坏异常的新生血管。

糖尿病性视网膜病变

糖尿病可引起两种类型视网膜病变——增殖性和非增殖性视网膜病变。糖尿病性视网膜病变是主要致盲眼病之一。无论是否使用胰岛素治疗，都可发生糖尿病性视网膜病变。

糖尿病损害视网膜主要是由于血糖增高，小血管管壁增厚，渗透性增大，使小血管更易变形和渗漏。糖尿病视网膜病变的严重性和视力下降的程度与血糖水平控制情况以及患糖尿病时间的长短有关。患病时间长短尤为重要，一般患糖尿病至少10年后才出现糖尿病性视网膜病变。

在非增殖性（单纯型）视网膜病变，视网膜小毛细血管发生破裂和渗漏。在每一膨大的毛细血管破裂之处，形成一有血蛋白沉淀的小囊。医生根据眼底检查可发现这些改变。荧光素血管造影（一种诊断方法，医生于患者静脉注射染料，待染料随血流到达视网膜时进行眼底照相）有助于确定病变的程度。早期非增殖性视网膜病变可不引起视力下降，但视网膜小片出血可引起局部视野缺失，如果出血累及黄斑部，视力将明显下降。

在增殖性视网膜病变，视网膜损害刺激新生血管生长。新生血管生长对视网膜有害无益，其可引起纤维增生，有时还可导致视网膜脱离。新生血管也可长入玻璃体或引起玻璃体出血。与非增殖性视网膜病变相比，增殖性视网膜病变对视力的危害性更大，其可导致严重视力下降甚至完全失明。

【预防和治疗】

预防糖尿病性视网膜病变最有效的方法是控制糖尿病，维持血糖在正常水平。患者在诊断糖尿病后的5年内，每年应常规进行眼科检查，这样可早期发现视网膜病变并早期给予治疗，使视力得以保存。

治疗方法之一是激光视网膜光凝术，将激光束对准新生血管光凝，以破坏新生血管和封闭渗漏的血管。因为视网膜不含感觉疼痛的神经，激光光凝术不会引起疼痛。如果血管损害引起了广泛出血并进入了玻璃体，则可能需做手术切除（玻璃体切割术）。玻璃体切割术后视力可能提高，而玻璃体逐渐被眼内液取代。

第226节　青光眼

青光眼是一种表现为眼内压增高、视神经和视功能损害的眼病。

眼球的前房和后房充满着一种稀薄的液体，即房水。正常情况下，房水在后房产生，通过瞳孔进入前房，然后经过外引流通道出眼。如果这种循环途径受阻（通常受阻部位位于前房外引流通道），眼压即可增加。

正常房水循环

青光眼的病因尚不清楚，但部分青光眼有家族性。如果外引流通道是开放的，称为开角型青光眼；如果外引流通道被虹膜阻塞，则称为闭角型青光眼。

眼科医生或验光师采用一种简单的无痛性方法测定眼内压。一般压力大于22mmHg表示眼内压增高。也有少数病例眼压在正常范围也发生了青光眼，有时需多次检查眼内压或长期观察才能确诊青光眼。检眼镜（一种检查眼底的仪器）检查可能发现青光眼引起的视神经改变。有时医生采用一种特制的透镜观察前房和外引流通道，即前房角镜检查。

青光眼可引起周边视野缺失或在视野中出现暗点。为了发现有无暗点，医生让受检者注视正前方的一个点，以检查受检者能否看见视野其他部位出现的光点（视野检查），视野可采用视野屏和视标进行检查，也可采用自动闪现光点的计算机视野计检查。

开角型青光眼

在开角型青光眼，前房房水外流减慢，眼压逐渐增高，并引起视神经损害和慢性进行性视野缺失。视野缺失多开始于周边部，如果不治疗，缺失可发展到整个视野，最终引起失明。开角型青光眼几乎都是双眼性。

开角型青光眼是西方国家最为常见的青光眼类型。本病多发生于35岁以上，但偶也可发生于儿童。开角型青光眼有家族趋向，最常见于糖尿病患者和近视眼。与白种人相比，黑种人开角型青光眼发病率更高，且病情更严重。

【症状和诊断】

本病早期，除眼压增高外，可无任何症状。随着病情发展，可出现周边视野缩小，轻度头痛，以及一些不明确的视觉症状，如看电灯周围有晕圈或暗适应能力变差。最后视野极度缩小，形成管状视野，患者注视正前方时，周围物体均看不见。

开角型青光眼在出现不可逆性损害以前，可无任何症状。眼压可作为诊断指标之一，因此常规眼科检查应包括眼压测量。

【治疗】

开角型青光眼如早期治疗，效果较好。一旦视功能已遭受损害，治疗只能防止进一步发展，已受损害的视功能一般都不能完全恢复。

滴用抗青光眼眼药水通常可控制开角型青光眼，常用首选药物为β阻滞剂，如噻吗心胺、贝特舒等。β阻滞剂可减少房水产生。匹罗卡品可缩小瞳孔，增加房水外引流，也有助于降低眼压。其他抗青光眼药物，如肾上腺素、地匹福林、卡巴胆碱等，也可增加房水外流或抑制房水产生。碳酸酐酶抑制剂，如醋氮酰胺片剂或眼药水也可降低眼压。

如果药物不能控制眼压，或患者不能耐受药物的副作用，则可考虑激光治疗或手术治疗，以增加房水外引流。

闭角型青光眼

闭角型青光眼可引起急性发作性眼压升高，单眼发作多见。闭角型青光眼患者的前房角一般较正常人窄。任何可引起瞳孔扩大的因素，如光线太暗，使用扩瞳药物，使用某些口服药或注射药，都可以导致虹膜阻塞房水外引流通道，导致眼内压突发性增高。

【症状】

急性闭角型青光眼的发作可产生明显的症状，表现为视力下降，灯光周围有彩虹圈，眼痛和头痛。这些症状可持续数小时。急性发作除可引起视力迅速下降，严重眼痛外，也常伴有恶心、呕吐，有时还可能误诊为消化系统疾病。此外，眼睑水肿、眼充血、流泪、瞳孔扩大及对光反射消失也是急性闭角型青光眼的常见表现。

虽然在治疗后大多数症状可消失，但本病仍可再次发作，每一次发作都将加重视力损害。

【治疗】

急性闭角型青光眼发作时，可联合使用数种药物以快速降低眼压。口服甘油盐水可降低眼压，终止发作。在发作早期，口服碳酸酐酶抑制剂，如醋氮酰胺，也有助于控制发作。匹罗卡品可缩小瞳孔，牵拉虹膜，使外引流通道开放。此外，β阻滞剂也可控制眼压。在发作控制后，通常需继续滴用缩瞳眼药水和口服碳酸酐酶抑制剂维持眼压。对严重病例，可静脉滴注甘露醇降压。

激光虹膜造孔，可建立引流通道，有助于预防进一步发作，这种治疗常常是根治性的。如果激光治疗不能解决问题，则可采用手术在虹膜上切孔。虽然急性闭角型青光眼可为单眼发作，如果另一眼也为窄房角，则双眼均应给予治疗。

继发性青光眼

感染、炎症、肿瘤、膨胀期白内障，或其他任何可阻碍房水外引流的眼病，均可能导致继发性青光眼。炎性疾病，如葡萄膜炎，是继发性青光眼最常见的原因，其他可引起继发性青光眼的常见原因为视网膜静脉栓塞、眼外伤、眼手术以及眼内出血。此外，某些药物，如激素也可增高眼压。

继发性青光眼的治疗取决于病因。例如，若继发性青光眼为炎症所致，治疗一般包括皮质类固醇控制炎症，扩瞳药保持散瞳。有些继发性青光眼需要手术治疗。

第227节　视神经病

视网膜神经细胞感受光线，并将光信息传至视神经，再由视神经将信息传送到大脑。视神经任何一段受损，或大脑后部视中枢发生病变均可导致视力障碍。

视神经通过一种独特的方式连接眼和大脑，每一眼的视神经在视交叉处分出一半神经纤维交叉至对侧，并与对侧不交叉神经纤维合并。由于这种解剖特点，视神经路径的损害可产生特殊类型的视野缺失。如果视神经损害位于眼球与视交叉之间，表现为同侧单眼盲。如果损害位于视交叉或视交叉以后，则可表现为双眼半侧视野缺失，这种情况称为偏盲。如果双眼颞侧视野缺失，损害可定位于视交叉。如果偏盲发生于同一侧，如双眼右侧偏盲，视神经损害通常位于对侧视交叉至大脑之间，其损害原因可为休克、出血或肿瘤。

视觉传导通路

每一眼视神经在视交叉处分出一半神经纤维交叉至对侧。因为视神经这种独特结构，大脑可同时接受视神经传入的左侧视野和右侧视野的信息。

视神经乳头水肿

因颅内压增高，视神经在入眼处发生水肿称为视神经乳头水肿。

本病几乎都是双眼发病，常见原因为脑肿瘤、脑脓肿、头颅外伤、脑出血、脑和脑膜感染、大脑假瘤、海绵窦血栓形成、严重高血压。此外，严重肺病也可增加颅内压，引起视神经乳头水肿。

在视神经乳头水肿初期，仅表现为头痛，但不影响视力。根据引起颅内压增高的原因，可采用相应的治疗措施。如果高颅压未得到迅速降低，视神经和大脑均可遭受永久性损伤。

视神经乳头炎

视神经乳头炎是视神经眼内段的炎症。

视神经乳头炎可由许多原因引起，但常常查不出确切的原因。60岁以上的老年人，颞动脉炎为最常见的原因。病毒感染和免疫性疾病也可引起视神经乳头炎。

多数视神经乳头炎为单眼发病，但也有双眼受累者。本病表现为1～2天内视力迅速下降，视力下降程度可从小暗点到完全失明。有时视力下降是永久性的，疼痛感觉可有可无。

为确诊本病，医生需作视野检查，眼底视神经检查，以及观察瞳孔对光反射。必要时，可作计算机体层摄影（CT）或磁共振成像（MRI）检查。治疗取决于病因，通常可首先采用激素治疗。

球后视神经炎

视神经乳头炎和球后视神经炎的原因

·多发性硬化

·病毒感染

·颞动脉炎或其他类型动脉炎（脉管炎）

·化学中毒（如铅中毒和甲醇中毒）

·转移性视神经肿瘤

·母牛初乳过敏反应

·脑膜炎

·梅毒

·葡萄膜炎

·动脉硬化

球后视神经炎为眼球后段视神经的炎症，本病多为单眼发病。

多种原因可引起球后视神经炎。多发性硬化是常见原因，但很多情况也可激发球后视神经炎，有时病因难以查明。

球后视神经炎可引起迅速视力下降，眼球转动时有疼痛感。但眼底视神经检查可正常或仅有轻微改变。

大约半数球后视神经炎可于2～8周内自行好转，但有时中心视野长期模糊不清。本病有复发性，多发性硬化患者更易复发，每一次复发均可加重视力损害。视神经损害也可是永久性的。在罕见病例，球后视神经炎反复发作可导致完全失明。治疗取决于病因，一般可采用激素治疗，有时也可不予治疗。

中毒性弱视

中毒性弱视与球后视神经炎相似，但常为双眼受累。

酒中毒是可疑原因，虽然其根本原因可能是酒精带来的营养不良，而不是酒精本身。

有毒化学物质，如烟草中的物质、甲醇、氯霉素、毛地黄、乙胺丁醇等均可引起中毒性弱视。

中毒性弱视早期表现为视野中心暗点，随病情进展，暗点逐渐扩大，最后可导致完全失明，眼底检查可属正常或仅有轻微改变。

中毒性弱视患者应禁烟、禁酒，脱离有毒化学物质。如果病因为嗜酒，患者应进食平衡营养膳食并补充复合维生素B。对铅中毒性弱视，使用螯合药物可清除体内的铅。