第九章 消化系统疾病

第九章 消化系统疾病

第99节　消化系统生物学

口腔、咽部和食管

胃

小肠

胰腺

肝脏

胆囊与胆道

大肠

直肠与肛门

第100节　消化系统疾病的检查方法

食管检查

第101节　食管疾病

咽部疾病引起的吞咽困难

下食管括约肌环

食管蹼

lusoria吞咽困难

食管梗阻的其他原因

弥漫性食管痉挛

贲门失弛缓症

胃酸返流

腐蚀性物质所致食管损伤

食管憩室

食管裂孔疝

食管撕伤和破裂

第102节　胃和十二指肠疾病

胃炎

消化性溃疡

第103节　肛门和直肠疾病

痔

肛裂

肛门直肠脓肿

肛门直肠瘘

直肠炎

肛周毛囊疾病

直肠脱垂

肛门瘙痒

直肠异物

第104节　胰腺疾病

急性胰腺炎

慢性胰腺炎

胰腺癌

胰腺囊腺癌

胰岛素瘤

胃泌素瘤

胰高血糖素瘤

第105节　消化不良

消化不良

恶心与呕吐

反胃

癔球

口臭

第106节　胃肠炎

出血性结肠炎

葡萄球菌食物中毒

肉毒中毒

产气荚膜梭状芽胞杆菌食物中毒

旅行者腹泻

化学性食物中毒

中国餐馆综合征

药物的副作用

第107节　肠运动异常性疾病

便秘

腹泻

大便失禁

肠易激综合征

胃肠胀气

第108节　炎性肠病

克罗恩病

溃疡性结肠炎

第109节　抗生素相关性结肠炎

第110节　消化吸收不良综合征

糖不耐受症

乳糜泻

热带口炎性腹泻

惠普尔病

肠道淋巴管扩张症

第111节　憩室病

憩室病

憩室炎

第112节　胃肠道急症

胃肠道出血

动静脉畸形出血

腹痛

机械性肠梗阻

麻痹性肠梗阻

阑尾炎

腹膜炎

第113节　消化道癌肿和其他新生物

食管

胃

小肠

大肠和直肠

息肉

第99节　消化系统生物学

消化系统从口腔延续到肛门，负责摄入食物、将食物粉碎成为营养素（这一过程称为消化）、吸收营养素进入血液，以及将食物的未消化部分排出体外。消化道包括口腔、咽、食管、胃、小肠、大肠、直肠和肛门，还包括一些位于消化道外的器官：胰腺、肝脏和胆囊。

口腔、咽部和食管

口腔是消化道和呼吸系统的入口，其内覆盖有粘膜层，位于两颊、舌下和颌下的唾液腺的腺管都开口于此。舌位于口腔底部，其功能是感觉食物的味道和搅拌食物。口腔后下是咽部。

食物味道是由舌表面的味蕾感知的，味觉相对较简单，仅能区别甜、酸、咸和苦味，而嗅觉要复杂得多，可以区别各种微小差异的气味。

食物经前方的牙齿（切牙）切断和后面的牙齿（磨牙）嚼碎成为易于消化的小颗粒。唾液腺分泌的唾液带有消化酶覆盖于这些颗粒表面，并开始消化。在未进食时，唾液的流动可洗掉那些能引起牙齿腐蚀和其他疾病的细菌。唾液还含有一些抗体和酶，如溶菌酶，可分解蛋白质和直接杀灭细菌。

吞咽由主动开始，并自动持续下去。吞咽时，一小片肌肉（会厌）关闭，以防止食物经气道（气管）进入肺脏，口腔顶的后部分（软腭）升高以防止食物进入鼻腔。

食管--一个内覆有粘膜层的薄壁肌肉管道，连接着咽部和胃。食物在食管的推进不是靠重力，而是靠肌肉有节律地收缩和松弛，称为蠕动。

胃

胃是一个大的蚕豆形肌性空腔脏器，包括三部分：贲门、胃体和胃窦。食物通过能开闭的环状肌肉（括约肌），从食管进入胃内。此括约肌能防止胃内容物返流到食管。

胃是储存食物的器官，可有节律地收缩，并使食物与酶混合。胃表面的细胞分泌三种重要物质：粘液、盐酸和胃蛋白酶（一种能分解蛋白质的酶）前体。粘液覆盖于胃的表面，保护其免受盐酸和酶的损伤。任何原因造成此粘液层破坏，如幽门螺杆菌感染或阿司匹林都能导致损伤，发生胃溃疡。

盐酸提供了一种胃蛋白酶分解蛋白所需要的高酸环境。胃内高酸还能杀灭大多数细菌而成为一种抵御感染的屏障。到达胃的神经冲动、胃泌素（胃释放的一种激素）和组胺（胃释放的一种活性物质）都能刺激胃酸的分泌。

胃蛋白酶大约能分解食物中10％的蛋白质，它是唯一能消化胶原的酶。胶原是一种蛋白质，是肉食的一种主要成分。

仅有少数几种物质，如酒精和阿司匹林能从胃直接吸收，但仅能小量吸收。

小肠

胃运送食物到第一段小肠即十二指肠。经幽门括约肌进入十二指肠的食物量受小肠消化能力的调节。若食物已充满，则十二指肠会发出信号使胃停止排空。

十二指肠接受来自胰腺的胰酶和来自肝脏的胆汁。这些消化液通过奥迪括约肌的开口进入十二指肠，它们在帮助食物消化和吸收中起着重要作用。肠道通过蠕动来搅拌食物，使其与肠的分泌液混合，也有助于食物消化和吸收。

十二指肠最开始的10cm左右表面光滑，其余部分都有皱褶、小突起（绒毛）和更小的突起（微绒毛）。它们显著地增加了十二指肠表面面积，有利于营养物质的吸收。

位于十二指肠以下的其余小肠分为两部分，即空肠和回肠，前者主要负责脂肪和其他营养物质的吸收。同样，肠表面的皱褶、绒毛和微绒毛所形成的巨大表面积使其吸收功能大大增强。小肠壁血供丰富，它们运载着肠道吸收的营养物质经门静脉到达肝脏。肠壁分泌的粘液能润滑肠道及其内容物，水分能帮助溶解食物片段。小肠还释放小量的酶以消化蛋白、糖和脂肪。

肠内容物的稠度随其在小肠中的运行而逐渐改变。在十二指肠时，肠液被迅速泵出以稀释胃酸。当肠内容物经过下段小肠时，由于水、粘液、胆汁和胰酶的加入而变得更加稀薄。

胰腺

胰腺有两种基本的组织成分：分泌消化酶的胰腺腺泡和分泌激素的胰岛。消化酶进入十二指肠，而激素进入血液。

消化酶由胰腺腺泡产生，再经各种小管汇集到胰管，后者在奥迪括约肌处加入胆总管，故胰酶与胆汁在此处汇合，再一并流入十二指肠。胰腺分泌的酶能消化蛋白质、碳水化合物和脂肪。分解蛋白质的酶是以无活性的形式分泌出来的，只有到达肠腔时才被激活。胰腺还分泌大量的碳酸氢盐，通过中和从胃来的盐酸保护十二指肠。

胰腺分泌的激素有三种：胰岛素，作用是降低血中糖（血糖）的水平；胰高血糖素，作用是升高血糖水平；生长抑素，抑制上述两种激素的释放。

肝脏

肝脏是一个有多种功能的大器官，仅某些功能与消化有关。

食物的营养成分被吸收进入小肠壁，而小肠壁有大量的微小血管（毛细血管）供血。这些毛细血管汇入小静脉、大静脉，最后经门静脉进入肝脏。在肝脏内，门静脉分为许许多多细小的血管，流入的血液即在此进行处理。

肝脏对血液的处理有两种形式：清除从肠道吸收来的细菌和其他异物；进一步分解从肠道吸收来的营养物质，使其成为身体可利用的形式。肝脏高效率地进行这种身体所必需的处理过程，使富含营养物质的血液流入体循环。

肝脏产生的胆固醇占全身胆固醇的一半，另一半来自食物。大约80％肝脏产生的胆固醇用于制造胆汁。肝脏也分泌胆汁，储存于胆囊供消化时用。

胆囊与胆道

胆汁流出肝脏后，经左右肝管流入二者合并而成的肝总管。肝总管与来自胆囊的胆囊管汇合成胆总管。胰管就是在胆总管进入十二指肠处汇合到胆总管的。

未进餐时，胆盐在胆囊中浓缩，仅有小量胆汁来自肝脏。当食物进入十二指肠时，通过一系列的激素和神经信号引起胆囊的收缩，胆汁则被排入十二指肠，并与食物混合。胆汁有两个重要功能：帮助脂肪消化和吸收；使体内的一些废物排出体外，特别是红细胞衰老破坏所产生的血红蛋白和过多的胆固醇。胆汁具有以下特别作用：

·胆盐增加了胆固醇、脂肪和脂溶性维生素的溶解性，从而有助于它们的吸收。

·胆盐刺激大肠分泌水，从而有助于肠内容物在其中的运行。

·红细胞破坏后的代谢废物胆红素（胆汁中的主要色素）在胆汁中被排出。

·药物和其他废物在胆汁中排出，随后被排出体外。

·在胆汁的功能中起重要作用的各种蛋白质也分泌入胆汁。

胆盐被重吸收进入小肠壁，继而被肝脏摄取，然后又被分泌进入胆汁。这种胆汁的循环称为肠肝循环。体内的所有胆盐一天大约循环10～12次。在每一次经过肠道时，小量的胆盐会进入结肠，并由细菌将其分解为各种成分。一些成分被再吸收，其余随粪便排出体外。

大肠

大肠由升结肠（右侧）、横结肠、降结肠（左侧）和乙状结肠组成，后者连接直肠。阑尾是一较小的、手指状小管，突出于升结肠靠近大肠与小肠连接的部位。大肠也分泌粘液，并主要负责粪便中水分和电解质的吸收。

肠内容物到达大肠时是液体状，但当它们作为粪便到达直肠时通常是固体状。生长在大肠中的许多细菌能进一步消化一些肠内容物，有助于营养物质的吸收。大肠中的细菌还能产生一些重要物质，如维生素K。这些细菌对健康肠道的功能是必需的。一些疾病和抗生素能破坏大肠中各种细菌间的平衡，产生炎症，导致粘液和水分泌的增加，引起腹泻。

直肠与肛门

直肠是紧接乙状结肠下面的管腔,止于肛门。通常,由于粪便储存于降结肠内，故直肠腔是空的。当降结肠装满后，粪便就会排入直肠，引起便意。成人和年长儿童可忍住便意,一直到他们到达厕所。婴儿和年幼儿童则缺少这种为推迟排便所必需的肌肉控制。

肛门是消化道远端的开口，废物就由此排出体外。肛门，部分由肠道延续而成，部分则由体表所组成，包括皮肤。肛门内面是肠粘膜的延续。肛门的环状肌肉（肛门括约肌）使肛门保持关闭。

第100节　消化系统疾病的检查方法

消化系统所作的检查包括内镜（一种光纤管，医生可通过它观察内部结构和取得一些组织标本）、X线、超声波扫描、放射性示踪检查以及化学测定法。这些检查能帮助诊断和定位病变，有时还能起到治疗作用。一些检查需要事前清洗肠道中的粪便，一些需要禁食8～12小时，也有一些则不需要作任何准备。

诊断疾病的第一步总是采集病史和体格检查。但是，消化系统疾病的症状常常比较模糊，医生难以据此而准确判断问题所在。也有一些精神疾病如焦虑症、抑郁症能影响消化系统，引起消化系统症状。

在对有消化道症状的病人作体格检查时，医生总是要检查腹部、肛门和直肠。用听诊器听诊腹部，可了解是否有不正常的声音，触诊腹部，了解有无肿块和肿大的脏器，确定有无对触压敏感的部位。用戴手套的手指插入肛门和直肠进行检查，同时还可以采取少许粪便标本检查有无隐血。对女性病人，盆腔检查常有助于区别消化系统和妇科方面的疾病。根据问题的性质和部位，医生会安排适当的检查。

食管检查

钡餐检查 是让病人吞钡剂来检查食管的一种常用方法。检查时，医生采用X线透视，即一种连续照射X线的技术，在钡剂经过食管时，钡能被观察到或被照像。X线透视使医生能观察到食管的收缩和任何解剖缺陷，如像梗阻或溃疡。通常，这些影像都会被记录为照片或录像带。

除液体状钡剂外，还可使用钡包裹的食物来检查，这样能确定梗阻部位或观察到不能正常收缩的食管部位。这两种钡剂合用则能显示一些异常，如食管蹼（食管部分地被纤维组织所阻隔）、岑克尔憩室（食管的一种突出囊袋）、食管糜烂和溃疡，以及食管静脉曲张（食管粗大的静脉）和肿瘤。

压力测定 即在食管中放入表面有压力测定装置的测压管，通过此装置可以确定食管的收缩能否正常地推进食物。

食管pH测定 即测定食管中的酸度，能在测压的同时进行，可检查出病人有无酸返流（胃酸返流到食管），可作一点或多点测定。

食管滴酸试验 即将小量酸经鼻胃管滴入食管，以了解病人胸痛是否由食管的酸刺激所致，这是探查食管炎症（食管炎）的一种好方法。

插管法

经鼻或口腔将一根细小的软塑料管插入胃或小肠的检查方法。

此法可用于诊断或治疗。虽然插管对有些病人可引起恶心，但它是无痛性的。插管的粗细可因使用目的不同而异。

通过鼻胃管（经鼻插入胃内）可获取胃液标本，确定胃内是否有血液，或分析胃酸和酶的分泌情况，以及了解其他一些特征。对中毒的患者，通过分析胃液标本可确定中毒的毒物。有些病人，插管被留置胃内，如此可在数小时内获得更多的标本。

鼻胃管也可用作治疗，如向胃内灌注冷水有助于止血；通过鼻胃管吸出毒物或用活性炭中和毒物；对不能吞咽的病人，还能经鼻胃管灌入液体食物。

有时在鼻胃管的一端连接上抽吸装置，可用于持续抽吸胃内容物或气体，这有助于缓解消化道梗阻其他或消化道功能障碍时增高的腹压。

鼻肠管是一根更长的管子，从鼻插入，经过胃，置入小肠。可用于收集小肠内容物作为检查标本、持续抽吸肠液或供给食物。在管子末端加上一个特殊的小器械，则可用于取小肠活检（从小肠取一小块组织供检查）。活检取出的组织标本可作酶活性分析、显微镜检查或其他检查。因为胃和小肠对活检无感觉，因此这种活检操作是无痛的。

内镜检查

内镜检查是通过光纤管（内镜）来探查内部结构的一种方法。

内镜经口腔插入，可检查食管（食管镜检查）、胃（胃镜检查）和小肠（上胃肠道内镜检查）。内镜经肛门插入，可检查直肠、下段大肠（乙状结肠镜检查）和整个大肠（结肠镜检查）。

内镜直径大约为6～13mm，长度约为30～150cm。光学纤维的影像系统使内镜在提供光源和影像观察的同时还能弯曲。很多内镜还配备有一小钳子用于钳取组织标本，配有电极用于烧灼破坏异常组织。

医生通过内镜能够很好地观察消化道的内表面，可发现炎症、溃疡和异常新生物，通常还能取活检。内镜也可用于治疗。经内镜的小孔道可插入不同的器械。电烙用于封闭血管以止血或电切小的新生物。插入细针能注射药物到食管曲张静脉以止血。

在胃镜检查前，病人必须禁食几小时。因为胃内食物会影响医生的观察，还可能在检查时呕出来。在肠镜检查前，通常病人要服泻药和灌肠以清除所有的粪便。

内镜检查的并发症很少。虽然有可能引起损伤甚至胃肠道穿孔，但更常见的是仅有一点内表面的刺激和轻微出血。

腹腔镜检查

腹腔镜检查是用内镜在腹腔内进行的一种检查。

通常要在病人全麻下进行腹腔镜检查。对相应部位皮肤进行消毒后，在腹壁作一小切口，将内镜插入腹腔，观察有无肿瘤或其他异常，最后检查腹腔中各个器官，还可采集标本，甚至做修复手术。

X线检查

X线是胃肠道的常用检查方法。腹部平片是一种标准的腹部X线检查法，不需要病人作任何准备。通常能显示有无消化道梗阻或肠麻痹，或腹腔内气体的情况，还能显示长大的脏器，如肝脏、肾脏和脾脏。

钡剂造影检查常能提供更多的资料。病人吞入钡剂后，钡剂在X线片上呈白色，显现出消化道的轮廓，能显示食管、胃和肠道的形状和内表面情况。钡剂积聚在异常部位，可显示出溃疡、肿瘤、糜烂和食管静脉曲张。间断地拍摄X线照片可确定钡剂在胃肠道的通过情况，也可用胶卷拍摄下来供以后研究用。通过观察钡剂在胃肠道的通过情况，可以了解食管和胃的功能，确定它们的收缩是否正常，以及食物在胃肠道内有无梗阻。

钡剂也可经灌肠来显示下段大肠，能发现息肉、肿瘤或其他结构异常。这一检查可能引起病人腹部绞痛，产生轻至中度腹部不适。

吞下或灌肠的钡剂最终都会从粪便中排出，使粪便变为白色。因钡剂可引起明显的便秘，所以检查后应尽快排出钡剂。使用轻泻剂可加快钡剂的排出。

腹腔穿刺检查

腹腔穿刺是将一穿刺针刺入腹腔抽取液体的一种检查方法。

正常情况下，腹腔内胃肠道之外仅有很少量液体，但在某些情况下，如胃肠穿孔、肝脏疾病、癌症或脾破裂时，腹腔内可有液体积聚。医生可作腹腔穿刺获取标本进行分析或抽出多余液体。

在腹腔穿刺前，要作体格检查，有时还同时作超声波扫描以确定腹腔内是否有过多的液体。选一腹壁区域，通常在脐下，进行皮肤消毒和局部麻醉，然后用连接有空针的针头刺穿腹壁皮肤和肌肉，进入腹水聚积处，抽取少量腹水供化验，或抽取几升腹水以缓解腹胀。

腹部超声波检查

超声波扫描是利用声波来形成内部器官的图像，能显示许多器官的大小和形状，如肝脏和胰腺，还能显示这些器官内部的异常区域。它能探查体腔内积液的存在，但它并不是检查消化道腔内表面结构的好方法，所以它不能用来寻找胃、小肠或大肠的肿瘤和搜寻出血的原因。

超声波扫描是一种无痛性的检查方法，且无任何危险性。检查者（医生或技师）将一小探头置于病人腹壁，通过移动此探头而将声波导入腹腔的各个部位，其图像即显示在一监视屏上，并可记录在录像胶片上。

粪便隐血试验

引起消化系统出血的原因可以是一点轻微的炎症，也可以是如癌症一样的严重疾病。当出血量很大时，病人可呕吐血液，解鲜红色血便、或黑色、柏油样大便。若出血量太少而肉眼不可见，或不能引起大便颜色改变，则可用化学方法检查出来，这样可为溃疡、癌肿或其他异常提供线索。

作直肠检查时，在医生手指套上可获得少许粪便，将此标本置于浸有化学试剂的一张滤纸上，再加入另一化学试剂，若粪便中有血液存在，则会改变颜色。另一方法是病人将一小试验盒带回家，取三次粪便标本置于盒中滤纸上，装于特制容器内邮寄给医生作试验。如果发现隐血，则需要作进一步检查以寻找原因。

第101节　食管疾病

食管是从咽部通向胃的一个管状器官。管壁肌肉有节律地收缩将食物推向胃内，这种收缩称为蠕动。在咽与食管交界处有一肌肉条带称为食管上括约肌。在食管与胃交界处稍上方部位有另一肌肉条带称为下食管括约肌。在未进食时，这些括约肌处于收缩状态，以防止食物和胃酸从胃返流到口腔。吞咽时，这些括约肌舒张，使食物经食管进入胃内。

食管是如何工作的

吞咽时，食物从口腔到达咽部（1）。上食管括约肌开放（2），食物进入食管，食管肌肉的收缩称为蠕动（3），推动食物向下运行。然后，食物通过下食管括约肌（4），并进入胃内（5）。

食管疾病的两个最常见症状是吞咽困难和胸痛或背痛。

吞咽困难是食物不能正常地从咽部进入胃的感觉，或在途中有梗阻感，亦可是疼痛。咽部、食管及其附近器官，或神经、肌肉的病变都可阻碍液体和固体食物的正常运行。

胸痛或背痛包括烧心、吞咽时疼痛和食管肌肉疼痛。

吞咽时疼痛可由下述原因引起：

·由胃酸返流所致食管炎症，使食管内层（粘膜）破坏。

·咽部的细菌、病毒或真菌感染。

·肿瘤、化学物刺激或肌肉疾病，如贲门失弛缓症和弥漫性食管痉挛。

疼痛可以是烧灼感或胸骨下的紧迫感，典型的是当病人吞咽食物或饮水时发生。饮热或冷饮料困难并出现严重的、挤压性胸痛是食管肌肉疾病的典型症状。

食管肌肉疼痛与心脏疾病引起的胸痛（心绞痛）有时难以鉴别，前者是在食管肌肉痉挛时出现。

咽部疾病引起的吞咽困难

当咽部受累时，病人在食物从咽上部进入食管时可能感觉不适。这常常发生在有自主（骨髂）肌或支配神经有病变的病人，如皮肌炎、重症肌无力、肌萎缩、脊髓灰质炎、假球形麻痹，以及大脑和脊髓的疾病，如帕金森病和肌萎缩侧索硬化。因为吩噻嗪（一种抗精神病药物）可影响咽部肌肉，所以服用这种药物的病人可以出现吞咽困难。任何原因引起的吞咽困难都常使病人从鼻后孔返出食物或将食物吸入气管而引起咳嗽。

环咽肌收缩失调，指上食管括约肌（环咽肌）持续关闭或开放。括约肌功能异常引起食物反复进入气管和肺，而导致慢性肺部疾病。外科手术切开此括约肌使其永久性松弛，可矫正返流。若不治疗，则可导致憩室的形成。憩室是食管内膜通过环咽肌反复向外、向内推拉形成的一个囊袋。

下食管括约肌环

下食管括约肌环（Schatzki环）可能出生时已存在，是下段食管狭窄。

正常食管下段直径为38～50mm，当狭窄至大约12mm或更小时，病人可出现吞咽固体食物困难。此症状可开始于任何年龄，但通常在25岁以后。环的直径大于18mm时，通常不会产生症状。

这种下食管括约肌环引起的症状总是时有时无，钡餐X线检查常可探查出此问题。

细嚼慢咽通常可减轻症状，如果无效，则可能需要作外科手术，解除此狭窄环。另外，也可采用扩张探条或内镜，经口腔和咽部插入来扩张食管狭窄段。

食管蹼

食管蹼（普-文氏综合征，缺铁性吞咽困难）是从食管内表面（粘膜）长出的横跨食管内腔的薄膜。

此为罕见病，最常见于未经治疗的严重缺铁性贫血病人。发生于上段食管的蹼常使固体食物吞咽困难。当病人吞钡剂时，进行电影X线摄影术，是诊断该病最好的方法。

一旦成功地治疗了贫血，此蹼就会消失。如果仍然存在，可用扩张探条或内镜捅破。

Lusoria吞咽困难

Lusoria吞咽困难是由血管压迫食管引起的一种吞咽困难。

此为一种先天缺陷，最常因右锁骨下动脉位置异常所致。吞咽困难可发生于小孩，但异常血管发生粥样硬化而引起者则发病较晚。

X线钡餐检查能显示出此受压的食管。动脉造影术（从动脉注射造影剂的一种X线检查方法）则可以明确此段食管受压是由动脉所致。外科手术是唯一的治疗方法。

食管梗阻的其他原因

在某些病人，食管狭窄是先天性的，而另一些病人，则是胃酸反复返流损伤食管所致。狭窄还可由食管外的压迫引起，例如，肥大的左心房、主动脉瘤、异常的锁骨下动脉、异常的甲状腺、从脊柱长出的骨刺，或癌肿，最常见为肺癌。梗阻的最重要原因是食管癌。由于所有这些疾患都可使食管内腔直径变小，因此它们通常造成吞咽固体食物，特别是肉和面包的困难，而液体则无困难。

由酸返流引起的狭窄，吞咽困难发生在其他的长期症状，如严重烧心、周期性夜间或弯腰时胸骨后刺痛之后。这种吞咽困难在数年间逐渐加重，而食管癌引起的吞咽困难则在数周或数月迅速地进行性加重。

一般应用X线检查来发现梗阻的原因和部位。治疗方法和预后则决定于病因。

弥漫性食管痉挛

弥漫性食管痉挛（串珠或螺旋钻样食管）是神经功能障碍引起的食管推进性运动（蠕动）紊乱的一种疾病。

正常情况下，使食物经过食管的推进性收缩与非推进性收缩是周期性交替地进行。在30%这类病人中有下食管括约肌的开放与关闭功能紊乱。

【症状】

典型的食管肌肉痉挛表现为胸骨后疼痛，并与液体或固体食物吞咽困难同时存在。疼痛也可发生于夜间，并致使病人痛醒。热饮或冷饮可加重疼痛。数年以后，此病可发展为贲门失弛缓症。

弥漫性食管痉挛也可只发生严重的疼痛而无吞咽困难。这种疼痛常被描述为一种胸骨后压榨性疼痛，可由活动或用力时诱发，因而，难以与心绞痛（由心脏疾病引起的胸痛）鉴别。

【诊断】

吞钡剂X线检查可显示食物未能正常地沿食管而下，且伴有食管壁的收缩紊乱。食管的闪烁显像（一种灵敏的影像检查方法，能显示出用微量放射性物质标记的食物的运动）能探测出食物经过食管的异常运动。压力测定（测压法）能提供此痉挛的最敏感和最详尽的资料。如上述检查仍不能明确诊断，则让病人进食肉类食物或使用腾喜龙（一种抗箭毒剂和重症肌无力诊断剂），以激发疼痛性痉挛，再进行食管测压。

【治疗】

通常，该病治疗困难。硝酸甘油、长效硝酸盐、抗胆碱能药物如盐酸双环胺，或钙离子通道阻滞剂如心痛定，可以缓解症状。有时，需用强力止痛药。食管内气囊扩张或探条扩张食管可有一些效果。如果所有其他方法都无效，则需要外科手术沿整段食管纵向切开该肌肉层。

贲门失弛缓症

贲门失弛缓症（贲门痉挛、食管不蠕动、巨食管）是一种与神经有关而确切原因不明的疾病，主要影响两个过程：推进食物的食管收缩即蠕动的节律和下食管括约肌的开放。

贲门失弛缓症可能是由于食管周围的神经和支配食管肌肉的神经功能紊乱引起。

【症状和并发症】

贲门失弛缓症可发生于任何年龄，但通常在20～40岁之间，在不知不觉中发病，数月或数年内逐渐加重，对液体和固体的吞咽困难是其主要症状。由于下食管括约肌不松弛而使其上方的食管显著扩大。

其他症状包括胸痛、膨大食管段的潴留物返流以及夜间咳嗽。胸痛虽不很常见，但可在吞咽时或无明显诱因时发生。大约1/3的病人在睡觉时有未消化食物返流。若吸入这些食物进入肺内，可引起肺脓肿、支气管扩张症或吸入性肺炎。虽然可能少于5％的贲门失弛缓症病人会发生食管癌，但仍被认为是癌肿的一种危险因素。

【诊断和预后】

钡餐X线检查可显示食管蠕动缺失、食管显著扩大和下食管括约肌处狭窄。食管腔内压力测定（测压法）显示出食管缺乏收缩、下食管括约肌收缩压力增高，以及当病人吞咽时该括约肌不能完全开放。食管镜检查（带摄影装备的可弯曲的窥视镜对食管的检查）只显示食管增宽而无梗阻。

通过食管镜作活检，可以明确这些症状是否由下段食管癌引起。病人还应作相应检查以排除硬皮病，这也是一种能影响吞咽的肌肉疾病。

一般说来，贲门失弛缓症的原因并不严重，也不会引起任何重要疾病。但是，若胃内容物被吸入肺内，其预后就不好，因为这种肺部并发症治疗困难。

【治疗】

治疗的目的是使下食管括约肌更容易开放。首先采用的方法是机械扩张括约肌，如气囊扩张。大约有40％的机率其效果是令人满意的，但可能需要反复扩张治疗。硝酸盐类药物（如硝酸甘油）饭前舌下含服或钙通道阻滞剂（如心痛定）能帮助松弛括约肌，因此可延长再扩张治疗时间。少于1％的病人在扩张治疗时发生食管破裂，导致其周围组织的炎症（纵隔炎）。如发生食管破裂，需紧急手术缝合破裂的食管壁。

一种替代机械扩张的方法是在下食管括约肌局部注射肉毒毒素，其疗效与机械扩张相当，但其远期效果尚不知道。

如果机械扩张和肉毒毒素治疗都无效，则需要作外科手术切开下食管括约肌的肌纤维，对大约85％的病人能取得良好效果，但约15％的病人术后有发作性胃酸返流。

胃酸返流

胃酸返流（胃食管返流）是胃内容物向上返流进入食管的一种疾病。

胃的内层能保护胃免受自身胃酸的损害。由于食管缺乏类似的保护性内层，返流的胃酸会引起疼痛、炎症（食管炎）和损伤。当下食管括约肌功能失调时就会发生胃酸返流。当病人卧位时，重力的作用导致返流。食管炎症的程度取决于胃内容物的酸度、食管内的胃酸量，以及食管清除返流液的能力。

【症状和并发症】

胃酸返流最明显的症状是烧心，即胸骨后的一种烧灼样疼痛。它起源于胸部，可扩展到颈部、咽部、甚至面部，是由于胃酸返流所致，通常发生于进餐后或躺下时，可伴随有胃内容物返流到口腔或唾液过多。当胃酸刺激发炎的下段食管时，唾液分泌增多称为反酸水。

返酸的并发症包括某段食管狭窄（消化性食管狭窄）、食管溃疡和食管内层癌前病变（巴雷特综合征）。食管炎症可引起吞咽时疼痛和出血。通常出血轻微，但也可引起大出血。狭窄使吞咽固体食物更加困难。消化性食管溃疡是食管内层开放性溃破病灶，疼痛常位于胸骨后，或恰好在胸骨下，通常能被抗酸药物所缓解。这种溃疡愈合缓慢，需4～12周的降低胃酸药物治疗，有复发倾向，而且愈合后常留下狭窄的食管。

【诊断】

典型的症状提示了这一诊断。有时需要作X线检查、食管镜检查、下食管括约肌压力测定、食管pH（酸度）测定和食管滴酸试验来帮助明确诊断和检查有无并发症。活检或食管滴酸试验是证明症状由酸返流引起的最好方法。不管X线或食管镜检查结果如何，活检也是检查巴雷特综合征唯一可靠的方法。

滴酸试验是将酸溶液滴入下段食管，若滴入后迅速出现症状，而当用盐水冲洗后症状消失，则证明病人的问题是酸返流。

食管镜检查能明确一些可能的病因和了解有无并发症发生。食管活检标本的显微镜检查能准确判定酸返流，甚至当食管镜未发现炎症时也能确定。

吞咽钡餐后，在病人头低足高的体位时，X线检查可显示钡剂从胃流向食管。对腹部加压，可增加这种返流的发生。X线钡餐检查还能显示食管溃疡和狭窄。

下食管括约肌的压力测定可了解其张力，并能区别正常的或是功能较差的括约肌。

【治疗】

一些方法能减轻酸返流。睡觉时，床头抬高15cm能防止食管内酸的返流。避免咖啡、饮酒和其他能强烈刺激胃酸分泌的食物，也能减少胃酸的返流。进餐后1小时和睡觉前服用抗酸药物，以中和胃酸并尽可能减少酸从下食管括约肌泄漏。服用西米替丁或雷尼替丁能减低胃内酸度。另外，应避免一些特殊食物（如脂肪和巧克力）、吸烟和一些药物（如抗胆碱能药物），因为所有这一切都有增加下食管括约肌发生酸泄漏的可能。给予胆碱能药物（如甲氨酰甲基胆碱、胃复安或西沙比利），可使下食管括约肌更紧地关闭。

除食管炎引起大出血外，一般不需要作紧急外科手术治疗。食管狭窄可采用药物和气囊或探条反复扩张来治疗。若扩张治疗成功，此狭窄不致影响病人的进食。奥美拉唑、兰索拉唑或外科手术能减轻严重的炎症，治疗出血、狭窄、溃疡，或缓解那些其他治疗无效的症状。奥美拉唑和兰索拉唑是迅速愈合由返流引起食管炎最有效的药物。当治疗使症状缓解时，并不意味着巴雷特综合征消失。

腐蚀性物质所致食管损伤

腐蚀性物质，如清洁剂因意外或有意（企图自杀者）被吞下时可损伤食管。

当一些药物暂时停滞于食管时能引起严重的炎症，吞咽时疼痛，偶尔还可引起食管狭窄。

食管憩室

食管憩室是食管向外的异常突起，偶尔可引起吞咽困难。

食管憩室有三类：咽部憩室或岑克尔憩室；中段食管憩室或牵引性憩室；膈上憩室。各有其原因，但可能都与吞咽和食管肌肉的舒张不协调有关，如在贲门失弛缓症和弥漫性食管痉挛的病人可发生此症。

【症状、诊断和治疗】

大的憩室内装有食物，当病人弯腰或躺下时，食物可能返流。病人睡觉时，可吸入返流食物而引起肺炎。极少情况下，憩室可能长大进而引起吞咽困难。

X线透视或X线摄像术（当病人吞钡剂时，可拍摄下运动的图像）可用于诊断食管憩室。

除憩室影响到吞咽或可能发生吸入性肺炎而采用外科手术切除外，通常并不需要治疗。

食管裂孔疝

食管裂孔疝是胃的一部分从腹腔内的正常位置凸入到膈上。

滑动型食管裂孔疝，正常时位于膈下的食管胃连接处和胃的一部分凸入到膈上。

食管旁型食管裂孔疝，食管胃交界处在膈下正常位置，但胃的一部分经食管裂孔被推向膈上，并位于食管旁。

食管裂孔疝病因未明，可能是一种先天性缺陷或损伤所致。

【症状】

40％以上的人有滑动型食管裂孔疝，但其绝大多数没有症状，有症状者也常常较轻。

食管旁型食管裂孔疝通常也不引起症状，但它可能被横膈圈套和挤压而失去血供，此为一种严重情况，出现剧痛，称为绞窄，需立即进行外科手术治疗。

极少数情况下，两种食管裂孔疝都可发生疝的内层微量或大量出血。

【诊断和治疗】

通常，X线检查能清晰地显示食管裂孔疝。有时，医生需要在病人腹部加压才能发现滑动型食管裂孔疝。

一般说来，食管裂孔疝勿需特殊治疗，但伴随的酸返流应治疗。食管旁型食管裂孔疝可经外科手术矫正，以预防绞窄发生。

食管撕伤和破裂

在剧烈呕吐、嗳气或呃逆时可发生下段食管和胃的上部分的撕裂，称为马-韦氏综合征。通常首发症状是破裂的小动脉出血。该综合征占上消化道出血原因的5％。

食管镜检查或动脉造影术（注射造影剂后动脉的X线检查）能作出诊断，常规X线检查不能发现食管撕裂伤。

大多数出血能自行停止，但有时需外科手术结扎出血动脉。也可在作动脉造影术检查时，注射血管加压素（一种能收缩血管动脉的药物）来控制出血。

食管破裂可发生于食管镜检查或其他器械插入食管时，这种破裂危险性极大。通常，破裂由呕吐引起，极少数由举重或解大便用劲引起。食管破裂导致食管外的胸腔组织炎症，并使液体进入胸腔，称为胸腔积液。因此，需要立即进行外科手术，修补破裂食管和引流食管周围液体。

第102节　胃和十二指肠疾病

胃是一个较大的、蚕豆形、空腔的肌肉器官，食物从口腔经食管进入胃内。胃分泌酸和酶以消化食物，使食物变成较小的颗粒，从胃进入小肠的第一部分，即十二指肠。在此，胃酸被中和，酶则继续消化食物，使之成为更小的物质，以便被吸收进血液营养身体。

胃和十二指肠的内面对酸和酶的损伤作用，具有强大的抵抗力。但在某些情况下，它们会发生炎症、发生溃疡、梗阻以及肿瘤。

胃炎

胃炎是胃内层的炎症。

胃的内层能抵抗刺激，耐受强酸。但当一些因素存在时，胃仍会受激惹，发生炎症。

细菌性胃炎 通常是由幽门螺杆菌（该菌生长于胃内层的粘液分泌细胞内）引起的炎症。

在胃酸正常的情况下，尚未发现有其他的细菌能够生长，但当胃酸产生减少时，多种细菌可能生长繁殖，这类细菌的生长可引起暂时性或持续性胃炎。

急性应激性胃炎

是最严重的一种胃炎，由于患某种突发性严重疾病或损伤引起。这种损伤不一定发生在胃，如广泛的烧伤和引起大出血的各种外伤都是典型的原因。

慢性糜烂性胃炎

由多种病因刺激所致，如药物，尤其是阿司匹林和非类固醇抗炎药，克罗恩病，以及细菌和病毒的感染。此类胃炎发展缓慢，病人健康状况良好，当然有时也可发生出血或溃疡。酗酒者中此类胃炎非常常见。

病毒或真菌胃炎 发生于长期患病或免疫系统受损害的病人。

嗜酸细胞性胃炎 可发生于对蛔虫过敏者，嗜酸性细胞（一种白细胞）聚积在胃壁。

萎缩性胃炎

由抗体损害胃的内表面层，使其变薄、分泌酸和酶的多数或全部细胞消失，常发生于老年人。曾做过胃部分切除手术的人也常见。由于萎缩性胃炎影响食物中维生素B12的吸收，因此，可引起恶性贫血。

肥厚性胃炎 原因未明，其胃壁变厚、皱襞变大、腺体肥大，伴有充满液体的小囊肿。大约10％的肥厚性胃炎病人发展为胃癌。

浆细胞胃炎

是原因未明的另一种胃炎，浆细胞（一种白细胞）聚积在胃壁和其他器官。

吞下腐蚀性物质如清洁剂，或接受大剂量放射线如X线治疗时，也可引起胃炎。

【症状】

症状多种多样，取决于胃炎的类型。但是一般说来，胃炎患者有消化不良和上腹部不适。

急性应激性胃炎，原发疾病、外伤或烧伤通常掩盖了胃的症状。病人可感上腹部轻度不适。损伤后不久，胃内可出现红肿，并迅速发展为溃疡。若病人原发病迅速恢复，则胃炎和溃疡都会消失。若病因持续存在，则溃疡可变大并开始出血，通常发生在损伤后第2～第5天。出血使大便变为柏油样黑色、胃液变为红色，严重病例可引起血压下降，甚至是致命性大出血。

慢性糜烂性胃炎的症状包括轻度恶心和上腹部疼痛。但很多病人如长期使用阿司匹林者，常常没有疼痛。某些病人出现像溃疡一样的症状，如空腹时疼痛。若胃炎发展为出血性溃疡，则出现黑便或呕血或部分被消化的血液呈咖啡渣样。

嗜酸细胞性胃炎，由于胃到十二指肠的出口狭窄或阻塞可致腹痛和呕吐。

肥厚性胃炎的最常见症状是胃痛，而较少出现食欲下降、恶心、呕吐和体重下降。胃出血也少见。胃炎使蛋白质丢失可引起体液聚积和组织肿胀（水肿）。这种丢失的蛋白质与胃内容物混合后由粪便排出。

浆细胞胃炎，腹痛和呕吐可与皮疹和腹泻同时发生。

放疗后胃炎，因炎症，有时也因发生胃溃疡而出现疼痛、恶心和烧心。溃疡可穿透胃壁，使胃内容物溢出进入腹腔，引起腹膜炎（腹腔内层的炎症）和剧烈腹痛。腹肌紧张、腹壁变硬为其特征，需要紧急外科手术。偶尔，放疗后，胃出口的瘢痕性狭窄引起腹痛和呕吐。放射线能损伤胃保护层，使细菌侵入胃壁，引起急性、严重、伴有剧痛的胃炎。

【诊断】

病人有上腹疼痛并伴有恶心或烧心时，应怀疑患有胃炎。如果症状持续，常不需作什么检查，可根据胃炎的最常见原因开始治疗。

如果凭症状不能判断病人问题所在，可采用胃镜检查，必要时，还可作活检。

如果胃炎继续发展或复发，应寻找病因。了解有无感染，还应考虑病人的饮食状况、药物使用和有无饮酒习惯等。活检可诊断细菌性胃炎。许多细菌性胃炎血中有该细菌的抗体，能用血液学检查检测出来。

【治疗】

若幽门螺杆菌感染引起症状，许多医生都予以治疗。用铋剂和抗生素，如羟氨苄青霉素和灭滴灵能控制或消除这种感染。有时，要彻底清除幽门螺杆菌是困难的。

当原发疾病、外伤或出血控制后，大多数急性应激性胃炎会完全恢复。但是，重症监护病房的这类病人，有2％会发生大出血，而且常常是致命性大出血。因此，对重症疾病患者、严重外伤或重度烧伤患者应采取措施预防急性应激性胃炎发生。对大手术后病人和多数重症监护病房的病人给予抗酸剂和高效抗溃疡药物，以预防和治疗急性应激性胃炎。

对急性应激性胃炎引起大出血者，需采用各种治疗措施，但因为这种出血常常是致命性的，因此极少能改善其预后。输血可能使出血更加严重。内镜检查时可暂时电凝出血点止血，但如果原发疾病存在，出血会再发生，如果出血持续不止，可在相应的血管内使用凝血药物加强凝血，或作全胃切除术，作为紧急挽救生命措施。

慢性糜烂性胃炎可采用抗酸药物治疗。应避免某些药物（如阿司匹林和其他一些非类固醇抗炎药）和刺激性食物。糖衣片的阿司匹林比无糖衣片者较少引起溃疡。米索前列醇可降低非类固醇抗炎药引起溃疡的危险性。

对嗜酸细胞性胃炎，需用皮质类固醇或外科手术以解除胃出口的阻塞。

萎缩性胃炎尚无法治愈。大多数病人需要注射维生素B12。

浆细胞性胃炎可采用抗溃疡药物以阻止胃酸分泌来治疗。

消化性溃疡

消化性溃疡是胃或十二指肠的内层被胃酸和消化液所消化而形成的圆形或椭圆形溃烂病灶。浅的溃疡称为糜烂。

胃蛋白酶与胃产生的盐酸一同起作用来消化食物，特别是消化蛋白质。消化性溃疡发生在暴露于酸和消化酶的消化道表面，主要是胃和十二指肠。溃疡的名称界定出它们的解剖部位或溃疡发生的特定环境。

十二指肠溃疡是消化性溃疡最常见的类型，发生于十二指肠，即连接胃的头十余厘米小肠肠段。胃溃疡少见一些，通常发生在胃小弯的部位。如果已作胃部分切除手术，在残胃与小肠连接处可发生边缘性溃疡。反复的胃酸返流至下段食管可引起炎症（食管炎）和食管溃疡。在严重疾病、烧伤或外伤等应激基础上发生的溃疡称为应激性溃疡。

【病因】

当胃十二指肠防卫机制遭受胃酸破坏，如粘液产生量改变时，就会形成溃疡。产生这种破坏的原因尚未完全清楚。

几乎所有的人都产生胃酸，而只有1/10的人发生溃疡。不同的人产生胃酸的量不同，每个人胃酸分泌的类型倾向于终身不变。事实上，在婴儿就可以确定为低分泌、中分泌或高分泌者。高分泌者比低分泌者更易发生消化性溃疡。但是，许多高分泌者从未发生溃疡，而一些低分泌者也发生了溃疡。显然，除胃酸外，还有一些因素在起作用。

许多十二指肠溃疡患者在其胃内有幽门螺杆菌生长。目前，这些细菌已被认为是消化性溃疡的一个主要病因。该菌如何引起溃疡的确切原理尚不清楚。它们可能破坏了胃抵抗胃酸的保护机制，或它们产生毒素使溃疡形成。十二指肠溃疡几乎不会癌变。

胃溃疡不同于十二指肠溃疡，其发病年龄更晚些。一些药物，尤其是阿司匹林、布洛芬和其他一些非类固醇抗炎药物，能引起胃的糜烂和溃疡，特别是对老年人更易致病。这种糜烂和溃疡在停用上述药物后可自行愈合。除非病人再用这些药物，否则不容易复发。一些胃癌（恶性的）性溃疡也显示愈合，使其与非癌性（良性的）胃溃疡如药物引起者相鉴别困难。

【症状】

典型的溃疡是愈合后又复发，其症状随溃疡的部位和病人年龄而不同。儿童和老年人可能没有典型的症状，甚至根本没有任何症状。这些病人只有在发生并发症时，才发现有溃疡。

大约一半的十二指肠溃疡有典型的症状：腐蚀痛、烧灼痛、钝痛感和胃空虚之感。饥饿时更容易发生腹痛。疼痛为持续性，轻度至中度，位置固定，几乎总在胸骨之下。饮牛奶、进餐或用抗酸药物能缓解疼痛，但常在2～3小时后又发生。疼痛常常在凌晨1～2时发生。疼痛一天可发作1次或多次，持续1周至数周，然后可不治自行消失。但是，疼痛常在随后的二年内复发，偶尔也在几年后复发。病人对发作方式和时间都有经验，自己知道什么时候可能复发（通常在春秋季和病人情绪紧张时）。

胃溃疡的症状及其发生的方式不同于十二指肠溃疡，进食能诱发疼痛，而不像十二指肠溃疡那样缓解疼痛。胃溃疡更容易引起胃出口处肿胀，而使食物不易排出，引起腹胀、恶心或呕吐。

伴有食管炎或食管溃疡的病人常在吞咽或躺下时感到疼痛。

当消化性溃疡的并发症如出血或穿孔发生时，可出现更严重的症状。

【诊断】

当病人出现特征性胃痛时，应考虑溃疡病的可能。因为胃癌可引起类似的症状，所以需要作一些检查来明确诊断。当溃疡较严重，治疗无效，特别是有多个溃疡或溃疡在不常见的部位，则应该怀疑有无引起胃酸产生过多的其他疾病存在。

为诊断溃疡病和明确有无其他原发疾病，可采用内镜、钡剂造影X线检查、胃液分析以及血液检查。

内镜检查可在门诊进行，医生将一长而可曲的镜管（内镜）经口腔插入胃内并直接观察胃内情况。因为溃疡在内镜下通常都能被发现，因此，许多医生都把内镜作为首选的检查方法。内镜对发现十二指肠溃疡和胃后壁溃疡比X线检查更可靠；对作过胃手术的病人，检查亦更可靠。但是，即使是训练有素的内镜医生，也可能漏诊5％～10％的胃和十二指肠溃疡。内镜检查时，医生可作活检，以确定胃溃疡是否是恶性的。内镜还可用来进行溃疡出血的止血治疗。

当内镜没有发现溃疡时，胃和十二指肠的钡剂造影X线检查（也称为钡餐或上消化道X线检查）是有必要的。但是，X线检查可能漏诊20％的溃疡。

从胃和十二指肠内直接抽吸出胃液和十二指肠液来测量其酸度，这叫胃液分析。仅在溃疡严重、复发或要作外科手术前才作此检查。

血液检查不能发现溃疡，但可以判断有无因溃疡出血而引起的贫血。其他特殊的血液检查还能查出幽门螺杆菌的存在。

消化性溃疡的并发症

多数溃疡能被治愈，不会发生并发症。但在一些病人，消化性溃疡可发生致命的并发症：穿透、穿孔、出血和梗阻。

穿透性溃疡

溃疡穿透胃或十二指肠壁，并继续累及邻近的实体器官，如肝脏或胰腺。这种穿透性溃疡可引起剧烈的持续性疼痛。这种疼痛可位于受累器官之外，如十二指肠穿透到胰腺时，疼痛在背部。体位改变时，疼痛加重。如果药物治疗无效，则需要外科手术治疗。

溃疡穿孔

位于十二指肠或胃前壁的溃疡，可穿破至腹腔，导致突发剧烈的腹痛和腹肌强直，迅速累及全腹。病人还可感觉一侧或两侧肩痛，深呼吸或体位变动时加重，以致病人尽量躺下不动。检查时，腹部有触痛。深压再突然放手时疼痛更剧（医生称为反跳痛）。在老年人、服用皮质类固醇或重症患者，症状可不明显。发热提示有腹腔感染。如不及时治疗，可发生休克。溃疡穿孔是急性重病，需要立即外科手术和静脉输注抗生素。

出血

出血是溃疡病的一种常见并发症，甚至在不伴疼痛时也可发生出血。溃疡出血的症状有呕吐鲜红色血液或褐色咖啡渣样血凝块和解黑大便或明显血便。出血也可由消化道其他疾病引起，但医生首先应从胃、十二指肠寻找出血来源。除非出血量很大，一般都应作内镜检查。如果发现正在出血的溃疡，可用内镜进行烧灼止血。如果未发现出血源，出血量又不大，可采用抗溃疡药物治疗，如H2受体拮抗剂和抗酸剂。病人要禁食和静脉输液，使胃肠道休息。如果出血量大或持续，可通过内镜注射凝血药物。无效则需外科手术。

梗阻

溃疡周围炎性组织肿胀或反复发作留下的瘢痕能使胃的出口变狭窄或十二指肠变狭窄。患有这种梗阻的病人可反复呕吐，常吐出大量数小时前所进食物。梗阻常见的症状还有：进食后异常饱胀、胀气和缺乏食欲。经常呕吐引起体重下降、脱水和电解质失衡。在大多数病人，溃疡治愈后梗阻即可缓解，但严重的梗阻需要内镜或外科手术治疗。

【治疗】

治疗十二指肠或胃溃疡首先是中和或减少胃酸，应停用可能损伤胃的各种刺激物，如非类固醇抗炎药、酒精饮料和尼古丁。虽然清淡的饮食在溃疡病治疗上有一定地位，但没有足够证据证明这种饮食能加速溃疡愈合或阻止复发。尽管如此，病人仍应避免那些可能加重疼痛和腹胀的食物。

抗酸药物

抗酸治疗能缓解症状，促进愈合，并减少溃疡的复发。大多数抗酸剂勿需医生处方即可购得。

一种抗酸剂中和胃酸的能力与其用量、病人个体差异及不同的用药次数有关。药物的味道、对排便的影响、价格和疗效都将影响病人用药的选择。抗酸剂有片剂或液体，前者更方便，但不如后者有效。

可吸收性抗酸剂能迅速完全地中和胃酸。为缓解症状可短期使用碳酸氢钠和碳酸钙这类最强的抗酸剂。因为它们能被吸收入血，因此，长期使用会改变血液的酸碱平衡，引起碱中毒（Milkalkali综合征）。所以，一般说来，这些抗酸剂不能大剂量使用几天以上。碱中毒的症状包括恶心、头痛和乏力，但这些症状也可见于其他许多疾病。

非吸收性抗酸剂副作用较少，特别是不会引起碱中毒，因此使用更多。它们与胃酸结合形成化合物存留于胃内，减低胃液的消化活性，缓解溃疡病的症状，而不会引起碱中毒。但是，这些抗酸剂可影响其他药物（如四环素、地高辛和铁剂）的吸收。

氢氧化铝是一种较安全的常用抗酸剂，其可能的副作用是在胃肠道内与磷结合，减低血中磷的水平，引起食欲下降和乏力。在酗酒者和有肾脏疾病，包括那些接受血液透析治疗的病人，这些副作用的危险性更大。氢氧化铝还可引起便秘。

氢氧化镁比氢氧化铝的抗酸作用更强。如果每天4次，每次1～2汤匙，一般说来对排便影响不大，若多于4次则可能引起腹泻。因为有少量的镁能吸收进血液，因此，对有肾脏损害的病人应使用小剂量。很多抗酸药物含有氢氧化镁和氢氧化铝。

治溃疡药物

通常，用药物减少胃酸产生来治疗溃疡病的疗程不少于6周。而任何一种治疗溃疡病的药物通常在几天内即可中和或减少胃酸，并缓解症状。如果症状不能完全缓解或停药后又复发，则应该作进一步检查。

硫糖铝可在溃疡的底部形成一层保护膜而促进其愈合，对消化性溃疡疗效好，是替代抗酸剂的一种合理的药物。一天服用3～4次，不吸收进血液，因此其副作用较少，但可以引起便秘。

H2受体拮抗剂（西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼沙替丁）通过减少胃和十二指肠内胃酸和消化酶来促进溃疡愈合。因为其高效特性，一天仅用1～2次。大多数药物很少有严重副作用，一些药物已成为非处方用药。然而，西米替丁可致可逆性男性乳房增大。有时，在服用大剂量长程治疗的男性，偶尔还可引起阳痿。据报道，在西米替丁治疗中有不到1％的病人出现精神障碍（特别在老年人）、腹泻、皮疹、发热和肌肉疼痛。若出现上述任何副作用，则换用另一种H2受体拮抗剂。由于西米替丁可能影响体内一些药物的排出，如治疗哮喘的茶碱、防止血栓形成的华法林和治疗抽搐的苯妥英，因此，一定要让医生知道病人正在用西米替丁。

奥美拉唑和兰索拉唑是产生胃酸所需酶的强力抑制剂，能完全抑制胃酸分泌，且作用持久，较H2受体拮抗剂疗程更短而有更好的溃疡愈合率。对那些伴有或不伴有食管溃疡的食管炎特别适用，对影响胃酸分泌的其他疾病，如佐-埃综合征特别有用。

对幽门螺杆菌为主要致病原因的溃疡应用抗生素治疗越来越多。治疗方案包括一种或多种抗生素加上一种减少或中和胃酸的药物。最常用的联合用药方案是铋剂（一种类似于硫糖铝的药物）、四环素和灭滴灵或羟氨苄青霉素。另一种有效的联合方案是奥美拉唑加一种抗生素。即使溃疡对以前的治疗无效或是反复复发，这种治疗方案都能缓解其症状。

米索前列醇可用于预防由非类固醇抗炎药引起的胃溃疡。虽然不是在所有用非类固醇抗炎药时都应该用此药，但大多数医生认为对那些患有关节炎而服用大剂量非类固醇抗炎药物者，米索前列醇的应用是有益的。由于该药要引起约30％的病人腹泻，而且服用大剂量非类固醇抗炎药治疗关节炎的人也只有约10％～15％的会发生溃疡，因此，不是所有这些关节炎患者都要用米索前列醇。

外科手术

因为目前对溃疡的药物治疗已经很有效，因此很少需要用外科手术治疗溃疡。手术治疗主要是针对那些溃疡的并发症，如溃疡穿孔、药物治疗无效或反复发生梗阻、二次或以上溃疡大出血、胃溃疡可疑癌变或严重溃疡且反复发作者。针对不同的情况，可采用数种不同的手术方式。但是，术后溃疡仍可能发生，各种手术方式本身也可引起一些问题，如体重下降、消化不良和贫血。

第103节　肛门和直肠疾病

肛门是消化道末端的开口，粪便由此排出体外。直肠是肛门之上的一段大肠，粪便排出前即储存于此。

直肠内面由光滑橘红含粘液腺的组织组成，与其他肠段粘膜极为相似。肛门部分由身体表层结构包括皮肤组成，部分由肠粘膜组成。直肠表面对疼痛不大敏感，而肛门及其周围皮肤的神经对疼痛非常敏感。肛门的静脉血既流入门静脉到达肝脏，也流入体循环。直肠的淋巴管汇入大肠淋巴管，而肛门的淋巴管汇入腹股沟区的淋巴结。

肛门的肌肉环（肛门括约肌）使肛门能保持关闭状态。它是由自主神经系统下意识地控制着，但是，其下部分能被主观控制放松或收紧。

为诊断肛门和直肠疾病，需要观察肛门周围皮肤有无异常。医生戴上指套，插入男性肛门或女性的肛门和阴道进行检查。然后，通过一短的硬直管镜（肛门镜）观察肛门和直肠表面。也可用15～25cm长的硬直管镜（直肠镜）。如果用更长的可弯曲式乙状结肠镜，则可观察到距肛门多达60cm的大肠情况。如果肛门或其周围有疼痛，则在乙状结肠镜检查前使用局部麻醉，必要时甚至全身麻醉。有时作乙状结肠镜检查前要清洁灌肠。乙状结肠镜检查时，可取活组织标本和涂片来作显微镜检查，以及标本培养。也可以进行钡剂造影。

痔

痔是包含有静脉的一块肿胀组织，位于直肠和肛门壁。

痔可发炎，形成血凝块（血栓）、出血或肿大而膨出。肛门之内的称为内痔，而膨出在肛门之外的称为外痔。

长期用力排便可引起痔疮，而便秘使排便更加费劲。肝脏疾病引起门静脉压力升高，有时也会导致痔的形成。

【症状和诊断】

痔可引起出血，典型的是发生于排便之后，大便带血或便纸有血迹，甚至染红便桶内的水。但通常痔的出血是少量的，很少有引起严重出血或导致贫血。

膨出肛门之外的痔需要用手指轻轻推回，有时也会自行缩回。如果痔表面有擦伤、糜烂或其内有血栓形成，痔会变得肿胀、疼痛。有时，痔排泌粘液并产生直肠排便不尽感。肛门区域发痒不是痔的症状，但因为疼痛部位难以保持清洁，所以也可发痒。

通过观察肛门和直肠就可诊断肿胀和疼痛的痔疮。肛门镜和乙状结肠镜能帮助明确病人是否有肿瘤之类更严重的疾病。

【治疗】

通常，除非痔引起症状，否则不需要治疗。服用软便剂或洋车前可减轻便秘和便秘伴有的排便费劲。通过注射一种能产生瘢痕组织而阻塞静脉的药物可治疗痔出血，这种治疗方法叫做注射硬化治疗。

大的内痔和那些对注射硬化治疗无效的痔疮可采用橡皮筋结扎治疗，使痔无痛地缩小脱落。可间隔2周或更长时间结扎一次。一般需要3～6次结扎可治愈。还可应用激光、红外线（红外线光凝术）或电流（电凝术）来破坏痔疮以达到治疗目的。若这些方法都失败，则可行外科手术切除。

如果痔疮发生血凝块而引起疼痛，可用坐浴、局麻软膏或局部压迫治疗。经这些方法短时间治疗后，疼痛和肿胀会逐渐减轻，但血凝块需要4～6周才会消失。如需迅速缓解疼痛亦可切开静脉取出血凝块。

肛裂

肛裂是肛门内表面层的撕裂或溃疡。

肛裂通常是由于排便用力过猛或干硬粪块损伤所致。肛裂引起肛门括约肌痉挛，而痉挛又会影响肛裂的愈合。

排便时或排便后，肛裂会引起疼痛和出血，疼痛可持续几分钟至几小时，逐渐减轻，直到下一次排便。检查肛门即可诊断肛裂。

【治疗】

软便剂或轻泻剂可润滑直肠并减轻直肠和肛门的疼痛，减少排便用力过猛而造成的损伤。润滑性栓剂也有此作用。每次排便后用热水坐浴10～15分钟能减轻不适，增加肛门局部供血而促进愈合。若这些治疗方法无效，则通常需要作外科手术治疗。

肛门直肠脓肿

肛门直肠脓肿是由于细菌感染肛门和直肠周围间隙而引起脓液聚积。

脓肿位于皮下较浅位置时，表现为局部红肿。病人常感明显疼痛，检查时有压痛。通过观察即可在肛门周围皮肤发现脓肿。如在皮肤上未能发现，用戴指套的手指插入肛门检查可发现直肠壁有压痛、肿胀。位于直肠周围较高位置的脓肿，除引起直肠局部症状外，还可引起发热和下腹部疼痛。

【治疗】

除对发热、患有糖尿病或伴有身体其他部位感染的病人外，抗生素对此脓肿疗效有限。一般来说，采用局麻下切开脓肿引流治疗。偶尔，病人需住院，在全身麻醉下进行切开引流术。脓液引流后，可能形成一个通向皮肤的异常通道，称为肛门直肠瘘。

肛门直肠瘘

肛门直肠瘘（肛瘘）是从肛门或直肠向肛周皮肤，偶尔向另外的器官，如阴道形成的一个异常瘘管。

大多数肛门直肠瘘起源于肛门或直肠壁上一个较深的腺体，有些则是因为肛门直肠脓肿引流后所致。但肛瘘的真正原因常常难以确定。患有克罗恩病或结核病的患者中，肛瘘更常见。肛瘘也发生于那些患有憩室、癌肿或肛门直肠损伤的病人。在婴儿发生的肛瘘通常是出生缺陷所致，男婴多于女婴。连通直肠和阴道的瘘管可由X线治疗、癌肿、克罗恩病或妇女生小孩时损伤所引起。

【症状和诊断】

肛瘘可引起疼痛或排泌脓液。检查时可发现一个或多个瘘管的开口，或在皮肤粘膜表层下面触到瘘管。插入一根探针检查可确定瘘管的深度和方向。通过肛门镜，用探针检查可了解瘘管内口的位置。用乙状结肠镜检查可确定此瘘管是否由癌肿、克罗恩病或其他疾病所致。

【治疗】

唯一的治疗方法是外科手术（瘘管切开术），将肛门括约肌部分切开。如果肛门括约肌切开过多，则病人可能发生控制排便困难。如果病人患有糖尿病、活动性溃疡性结肠炎或克罗恩病，可延缓伤口的愈合，因此，通常不能做这种手术。

直肠炎

直肠炎是直肠内表面（直肠粘膜）的炎症。

溃疡性直肠炎是直肠炎的一种类型。溃疡发生在直肠粘膜炎症的基础上，可累及下段直肠的25～100mm范围。一些病例治疗效果好；另一些疗效较差而持续存在或反复发作，需要长期治疗；有一些病例最终演变为溃疡性结肠炎。

由于几种原因存在，直肠炎越来越常见。克罗恩病和溃疡性结肠炎可引起直肠炎。性传播疾病（如淋病、梅毒、衣原体感染、单纯性疱疹或巨细胞病毒感染），尤其是男性同性恋者也可引起直肠炎。有免疫系统损害者，特别是单纯性疱疹病毒或巨细胞病毒感染引起者，也有直肠炎高度危险。直肠炎可由特殊细菌如沙门菌引起，或因抗生素使用破坏了肠道正常菌群使其他细菌在肠道繁殖所致。在直肠或其附近进行放射治疗也是直肠炎的原因。

【症状和诊断】

直肠炎的典型表现是无痛性出血或直肠排泌粘液。若直肠炎由淋病、单纯性疱疹或巨细胞病毒所致，则肛门和直肠可有剧烈疼痛。

通过直肠镜或乙状结肠镜检查直肠，钳取直肠内壁组织标本作活检可作出诊断。实验室检查能确定引起直肠炎的细菌、真菌或病毒。通过结肠镜或钡剂造影X线检查还可检查肠道的其余部分。

【治疗】

对特异性致病菌感染者，最好的治疗方法是应用抗生素。若直肠炎是因用抗生素而破坏正常肠道菌群所致，则选用灭滴灵或万古霉素，可消灭这些有害的致病菌。对放射治疗或病因不明者，可采用皮质激素，如氢化可的松和另一种抗炎药5-氨基水杨酸治疗，两者均可作为灌肠或栓剂用药。另一种皮质类固醇可的松还可以制成泡沫剂随导管插入直肠内使用。同时可口服水杨酸偶氮磺胺吡啶或类似药物。如果上述治疗方法未能减轻炎症，则需口服皮质类固醇治疗。

肛周毛囊疾病

肛周毛囊疾病是位于两臀之间的臀沟皮肤毛囊损伤感染所引起的炎症。

毛囊脓肿是感染部位脓液聚积而成；毛囊窦道是该部位的一个慢性的引流伤口。

毛囊炎大多见于多毛的白种青年男子。为与其他疾病相鉴别，可检查感染部位或其附近区域有无凹陷的小孔。毛囊炎能引起疼痛和肿胀。

一般说来，毛囊脓肿必须切开引流治疗。毛囊窦道则必须经外科手术切除。

直肠脱垂

直肠脱垂是直肠经肛门向外突出。

直肠脱垂时，直肠向外翻出，因此，在肛门处可见一黑红色、湿润、呈指状的突出物。

一过性、只有直肠表层（粘膜）脱垂常见于健康婴儿，大多发生在排便用劲时，一般不严重。成人直肠粘膜脱垂倾向于持续存在，并可逐渐加重，有更多的直肠膨出。

全直肠脱垂是整个直肠全部膨出，最常见于60岁以上女性。

为明确直肠脱垂的程度，可让病人站立、蹲位并用劲排便，进行检查。用戴指套的手指插入肛门检查，常可发现肛门括约肌张力减弱。乙状结肠镜检查和钡剂灌肠X线检查大肠可显示其原发疾病，如支配括约肌的神经疾病等。

【治疗】

在婴幼儿，软便剂可减少排便困难。在未排便时，用布带绑扎臀部两侧，常可使脱垂自然回复。

在成人，需用外科手术矫正脱垂，常可治愈全直肠脱垂。手术方式之一是经腹切口，提起直肠向后推，并固定于骶骨上。另一手术方式是切除一段直肠。

对那些年老或身体状况太差而不能耐受外科手术者，可插入线圈或塑料环加固肛门括约肌，该方法称为蒂尔施法。

肛门瘙痒

肛门周围皮肤瘙痒可有以下原因：

●皮肤疾病，如牛皮癣和一些特异性皮炎；

●过敏反应，如局麻药物、各种软膏局部应用，或肥皂里的化学物质；

●一些食物，如辛辣食物、柑橘类水果、咖啡、啤酒、可口可乐及维生素C等；

●微生物，如真菌和细菌；

●寄生虫感染，如蛲虫，较少见的有疥疮或虱感染；

●抗生素，特别是四环素；

●某些疾病，如糖尿病或肝脏疾病、肛门疾病（如皮肤乳头状瘤、隐窝炎、引流瘘管），以及癌肿（如鲍恩病）；

●不良卫生条件，肛门有粪便残留，或过多局部搓擦和使用肥皂；

●因紧身内裤（尤其是化纤布料）、肥胖或气候炎热引起局部温度升高和过度出汗；

●焦虑-瘙痒-焦虑恶性循环。

有大外痔的病人，因其局部难以保持清洁而常有局部瘙痒。

【治疗】

排便后，用温热清水清洗肛门局部，并用软棉布擦干。经常使用婴儿爽身粉可保持局部干燥。可局部应用皮质类固醇软膏、抗真菌软膏或减轻疼痛的栓剂。停止食用可能引起肛门瘙痒的食物，停用一段时间观察肛门瘙痒是否减轻。裤子应宽松，布料要柔软。如果症状无改善，有可疑癌肿征象，应取皮肤标本作活检。

直肠异物

吞下的物品，如牙签、鸡骨或鱼骨，胆石或硬结粪块阻塞于肛门与直肠交界处。有时主动塞入肛门的东西也可形成异物阻塞。如灌肠的管子、体温计、性刺激物品也可阻塞肠内，因其体积较大，故常常位于直肠中段。

排便时突发的剧痛，常常提示位于肛门与直肠交界处的异物穿通了直肠或肛门的内表面层。其他症状取决于异物的大小和形状、异物存在的时间以及异物是否引起了感染或穿孔。

戴上指套作肛门检查时，医生可能感觉到异物的存在，腹部体检、乙状结肠镜检查和X线检查可判定肠壁是否被穿通。

第104节　胰腺疾病

胰腺为一尖叶形腺体，约12.5cm长。它被胃下缘和十二指肠所覆盖。胰腺有两个主要的功能：分泌含有消化酶的胰液进入十二指肠；分泌胰岛素和胰高血糖素（见第147节）进入血液，此为稳定血糖所必需的两种激素。

胰腺还大量分泌碳酸氢钠进入十二指肠，以中和胃酸。碳酸氢钠经结合小管进入位于胰腺中央的胰腺管，胰腺管再与来自胆囊和肝脏的胆总管汇合成法特壶腹，并在奥迪括约肌处进入十二指肠。

胰腺的位置

急性胰腺炎

急性胰腺炎是胰腺的一种急性炎症，其病情可轻可重，甚至能威胁生命。

正常情况下，胰腺分泌胰液经胰管进入十二指肠。胰液中含有消化酶和抑制因子，后者使前者处于无活性状态。在胰液排泌进入十二指肠的途中，胰酶被激活。胰管若发生堵塞（如胆结石嵌顿于奥迪括约肌处）则使胰液的排出停止。通常，这种堵塞是暂时的，仅引起较轻的损伤，如果这种堵塞持续下去，可远远超过抑制因子的作用而激活胰腺内聚积的酶，此激活的酶开始消化胰腺自身的细胞，引起严重的炎症。

胰腺损伤使酶渗出，并进入血流或腹膜腔，引起腹腔内的激惹和炎症（腹膜炎）或其他器官的炎症。胰腺产生激素，尤其是产生胰岛素的部分通常不受损伤或影响。

大约80％的急性胰腺炎住院病例是由胆结石和酗酒引起。由胆结石引起的急性胰腺炎中，女性是男性的1.5倍；由酗酒引起的急性胰腺炎中，男性是女性的6倍。引起急性胰腺炎的胆结石可以嵌于奥迪括约肌而堵塞胰管的开口，但大多数胆结石通过此进入肠道。每日饮酒120ml以上并持续几年，可以造成胰腺内小管阻塞，最终引起急性胰腺炎。饮酒或暴饮暴食可加重急性胰腺炎的病情。还有一些其他原因也可引起急性胰腺炎。

急性胰腺炎的病因

·胆石症

·酗酒

·药物，如速尿和硫唑嘌呤

·流行性腮腺炎

·高脂血症，尤其是血中甘油三酯增高

·手术或内镜检查对胰腺的损伤

·胰腺的钝伤或穿通性损伤

·胰腺癌

·胰腺供血减少，如严重低血压

·遗传性胰腺炎

【症状】

几乎每一个急性胰腺炎病人都会在上中腹部，即胸骨下面出现剧烈的腹痛，并穿透到背部。仅极少数情况下，腹痛可首先发生于下腹部，突然发生，在数分钟内发展到最剧烈程度，疼痛持续而剧烈，有穿透性疼痛的性质，并持续数天。即使用大剂量麻醉剂注射，通常也不能完全缓解。咳嗽、活动和深呼吸都可使疼痛加剧；直立或前倾体位可使腹痛有些缓解。大多数病人有恶心和呕吐，有些病人则仅有严重的干呕。

一些病人，尤其是酗酒引起者，可能除中度腹痛外无其他症状。还有一些病人感到很难受，呈重病容，出汗，脉搏快（每分钟100～140次）而弱，呼吸急促。肺部炎症可能是呼吸加快的原因。

疾病初起时，体温可正常，但几小时后体温升高到38℃～38.5℃。血压可高可低，但在病人站立体位时，常有血压下降，并出现头晕。病情加重时，病人对其周围事物的注意力越来越淡漠，有的几乎意识丧失。偶尔，病人的白眼仁（巩膜）变为黄色（黄疸）。

1/5的急性胰腺炎病人发生上腹部膨隆，可能是因为胃的运动和肠内容物停滞（称为胃肠麻痹）所致，或发炎肿大的胰腺将胃向前推移所致。液体也可能聚积于腹腔内（腹水）。

在严重的急性胰腺炎（坏死性胰腺炎），血压可能下降，甚至引起休克。重症急性胰腺炎是致命性的疾病。

【诊断】

有特征性的腹痛常使医生考虑到急性胰腺炎的可能，特别是当病人有胆结石病史或饮酒史。检查时，医生常能发现病人腹肌紧张。听诊腹部时，可以发现肠鸣音减弱。

一项单独的血液化验检查不能对急性胰腺炎作出诊断，但一些检查能证实本病。胰腺产生的两种酶，即胰淀粉酶和脂肪酶在血液中的浓度常常在起病的第1天就开始升高，在第3～第7天恢复正常。但有时候，因为以前发生急性胰腺炎时已使大量胰腺组织破坏而余下很少的细胞能产生这些酶，则血液中酶的水平不会增高。重症急性胰腺炎病人常因胰腺或腹腔内出血而使其血红细胞数下降。

腹部X线检查可显示扩张的肠袢，偶尔发现一个或多个胆结石。超声波检查可发现胆囊内和有时位于胆总管内的胆结石，也可以探查到肿胀的胰腺。

计算机体层摄影（CT）探查胰腺大小的改变特别有用，重症病人和有并发症如血压特别低的病人应作该检查。因为CT检查的影像很清楚，它能帮助医生作出准确的诊断。

在重症急性胰腺炎，CT检查有助于判断预后。如检查结果显示胰腺仅有轻度肿胀，则预后良好，若显示胰腺大面积坏死，则预后不好。

通常，内镜逆行胰胆管造影（能显示胆总管和胰管结构的一种X线检查方法）只有在怀疑胰腺炎的原因是胆总管结石时才做。检查时，医生将内镜经病人口腔插入十二指肠，到达奥迪括约肌，然后注入造影剂，即可在X线下观察，若发现结石，则可用内镜将结石取出。

【治疗】

大多数急性胰腺炎都需要住院治疗。因为进食和饮水会刺激胰腺产生更多的酶，因此即使是轻度的急性胰腺炎，病人也必须禁食任何食物和饮料，而通过静脉输液补充液体和营养。经鼻插入胃管来抽吸胃液和气体，尤其对持续恶心和呕吐的病人更有必要。

通常，重症急性胰腺炎病人会住进重症监护病房，严密监视其生命体征（脉搏、血压和呼吸频率）。还常常记录尿量，抽血检查各种指标，包括红细胞压积、血糖水平、电解质、白细胞计数和酶的浓度变化等。

病人要禁饮禁食2周，有时甚至达6周，靠静脉输液提供营养。经鼻插入的胃管持续抽吸，使胃内保持空虚状态。还常常经胃管给予抗酸剂以防止溃疡发生。

通过静脉输液维持病人的血容量，并严密监视其心脏功能。面罩或鼻管吸氧能增加血氧水平。若供氧仍不足，可使用呼吸机帮助呼吸。常常需要用药物来减轻剧烈疼痛。

偶尔，在重症急性胰腺炎的最初几天，可能需要外科手术治疗。例如，手术可以治疗由外伤引起的胰腺炎，或者经手术探查可明确诊断。有时，在发病1周以后病情恶化，仍需要手术来清除感染灶和坏死的无功能的胰腺组织。

发炎的胰腺再发生感染是很危险的，特别是在发病1周以后。有时医生发现病人在其他症状开始缓解后，全身情况仍恶化、发热和白细胞计数升高，则怀疑病人发生了感染。血培养和CT扫描可作出诊断。用一细针经皮穿刺可抽取胰腺感染物标本用于检查。感染需要用抗生素和外科手术治疗。

有时，胰腺内可形成假性囊肿，其内充满了胰酶、液体和组织碎片，扩张得像一个气球。如果假性囊肿长大并引起疼痛或其他症状，则需要作减压治疗。如果假性囊肿迅速长大、感染、出血或将要破裂，则需进行紧急减压治疗。根据假性囊肿的部位，可采用经皮肤针刺抽吸几周或外科手术治疗来减压。

若急性胰腺炎是由胆结石引起，其治疗取决于疾病的严重性。如果胰腺炎是轻度的，可在症状缓解之后再切除胆囊。如果胆结石引起了重症胰腺炎则需作内镜治疗或外科手术治疗。手术包括切除胆囊和清理胆总管。对伴有其他疾病的老年人，常首选内镜治疗，但如果内镜治疗失败，仍需要进行外科手术治疗。

慢性胰腺炎

慢性胰腺炎是胰腺的长期的持续性炎症。

在美国，慢性胰腺炎最常见的原因是酗酒，其他原因包括先天性结构变异、胰管良性狭窄或胰腺癌引起的胰管梗阻。极少数情况下，重症急性胰腺炎使胰管狭窄导致慢性胰腺炎。在许多情况下，慢性胰腺炎找不到原因。

在热带国家（如印度、印度尼西亚和尼日利亚）儿童和青年人不明原因的慢性胰腺炎可发生糖尿病和胰腺钙的沉积，最初症状常由糖尿病引起。

【症状】

慢性胰腺炎的症状通常分两类：一类是程度不同的中腹部持续性疼痛。另一类是胰腺炎的间断发作，其症状类似于轻到中度的急性胰腺炎，有时疼痛较严重并持续数小时或几天。不管哪一类情况，随着分泌消化酶的胰腺细胞逐渐被破坏，最终不再发生疼痛。

由于消化酶减少和食物吸收不充分，病人排出量多、味酸的粪便。粪便色浅、油腻，甚至含有脂肪小滴。吸收不良也导致体重减轻，最后，由于分泌胰岛素的胰岛细胞逐渐破坏而发生糖尿病。

【诊断】

根据病人的症状或急性胰腺炎的病史可疑诊为慢性胰腺炎。血液检查对慢性胰腺炎的诊断不如对急性胰腺炎有用，但也可显示淀粉酶和脂肪酶水平升高。血液检查还可能出现血糖水平升高。

腹部X线检查和超声波扫描可显示胰腺中有无结石。内镜逆行胰胆管造影可显示胰管扩张、狭窄或胰管中的结石。CT扫描除可显示这些异常外，还可了解胰腺的大小、形状和质地特征。与内镜逆行胰胆管造影不同，CT扫描不需要使用内镜。

【治疗】

在发病期间，严禁饮酒。禁食和静脉输液使胰腺和肠道休息，可缓解疼痛。但是，常常仍需使用麻醉止痛剂来缓解疼痛。

以后，每天进食4～5次低脂低蛋白高碳水化合物饮食有助于减少疼痛发作和程度。病人仍需严格禁酒。如果疼痛持续存在，应寻找有无并发症，如胰头的炎性肿块或假性囊肿，前者可能需要手术治疗，后者如长大引起疼痛，则必须行减压治疗。

如果病人有持续性疼痛，又没有发现并发症，通常可以进行胰腺神经封闭注射缓解疼痛。如果这种治疗无效，则需要进行外科手术。例如，对胰管有扩张的病人，经手术在胰管和小肠间搭桥能使70％～80％的病人疼痛得到缓解。对胰管无扩张者，可行胰腺部分切除术。若炎症主要累及胰尾（远离十二指肠的部分称胰尾），则可行胰尾切除术。若胰头受累，则可行胰头和十二指肠切除术。这些手术可使60％～80％的病人缓解疼痛。在过去饮酒的病人中，只有那些能处理好术后糖尿病的病人才可作胰腺部分切除术。

口服胰酶片或胶囊能帮助食物吸收，减少粪便内脂肪，但仍不能完全解决问题。必要时，可在用胰酶的同时使用液体抗酸剂或H2受体阻滞剂。通常，经这些治疗后，病人会增加体重、大便次数减少、粪便中脂肪滴消失，总体感觉也会好些。若这些治疗无效，病人可尝试低脂食物，还应注意补充脂溶性维生素（维生素A、D和K）。

胰腺癌

胰腺癌是起源于胰管上皮细胞的恶性肿瘤。

大约90％的胰腺恶性肿瘤是腺癌。女性发病更常见，大约是男性的2倍，黑人稍多于白人，大量吸烟者比不吸烟者发病多2～3倍。有慢性胰腺炎的病人患此病的危险性更大。

随着人类寿命的延长，此病在美国越来越常见。在50岁以前发病率很低，诊断此病的平均年龄为55岁，其原因还不清楚。

【症状】

典型的胰腺癌在肿瘤长大到一定程度前没有症状。因此，80％的病人在诊断时，肿瘤已经扩散（转移）到胰腺周围淋巴结、肝或肺。

最初出现的典型症状是疼痛和体重下降。90％的病人在诊断时已有腹痛，通常是一种穿透至背部的严重上腹痛，体重比标准体重减少10％以上。

大约80％的胰腺癌发生在胰头（靠近十二指肠和胆总管的部分）。因此，由胆总管梗阻所致黄疸是一个早期的典型症状。有黄疸的病人，不仅皮肤发黄，而且白眼仁（巩膜）和其他组织也会黄染，并常常伴有全身瘙痒。

胰体和胰尾（胰腺的中间部分和最远离十二指肠部分）的肿瘤可以梗阻引流脾脏血液的静脉，导致脾脏肿大和胃食管周围的静脉曲张。如果这些曲张的静脉，尤其是食管的静脉破裂，可引起严重出血。

【诊断】

此病早期诊断困难。当怀疑胰腺癌时，最常用的检查方法是超声波扫描、CT和内镜逆行胰胆管造影。若能取得胰腺活检标本作显微镜检查则可确定诊断。在CT或超声波引导下，经皮肤用细针穿刺可获得胰腺活检标本。从肝脏取标本活检可以判断胰腺肿瘤是否转移到肝脏。如果非常怀疑为胰腺癌，而上述检查结果没有异常，可作外科手术探查。

【预后和治疗】

预后非常差。少于2％的胰腺癌病人在诊断后能存活5年。对那些癌肿尚未扩散者，治愈的唯一希望是外科手术治疗，切除胰腺或胰腺和十二指肠。即使做了这样的手术，无论进一步如何治疗，也只有10％的病人能存活5年。

轻度的腹痛可用阿司匹林或扑热息痛来缓解。上腹部剧烈疼痛可通过向前弯腰、向下埋头和抬高双膝，口服可待因或吗啡等药物减轻症状。神经封闭以阻断疼痛感觉可使70％～80％病人的剧烈疼痛得以缓解。口服酶制剂能治疗胰消化酶缺乏。如发生糖尿病，需用胰岛素治疗。

胰腺囊腺癌

囊腺癌是胰腺癌的一种罕见类型，其预后要比胰腺腺癌好得多。在行手术治疗时，仅20％的癌肿有扩散。如果癌肿没有扩散时行全胰腺切除术，65％的病人有存活至少5年的机会。

胰岛素瘤

胰岛素瘤是胰腺肿瘤的一种罕见类型，它分泌胰岛素。胰岛素是降低血糖水平的一种激素。

只有10％的胰岛素瘤是恶性肿瘤。

【症状】

胰岛素瘤的症状由低血糖引起，发生于病人数小时未进食时，最常见于清晨空腹时。症状类似于各种精神疾病和神经系统疾病的表现，包括头痛、精神错乱、视力异常、肌肉无力、烦躁不安以及病人性格的改变等。低血糖达一定程度时甚至可引起意识丧失、惊厥和昏迷。也可出现类似焦虑症发作的症状，包括头昏、虚弱、四肢发抖、心悸、出汗、发怒和神经紧张。

【诊断和治疗】

胰岛素瘤的诊断困难，常需要病人住院，在严密监视下，空腹至少24小时，有时甚至空腹达72小时后，出现低血糖症状，此时抽取血液检查其血糖浓度和血胰岛素水平。若结果显示出血糖浓度很低和很高的胰岛素水平，则提示胰岛素瘤的存在。然后必须准确将肿瘤定位，可用CT和超声波扫描检查，但有时仍需行外科手术探查才能定位肿瘤。

胰岛素瘤的治疗是外科手术切除。

胃泌素瘤

胃泌素瘤是一种胰腺肿瘤，它产生过多的胃泌素，刺激胃分泌胃酸和酶，引起消化性溃疡。

大多数该病患者都有几个胃泌素肿瘤分散在胰腺内或胰腺旁。大约一半的肿瘤是恶性的。

有时，胃泌素瘤是遗传性疾病多发性内分泌瘤（见第149节）的一部分。该肿瘤起源于多种内分泌腺的细胞，如胰腺分泌胰岛素的细胞。

【症状和诊断】

胃泌素瘤分泌过多的胃泌素，引起的症状称为佐-埃综合征。其症状包括胃、十二指肠以及肠道其他部位的消化性溃疡所引起的轻到重度的腹痛，还可发生胃肠道穿孔、出血和梗阻，有时是致命性的。但在一半以上的胃泌素瘤患者中，其症状的轻重程度相似于其他原因引起的消化性溃疡。35％～40％的病人，首先出现的症状是腹泻。

当病人频繁发作严重的消化性溃疡，且对常规的抗溃疡治疗无效时，应怀疑胃泌素瘤的诊断。血液学检查可发现胃泌素水平异常增高。通过鼻腔插入胃管抽取胃液标本检查可显示很高的胃酸水平。因为这种肿瘤通常都很小，且多个散在，因此常难以进行肿瘤的定位。可用于检查胃泌素瘤的影像学检查有CT、超声波扫描和动脉造影术。

【治疗】

大约20％没有多发性内分泌腺瘤的病人，能通过外科手术切除治愈。在术前和那些非手术治疗的病人，均可采用标准抗溃疡药物治疗，如西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁等，用以减轻症状。如果无效，还可应用从其他途径强烈抑制胃酸的药物，如奥美拉唑。如果仍然无效，就需要作外科手术切除全胃。这种手术没有切除肿瘤，但胃泌素不再刺激胃，症状也就没有了。全胃切除后，需要每天进行维生素B12和钙的补充治疗。

如果恶性肿瘤已经扩散到身体其他部位，则应用抗癌药物（化疗），可有助于减少肿瘤细胞的数量和减低胃泌素水平。但是，这些方法对这种致死性的肿瘤转移，无能为力。

胰高血糖素瘤

胰高血糖素瘤是一种肿瘤，产生胰高血糖素，升高血糖水平，引起特征性的皮疹。

大约80％的这类肿瘤是癌，但其生长缓慢，许多病人在诊断后可存活15年或更长。发病平均年龄为50岁，80％为女性。

【症状和诊断】

高血糖引起糖尿病的症状（见第147节）。病人常有体重下降。血液学检查显示贫血和较低的血脂浓度。但90％的病人最突出的临床表现是脱落红褐色皮疹（坏死性移行性红斑），开始出现于腹股沟区，然后移至两侧臀部、双上肢前臂、双下肢，并出现平滑、光亮的橘红色舌质改变。口角也有皲裂。

血中很高的胰高血糖素水平即可诊断本病，进一步通过血管造影和腹部手术探查可定位肿瘤。

【治疗】

理想的治疗是切除肿瘤，消除所有症状。但如果肿瘤不能切除或肿瘤已经扩散，则应用抗癌药降低血胰高血糖素水平，减轻症状。药物奥曲肽也能降低胰高血糖素水平，消除红斑、恢复食欲、增加体重。但奥曲肽可能升高血糖水平。可用含锌的软膏治疗皮肤红斑，有时还需静脉输入氨基酸和脂肪酸治疗皮肤红斑。

第105节　消化不良

消化不良是一个不准确的术语，不同的人表达的意思不相同。在此，消化不良涵盖了广泛的消化道问题，包括消化不良、恶心和呕吐、反胃、咽部梗阻感和口臭。

消化不良

消化不良是上腹部或胸部的疼痛或不适感，常描述为胃胀气、胃部侵蚀痛或烧灼痛。

消化不良有许多原因，有些是严重疾病，如胃溃疡、十二指肠溃疡、胃炎和胃癌。焦虑可引起消化不良，其原因可能是焦虑者总是爱叹气或喘气而吞下空气，引起胃胀气和嗳气。同时，焦虑者还对不适感的感知力增强。因此，一点点不适使得病人感觉很难受。

幽门螺杆菌能引起胃十二指肠的炎症和溃疡，但还未弄清楚对那些没有溃疡的人群能否造成轻度的消化不良。

消化不良的常见原因

·吞咽空气

·胃酸返流

·胃炎

·胃或十二指肠溃疡

·胃癌

·胆囊炎

·乳糖不耐受症

·肠运动功能障碍（如肠易激综合征）

·焦虑症或抑郁症

【症状和诊断】

上腹部的疼痛或不适可伴有嗳气和肠鸣音增强。一些病人进食使疼痛加重，而另一些病人则相反，进食使疼痛减轻。其他症状包括：食欲下降、恶心、便秘、腹胀和胃肠胀气。

消化不良病人常常未作实验室检查即开始接受治疗。实验室检查中大约50％的消化不良病人未查出任何异常，即使有一些异常结果，常常也不能解释所有这些症状。

因为消化不良可能是某些严重疾病的一个早期表现，所以对某些病人应作进一步检查。如果消化不良持续几周以上，治疗无效，或伴有体重下降或其他一些不好解释的症状，则应作进一步检查。实验室检查通常包括全血细胞计数和粪便是否含有血液的检查。如果病人有吞咽困难或呕吐、体重下降，或与进食无关的腹痛，则应该作食管、胃或小肠的X线钡餐检查。内镜（光学纤维内窥镜）可用于检查食管、胃或肠道的内表面，还可取胃的标本做活检，在显微镜下检查可以判断有无幽门螺杆菌感染。其他检查，如测量食管收缩情况或对酸的反应，也能提供有用的资料。

【治疗】

如果没有发现原发疾病，进行对症治疗即可。抗酸药物或H2受体拮抗剂如西米替丁、雷尼替丁或法莫替丁可短期试用。如果病人胃内有幽门螺杆菌感染，通常可采用铋剂和一种抗生素如羟氨苄青霉素或灭滴灵治疗。

恶心与呕吐

恶心是一种腹部不适感，常常是呕吐的前兆。呕吐是胃内容物经口腔强有力地吐出。

恶心和呕吐是由大脑的呕吐中枢所引发。将胃内有害物质呕吐出来是机体精密的保护机理之一，在进食或吞下刺激性物质或有毒物质或腐烂食物后即可发生此保护性呕吐。

一些人因乘船、乘车或乘飞机而出现恶心和呕吐。妊娠期，尤其是在孕期最初几周，特别是在早晨可出现呕吐，甚至严重呕吐。许多药物，包括抗癌药（化疗药）和阿片类止痛药如吗啡，可引起恶心和呕吐。机械性肠道梗阻时（见第112节），食物和液体从梗阻部位返流，最终呕吐出来。胃、肠道和胆管的刺激和炎症也能引起呕吐。

精神问题也能引起恶心和呕吐（神经性呕吐）。这可以是主观性的，如厌食症呕吐以求减轻体重。也可以是非主观性的，为达到某种目的的条件反射，如学生为了逃学。精神性呕吐还可因为恐吓或引起焦虑的厌恶环境所诱发。有时，引起呕吐的精神因素取决于一个人的文化背景。例如，大多数美国人很厌恶巧克力包裹的蚂蚁食品，而世界上另一些地方的人却认为是美味佳肴。呕吐可能是敌意的一种表现（表达厌恶、愤怒的一种行为），如小孩发脾气暴怒时，他可能出现呕吐。呕吐还可能因为剧烈的内心矛盾冲突而引起，如一个很想生小孩的妇女，在她子宫切除后每年的手术日前后，可能发生呕吐。

【症状、诊断和治疗】

恶心、干呕和大量分泌唾液常常是呕吐的前兆。虽然呕吐时病人感觉难受，但通常在呕吐以后，病人的感觉会有好转。

为确定病因，医生首先会详细询问病人的呕吐及其他症状。然后，作一些简单的检查，如全血细胞计数、小便化验，以后再进一步安排更复杂的血液化验，胆囊、胰腺、胃和肠道的X线检查和超声波检查。

如果找到了呕吐原因，则应对症治疗。如果呕吐有精神因素，治疗中应向病人承诺呕吐会治好的或用一些精神药物。对病情复杂者，需要作定期随访。对症治疗可用止吐药物。

反胃

反胃是在没有恶心或强力腹肌收缩的情况下，食管和胃中的食物逆流到口腔。

反胃常由胃酸从胃向上返流（返酸）引起，也可以由于食管狭窄或梗阻所致。食管梗阻有几种常见原因，包括食管癌。当支配食管及其与胃连接处的括约肌（下食管括约肌）的神经节律紊乱时也会引起食管梗阻。

没有躯体原因的反胃称为反刍，常见于婴儿，而成人很少见。成人发生反刍最常见于有情感障碍者，尤其是应激状态时。

【症状、诊断和治疗】

胃酸返流引起的返流物有酸味或苦涩味。食管狭窄或梗阻引起的返流物无味，但含有粘液和未消化食物。

反刍者，一般在进餐后15～30分钟返流小量胃内容物至口腔，然后再咀嚼后咽下，不会出现恶心、疼痛或吞咽困难。

反胃的原因要作进一步检查。X线检查、压力和酸度测定，以及其他一些检查可诊断酸返流。X线检查和内镜检查可诊断食管狭窄和梗阻。

食管狭窄或梗阻的治疗取决于其原发病。若未发现原发病，可用灭吐灵或西沙比利治疗。这些药物能刺激食管的正常收缩，有时可取得良好效果。另外，松弛治疗或生物反馈治疗也会有帮助。

癔球

咽部肿块梗阻感（也称为癔球）是病人咽喉并无肿块时，感到在咽喉部有肿块存在。

此感觉产生于食管肌肉的不正常活动或异常的敏感性，也可发生于频繁吞咽者和因焦虑、强烈精神刺激或过度呼吸引起的咽喉干涩者。

癔球的感觉可使病人不思进餐，但进食、喝饮料或哭泣常常使癔球症状减轻或消失。

【诊断和治疗】

为确定这种异常感觉的原因，医生要详细询问病史和做体格检查。可能会安排全血细胞计数、胸部X线检查、食管吞钡X线检查和食管压力测定（见第100节）。如果症状典型，检查也未发现客观异常，而社会心理紧张因素明显存在，即可作出癔球的诊断。

向病人承诺没有严重问题存在，可以使病人症状减轻或缓解。没有特异性药物能治疗癔球。但抗焦虑或抗抑郁药物可能会有帮助。如果病人的问题是焦虑、抑郁或其他社会心理方面的问题，则应该做针对性治疗，请精神科医生或心理医生会诊能更有帮助。

口臭

口臭是呼出难闻气味的现象。

通常，进食一些特殊食物或吸入某些物质引起呼气难闻。牙齿或牙龈病变或食物在口腔中发酵也会使呼气难闻。口臭也可是某些疾病影响到全身时的症状之一，如肝脏疾病、控制不良的糖尿病、肺或口腔疾病。

呼气难闻常常是肠道病变所引起。因为胃向上的开口，即下食管括约肌在未进食时，处于关闭状态，因此胃及其以下的消化道的气体不会冒出到口腔来。但是，食管或胃发生肿瘤时，酸味液体或气体可能反胃到口腔来而引起口臭。

精神性口臭是一种病态信念，而实际上并无口臭。可见于夸大自身正常感觉的病人。有时口臭是严重精神疾病引起，如精神分裂症。具有强迫观念的人可能始终有不洁之感，类偏执狂病人可能有其自身器官正在腐烂的幻觉，这两种病人都可认为其呼出的气体难闻。

【治疗】

躯体的原因应予治疗或纠正，如停止进食大蒜或注意口腔清洁卫生。许多口腔除臭洗液和喷剂都是有效的，其中最有效成分是叶绿素。用活性炭吸附异味也是一种有效的方法。

一些精神性口臭可能需要通过心理治疗，向病人承诺他们的呼气没有异味，才有助于治疗。若症状依然存在，可让病人去医院精神科就诊。

第106节　胃肠炎

胃肠炎是一组疾病状态的通用名词，通常由感染引起，出现食欲下降、恶心、呕吐、程度不等的腹泻、腹痛和腹部不适等症状。随呕吐、腹泻丢失体液，体内电解质，尤其是钠和钾丢失（见第137节）。电解质平衡破坏对健康成人影响较小，但对重病者、婴幼儿和老年人可引起严重的脱水而致命。

【病因】

婴幼儿和成人腹泻的流行，常常是由粪便中的微生物污染饮水和食物引起。感染也可在人与人之间传播，尤其是当腹泻者排便后没有清洁双手时更易传染他人。接触爬行动物如乌龟或蜥蜴后将手放入口中，可受到沙门菌感染。

一些细菌能产生毒素，引起肠壁细胞分泌电解质和水，霍乱的水样腹泻即由此引起。一种常见的埃希大肠杆菌产生的毒素可引起旅行者腹泻，甚至在医院、托儿所引起腹泻的暴发流行。

一些细菌，如大肠杆菌的某些菌株、空肠弯曲菌、志贺菌和沙门菌（包括引起伤寒的沙门菌）能侵犯肠道粘膜，破坏其深层细胞，造成许多小溃疡出血，使含有蛋白质、电解质和水的体液大量丢失。

除细菌外，有几种病毒如诺瓦克病毒和柯萨奇病毒也会引起胃肠炎。在温带的冬天，轮状病毒是大多数腹泻的病原，严重的腹泻常使婴幼儿需要住院治疗。肠病毒和腺病毒感染肺，也能感染胃和肠道。

一些肠道寄生虫，尤其是贾第鞭毛虫，吸附或侵犯肠道粘膜，引起恶心、呕吐、腹泻和全身中毒症状，称为贾第鞭毛虫病（见第184节），常见于寒冷地带，如北美洛基山脉和北欧。如果该病持续存在（慢性），将影响病人肠道的营养吸收，称为吸收不良综合征。另一种称为隐孢子虫的肠道寄生虫可引起水样腹泻，有时伴有腹痛、恶心和呕吐。健康人患此病时，通常病情轻微，但当该病发生于免疫系统功能减弱的病人，则感染是严重的，甚至危及生命。贾第鞭毛虫和隐孢子虫感染最常见原因是饮用被污染的水。

进食含有化学毒素的海产食品、某些植物如蘑菇和土豆，或进食一些化学毒素污染的食物也会引起胃肠炎。一种不能消化奶中乳糖的疾病，称为乳糖不耐受症，也可引起胃肠炎。这常常发生在病人饮用牛奶以后，有时被错误地怀疑为对牛奶过敏。意外地进食含有重金属如砷、铅、汞或镉的食物或饮水，可引起突发的恶心、呕吐和腹泻。许多药物，包括一些抗生素也可引起腹痛和腹泻。

【症状】

胃肠炎症状的类型和严重程度取决于感染微生物或摄入毒素的种类和数量，也随病人对疾病的抵抗力不同而不同。症状常常是急性发作，有时甚至是突然出现食欲下降、恶心或呕吐。可出现肠鸣音增强、腹痛和腹泻，粪便有或没有肉眼可见的血和粘液。肠袢的胀气使腹痛加剧。病人可出现发热、全身不适、肌肉疼痛和四肢乏力。

严重的呕吐和腹泻可造成明显脱水和严重的血压下降（休克）。过多的呕吐或腹泻都可因钾的大量丢失，引起血钾浓度降低（低钾血症）。血钠浓度也可能降低（低钠血症），尤其是丢失体液后，病人饮无盐或少盐的水或茶时更容易发生。所有这些水电解质失衡都有严重的潜在危险性。

【诊断】

通常仅根据症状即可作出胃肠炎的诊断，但其原因却常常不易弄清楚。有时家庭中的其他成员或一起工作的同事在近期有过类似的症状；病人曾进食未煮熟、变质或污染的食品，如从冰箱取出后放置过久的蛋黄酱，或进食过生的海产食品；近期曾外出旅游，尤其是去过国外旅游，这些都可为诊断病因提供线索。如果症状严重或持续时间超过48小时，应取其粪便标本作实验室检查，包括白细胞、细菌、病毒或寄生虫。对呕吐物、所进食物或血液的检查也有助于病因诊断。

如果症状持续几天以上，应该用结肠镜检查大肠，以了解病人是否患有溃疡性结肠炎或阿米巴痢疾。

【治疗】

通常胃肠炎唯一需要的治疗就是饮用足够的水，即使是让正在呕吐的病人饮用小量液体也有好处，除纠正其脱水外，还能起到止呕的作用。如果呕吐量较多、时间较长，病人出现严重脱水，则需要静脉输液，补充水和电解质。因为儿童更容易迅速脱水，所以应静脉输入含适当比例的糖盐水。市场上能购得的任何水电解质补液都有较好的治疗效果。但是，常用的饮料如汽水、茶、运动饮料和果汁不适合于腹泻的儿童。如果呕吐严重而影响服药，可给予注射或栓剂。

当症状有所改善后，可以逐渐增加清淡食物，如烹调过的燕麦片、香蕉、米饭、苹果泥、烤面包。如果饮食调整后12～24小时仍未减少腹泻，粪便检查也无血，未发现有严重细菌感染的证据，则可给予苯乙哌啶、洛哌丁胺或次水杨酸铋剂等药物。

因为抗生素本身能引起腹泻，还使细菌产生耐药性，故很少应用，甚至在已知胃肠炎是由某种细菌引起时仍可不用。但是，当病原是空肠弯曲菌、志贺菌和霍乱弧菌时，则要应用抗生素。

出血性结肠炎

出血性结肠炎是由特定的埃希大肠杆菌菌株引起的一种胃肠炎，细菌产生毒素而引起急性血性腹泻，有时还出现其他严重并发症。

在北美，引起出血性结肠炎最常见的细菌是埃希大肠杆菌O157∶H7。这一细菌菌株存在于健康牛的肠道内。进食未煮熟的牛肉，尤其是碾碎的牛肉，或饮用未消毒的牛奶即可感染该病菌。此病也可在人类个体之间传播，尤其是在使用尿布的婴儿之间。出血性结肠炎可发生在任何年龄段。

这种大肠杆菌毒素能破坏大肠的粘膜，如果被吸收入血，还能损害其他器官，如肾脏。

【症状】

突然发生的剧烈腹痛，伴有水样腹泻，典型者在24小时内变为血性腹泻。病人体温通常正常或有低热，但偶尔也能升高达39℃以上。腹泻通常持续1～8天。

大约5％的感染埃希大肠杆菌O157∶H7的病人发生溶血性尿毒症综合征。出现红细胞破坏（溶血性贫血）、血小板减少和急性肾衰竭。有些病人还出现抽搐、脑卒中或其他一些神经系统或脑部损害的并发症。在典型病例，这些并发症出现在疾病病程的第二周，发生之前可有体温升高。小于5岁的儿童和老年人更易发生溶血性尿毒症综合征。即使没有这些并发症，出血性结肠炎在老年人也可引起死亡。

【诊断和治疗】

通常病人述说有血性腹泻时，应怀疑有出血性结肠炎的可能。为明确诊断，应作粪便检查以找到大肠杆菌O157∶H7。注意应在症状出现后的一周内取粪便标本检查。如果还怀疑引起血性腹泻的其他疾病，则可作纤维结肠镜检查（见第100节）。

治疗方面最重要的措施是让病人饮足够的水以补充丢失的液体，以及保持清淡的饮食。抗生素不能减轻症状，不能清除细菌，也不能预防并发症的发生。已发生并发症的病人应该接受医院重症监护治疗，包括进行血液透析治疗。

葡萄球菌食物中毒

葡萄球菌食物中毒是因为进食被某种葡萄球菌毒素污染的食物引起的中毒，通常出现呕吐和腹泻。

当被皮肤感染的人所污染的食物置于室温下时，使细菌得以在食物中繁殖并产生毒素，这种食物对引起发病有高度的危险性。典型的污染食物包括蛋糊、奶油甜饼、牛奶、熏肉和鱼。

【症状和诊断】

通常在进食污染食物后2～8小时突然起病，出现严重恶心和呕吐，还可出现其他症状如腹痛、腹泻，有时还出现头痛和发热。严重的体液和电解质丢失可使病人虚弱，甚至引起休克。症状一般持续12小时，之后通常能完全恢复。食物中毒有时是致命的，尤其是对于婴幼儿、老年人和长期患其他疾病而身体虚弱者。

通常根据症状即可作出诊断。进食相同食物的其他人可同时发病，出现相似的症状，其发病原因可追溯到某一污染食物。若要确定诊断，则必须用实验室方法鉴定可疑食物有无葡萄球菌。用显微镜检查呕吐物也可显示有葡萄球菌存在。

【预防和治疗】

小心、卫生地准备食品能预防葡萄球菌性食物中毒。任何有葡萄球菌皮肤感染，如有疖疮或脓疱疮者，在其感染治愈之前均不得为别人准备食品。

主要的治疗措施是饮水以补充足够的体液。若症状较严重，可注射或肛门栓剂给药以控制恶心等症状。有时体液丢失较多，则需要静脉输液补充。及时静脉输液补充体液和电解质可取得良好的治疗效果。

肉毒中毒

肉毒中毒是由肉毒梭状芽胞杆菌毒素引起的一种致命性中毒，是一种不常见的疾病。

这些毒素是已知的最强毒素，能严重损害神经和肌肉（因为它们能引起神经损害，因此，称之为神经毒素）。医学上，肉毒中毒可分为食物、伤口或婴儿肉毒中毒。正如这些名称所示，食物肉毒中毒是由于摄入污染的食物所引起，伤口肉毒中毒则由伤口污染所致。婴儿肉毒中毒也是由于摄入污染食物而引起，发生在婴儿。

【病因】

肉毒梭状芽胞杆菌能形成芽胞。芽胞如像种子，能以休眠状态存活许多年，而且有很强的自身保护能力免受破坏。当各种条件包括湿度、营养和氧气等具备时，芽胞开始生长并产生毒素。肉毒梭状芽胞杆菌产生的一些毒素是高毒性的蛋白质，能抵抗人类肠道的酶免受破坏。

当污染食物被食入后，其中的毒素经消化系统进入人体，引起食物肉毒中毒。工业化生产的商品食物引起的中毒占发病人数的10％，而家庭自制食物才是肉毒中毒的最常见原因。最常见的污染食物是蔬菜、鱼、水果和调味品，牛肉、奶制品、猪肉、家禽肉和其他食物也都能引起食物肉毒中毒。

当伤口被肉毒梭状芽胞杆菌污染时，可发生伤口肉毒中毒。细菌在伤口内产生毒素，进而吸收入血引起症状。

婴儿肉毒中毒最常发生于2～3个月婴儿。这与食物肉毒中毒不同，它不是因为婴儿所进食物已含有这种毒素，而是因为他们食入了含有细菌芽胞的食物，芽胞在婴儿肠道内繁殖并产生毒素。食物被芽胞污染的原因还未弄清楚，但已发现一些病例是与食入被污染的蜂蜜有关。因为肉毒梭状芽胞杆菌通常在一般环境中也存在，所以许多病人可能就是摄入了少量灰尘或土壤泥沙发病。

【症状】

虽然一些病人可在毒素进入身体后4小时内或8天以后才发病，但一般说来，症状在毒素进入体内18～36小时内急性发生。进入体内的毒素越多则发病越快。通常，进食污染食物后24小时内起病，则提示其中毒程度严重。

初期症状常常有口干、复视、眼睑下垂以及不能看清附近物体。检查时，可发现双眼瞳孔不能随曝光而正常收缩，甚至完全不收缩。在一些病人，首发症状也可以是恶心、呕吐、胃痛和腹泻。另一些病人，尤其是伤口肉毒中毒，可以完全没有这些胃肠道症状。

病人说话和吞咽困难。吞咽困难可使食物吸入肺而引起吸入性肺炎（见第41节）。当损害逐渐向身体下部分发展时，双上肢和双下肢肌肉以及呼吸肌都会进行性地变得无力。虽然感觉仍然存在，但支配肌肉运动的神经已受到损害而失去功能。尽管病重，病人的神志通常是清楚的。

大约2/3肉毒中毒的婴幼儿中，首发症状是便秘，然后出现面部和头部的神经肌肉瘫痪，最后累及双上肢、双下肢和呼吸肌。一侧肢体的神经损害可能重于另一侧。症状可以从轻微的昏睡和喂养时间延长到严重的肌肉张力下降，甚至呼吸肌调节功能丧失。

【诊断】

虽然食物肉毒中毒时，神经肌肉损害的特征性表现可提示这一诊断，但也常常把这些症状错误地判断为更常见的引起瘫痪的其他疾病，如脑卒中。如果发现可疑食物，可以提供肉毒中毒的线索。如果两人或更多的人在同一地点进食了相同食物后发病，出现肉毒中毒的症状，则诊断比较容易。通常实验室检查病人血液，发现了该毒素或大便标本培养出肉毒杆菌，则可以确定诊断。在可疑的食物中也可检查出这种毒素的存在。肌电图检查（一种能了解和分析肌肉电活动的检查）（见第60节）对大多数病人可显示出肌肉接受刺激后的不正常收缩，但并非所有病人都有此检查结果。

在病人血液中查出肉毒毒素，或在伤口的组织标本培养中发现肉毒杆菌，即可确诊伤口肉毒中毒。

在婴儿粪便标本中检查出肉毒杆菌或其毒素，即可诊断为婴儿肉毒中毒。

【预防和治疗】

肉毒杆菌芽胞对热具有强大的抵抗力，煮沸数小时仍可存活，但肉毒毒素可因加热而被破坏，因此，加热食物至80℃30分钟可预防食物肉毒中毒。在进食前加热烹调食物几乎可以完全预防肉毒中毒，但如果烹调后放置过久或烹调加热不足仍可引起肉毒中毒。肉毒杆菌在普通电冰箱内的温度即3℃的低温时仍可产生一些毒素。

工业化生产和家庭制作的食品都应在进食前经足够的高温加热处理，这是预防肉毒中毒的基本措施。有任何腐烂迹象的罐头食品都可能是致命的，应该丢弃。因为肉毒杆菌芽胞可存在于蜂蜜内，因此，小于1岁的婴儿不应该喂养蜂蜜。

即使小量的毒素经口腔摄入、经肺吸入或经眼或破损的皮肤吸收入体内，都可引起严重的中毒。因此，任何有污染的食物都应丢弃，还应避免皮肤接触毒素，或在接触这些食物后立即洗手。

对可疑肉毒中毒的病人应立即送往医院。虽然实验室结果能确立诊断，但是，常常还等不到实验结果出来就应该及时治疗抢救。为防止身体可能继续吸收毒素，可通过诱导病人呕吐、插入胃管洗胃等方法减少胃内毒素吸收，给予泻药使病人加快肠内容物的排泄。

肉毒中毒最危险的问题是呼吸停止，所以应定时检测病人的生命体征（脉搏、呼吸频率、血压和体温）。如果病人出现呼吸困难，应转入重症监护病房，可安装临时呼吸机帮助呼吸。重症监护病房的抢救治疗使肉毒中毒的病死率从20世纪早期的70％降至现在的10％以下。静脉输液也是需要的。

虽然肉毒杆菌抗毒素不能停止病变损害，但它可以减慢或停止躯体和精神方面的进一步损害，使机体在数月后逐渐自行恢复。因此，在诊断肉毒中毒后，应尽早使用抗毒素。若能在发病后72小时内给予抗毒素，会取得较好的治疗效果。目前认为对婴儿肉毒中毒者最好不用抗毒素，因为抗毒素对这种肉毒中毒的疗效还正在研究之中。

产气荚膜梭状芽胞杆菌食物中毒

这种胃肠炎是由于进食了产气荚膜梭状芽胞杆菌产生的毒素污染过的食物而引起。有些菌株仅引起轻至中度病情，未经治疗可逐渐自愈；另一些菌株可引起严重病情，甚至死亡。一些毒素可被煮沸而破坏，而另一些则不能。污染的肉食常常是产气荚膜梭状芽胞杆菌食物中毒流行的原因。

【症状、诊断和治疗】

虽然有些中毒病情严重，伴有腹痛、腹部胀气、严重腹泻、脱水和休克，但多数病情较轻。当出现地方性流行病时，常常要怀疑这种中毒的可能。在所进食的食物中检测出产气荚膜梭状芽胞杆菌即可确诊本病。

治疗应补充液体，注意休息。对病情严重者，给予青霉素有一定疗效。如果本病损害某段小肠，可作外科手术切除。

旅行者腹泻

旅行者腹泻的典型表现是旅行者发生腹泻、恶心和呕吐。

引起旅行者腹泻最可能的病原微生物是能产生某种特定毒素的埃希大肠杆菌和一些病毒，如诺瓦克病毒（Norwalk virus）。

【症状和诊断】

病人可出现恶心、呕吐、肠鸣音增强、腹痛和腹泻中的任何症状，程度可轻可重。诺瓦克病毒患者常常出现呕吐、头痛和肌肉疼痛。大多数病人病情轻微，不需治疗可自行痊愈，也几乎不需要作进一步检查。

【预防和治疗】

旅行者应去那些卫生条件好的餐馆就餐，不要在沿街摊点进食和喝饮料。不吃生食，吃水果应削皮。应饮用开水制作的汽水或饮料，饮料中所加冰块也应是冷开水制成的。应避免食用生蔬菜所做的色拉。铋剂药物有一定预防作用。预防性地使用抗生素有无效果尚有争议，不过对那些易感染者，如免疫系统有损害的人还是可以预防性地使用抗生素。

治疗包括饮用足量水和清淡饮食。抗生素能使肠道中的正常菌群受抑制，而对该药有抵抗力的细菌得以大量繁殖，引起菌群失调，因此，除非病人有发热或大便中有血，一般认为对轻度腹泻者不必使用抗生素。

化学性食物中毒

化学性食物中毒是由于进食了含有毒物的植物或动物所致。

蘑菇中毒是由于进食了某种有毒蘑菇所致。相同的蘑菇在不同的季节，或经不同的方法烹调，其毒性可能不同。在由各种伞属蘑菇引起的中毒中，毒蕈碱是中毒物质。病人可在进食后几分钟至2小时开始出现症状，包括流泪、流涎、瞳孔缩小、出汗、呕吐、胃绞痛、腹泻、嗜睡、昏睡、昏迷，偶尔出现抽搐。虽然病重者可在中毒几小时内死亡，但大多数人经过及时而恰当的治疗，都能在24小时内逐渐恢复。

在进食条蕈属及其同属的蘑菇引起的次毒蕈环肽中毒者，于6～24小时开始出现症状，有类似于毒蕈碱中毒的肠道症状，因肾脏的损害而出现尿量减少或根本无尿，常在2～3天出现因肝脏损害引起的黄疸。虽然有些症状会自行消失，但约有一半的次毒蕈环肽中毒者会在5～8天内死亡。

植物或灌木中毒是由于进食一些野生或家庭种植的植物和灌木的叶子和果实而引起。含有龙葵碱的绿色植物或植物根茎上发的芽可引起轻微的恶心、呕吐、腹泻和软弱无力。蚕豆可对那些有遗传易感性的病人造成红细胞破坏（蚕豆病）。麦角中毒是由于进食了真菌麦角菌污染的谷物类食物所致。Koenig树的果实可引起牙买加呕吐病。

海产食品中毒可由多骨的鱼或贝和蚧壳类如蟹、虾等引起。一般说来，由多骨鱼引起的中毒，其毒素有三种：鱼肉毒、河豚毒和组胺。鱼肉毒中毒发生在食用佛罗里达、西印度群岛和太平洋热带海域中400多种鱼类后。这种毒素是由海洋微生物的某些腰鞭毛虫所产生，被鱼吃后聚积在鱼肉中。体形大而老的鱼比体形小而嫩的鱼肉含有更多的毒素。鱼的味道并不因含有毒素而变化。一般的烹调处理不能破坏这些毒素。症状在食鱼后2～8小时发作。痛性痉挛、恶心、呕吐和腹泻等症状可持续6～17小时。随后的症状可以是瘙痒、针刺样感觉、头痛、肌肉痛和时冷时热以及面部疼痛。几个月后，这些不正常的感觉可发展致残。

河豚毒中毒症状与鱼肉毒中毒相似。这种毒素来自通常生活在日本周围海域的河豚鱼。中毒引起的呼吸肌麻痹可导致死亡。

组胺中毒来自食用诸如鲭鱼、金枪鱼、蓝色海豚鱼腐烂后的鱼肉组织。这类组织含高浓度的组胺。食用后，立即引起面部潮红，几分钟后可出现恶心、呕吐、胃痛和荨麻疹。通常症状持续不超过24小时。

在6～10月份的太平洋和新英格兰沿海，诸如蛤贝、螃蟹、牡蛎和扇贝类会吃进有毒的腰鞭毛虫。这些腰鞭毛虫在此季节在海中大量繁殖，致使海水映红，称为红潮。它们产生的毒素侵害神经（称为神经毒素）。产生致瘫痪贝类中毒的毒素甚至在食物烹调后也不能被破坏。食后5～30分钟第一个症状为口唇周围针刺样感觉，随后出现恶心、呕吐和痉挛。以后几小时，约25％的病人发生肌肉无力。这种肌无力偶尔会发展为四肢瘫痪。有时因呼吸肌无力可导致死亡。

污染中毒是由于食用有砷、铅和有机杀虫剂污染而未洗净的水果和蔬菜，含铅陶器盛装的酸性液体或贮存于用镉绘线的容器内的食物所致（见第286节）。

【治疗】

除非剧烈呕吐或腹泻，一般在食用有毒食物几小时内症状并不明显。洗胃可去除胃内尚未被吸收的毒物。药物如吐根糖浆可诱导呕吐，轻泻药可泻空肠道。若恶心或呕吐持续，需静脉输入盐和葡萄糖以纠正脱水和保持酸碱平衡。若胃痉挛严重可使用止痛药。必要时，可使用呼吸机和加强护理。

进食不知名的蘑菇而患病者，应立即催吐，并留下呕吐物标本送实验室检查。根据检测出的不同中毒物质采用不同的治疗方法。对毒蕈碱中毒者，给予阿托品治疗。对次毒蕈环肽中毒的病人，可给予高碳水化合物饮食、静脉给予葡萄糖和氯化钠，以帮助纠正病人由于严重肝脏损害所致的低血糖状态。有时，静脉给予甘露醇可以治疗严重的鱼肉毒中毒。抗组胺药对治疗鱼肉组胺中毒症状有效。

中国餐馆综合征

人们说的中国餐馆综合征不是一种化学食物中毒。它是个体对味精的一种高敏感性反应。味精是中国烹调中常用的调味剂。在易感人群中，味精会引起面部紧缩感、胸痛和全身烧灼感。引起这些症状所需要味精的量，在不同的人相差很大。

药物的副作用

恶心、呕吐和腹泻是许多药物最常见的副作用。常见的致病药物，包括以镁为主要成分的抗酸药物、抗生素、抗癌药、秋水仙碱（治疗痛风药）、洋地黄（常用于治疗心衰的药）和泻药。泻药依赖者可出现乏力、呕吐、腹泻、电解质丢失和其他紊乱。

要认清引起胃肠炎的药物并不容易。在轻症病人中，可让病人停药一段时间后再服用，如果停药后症状消失而用药时症状又出现，则该药可能是胃肠炎症状的原因。对重症病人，可能只有让病人停用该药而永远不再使用。

第107节　肠运动异常性疾病

肠道的功能状态不仅人与人之间不同，就是同一个人在不同时间也有很大差异。进食、紧张、药物和疾病，甚至社会文化形态都对肠道功能状态有影响。在大多数西方国家，正常的排便次数范围从每周2～3次到每天2～3次不等。排便频率、粪便性状或粪便量的改变，或粪便中有血、粘液、脓液或过多的脂肪物质则提示可能是疾病所致。

便秘

便秘是一种病理状态，病人感觉排便时不适感或排便次数减少。

便秘的病人排出干燥硬结的粪便，且难以解出，还可能有总是不能把便排完的感觉。急性便秘突然而明显地起病，而慢性便秘则不知不觉起病并持续数月或数年。

急性便秘的常见原因是最近的饮食改变或身体活动减少，如患病卧床一两天。许多药物，如氢氧化铝（非处方用药）、铋剂、铁剂、抗胆碱能药物、抗高血压药物、麻醉药和许多镇静安眠药，都能引起便秘。偶尔，急性便秘也可由于严重疾病引起，如大肠肠梗阻、大肠供血障碍、神经或脊髓损伤。

慢性便秘的常见原因是身体活动太少或食物中纤维素太少。其他原因包括甲状腺功能低下、高钙血症和帕金森病。大肠收缩减少和排便时不适感也会导致慢性便秘。精神因素也是急性和慢性便秘的常见原因。

【治疗】

如果便秘由某种疾病引起，必须治疗该病。如果未找到引起便秘的疾病，应尽力预防其发生发展，采用增加活动和高纤维素饮食，以及必要时服用适当药物等多方面联合治疗。

蔬菜、水果、米糠和麦麸是富含纤维素的食品。许多人发现在水果上撒上2～3茶匙的未精制米糠或高纤维素燕麦片，每天2～3次，对治疗便秘效果很好。为使治疗有效，纤维素必须与大量水果一道摄入。

泻药

许多人都使用泻药来治疗便秘。一些药物即使长期使用也是安全的，而另一些药物则仅能偶尔使用。一些药物用于便秘预防效果好，而另一些主要用于治疗。

容积性泻剂 （米糠、麦麸、车前草、甲基纤维素） 使粪便量增加。增多的粪便刺激肠道自然收缩，而且粪便量大就会变软而容易排出。容积性泻药作用缓慢而温和，是增加规律排便的最安全方法之一。这些药物一般都是从小剂量开始，逐渐增加至适宜剂量。使用该药的病人，应饮入大量液体。

软便剂 如多库酯钠，使粪便的含水量增加而变软。事实上，这些泻药是清洁剂，能降低粪便的表面张力，使水更容易穿过表面层而进入粪便使其软化。如此也会增加粪便体积，刺激大肠自然收缩，使变软的粪便更容易排出体外。

矿物油 使粪便变软，肠道变润滑而使粪便易于排出。但是，矿物油可减少脂溶性维生素的吸收。还有，如果有人不小心吸入了矿物油，会发生严重肺炎。另外，矿物油也会从直肠渗溢出来。

渗透性泻药 因其高渗透作用使水大量进入大肠，使粪便变软和变稀。过多的液体也扩张大肠壁，刺激其收缩。这类泻药含有盐，通常是磷盐、镁盐或硫酸盐，或难于吸收的糖，如乳果糖和山梨醇。一些渗透性泻药还含有钠，对有肾脏疾病或心力衰竭的病人，特别是在给予大剂量或频繁用药时，会引起体内液体潴留。含有镁和磷的渗透性泻药能部分吸收入血，可能对肾衰竭的病人造成损害。这类泻药通常在服用后3小时内起作用，用于治疗比预防便秘更恰当。也用于肠道X线检查和结肠镜检查前清洁肠道。

刺激性泻药 直接刺激大肠壁，使其收缩而促进排便。这类泻药含有刺激性物质，如番泻叶、波希鼠李皮或蓖麻油。它们一般在用药后6～8小时引起半固体状粪便排出，但常常也引起腹痛。如用肛门栓剂，则常在塞入栓剂后15～60分钟开始起作用。长期使用刺激性泻药会损害大肠，病人还会对刺激性泻药成瘾，发展成懒肠综合征，即病人将会依赖泻药而排便。刺激性泻药主要用于诊断性检查之前排空大肠，以及预防或治疗那些能减少大肠收缩的药物引起的便秘，如麻醉药物引起的便秘。

精神性便秘

许多人认为，如果他们不能每天排便一次，他们就有便秘。还有些人认为，只要粪便外观和性状对他们来说看上去不正常，就认为自己有便秘。但是，正常人并不是一定要每天排便。除非与其本人过去的排便习惯有实质性改变。排便次数减少也不一定就意味着有问题。粪便的颜色和性状也是如此，除非有实质性改变，否则并不算有便秘。

关于便秘的这种错误概念导致对便秘的治疗过度，尤其是长期使用刺激性泻药、刺激性肛门栓剂和灌肠。这种治疗会严重损伤大肠或引起懒肠综合征和结肠色素瘤（由于色素沉着引起大肠内表面的异常改变）。

在作出精神性便秘诊断之前，一定要确定病人没有引起排便不规律的躯体性疾病。可能要作一些诊断性检查，如乙状结肠镜检查和钡灌肠X线检查。如果没有引起便秘的躯体性疾病，病人就应该接受目前的排便习惯，而不要总是渴望达到更规律的排便。

结肠无力症

结肠无力症是大肠收缩减少或结肠对粪便的刺激不敏感，引起的慢性便秘。

结肠无力症常发生于老年人、虚弱衰竭者或卧床者，但也可见于其他青年女性。大肠对正常情况下引起排便的刺激缺乏反应，如进食、胃充盈、大肠充盈和直肠中的粪便。用于其他疾病治疗的一些药物常常引起或加重大肠对上述刺激的不敏感，尤其是麻醉药品（如可待因）和抗胆碱能性质的药物（如治疗抑郁症的阿米替林或治疗腹泻的普鲁本辛）。结肠无力症有时也发生于那些有习惯性地压抑便意、延迟排便者，或长期用泻药或灌肠者。

【症状】

便秘是一个长期的慢性病，又每天都影响到病人的问题。病人可同时伴有或不伴有腹部不适。医生检查时，常常能发现病人直肠内有软便充盈，但病人没有便意，或要费很大劲才能排便。

结肠无力症的病人可发生粪便嵌塞，此时，大肠末段和直肠内的粪便会变硬并阻塞其他粪便的通过。这种粪便嵌塞可引起腹痛和直肠疼痛，尽管排便非常费劲，仍然不能将粪便排出。通常水样粘液物质从嵌塞粪块旁边流过再从肛门排出，有时出现腹泻的假象。

【治疗】

对结肠无力症的治疗，医生有时推荐采用60～90ml的水、盐水或油（如橄榄油）的肛门栓剂或用来灌肠。对粪便嵌塞者，还需要用泻药，常用渗透性泻药。有时医生或护士还不得不用戴手套的手指或探条从肛门直肠内挖出干燥硬结的粪块。

结肠无力症患者应尽量做到每天排便。因为进食会刺激排便，最好在餐后15～45分钟排便。增加体力活动也会有帮助。

排便困难

排便困难是由于盆腔肌肉和肛门肌肉收缩功能障碍所引起的排便困难。

正常的排便需要有盆腔肌肉和肛门环状肌肉（括约肌）的正常舒张。否则，排便时费很大的劲也是无效的。排便困难的病人有需要排便的感觉，但不能排出粪便，即使粪便并不干燥坚硬也难以排出。

影响肌肉运动的情况包括盆底的肌肉协同失调（肌肉的协调性紊乱）、排便时括约肌不舒张甚至反而收缩、直肠突入阴道形成直肠膨出、小肠突入大肠形成疝、直肠溃疡和直肠脱垂（见第103节）。

用泻药治疗的效果常常不能令人满意。目前，试用放松练习和生物反馈来治疗盆底肌肉协同失调，结果显示该治疗方法有较好的前景。小肠突入大肠或较大的阴道直肠膨出需要外科手术治疗。便秘可以发展到非常严重，以致不得不让医生或护士用戴手套的手指或探条来挖出粪便。

腹泻

腹泻是粪便量增加、粪便呈稀水样，或排便次数增加。

由明显临床问题引起的腹泻通常有粪便量增多，典型者粪便量多于每天450g。进食大量蔬菜纤维素的人可能排便量较多，但其粪便为成形便，不会是稀水样。正常粪便60％～90％是水。当含水量大于90％时，就会导致腹泻。

渗透性腹泻发生在当有某些物质不能被吸收入血而大量存在于肠腔内时。这些物质使过量的水分滞留于粪便之中，引起腹泻。某些食物（如某些水果和豆类）、山梨醇和甘露醇（用于减肥食品、糖果和口香糖中糖的替代品）都能引起渗透性腹泻。乳糖酶缺乏也会引起渗透性腹泻。乳糖酶是存在于正常小肠中的酶，能使奶中的糖（乳糖）转变为葡萄糖和半乳糖，然后被吸收入血液。当乳糖酶缺乏的病人饮用奶或进食奶制品后，乳糖就不能被转化。当乳糖在肠腔内聚积后就会引起渗透性腹泻。渗透性腹泻的严重性取决于进食了多少渗透性物质，当病人停止进食或饮用这些物质后，腹泻很快就会停止。

分泌性腹泻是当小肠和大肠分泌盐（尤其是氯化钠）和水进入粪便时发生的腹泻。某些毒素，如霍乱细菌感染产生的毒素和其他感染性腹泻时产生的那些毒素，能引起这种分泌。腹泻可以非常严重，如霍乱患者每小时排便量1L以上。其他能引起盐和水分泌的物质包括某些泻药，如蓖麻油和胆酸（当手术切除部分小肠后就可发生这种情况，即肠中胆酸增加）。某些罕见肿瘤，如类癌、胃泌素瘤和一种分泌血管活性肠肽的胰腺瘤，也能引起分泌性腹泻。

消化吸收不良综合征（见第110节）也能引起腹泻。此病患者不能正常地消化食物。在普遍吸收不良的病人，因吸收不良而留在大肠内的脂肪可引起分泌性腹泻，留下的碳水化合物可引起渗透性腹泻。引起消化吸收不良综合征的疾病有非热带口炎性腹泻、胰腺功能不良、肠部分切除术后、大肠供血不足、小肠某些酶缺乏和肝脏疾病。

渗出性腹泻发生于大肠粘膜炎症、溃疡或充血时。病变使肠道释放出蛋白质、血、粘液和其他液体，增加了粪便的容积和所含成分。这类腹泻可由许多疾病引起，包括溃疡性结肠炎、克罗恩病（局限性肠炎）、结核病、淋巴瘤和癌症。因为有炎症的直肠对粪便的刺激更敏感，因此，直肠受累的病人常常总有便意和排便次数增多。

肠道传递时间改变可引起腹泻。粪便要有正常的性状，必须在大肠内停留一定的时间。若停留时间太短就离开大肠，此时粪便是稀水样的；停留时间太长，粪便就会变硬变干。许多疾病和治疗能减少粪便在大肠内的停留时间，包括甲状腺功能亢进，小肠、大肠或胃部分切除后，治疗溃疡病的迷走神经切断术后，肠道的短路手术后，以及一些药物如抗酸药和含有镁、前列腺素、5-羟色胺、甚至咖啡因的泻药。

细菌过度生长，是指正常肠道有的细菌出现过量繁殖，或正常肠道没有的细菌出现在肠道内生长繁殖。这种病理情况可引起腹泻。肠道正常的菌群在食物消化中起着重要的作用，因此肠道菌群的任何破坏与失衡都会引起腹泻。

【并发症】

除了不适、麻烦和对每天工作生活的干扰外，严重腹泻还能引起身体内水分丢失（失水）和电解质如钠、钾、镁和氯的丢失。如果大量体液和电解质丢失，血压下降到一定程度，会引起病人昏厥、心跳节律异常（心律失常）和其他严重并发症。尤其是在儿童、老年人、虚弱衰竭者和重度腹泻的病人特别危险。碳酸氢盐随粪便丢失，可引起代谢性酸中毒，这是一种血液的酸碱平衡失调。

【诊断】

首先应判断腹泻是急性短病程的，还是慢性长病程的腹泻。应尽力确定病人的饮食改变是否是腹泻的原因；除腹泻外，病人是否还有其他症状，如发热、疼痛、皮疹；病人是否接触过有类似腹泻的其他病人。根据病人的叙述和对粪便的检查，医生和实验室技师能判断病人的粪便是成形的或稀水样的，粪便是否有特殊臭味、是否含有脂肪、血和未消化食物，还可确定24小时的粪便量。

如腹泻持续时，常常需要取粪便标本作显微镜检查，检查其细胞、粘液、脂肪和其他物质。也可检测粪便里有无血液和能引起渗透性腹泻的物质。检查粪便有无引起感染的微生物，包括某些细菌、阿米巴和贾第鞭毛虫。如果病人暗中偷服了某种泻药，也能在粪便标本检查中查出来。可用乙状结肠镜检查肛门和直肠粘膜，有时，还需要取标本作显微镜检查。

【治疗】

腹泻是一种症状，其治疗取决于病因。大多数病人只需消除病因即可，如不再进食口香糖或某种药物，直到身体自行恢复。有时，当病人停止饮用咖啡或含有咖啡因的可乐饮料，慢性腹泻便可治愈。为了减轻腹泻症状，可给予一些药物，如苯乙哌啶、可待因、阿片樟脑酊或易蒙停。有时甚至用治疗慢性便秘的容积性泻剂，如车前草或甲基纤维素来减轻腹泻。白陶土和果胶等有助于粪便成形。

当严重腹泻引起失水，则必须要住院治疗，给予静脉输液，补充水和盐。只要病人没有恶心、呕吐，让病人饮用含水、糖、盐的平衡液体对治疗腹泻引起的失水非常有效。

大便失禁

大便失禁是指病人对排便失去控制的疾病。

大便失禁可见于腹泻发作或粪便硬结嵌顿于直肠（粪便嵌塞）期间。有肛门或脊髓损伤、直肠脱垂、老年性痴呆、糖尿病神经损伤、肛门肿瘤或妇女生产时盆底组织损伤，都能造成病人持久的大便失禁。

医生要检查病人，以发现有无可引起大便失禁的任何结构异常和神经系统异常，包括检查肛门和直肠，以及检查肛门的感觉是否正常。通常要作乙状结肠镜检查。有时还要作其他检查，包括支配盆腔的神经肌肉功能的检查。

治疗大便失禁的第一步是尽量建立起排便的正常规律，排出成形粪便。改变饮食，包括在食物中添加少量纤维素。如果这样改变饮食无效，使用减慢肠运动的药物，如易蒙停可能有效。

肛门肌肉（括约肌）的练习能增加其张力和收缩力，有助于防止大便失禁的复发。进行生物反馈治疗，病人可再训练肛门括约肌，并增加直肠对粪便的敏感性。大约70％主观上努力配合治疗的病人会通过生物反馈治疗获得一定的疗效。

如果大便失禁持续存在，外科手术可能对其中一小部分人有效。例如，对那些大便失禁病因是肛门损伤或肛门解剖结构缺陷者，手术治疗能收到一定效果。若一切均告失败，作为最后手段，可作结肠切除术，缝合肛门，病人则从腹壁上的开口排便，将粪便排入一个可调换的塑料袋内。

肠易激综合征

肠易激综合征是一种全肠道的动力异常性疾病，出现腹痛、便秘或腹泻。

此病女性多于男性3倍。在肠易激综合征患者，其肠道对许多刺激特别敏感，紧张、饮食、药物、激素或轻微的刺激和炎症可引起胃肠道异常收缩。引起抑郁和焦虑的情绪紧张和心理常常加重肠易激综合征的发作。患此病的一些病人对他们自身的症状显得极其关注，把自己的病情评价过重，比其他人失去了更多的生活和工作能力。其他有类似情绪紧张和心理冲突的病人则表现为较轻的胃肠道症状或对其症状给予较少的关注和具有较好的生活工作能力。

在疾病发作期间，胃肠道收缩更有力、更频繁，使食物在小肠的通过时间缩短，常常引起腹泻。腹痛是由于大肠的强力收缩和大肠疼痛感受器敏感性增加所致。症状总是在病人清醒时发作，极少有症状使病人从睡觉中醒来的情况。

在一些病人中，引起症状出现和加重的原因可能是高热量或高脂肪膳食。在另一些病人，麸面食品、奶制品、咖啡、茶或柑橘类水果可能是加重症状的原因。但是这些食物是否是真正原因还未完全弄清楚。

【症状】

肠易激综合征有两类主要症状。第一类是痉挛结肠型，常由饮食因素诱发，产生周期性便秘或伴有腹痛的腹泻。有时便秘与腹泻交替出现，粪便中常有粘液。腹痛可为持续性钝痛或尖锐绞痛，通常是在下腹部。病人可有腹胀、胃肠胀气、恶心、头痛、乏力、抑郁、焦虑或注意力不集中等表现。排便后常使症状缓解。

第二类主要出现无痛性腹泻或相对无痛性便秘。腹泻可以突然发生，有极紧迫的便意。虽然有时腹泻在睡觉醒来时立即发生，但典型的表现是在进餐后不久即发生。有时便意如此紧迫，以至于病人失去控制，还来不及到厕所即已排便。在夜间极少有腹泻。有些病人有腹胀和伴有轻微疼痛的便秘。

【诊断】

大多数肠易激综合征患者看上去一般健康状况尚好。通常体格检查除发现大肠处有压痛外，没有显示出有其他异常。一般要作些检查，如血液检查、粪便检查和乙状结肠镜检查，以鉴别肠易激综合征和炎性肠病以及其他能引起腹痛和排便习惯性改变的疾病。虽然粪便可能是稀水样的，但粪便检查结果通常是正常的。乙状结肠镜检查（见第100节）可引起病人腹部痉挛和腹痛，但除此之外，检查结果是正常的。有时，还要作其他检查，如腹部超声波、肠道X线检查或结肠镜检查。

【治疗】

肠易激综合征的治疗方法因人而异。有引起本病明确的食物因素者，或心理紧张、情绪障碍者，如果可能的话，应避免和清除这些因素。对大多数病人，尤其是主要表现为便秘者，规律的体育活动有助于胃肠道功能恢复和保持正常。

一般说来，能进食普通饮食当然最好。有腹胀和胃肠胀气者应避免豆类、白菜以及其他难以消化的食物。应避免大量使用加有山梨醇这类人工增甜剂的食物、药物和口香糖。只能小量摄入果糖（水果、浆果和一些植物中的常见成分）。低脂饮食对改善病人症状有一定作用。同时患有肠易激综合征和乳糖酶缺乏症者应避免进食奶制品。

有些肠易激综合征病人，尤其是主要症状是便秘者，可通过进食较多的纤维素来改善症状。每天进食一茶匙未精制麦麸和大量水和其他汤或饮料，或用两杯水冲服车前草胶浆剂。如此，饮食中纤维素的增加可减轻病人症状，如腹胀和胃肠胀气。

减弱胃肠道功能的药物是一些解痉药，如普鲁本辛。虽然常使用，但至今并未证明它对本病有效。止泻药如苯乙哌啶和易蒙停有助于治疗腹泻者。抗抑郁药物、轻度镇静剂、精神治疗药物、催眠剂和行为矫正疗法对有些肠易激综合征患者有效。

胃肠胀气

胃肠胀气是胃肠道内气体增多的感觉。

胃肠道内的气体是随吞咽食物时咽下的空气。咽下小量的空气是正常的，但有些人，尤其是在他们感到焦虑时，下意识地咽下了大量空气。大量咽下的空气会在以后被嗳气出来，所以仅有少量空气经胃进入胃肠道。咽下大量的空气使病人感到腹部饱胀，可过多地嗳气，或从肛门排气（放屁）。

胃肠道内的其他气体由胃肠道系统本身的几方面因素造成。肠道内细菌代谢分解食物，尤其是在进食了豆类食品和白菜之后，会产生氢气、甲烷和二氧化碳。在有酶缺乏症的病人，其胃肠道不能分解消化某些糖，而当他们进食含有这些糖的食物后，会在胃肠道内产生大量气体。乳糖酶缺乏症、热带口炎性肠炎、胰腺功能不足，都可以引起肠道内气体的大量产生。

身体排出气体的方式有几种，嗳气经口腔排出，经胃肠壁吸收进入血液再通过肺呼出体外，以及通过肛门排出体外。胃肠道内的细菌也会分解代谢掉一些气体。

【症状】

通常，胃肠胀气被认为是引起腹痛、腹胀、嗳气和肛门过多排气的原因，但是，胃肠胀气与上述任何症状之间的关系并未完全弄清楚。有些人对胃肠道中存在的气体似乎特别敏感，而另一些人则能耐受胃肠道大量气体的存在，不会产生任何症状。

胃肠胀气可使病人出现反复的嗳气。正常人经肛门排气大约是一天10次，而胃肠胀气使病人排气更频繁。有腹部绞痛的婴儿有时排出过量的气体是因为他们真正产生了过量气体，还是他们太敏感，至今尚未完全弄清楚。

【治疗】

腹胀和嗳气难以减轻和消除。如果嗳气是其主要症状，则减少咽下的气体有一定帮助。但这常常很困难，因为病人通常根本没有注意到自己在咽下空气。避免咀嚼口香糖、在轻松的环境下细吃慢咽可能会有一些帮助。

有嗳气和肛门排气过多的病人应改变其饮食，尽量避免那些难以消化的食物。若发现某些食物是引起症状的原因，则不要再进食那种或那一类食物。可以从避免进食牛奶和奶制品开始，然后避免水果、某些蔬菜和其他一些食物。有时嗳气也可因饮汽水或服用抗酸剂如苏打引起，因此，也应避免。

虽然使用药物一般不能收到好的效果，但有时让病人用一些药物能帮助病人减少胃肠道气体的产生。在一些抗酸剂里含有的消疮净，对减轻症状有帮助，此药也可单独使用。有时，其他药物包括其他抗酸剂、灭吐灵和苯甲酰胺，可能有一定效果。进食较多的纤维素对某些病人有效，但对另一些病人可能会加重症状。

第108节　炎性肠病

炎性肠病是一组慢性肠道炎症，常引起病人反复发作腹痛和腹泻。

炎性肠病有两种：克罗恩病和溃疡性结肠炎。二者有许多类似之处，有时难以鉴别。炎性肠病的原因尚不明确。

克罗恩病

克罗恩病（又称局限性肠炎、肉芽肿性回肠结肠炎）是小肠壁的一种慢性炎症。

克罗恩病的常见类型

克罗恩病的症状随不同的病人而不同，但它有四种常见类型：

·炎症引起右下腹疼痛和压痛

·反复发作的急性肠梗阻，引起肠壁严重的痉挛性疼痛、腹部膨隆、便秘和呕吐

·炎症和慢性部分肠梗阻，引起营养不良和长期的生活和工作能力下降

·异常瘘道(瘘管)和充满脓液的小脓肿，常引起发热、腹部疼痛性包块和明显的体重下降

典型的克罗恩病病变累及肠壁的全层，最常见的病变部位是下段小肠（回肠）和大肠，但它也可发生在从口腔至肛门整个消化道的任何部位，甚至发生在肛门周围的皮肤。

在过去几十年中，不管是西方国家还是发展中国家，克罗恩病的发生率都有上升。男性与女性患病大致相等。从人种上看，犹太人最多见。有克罗恩病或溃疡性结肠炎家族史的人发病率更高。多数病人在30岁以前发病，高峰发病年龄是14～24岁。

在每类病人中，病变总是累及肠道的特定区域，有时病变部位间隔在正常部位之间（跳跃性病变）。大约35％的克罗恩病患者只

累及回肠；20％累及大肠；45％同时累及回肠和大肠。

克罗恩病病因尚未弄清楚。研究的重点是以下三种可能：免疫系统功能异常、感染和饮食因素。

【症状和并发症】

克罗恩病最常见的早期症状是慢性腹泻、痉挛性腹痛、发热、食欲下降和体重减轻。体格检查时可在下腹部，尤其是右下腹部触及肿块。

常见并发症包括肠梗阻、肠道异常通道（瘘管）和感染所致的脓肿。瘘管可穿通两处肠腔，也可穿通肠腔和膀胱或肠腔与皮肤表面，尤其是肛门周围皮肤。肠穿孔是罕见并发症。病变累及大肠时，常常出现直肠出血，且多年后，患大肠癌的危险性增加。大约1/3的克罗恩病患者有肛门周围病变，尤其是肛瘘和肛裂。

克罗恩病与一些累及身体其他部位的疾病有关，如胆石症、营养吸收不良和淀粉样变性。尚可同时出现关节炎、巩膜炎、复发性口腔炎性口疮（阿佛他口疮）、双上肢和下肢炎性皮肤结节（结节性红斑）以及含有脓液的皮肤溃烂（坏疽性脓皮病）。在克罗恩病尚未引起胃肠道症状时，病人仍可出现脊柱炎、盆腔关节炎（骶髂关节炎）、眼球内炎和胆管炎（原发性硬化性胆管炎）。

在儿童，胃肠道症状如腹痛、腹泻，常常不是克罗恩病的主要症状，甚至根本不出现这些症状。而主要症状可能是关节炎、发热、贫血或生长迟缓。

有些病人在一次小肠克罗恩病后，可以完全恢复。但是，多数病人常是终身患病，间以不规则的疾病发作。发作时病情可轻可重、可长可短。目前仍未弄清楚为什么克罗恩病病情会时好时坏、什么原因使其发作或哪些因素与病情严重程度有关。每次发作的病变一般仍在原来的病变部位，手术切除后病变可扩散到其他部位。

【诊断】

当病人出现反复发作的痉挛性腹痛和腹泻，尤其是如果病人同时还出现关节、双眼和皮肤的炎症，应考虑克罗恩病的可能。虽然没有实验室检查能专门确诊克罗恩病，但血液检查可显示病人有贫血、白细胞异常增加、白蛋白降低和其他一些炎症的指标。

X线钡灌肠检查能显示出克罗恩病大肠病变的特征性改变。如仍不能确诊，纤维结肠镜和活检有助于明确诊断。虽然计算机体层摄影（CT）能显示肠壁的改变和确定有无脓肿，但一般不作为早期诊断的常规检查手段。

【治疗和预后】

尚无治愈的方法，但许多治疗手段有助于减轻炎症和缓解症状。抗胆碱能药物苯乙哌啶、易蒙停、无气味的阿片酊或可待因，都有助于缓解病人的腹痛和腹泻。这些药物都采用口服，在进食前服用效果更好。使用甲基树脂或车前草制剂有助于使大便成形而预防肛门受刺激。

常常使用广谱抗生素。灭滴灵有助于减轻克罗恩病的症状，尤其是当病变累及大肠或引起肛门周围脓肿和瘘管时。但长期使用灭滴灵可能造成神经损害，引起双上下肢的针刺样感。通常在停药后，这种副作用会消失，但又常常使克罗恩病复发。

水杨酸偶氮磺胺吡啶及其相关药物能控制轻度的炎症，尤其是对大肠的炎症，但这些药物对急性、严重发作者治疗效果较差。

皮质类固醇如强的松，可有效减轻发热和腹泻，缓解腹痛和压痛，增进食欲和改善身体一般状况。但是，长期使用皮质类固醇无例外地都会引起较严重的副作用。通常，应用大剂量缓解急性或重度的炎症和症状后，就应减小剂量，并尽早停用。

溃疡性直肠炎

溃疡性直肠炎（即炎症和溃疡限定在直肠范围）的预后最好，一般没有严重并发症，但大约10％～30％的病人最终会向近端发展（即发展为溃疡性结肠炎）。几乎不需要手术治疗，病人的寿命不受影响。然而，有一些病例，症状难以控制。

某些药物，如硫唑嘌呤和巯嘌呤，能调整病人免疫系统的反应，用于对其他药物无效的病人，或作为维持缓解的长期用药。这些药物能显著改善病人的全身情况，减少皮质类固醇的需要量，并常常能治愈瘘管。但这些药物常需用药3～6个月以上才能产生疗效，而且有潜在的严重副作用。因此，用药期间必须严密监视有无过敏、胰腺炎和白细胞减少发生。配方饮食将每一种营养成分准确测量后配制成要素饮食，至少可短期内改善肠梗阻或瘘管的病情，也有助于儿童患者更好地生长发育。在手术前或手术后可试用这种饮食，或将这种饮食作为手术治疗的辅助治疗手段。偶尔，需要用全胃肠外营养，即从静脉输入高浓度营养物质，以补偿克罗恩病造成的吸收不良。

发生肠梗阻或脓肿、瘘管不愈，也可能需要手术治疗。手术切除病变肠段可缓解症状，但不能治愈本病。炎症大多在肠段连接处复发。大约一半的病人需要作第二次手术。最后，外科手术仅限于某些特殊并发症者，或药物治疗失败者。大多数经手术治疗的病人认为其生存质量优于手术前。

一般说来，克罗恩病不会缩短病人的寿命，但是，一些长病程的克罗恩病患者可死于消化道癌。

溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎是大肠炎症和溃疡形成的一种慢性疾病，常出现血性腹泻、腹痛和发热。

溃疡性结肠炎可发生于任何年龄，但一般以15～30岁起病最常见。也有少数病人在50～70岁间初次发病。

与克罗恩病不同，溃疡性结肠炎通常不会累及肠壁全层，且绝不累及小肠。最初在直肠或乙状结肠发病，最后扩散到部分或整个大肠。也有些病人，一开始即大部分大肠发生病变。

大约10％的溃疡性结肠炎患者仅有一次发作，但其中一部分病人实际上是没有明确诊断的肠道感染，而不是真正的溃疡性结肠炎。

溃疡性结肠炎的病因未明，但遗传因素和肠道的免疫反应过强是其可能的发病因素。

【症状】

发病可能突然加重，出现剧烈腹泻、高热、腹痛和腹膜炎。如此发病，病情重笃。但更多见的起病方式是逐渐发病，出现频繁便意、轻度下腹疼痛和粪便中出现肉眼可见的血和粘液。

当病变只局限在直肠和乙状结肠时，粪便可能正常或变干变硬，但在排便时，或排便间期可有来自直肠含有大量红细胞、白细胞的粘液排出。有轻微发热或不发热。

如果病变进一步扩展到其他大肠，大便变稀，每天排便次数可达10～20次。病人常有严重腹部绞痛和伴有频繁便意的痛性直肠痉挛。症状在夜晚不减轻。粪便可以为水样，含有脓液和粘液，甚至全部是血和脓液。可有发热、食欲下降和体重下降。

【并发症】

出血是最常见的并发症，常引起缺铁性贫血。大约10％的溃疡性结肠炎病人初次发病迅猛而严重，出现大量出血、肠穿孔或广泛的感染。

中毒性结肠炎是一种非常严重的并发症。病变损害肠壁全层。这种损害可引起麻痹性肠梗阻（肠壁停止收缩，肠内容物不随肠道向下运行的一种疾病状态）。此时，出现明显腹胀。当中毒性结肠炎恶化时，肠道失去张力，数日甚至数小时内，肠道开始扩张。腹部X线检查显示瘫痪的病变肠段内气体充盈。当大肠变得显著扩张时，称为中毒性巨结肠，病情危重，可伴有高热、腹部疼痛、压痛和白细胞计数升高。但是如果经过及时而有效的治疗，病死率低于4％。如发生肠道溃疡穿孔，则死亡的危险性要高得多。

在病程长、病变广泛的结肠炎患者，发生结肠癌的危险性增高。当全大肠受累，病程超过10年，不管这期间病情的活跃程度如何，患结肠癌的危险性都最高。对这些危险性高的病人，建议作纤维结肠镜检查，最好在病情缓解、没有症状时进行。纤维结肠镜检查时，对大肠各段取活检。在这类病人中，每年多达1％的病人发生结肠癌。如果在癌症早期获得诊断，则大多数可存活。

与克罗恩病相同，溃疡性结肠炎也可伴随身体其他部位的疾病。当溃疡性结肠炎引起肠道症状发作时，病人也可同时出现关节炎、巩膜炎、结节性红斑和坏疽性脓皮病。当溃疡性结肠炎没有肠道症状时，病人仍可出现强直性脊柱炎、骶髂关节炎和眼球内炎症（葡萄膜炎）。

虽然溃疡性结肠炎病人常常有轻度肝功能异常，但仅大约1％～3％的病人出现轻到重度肝脏疾病的症状。严重时可发生慢性活动性肝炎、胆管炎（原发性硬化性胆管炎，使胆管变狭窄，最终闭锁）、肝硬化（即有功能的肝组织被纤维性组织所替代而变硬）。胆管炎可在溃疡性结肠炎肠道症状之前许多年发生，使患胆管癌的危险性增高。

【诊断】

病人的症状和粪便检查有助于诊断。血液检查显示有贫血、白细胞升高、白蛋白降低和血沉增快。乙状结肠镜检查可确定诊断，并使医生能直接观察病变炎症的严重程度。即使在没有症状的时候，结肠镜检查也常常显示出异常，取活组织标本作显微镜检查可显示慢性炎症。

腹部X线检查可显示疾病的严重程度和范围。因为在疾病处于活跃期作钡灌肠和结肠镜检查可能有肠穿孔的危险，因此，不常在溃疡性结肠炎治疗前进行。但是，纤维结肠镜和钡灌肠X线检查能够检查全结肠，了解病变范围，并能排除肠癌的存在。

除溃疡性结肠炎外，大肠炎症还有许多其他的原因。因此，必须要明确大肠炎症是否由细菌或寄生虫感染所致。在乙状结肠镜检查时取粪便标本作显微镜检查和培养可检查有无细菌。血液检查可了解病人是否发生寄生虫感染。从直肠粘膜取活组织标本作显微镜检查也能发现有无寄生虫感染。还应检查有无性传播疾病，如淋病、疱疹病毒或衣原体感染（见第189节），尤其病人是男性同性恋者时更应检查。在患动脉粥样硬化的老年患者，大肠的炎症可能是由于肠供血不足引起。结肠癌很少引起发热或从直肠排泌脓液，但对血性腹泻病人，必须考虑肠癌的可能性。

【治疗】

治疗的目的是控制炎症、消除症状、补充丢失的体液和营养。病人应避免食用生冷瓜果蔬菜，以减少对发炎大肠粘膜的物理损伤。不含牛奶制品的饮料可减轻症状，值得一试。补充铁剂可弥补在粪便中不断丢失的血液，以治疗贫血。

抗胆碱能药物或小剂量的易蒙停和苯乙哌啶用于相对较轻的腹泻。对更严重的腹泻，可能需要大剂量的苯乙哌啶、无气味的阿片酊、易蒙停或可待因。对病情危重而又在使用这些抗腹泻药物的病人，必须严密监视，以免中毒性巨结肠发生。

水杨酸偶氮磺胺吡啶或5-氨基水杨酸常用于减轻溃疡性结肠炎的炎症，预防其症状发作。这些药物通常采用口服，但也可经灌肠和肛门栓剂给药。

中重度未卧床的溃疡性结肠炎病人常采用口服皮质类固醇，如强的松。大剂量强的松常可获得非常好的疗效。炎症控制后，常常给予水杨酸偶氮磺胺吡啶或5-氨基水杨酸，强的松则逐渐减量至停用。长期使用皮质类固醇几乎都会产生副作用，大多数在停药后消失。当轻度或中度溃疡性结肠炎病变局限在左半结肠（降结肠）和直肠时，可用灌肠给予皮质类固醇或5-氨基水杨酸。

如果病情严重，需住院治疗，经静脉输注皮质类固醇。有大量直肠出血的病人需要输血和静脉补液。

对那些需要长程皮质类固醇治疗的病人，已经改用硫唑嘌呤和巯嘌呤来作为维持缓解治疗的药物。环胞霉素用于那些病情严重而对皮质类固醇无效的病人。但大约一半的这类病人最终需要外科手术治疗。

外科治疗

中毒性巨结肠是危重急症。一旦发现或怀疑将要发生中毒性巨结肠时，应立即停用一切抗腹泻药物并禁食；经鼻插管至胃或小肠，间断抽吸胃液、肠液、胃肠内容物和气体；所有液体、营养素和药物都从静脉输入。严密监视病人有无腹膜炎或肠穿孔的征象。如果这些措施未能在24～48小时内改善病情，则需要紧急手术治疗：切除全部或大部分大肠。

对诊断大肠癌或确定有癌前病变者，可作择期外科手术。因大肠肠腔狭窄或儿童生长发育迟缓者也可作手术。外科手术的最常见原因是病情长期持续活跃，使病人不能自理生活或必须长期依赖大剂量皮质类固醇。在极少数病例，严重的肠道外结肠炎相关性病变，如坏疽性脓皮病也可能必须手术治疗。

大肠全切除可永久性治愈溃疡性结肠炎，但需要付出的代价是以后终身伴有永久性回肠造瘘（将小肠最下端连接在腹壁的开口上，即从此处排便）和使用回肠造瘘袋子接粪便。然而，有些办法可弥补这一不足，最常见的是回肠肛门吻合术，即在大肠和大部分直肠切除后，将小肠末端扩大成囊，再连接于余下的直肠，如此可从肛门排便。虽然可能出现一些并发症，如残余部位的炎症，但这种手术方式的确给病人带来了生活上的方便。

第109节　抗生素相关性结肠炎

抗生素相关性结肠炎是使用抗生素所引起的大肠炎症。

许多抗生素能改变肠道细菌种类和数量的平衡状态，使某些致病性细菌生长繁殖。最常见的致病菌是难辨梭状芽胞杆菌，能产生两种毒素损伤有保护功能的大肠表面。

最常引起本病的抗生素有氯林可霉素、氨苄青霉素和先锋霉素类，如先锋霉素Ⅰ。其他引起本病的抗生素类还有青霉素类、红霉素、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、氯霉素和四环素。不管是口服，还是注射给予上述药物，都可能引起难辨梭状芽胞杆菌的过度生长。虽然青壮年和儿童也可发生本病，但老年人具有更高的患病危险性。

在轻症病例中，肠腔表面只有轻度的炎症。在重度结肠炎病人，其肠壁炎症广泛而严重，还有溃疡形成。

【症状】

通常在病人使用抗生素时，即开始出现症状，但是，1/3病人其症状是在停用抗生素后1～10天才出现。在一些病人，其症状甚至在停用抗生素6周以后才出现。

在典型病例，症状从轻度腹泻到血性腹泻、腹痛和发热。最严重病例，可出现致命性脱水、低血压、中毒性巨结肠和小肠穿孔。

【诊断】

一般通过乙状结肠镜检查发现大肠的炎症，可以诊断结肠炎。如果病变位置较高，在乙状结肠之上，则必须作结肠镜检查。

当粪便标本在实验室培养中确定有难辨梭状芽胞杆菌或从粪便中检测出毒素，都可明确抗生素相关性结肠炎的诊断。在20％的轻度抗生素相关性结肠炎病人和80％的重度病人中，可探查出这种毒素。

病情较重时，实验室检查还可显示血中白细胞数异常升高。

【治疗】

如果患有本病的病人出现严重腹泻，除非此抗生素为治病所必需，否则立即停用正在使用的抗生素。因为引起肠运动减弱的药物如苯乙哌啶，可延长致病毒素与大肠的接触时间，故通常应该避免使用。没有并发症的抗生素所致腹泻一般在停用抗生素后10～12天即可自行停止。如已恢复，则不需要进行其他治疗。但是，如果还有轻微的症状持续存在，用消胆胺治疗可能有效，因为该药可与毒素结合而减弱其毒性作用。

对大多数抗生素相关性结肠炎病例，灭滴灵是治疗难辨梭状芽胞杆菌的有效药物。万古霉素则可用于治疗最严重的病例和其他治疗无效的病例。

多达20％的病人会出现症状复发，需要再作治疗。对腹泻反复发作者，可能需要长疗程的治疗。一些病人需要口服乳酸杆菌制剂或从肛门直肠给予类杆菌，使肠道正常菌群得以恢复。但是，这些方法不是常规治疗手段。偶尔，抗生素相关性结肠炎病情急而危重，必须住院治疗，接受静脉输液，输入电解质和输血。偶尔作为挽救生命的措施，可作暂时性回肠造瘘术或大肠切除术。

第110节　消化吸收不良综合征

消化吸收不良综合征是因食物的营养物质不能被小肠正常吸收入血而引起的疾病。

正常情况下，食物消化后，其营养物质主要在小肠被吸收入血。如果某种疾病影响了食物的消化或直接影响了营养物质的吸收，即可发生消化吸收不良综合征。使食物不能与胃酸和各种消化酶充分混合的疾病会影响食物的消化。如曾做过胃部分切除术的病人会发生这种混合不充分的情况。在一些疾病，机体产生的消化酶或胆汁数量不足或种类不够，而这些物质是食物分解和消化所必需的。这类疾病包括胰腺炎、胆道的囊性纤维化和梗阻，以及乳糖酶缺乏症。胃内胃酸过多或小肠内非正常种类的细菌生长繁殖过多也会影响食物的消化。

损害肠道粘膜的疾病可影响营养物质的吸收。感染、药物如新霉素、酒精、乳糜泻和克罗恩病都可以损害肠道粘膜。正常肠道粘膜有大量的皱褶，称为绒毛的小突起和更小的称为微绒毛的突起。这些突起形成了巨大的吸收面。任何减少这些吸收面面积的疾病都会影响吸收。很明显，如果外科手术切除了一段肠道，就会减少吸收面积。任何阻止营养物质经肠壁吸收入血的疾病，如淋巴瘤造成的淋巴管梗阻或肠道供血不足，都会减少营养物质的吸收。

【症状】

消化吸收不良综合征患者通常都有体重下降。如果脂肪吸收不良，粪便可变成浅色、软而量多、有酸味，这种粪便称为脂肪痢。这种粪便可粘附在抽水马桶壁上或浮在水面，难以被水冲掉。任何影响脂肪吸收的疾病，如胆汁减少、腹腔疾病或热带口炎性腹泻，都可引起脂肪痢。

消化吸收不良能引起所有营养物质的缺乏或分别引起蛋白质、脂肪、维生素或矿物质的缺乏。病人的症状随其特定的原发病损害的不同而不同。例如，有乳糖酶缺乏症的病人可能饮牛奶后出现暴发性腹泻、腹胀和胃肠胀气。

其他症状取决于引起消化吸收不良的原发疾病，例如胆道梗阻可引起黄疸，肠道供血不足可引起进餐后腹痛。

【诊断】

当一个人体重下降、腹泻和出现营养物质缺乏而进食又基本正常时，就要怀疑消化吸收不良综合征的可能。单纯的体重下降则可能是其他原因。

实验室检查有助于确定诊断。收集3～4天的粪便标本，直接测定其中脂肪的含量是诊断脂肪吸收不良最可靠的方法。如结果显示粪便中脂肪过多，则可作出诊断。其他实验室检查能检测出特定物质的消化吸收不良，如乳果糖或维生素B12的消化吸收不良。

可分别用肉眼观察和显微镜观察来检查粪便标本。粪便中有未消化食物片段提示食物通过肠道过快，也提示有可能是肠道通路解剖上有异常，如胃和大肠间直接相通（胃结肠瘘）使食物不通过小肠而从胃直接到大肠。如果病人有黄疸，粪便中脂肪增多，可能是胆道系统有问题的征象，医生就会仔细搜寻胰腺或胆道有无癌肿的可能。如在显微镜下发现粪便中有脂肪小体和未消化的肉食纤维，提示胰腺功能不正常。如果在显微镜下发现寄生虫或寄生虫的虫卵，则提示其消化吸收不良是由寄生虫感染所致。

腹部X线检查对诊断消化吸收不良综合征几乎没有帮助，只是有时能显示其可能原因。钡餐X线检查可显示钡剂在小肠中异常的特征性分布情况，但这种X线征象对其病因不能提供诊断资料。

有时需要作活检来检查小肠有无异常。做内镜检查或使用带钳取装置的细管插入肠内，可获得活检标本。标本在显微镜下作形态学检查，还可作酶活性的检查。

因为胰腺功能障碍是消化吸收不良综合征的一个常见原因，因此，常常需要作胰腺功能试验。让病人接受特殊的试餐，或给病人注射一种激素促胰液素，然后通过插入小肠的细管子收集含有胰腺分泌物的小肠液来进行分析。

糖不耐受症

乳糖、蔗糖和麦芽糖经过小肠粘膜的乳糖酶、蔗糖酶和麦芽糖酶的作用而分解代谢。正常情况下，它们都被分解为单糖，如葡萄糖，然后才经过小肠壁吸收入血。如果缺乏某种必需的酶，这些糖就不能被消化分解和吸收，并继续存在于小肠之中。这些小肠中高浓度的糖析出大量液体到小肠，引起腹泻。然后，这些未被消化的糖被大肠内的细菌发酵产生酸性粪便和引起胃肠胀气。在一些乳糜泻、热带口炎性腹泻和肠道感染都可出现酶的缺乏。酶缺乏还可以是先天性的，或因为使用某些抗生素，如新霉素而引起。

在大约75％的成人，有不同程度的乳糖不耐受。少于20％的北欧和西欧成人有乳糖不耐受，而亚洲人中有90％。地中海地区，乳糖不耐受也较常见。大约75％北美地区有色人种在10～20岁时逐渐发生乳糖不耐受。

【症状】

有乳糖不耐受症的人通常不能耐受牛奶和其他含有乳糖的奶制品。一些人能较早发现自己的这一问题，有意或无意地避免奶制品。

乳糖不耐受的小孩把牛奶作为食品的一部分时，会出现腹泻和体重不增加的现象。成人则表现为进食含乳糖的食品后，出现肠鸣音增强、腹胀、胃肠胀气、恶心、便意、腹痛和腹泻。腹泻使得食物过快地从肠道排出体外，使营养物质不能正常吸收。蔗糖酶和麦芽糖酶缺乏也引起相似的症状。

【诊断】

一个人进食奶制品后即出现症状，应怀疑乳糖不耐受的可能。如果有乳糖不耐受，进食试验剂量的乳糖，即可在20～30分钟内引起腹泻、腹胀和其他腹部不适的感觉。由于这些乳糖不能被分解为葡萄糖，因此，血中的葡萄糖水平不会像正常人那样升高。

小肠的活检标本可作显微镜检查和乳糖酶或其他酶的活性检测。这些检查可能发现消化吸收不良的其他原因。

【治疗】

乳糖不耐受症可以通过避免进食含有乳糖的食品，主要是各种奶制品来控制。为防止身体缺钙，必须禁食奶制品的人应服用补钙剂。另一治疗方法是，在牛奶中加入乳糖酶，在饮用牛奶前，乳糖酶已分解了牛奶中的乳糖。

乳糜泻

乳糜泻（又称非热带口炎性腹泻、麦胶蛋白性肠病）是一种遗传性疾病，对麦胶蛋白过敏而不能耐受，引起小肠的改变，导致消化吸收不良综合征。

在爱尔兰西南部，患非热带性口炎性腹泻的发病率大约是1/300，而在北美是1/5000或以下。此遗传性疾病是由于病人对谷蛋白的敏感性异常所致。谷蛋白存在于小麦、黑麦、大麦和燕麦之中。患此病时，谷蛋白分子中的一部分与小肠中的抗体相结合，使正常小肠的刷状表面层变得平坦。而平坦、光滑的表面会大大减弱对食物的消化吸收。在避免进食含谷蛋白的食物以后，会逐渐恢复正常的刷状表面，肠道的消化吸收功能也就恢复正常。

【症状】

非热带口炎性腹泻可发生于任何年龄。在小婴儿，第一次进食含有谷蛋白的食物之前，不会出现任何症状。非热带口炎性腹泻通常不引起腹泻或脂性粪便。儿童可能仅有轻微的症状，而这些症状常被诊断为一般的胃部疾病。但是，也有些儿童停止正常的生长发育，出现腹痛、腹胀，排出浅色、酸味和大量粪便。因缺铁而发生贫血。如果血中蛋白质降低到一定程度，病儿可出现过多的液体潴留于体内，发生水肿。一些儿童直到成人时才出现症状。

非热带口炎性腹泻的消化吸收不良引起的营养缺乏还有更多症状，包括体重下降、骨痛和双上下肢针刺样感觉。一些在儿童时患此病的人可出现长骨的异常弯曲改变。若病情较严重、病程较长，还会使病人出现血浆蛋白、血钙或血钠低下。凝血酶对血液凝固非常重要，缺乏时，病人容易出现皮肤粘膜出血，皮下出现淤斑，以及受伤后流血时间延长。患非热带口炎性腹泻的女孩可能没有月经。

【诊断】

当发现一个小孩面色苍白、臀部瘦弱和腹部膨隆，就要怀疑非热带口炎性腹泻的可能。如果有本病家族史，更要考虑诊断此病。实验室检查和X线检查结果有助于作出诊断。木糖是一种单糖，有时测定木糖的实验室检查对诊断有帮助。如果活检显示小肠表层变得平滑，即刷状表面层消失，而在停止进食含谷蛋白的食品后又恢复，则可以肯定诊断。

【治疗】

即使进食少量谷蛋白也会引起症状，因此，必须避免进食所有含谷蛋白的食品。由于谷蛋白存在于多种食品之中，此病患者应该有一张详细的应避免的食品名称清单，并接受营养师的指导。例如，在商店出售的汤、香肠、冰淇淋和热狗等都可能含有谷蛋白。

有时，初次诊断该病的小孩病情非常严重，则需要给予一段时间的静脉输液治疗。成人很少需要输液治疗。

一些病人在停止进食任何含有谷蛋白的食品后，病情改善不大或根本无改善，就要考虑诊断是否正确或该病已进入无反应阶段。如果后者诊断确立，则可使用皮质类固醇治疗。

一些非热带口炎性腹泻病人在停食谷蛋白食品较长一段时间后，可以耐受含有一些谷蛋白的食品。也就是说，可以尝试进食一点含谷蛋白的食品，但是一旦症状出现，应该立即停食这类食品。

不含谷蛋白的食品能从根本上改善儿童和成年患者的预后。但是，非热带口炎性腹泻也可能是致命的，尤其是病情严重的成年人。少数成年病人还可能发展为肠道淋巴瘤（见第158节）（一种癌症）。这种患淋巴瘤的危险性是否与严格禁食含谷蛋白的食品有关尚不清楚。

热带口炎性腹泻

热带口炎性腹泻是一种后天获得性疾病，小肠粘膜的异常导致消化吸收功能障碍和许多营养物质的缺乏。

热带口炎性腹泻主要发生在加勒比海地区、南印度地区和东南亚地区。当地人和新旧移民均可患病。虽然确切病因尚不清楚，但可能的原因包括细菌感染、病毒感染、寄生虫感染、维生素缺乏（尤其是叶酸缺乏）和腐烂食物中的毒素（如腐臭的脂肪）。

【症状和诊断】

热带口炎性腹泻的典型表现是大便颜色变浅、腹泻和体重下降，以及因维生素B2缺乏所引起的口舌溃疡。其他消化吸收不良的症状都可出现。凝血酶原是机体凝血机制的重要成分，缺乏时可使病人容易出现皮肤青紫斑或受伤后流血时间延长。此病患者还可出现白蛋白减少，钙、叶酸、维生素B12和铁的缺乏。典型的贫血是由于叶酸缺乏所致。

对居住在或曾经居住在本病流行区出现贫血和消化吸收不良的病人，应考虑热带口炎性腹泻的可能。小肠钡餐X线检查可以有，也可以没有异常发现。木糖吸收试验是简便易行的检查方法。90％的此病患者有木糖吸收异常。小肠活检能显示特征性的异常改变。

【治疗】

热带口炎性腹泻最好的治疗方法是四环素或氧化四环素（土霉素）。此抗生素的疗程取决于病情的轻重和治疗反应如何，需要时用药可长达6周。补充营养物质，尤其是叶酸是必要的。

惠普尔病

惠普尔（Whipple）病（肠源性脂肪代谢障碍）是一种罕见疾病，主要在30～60岁的男性发病。

惠普尔病是由类放线菌感染所引起的一种疾病。小肠粘膜几乎会严重受累，还可以扩散到其他器官，如心脏、肺、脑、关节和眼。

【症状和诊断】

惠普尔病的症状包括皮肤变黑、关节炎与关节疼痛以及腹泻。严重的消化吸收不良会引起体重下降和贫血。其他常见症状有腹痛、咳嗽以及由于胸膜炎引起的呼吸性胸痛。在胸膜之间的间隙内可有液体聚积（称为胸腔积液）（见第44节），胸部中央的淋巴结可长大。该病患者可出现心脏杂音，通常表示感染已累及到心脏；可出现肝脏长大，通常表示病变累及到肝脏。意识模糊、记忆力丧失或不自主的眼球运动，提示感染已累及到大脑。如果不及时治疗，病情会加重，导致病人死亡。

小肠或肿大淋巴结的活检结果显示特征性的镜下异常改变，即可诊断惠普尔病。

【治疗】

抗生素如四环素、磺胺药、氨苄青霉素和青霉素都可用来治疗惠普尔病。虽然治疗后症状可迅速改善，但要使组织完全愈合，可能需要2年之久。此病可以复发。

肠道淋巴管扩张症

肠道淋巴管扩张症（特发性低蛋白血症）是儿童和青年人患的一种疾病，分布于小肠内壁的淋巴管扩张、增大。

淋巴管扩大可以是一种出生缺陷，或出生后，胰腺的炎症（胰腺炎）或心包变僵硬（缩窄性心包炎）所致。胰腺炎和缩窄性心包炎都会增加淋巴系统的压力。

【症状和诊断】

因为组织液不能通过扩张的、梗阻的淋巴管有效地引流，因此，肠道淋巴管扩张症患者会出现大量的体液潴留（水肿）。水肿可能会不同程度地影响到身体的不同部位，这取决于什么部位的淋巴管受累。例如，液体可聚积在腹腔和胸腔。

也可出现恶心、呕吐、轻度腹泻和腹痛。血液中淋巴细胞数量减少。由于淋巴液通过肿胀扩张的淋巴管渗漏到小肠腔和粪便中，使蛋白大量丢失。因此，血中蛋白水平降低。血中蛋白减少又会更加重组织水肿。由于食物中的胆固醇不能被有效吸收，血中胆固醇水平可出现异常降低。有些病人还可出现脂性粪便。

为诊断此病，可给病人注射放射性标记的白蛋白，如果在粪便中出现一定量的放射性标记白蛋白，说明病人有过多的蛋白丢失。小肠活检可发现淋巴管扩张。

一些病人通过进食低脂饮食和补充特定的甘油三酯来改善症状。甘油三酯可直接吸收入血，而不经过淋巴管。如果只有一小部分小肠有病变，可通过外科手术将这段小肠切除。

第111节　憩室病

憩室是胃肠道（消化道）任何一部分向外的囊状突起。憩室最常发生的部位是大肠。数个憩室同时存在，称为憩室病，这是常在中年后发生的一种病理状态。如果憩室发生炎症，称为憩室炎。

憩室病

憩室病是数个憩室同时存在，通常发生在大肠。

憩室可发生在大肠的任何部位，但最常见的部位是乙状结肠，即直肠上面的大肠最下段（见第99节）。憩室囊袋发生在肠壁薄弱处，通常是动脉穿过大肠肌肉层的部位。一般认为，大肠的痉挛增加了腔内压力，容易出现更多的憩室，并使已有的憩室变得更大。

憩室的直径大小不等，可从3～25mm。40岁以前少见，40岁以后开始常见。90岁以上的人会有许多憩室。

【症状】

大多数憩室病患者没有症状。然而，一些学者认为，当病人出现难以解释的腹痛、腹泻和其他排便异常时，其确切病因就可能是憩室病。憩室的开口可以出血，有时可以大出血，血液进入肠腔，再经肛门排出。当粪便嵌顿在憩室并损伤血管（通常是憩室旁的血管）即可引起这种出血。升结肠比降结肠的憩室出血更常见。结肠镜检查能确定出血的原因。

憩室本身并无危险性。但是粪便停滞于憩室内不仅可以引起出血，而且还可以引起炎症、感染，导致憩室炎。

【治疗】

通常，治疗的目的是为了减少肠道痉挛。进食高纤维食物（蔬菜、水果和燕麦片）是减少痉挛的最好方法。如果进食高纤维食物无效，可补充未精制的麦麸或使用容积性导泻药，如在240ml水中加入3.5g车前草，每天1次或2次。甲基纤维素可能也有一定疗效。因为需要一定的肠腔压力来推动肠内容物运行，因此，应该避免低纤维饮食。

憩室不需要外科手术治疗。但是，由于巨大的憩室发生感染和穿孔的可能性较大，因此，需要进行手术治疗。

憩室炎

憩室炎是一个或多个憩室的炎症或感染。

憩室炎在40岁以下者比40岁以上者少见。但是，任何年龄发病都可以较严重。在50岁以下，需要手术治疗的憩室炎病人，男性是女性的3倍；而70岁以上则女性是男性的3倍。

【症状和诊断】

典型的初发症状是疼痛、压痛（通常在左下腹部）和发热。

如果医生知道病人已患有憩室病，那么，当病人出现这些典型症状时，就可作出憩室炎的诊断。用于明确诊断或评价病人问题严重性的钡剂灌肠X线检查可能造成发炎肠道的损伤或穿孔，因此，通常推迟到几周以后才能做这种检查。

阑尾炎和大肠或卵巢的癌肿是最常与憩室炎混淆的疾病。计算机体层摄影（CT）或超声波扫描可用来明确病人的问题不是阑尾炎或脓肿。为了排除癌肿的可能性，尤其是当病人有出血时，可作结肠镜检查。有时采用剖腹探查术来明确诊断。

瘘管：异常通道

大多数瘘管形成于乙状结肠与膀胱之间，如图所示。

【并发症】

憩室炎的炎症能引起大肠与其他器官之间的异常连接通道（瘘管）。多数瘘管出现在乙状结肠与膀胱之间。这种瘘管在男性更常见，但子宫切除后的妇女发生这种瘘管的危险性就会增加。发生这种瘘管后，肠内容物包括正常肠道细菌，就会进入膀胱，引起泌尿道感染。其他瘘管可出现在大肠与小肠、子宫、阴道、腹壁，甚至与大腿或胸腔之间。

憩室炎可能的并发症包括憩室周围炎症、肠壁炎症扩散、憩室壁破裂（穿孔）、脓肿、腹腔感染（腹膜炎）、出血和肠梗阻。

【治疗】

轻度憩室炎可通过在家休息、食用流质食物和口服抗生素治疗，通常症状会迅速消失。几天后，病人可进食低纤维的软质食物，每天饮些车前草制剂。1个月后，病人可以恢复普通饮食。

如果病人出现较严重症状，如腹痛部位固定、发热和其他严重感染或并发症，通常需要住院治疗，静脉输液和静脉输注抗生素，卧床休息，暂禁食，直至症状缓解。

如果经上述治疗，症状仍不减轻，尤其是腹痛、压痛和发热加重者，就有必要行手术治疗。只有20％的憩室炎病人，因内科治疗不能缓解而需行手术治疗。其中70％的病人是因为腹痛和炎症严重，其余是因为出血、瘘管或梗阻。有时，病人还没有出现炎症、感染或并发症时，就建议进行手术治疗，这是因为病人发生某种需手术治疗的问题的危险性较高，而在出现这些问题之前进行手术，更简单和安全。

肠穿孔和腹膜炎的病人应住院作紧急外科手术治疗。通常，外科医生会切除穿孔的肠段，在大肠和皮肤表面建立一个通道和开口，称为结肠造瘘术。肠道切除的断端在第二次手术时再连接好，并缝合封闭结肠造瘘的皮肤开口。

当发生大出血时，可通过向大肠的供血动脉内注射一种染料，再摄取X线片，称为血管造影检查方法，这种方法可以确定出血的准确部位。注射血管收缩药物对控制出血可能有效，但也有危险，尤其在老年人。在一些病例，几天后再出血，常需手术治疗。只有当出血部位明确后，才可能切除相应的受累肠段，否则，只能作更大范围的肠段切除，称为结肠次全切除术。如果经过治疗出血停止（或显著减少），确定其出血病灶的最好方法是结肠镜检查。

对肠道瘘管的治疗包括切除大肠瘘管开始处的受累肠段，并吻合切除断端。

第112节　胃肠道急症

一些胃肠道疾病可能是致命的，有时需要紧急外科手术治疗。这些疾病包括：消化道出血、消化道机械性梗阻、麻痹性肠梗阻（一种肠道正常收缩运动的暂时停止）、阑尾炎和腹膜炎（腹腔内表面层的炎症）。

胃肠道出血

从口腔到肛门整个消化道的任何部位都可能出血，可表现为粪便或呕吐物中带血或只能被化验方法才能探查出来的隐血。消化道任何部位的出血都可因另外的出血性疾病而加重。

【症状】

可能出现的症状包括呕吐血液（呕血）、解黑色柏油样粪便和从直肠来的肉眼可见的鲜血（便血）。通常，黑色柏油样大便来自较高部位的胃肠道，例如胃和十二指肠；黑颜色是因为血液在被排出体外之前暴露于胃酸和细菌的作用所致。大约60ml的血液就能产生柏油样大便。一次严重的出血可产生长达一周的柏油样大便，因此，持续出现柏油样粪便并不一定意味着继续出血。

长期出血的病人可出现贫血症状，如易倦、面色苍白、胸痛和头重脚轻的感觉。在没有这些症状的病人，医生可让病人从卧位坐起后测量血压，此时可发现血压出现不正常的下降。

提示有严重失血的症状包括脉搏增快、低血压和尿量减少，还可有畏寒、四肢冰凉。因失血所致的大脑供血不足，可导致病人出现意识模糊、定向力障碍、嗜睡，甚至休克。

不同病人严重失血的症状不同，取决于是否患有其他一些疾病。例如，有冠状动脉疾病的患者可突然出现心绞痛或心脏病发作的症状。在胃肠道严重出血的病人，其他疾病症状也会加重，如心脏功能衰竭、高血压、肺疾病和肾功能衰竭。在有肝脏疾病的患者，血液在胃肠道可引起有毒物质产生，反过来引起一些症状，如性格改变、注意力和智力改变（肝性脑病）。

【诊断】

严重失血以后，红细胞压积测定通常可显示出血中红细胞浓度下降。了解在出血发生之前有哪些症状，有助于医生确定其出血原因。出现能被食物或抗酸剂缓解的腹痛提示有消化性溃疡。然而，正在出血的溃疡常常是不痛的。损伤胃内表面的药物，如阿司匹林引起的胃出血表现为粪便中有血。

胃肠道出血的病人，如伴有无明显原因的食欲下降和体重减轻，应检查有无癌肿的可能。对吞咽困难者，应检查有无食管癌或食管狭窄。在出血前有强烈呕吐和呃逆的病人，应注意食管撕裂伤，但大约一半的食管撕裂伤病人在出血前没有这种呕吐。便秘或腹泻，同时粪便中有血或隐血者，可能是由下段肠道的癌肿或息肉引起，尤其是45岁以上者。粪便表面有新鲜血液可能是由痔疮或直肠疾病如直肠癌所致。

医生给病人作体格检查时，可发现一些线索，提示出血的部位。例如，在直肠检查时，注意寻找有无痔疮、直肠撕裂伤和肿瘤。医生根据怀疑出血来源于上胃肠道（食管、胃和十二指肠）或下胃肠道（下段小肠、大肠、直肠和肛门），选择进一步检查。

对怀疑上胃肠道问题者，通常应首先经鼻插入一胃管，抽吸胃液，观察了解病情。胃液呈咖啡色，是由于血液被部分消化所致，提示出血速度较慢或已经停止。抽出液体持续呈鲜红色血液，提示正在大量出血。下一步，医生常给病人作胃镜检查，检查食管、胃和十二指肠，以发现出血病灶。如果没有发现胃炎和胃或十二指肠溃疡，可取活检检查。活检能确定病人的出血是否是由幽门螺杆菌引起。这种感染通常可经抗生素治疗而治愈。

钡灌肠X线检查或内镜检查，可了解下胃肠道有无息肉或癌肿。通过乙状结肠镜或结肠镜，医生可直接观察到大肠的内表面情况。

如果这些检查没有发现出血病灶，可作血管造影或注入放射性标记的红细胞后进行核素扫描检查。这两种检查技术在显示血管结构异常所致出血时尤其有用。

【治疗】

80％以上的胃肠道病人，其身体抵抗力能使出血自行停止。持续出血和有明显失血症状者常常需要住院治疗，甚至住进重症监护病房。

如果失血量大，可能需要输血。可用压积红细胞而不用全血，以免输入太多的液体而加重血液循环的负担。血容量恢复后，应密切观察病人有无继续出血的征象，如脉搏加快、血压下降或有无再出现呕血或便血。

下段食管静脉曲张破裂出血可通过几种方法来治疗。方法之一是：经口腔将一带有气囊的导管插入食管，将气囊充气以压迫出血病灶。另一方法是将一些能引起静脉炎症和瘢痕形成的化学药物注射到出血血管内止血。

胃出血常常能通过内镜治疗来止血，包括电凝出血血管或注射药物引起血管内血凝块的形成。如果这些方法失败，则需要外科手术治疗。

下段肠道出血通常不需要紧急抢救治疗。但是，必要时仍需作内镜治疗或手术治疗。有时，出血部位不能准确定位，则将可疑肠段手术切除。

动静脉畸形出血

动静脉畸形出血是由于连接动脉和静脉的异常血管破裂所致。

胃肠内表面动静脉畸形的原因还不清楚。但是，已知本病常见于有心脏瓣膜病、肾脏或肝脏病的病人，有结缔组织病的病人和经肠道放射治疗的病人。这些畸形血管的直径可从一根鱼线到人的小指粗细，容易出血，有时是严重出血，尤其在老年人。

【症状和诊断】

胃肠道动静脉畸形出血通常引起呕血或排柏油样便。如果出血量大或长期失血，病人可出现贫血症状和失血的其他症状。这种出血通常没有预兆即可发生。

内镜检查可作出诊断。但是，动静脉畸形有时难以发现，尤其是当出血量不大或因心输出量减少引起血管部分塌陷时。

【治疗】

治疗原发疾病（如心脏瓣膜的外科手术治疗或肾衰竭的肾移植治疗）可消除胃肠道出血。通过内镜电凝出血血管来封闭出血灶，可达到治疗出血的目的，但以后还可能出现新的畸形血管。补充铁剂可治疗失血造成的贫血。

腹痛

消化道或腹腔内其他脏器的病变都可引起腹痛，如食管破裂、溃疡穿孔、肠易激综合征、阑尾炎、胰腺炎和胆石症。一些疾病相对较轻，另一些疾病则可能是致命性的。医生必须决定是立即采取治疗措施，或者是能够等待检查结果出来后再作决定。

【诊断和治疗】

腹痛的性质和腹痛与进餐或活动的关系可为诊断提供线索。如果家庭中其他成员有某些腹部疾病，如胆石症，则病人可能有相同的疾病。

病人的临床表现能够提供重要线索。例如，黄疸常提示为肝脏、胆囊或胆管的疾病。

医生作腹部体检时，触诊检查有无腹部压痛和肿块。当轻轻加压于腹壁，病人感到腹部压痛；当检查的手突然离开腹壁时，病人感到腹痛突然加剧，称为反跳痛。这一体征提示腹腔的内层发生炎症（腹膜炎）。

腹痛的诊断性检查包括血液和小便化验、X线检查、超声波扫描和CT。当疑诊腹痛的原因是肠梗阻、脏器穿孔或破裂如胆囊、阑尾或肠道、或脓肿时，可施行紧急剖腹探查手术，以尽快明确诊断和进行治疗。

机械性肠梗阻

机械性肠梗阻是肠道完全梗阻或严重影响肠内容物通过的疾病。

梗阻可发生于肠道的任何部位。梗阻发生时梗阻部位以上的肠段仍有功能。当肠腔内充满食物、液体、消化液和气体时，肠道会肿胀得像一根软管。

在新生儿和婴儿，肠梗阻的常见原因是出生缺陷，肠内容物中有坚硬粪块（胎粪），或肠道自身扭转（肠扭转）。

在成人，胰腺癌、溃疡瘢痕、既往手术、克罗恩病或结缔组织的纤维带缠住肠段等都可能引起十二指肠梗阻。当一部分肠道通过腹部的潜在开口（疝气），如腹壁肌肉薄弱处膨出并被嵌顿时，也可发生肠梗阻。罕见情况下，胆结石、未消化食物团块或一大群蛔虫也可造成肠梗阻。

在大肠，癌肿是肠梗阻的常见原因。肠袢扭转或大块粪便（粪嵌顿）也可引起肠梗阻。

如果梗阻阻断了肠道的供血，这种情况称为肠绞窄。大约25％的小肠梗阻病例发生肠绞窄。通常，肠绞窄的原因有：部分小肠在腹部潜在开口处嵌顿（绞窄性疝）、肠袢扭转、肠袢套入另一肠袢之中（肠套叠）。肠绞窄发生仅6小时，即可发生肠坏疽、肠壁坏死，常引起穿孔，进而导致腹腔内层的炎症（腹膜炎）和感染。如不及时治疗，病人常因此而死亡。

即使未发生肠绞窄，梗阻部位以上的肠段变得肿胀、膨大，肠粘膜肿胀和发生炎症。如不治疗，肠道可穿孔、肠内容物漏入腹腔引起腹腔炎症和感染。

引起肠绞窄的情况

肠绞窄（对肠道的供血阻断）通常由以下三种情况之一引起。

【症状和诊断】

肠梗阻的症状包括腹部绞痛伴腹胀。腹痛为剧烈、持续性痛。常有呕吐，大肠肠梗阻比小肠肠梗阻较晚发生呕吐。完全性肠梗阻会引起严重的便秘，而部分性肠梗阻可引起腹泻。发热常见，尤其当肠壁穿孔时。肠穿孔能迅速引起腹膜严重炎症和感染，致使病人休克。

医生检查病人腹部时，会检查有无压痛、腹部膨隆或腹部包块。用听诊器听诊腹部可发现，由正常肠道收缩产生的肠鸣音变得很响，声调高，或肠鸣音消失。如果肠穿孔引起腹膜炎，医生触诊腹部时，病人会感到疼痛，当医生突然松开手时，病人会感到疼痛突然加剧，即出现反跳痛的体征。

X线检查可显示出肠袢扩张，提示梗阻的部位。X线检查还可显示出腹腔内肠道外气体即游离气体的存在，这是肠穿孔的征象。

【治疗】

肠梗阻病人需要住院治疗。通常，将一细长管子经鼻插入胃或小肠，抽出聚积在梗阻部位之上的胃内容物。经静脉输液补充因呕吐或腹泻丢失的水和电解质（钠和钾）。

有时，未经治疗，肠梗阻也会自行消失而恢复正常，尤其是肠粘连引起的肠梗阻。经肛门插入内镜或钡盐灌肠，能充胀肠道，也可用于治疗几种疾病，如大肠下段的肠扭转。但是，大多数情况下，对肠梗阻要尽快施行外科手术，切除梗阻肠段并将剩余肠段吻合。

麻痹性肠梗阻

麻痹性肠梗阻（动力性肠梗阻）是由于肠道的正常收缩运动暂时停止而引起的一种肠梗阻。

与机械性肠梗阻相同，麻痹性肠梗阻也使肠内容物在肠道中的运动停止。但是，与机械性肠梗阻不同的是，麻痹性肠梗阻罕有引起肠穿孔者。

麻痹性肠梗阻的原因有感染，或腹腔血管内血凝块形成而阻断肠道供血，动脉粥样硬化或肠道动脉或静脉损伤而使肠道供血障碍。肠道外的疾病，如肾衰竭或血电解质异常（如低钙血症或高钙血症）也可引起麻痹性梗阻。其他原因还有某些药物和甲状腺功能低下。在腹部手术后24～72小时，常有不同程度的肠麻痹。

【症状和诊断】

麻痹性肠梗阻的症状有腹胀、呕吐、严重便秘和腹痛。用听诊器检查腹部时，肠鸣音很少，甚至根本听不到任何肠鸣音。腹部X线检查显示肠袢膨隆、肿大。少数情况下，可作结肠镜检查以评价病情。

【治疗】

必须除去麻痹性肠梗阻引起的肠腔内积液和积气。有时，从肛门插管到达大肠以排气、排肠内容物，以便减低肠内压力。经鼻插管到胃或小肠，抽吸以减低胃肠内压力和减轻腹胀。在病人未渡过危险期之前，应禁食禁饮，静脉输液补充水和电解质。

阑尾炎

阑尾炎是阑尾的炎症。

阑尾是小而呈手指状的管状突起，位于靠近连接小肠的大肠部位。阑尾有一些免疫功能，但它已不是一个重要器官。在美国，除嵌顿疝以外，阑尾炎是急性腹痛并需要外科手术的最常见原因。阑尾炎最常见的发病年龄是10～30岁。

阑尾炎的病因尚未完全清楚。在多数病例，可能是阑尾腔内的阻塞诱发了阑尾发炎和感染。如果未得到治疗，阑尾炎继续发展下去，阑尾就会穿孔，使含有大量细菌的肠内容物进入腹腔，引起腹膜炎，发生致死性的腹腔内感染。阑尾穿孔也可引起腹腔内脓肿的形成。在女性病人，卵巢和输卵管可发生感染，从而引起输卵管阻塞，造成不孕。阑尾破裂还可使细菌进入血流，发生致命性疾病，称为败血症。

【症状】

不到一半的阑尾炎病人同时出现下列特征性症状：恶心、呕吐和右下腹剧痛。可以在右上腹或脐上部位突然发生疼痛，随后出现恶心和呕吐。几小时后，不再恶心，疼痛转移到右下腹部。当医生触诊该部位时，出现压痛，手放开后，腹痛会突然加剧，这种体征称为反跳痛。病人还常出现38℃～38.5℃的发热。

腹痛可不仅限于右下腹部，可以更广泛，尤其是在婴儿和儿童更常见。在老年人和妊娠妇女，腹痛往往较轻，压痛也不明显。

如果阑尾穿孔，腹痛和发热会变得非常严重。感染加重可引起病人休克。

【诊断和治疗】

血液检查显示白细胞计数中度升高，这是机体对感染的反应。通常在阑尾炎早期，包括X线检查、超声波扫描和CT在内的多数检查对诊断的帮助不大。

典型者，医生是根据查体发现作出诊断。为避免阑尾破裂、脓肿形成或腹膜炎发生，一旦阑尾炎诊断明确，应立即施行手术治疗。

在大约15％的阑尾炎手术中，发现阑尾并无异常。但是，为了明确病人腹痛的原因而耽误手术时机是相当危险的，因阑尾在症状开始后24小时内就可能发生破裂。即使阑尾炎不是腹痛原因，通常也要切除阑尾。随后，手术医生仔细检查腹腔，力求明确腹痛的真正原因。

阑尾炎只要早期进行手术治疗，病死率是很低的。通常在术后2～3天病人即可离开医院，病情恢复迅速而完全。

阑尾穿孔者，其预后较差。50年前，阑尾穿孔常引起病人死亡。抗生素的使用，使该病的死亡率降低到几乎为零，但是，可能需要反复多次的手术和较长期的恢复过程。

腹膜炎

腹膜炎是腹腔内层（腹膜）的炎症，通常由感染引起。

腹膜是薄而光滑的一层膜，正常情况下，覆盖着腹部所有器官和腹壁的内面。腹膜炎通常是由腹腔内某一器官的感染扩散所致。常见原因是胃、肠、胆囊或阑尾穿孔。腹膜对感染有较强的抵抗力，除非污染持续存在，否则一般不会发生腹膜炎，腹膜本身也有自行修复愈合的功能。

在有性生活的妇女，盆腔炎性疾病是腹膜炎的一个常见原因。子宫和输卵管感染可扩散到腹膜腔，包括引起淋病的细菌和衣原体感染。在肝脏和心脏功能衰竭的病人，腹腔内可聚积液体（腹水），发生感染。

手术后，有几种原因可引起腹膜炎。胆囊、子宫、膀胱或肠道在手术中的损伤可使细菌溢出到腹膜腔内，引起感染。在肠段吻合手术时，也可发生肠内容物的渗漏，进入腹膜腔引起感染。

腹膜透析（治疗肾功能衰竭的一种方法）常常引起腹膜炎。其常见原因是经腹腔的液体引流管而引起感染。

在没有感染的情况下，腹膜炎也可因受某些刺激而引起。例如，胰腺发生炎症（急性胰腺炎）时可引起腹膜炎。同样，手术时，外科医生手套上的滑石粉或淀粉也可以在没有感染的情况下引起腹膜炎。

【症状】

腹膜炎的症状在一定程度上取决于感染的类型和程度。通常，病人会出现呕吐、高热和腹部压痛，还可以形成一个或多个脓肿。感染还可以带状组织的形式留下瘢痕（粘连瘢痕），继而有可能引起肠梗阻。

除非及时治疗，否则腹膜炎会迅速引起并发症。肠道蠕动消失，液体潴留于小肠和大肠内。液体还可从血液渗入到腹膜腔内。可发生严重脱水，血液中电解质丢失。随后，会发生严重的并发症，如肺、肾或肝脏功能衰竭和弥漫性血管内凝血。

【诊断】

关键是早期诊断。病人取卧位和坐位作X线检查，在X线片上发现腹腔内游离气体则提示有胃肠穿孔。偶尔，医生用空针穿刺腹腔，抽出其中的液体作实验室检查，能够确定引起感染的微生物，还可以检测这种微生物对各种抗生素的敏感性。但是，剖腹探查术是最可靠的诊断方法。

【治疗】

通常，首选的措施是紧急剖腹探查，尤其是怀疑为阑尾炎、溃疡穿孔或憩室炎时。胰腺炎或女性病人的盆腔炎，通常不需要急诊手术。

要及时给予抗生素，常常是多种抗生素联合使用。还有，经鼻腔插管至胃和小肠，抽吸其液体和气体，经静脉输液补充丢失的水和电解质。

第113节　消化道癌肿和其他新生物

从食管到直肠的整个消化道都可能发生各种新生物（肿瘤），有些是癌性（恶性）的，另一些是非恶性（良性）的。

食管

最常见的食管良性肿瘤是平滑肌瘤。绝大多数患食管平滑肌瘤病人的预后（疾病最终的结果）是非常好的。

最常见的食管恶性肿瘤是食管癌，既可以是鳞状上皮细胞癌，也可以是腺癌，还包括淋巴瘤（淋巴细胞癌）、平滑肌肉瘤（食管平滑肌癌）和从身体其他部位扩散而来的转移癌。

癌肿可发生于食管的任何部位。可能表现为食管狭窄、肿块或不正常的平坦病变区（蚀斑）。由于过去吞服强碱，如清洁剂，引起食管狭窄的病人中，食管癌较常见。食管癌还常见于那些患有贲门失弛缓症、食管梗阻如食管蹼，和患头颈部恶性肿瘤的病人。吸烟和酗酒能增加患病的危险性。事实上，吸烟和酗酒是食管鳞状细胞癌最重要的危险因素。在一些人中，食管内层的改变是癌的前期表现。这些改变发生在食管长期受酸和胆汁返流的刺激之后。

【症状和诊断】

由于食管癌引起食物的通过障碍，所以通常首发症状是固体食物吞咽困难。几周以后，症状不断发展到吞咽软食困难，然后液体食物亦出现困难。结果体重明显下降。

食管癌可用钡餐X线检查来诊断。钡液在X线片上呈阴影，吞服钡液后食管X线片上可显示出阻塞物的外形轮廓。应用胃镜检查也能发现病变并使医生能够钳取少许组织（活检）和脱落细胞标本作显微镜检查。

【治疗和预后】

少于5％的食管癌患者生存期能够超过5年。多数患者在症状出现后一年内死亡。

单纯化学疗法不能治疗食管癌，但单用放射治疗或两种疗法联合应用可减轻症状，延长生命。

如果可能，手术切除肿瘤能暂时减缓症状，但少有能治愈者。其他减轻症状的治疗方法有用探条扩张食管狭窄处、插入管子使食管畅通、切除肿瘤后用一肠段替代食管、激光治疗以破坏堵塞食管的癌组织等。

胃

胃的非癌性肿瘤不大可能引起症状或成为一个临床问题。但是，偶尔可引起出血或癌变。

大约99％的胃癌是腺癌，其他是平滑肌肉瘤（平滑肌的癌）和淋巴瘤。

胃癌常见于老年人。不到25％的胃癌发生于50岁以下者。胃癌在日本、中国、智利和冰岛很常见。在美国，胃癌多发生于贫困者、黑人和北方居民。在美国，癌症致死原因中，胃癌占第7位，死亡率大约为8/10万。不知何故，胃癌在美国发病越来越少。

【病因】

胃癌常始发于胃壁炎性部位。但许多专家相信这种炎症是胃癌的结果而非原因。一些专家提出胃溃疡可导致胃癌，但大多数胃溃疡病和胃癌患者在溃疡出现前可能有不能检查到的癌变。幽门螺杆菌在十二指肠溃疡的发病中起作用，也在某些胃癌的发生中起作用。

胃息肉是不常见的胃内良性的圆形赘生物，被认为是一种癌前病变，应该切除。某些类型的息肉、大于12mm的息肉或多发性息肉较容易发生癌变。

某些饮食因素被认为在胃癌发生中起一定作用，这些危险因素包括摄入高盐、高碳水化合物饮食和大量摄入作为食品保存剂使用的硝酸盐。绿叶蔬菜和水果摄入不足也被认为是危险因素之一。但是，至今仍未完全证明这些因素会引起胃癌。

【症状】

胃癌早期症状不明显，易被忽视。进一步发展出现的症状，可提示胃癌可能所在的部位。例如，进餐后饱胀和腹部不适感，提示癌变部位在胃的下部分。进食困难、维生素和矿物质吸收不良，会引起病人体重下降和身体虚弱。即使没有引起其他症状时，逐渐小量的失血，也会引起贫血。少见情况下，病人可呕吐大量血液或解柏油样黑色大便。当胃癌进展到一定程度，医生能在病人腹部触到一个肿块。

即使在早期，小的胃癌也可能扩散（转移）到远处。胃癌的扩散可引起肝脏肿大、黄疸、腹水和皮肤癌性结节。癌的扩散还可累及骨骼，使其脆弱，导致骨折发生。

【诊断】

有时胃癌的症状可能与消化性溃疡（见第102节）相混淆。如果在服用抗溃疡药后，病人症状不减轻或者还出现体重减轻的症状，就要怀疑胃癌的可能。

常用X线检查来显示胃内层轮廓的改变，但是，难以显示早期的胃癌。胃镜检查是最佳诊断方法，能使医生直接观察胃内情况；可检查有无幽门螺杆菌感染，此菌在胃癌发生中起重要作用；钳取胃组织作显微镜检查。

【治疗和预后】

非癌性胃息肉在内镜下即可切除。

如果胃癌局限在胃，通常应尽可能采用外科手术切除，并希望获得治愈。同时切除胃及其周围的大多数或全部淋巴结。如果胃癌尚未穿透胃壁太深，病人的预后还是较好的。在美国，因为在作出诊断时，大多数病人已有癌的扩散，因此，手术效果常常较差。在日本，使用内镜普查人群，如此发现早期胃癌，其外科手术疗效要好些。

如果胃癌已远距离扩散，治疗的目的是减缓症状，延长生命。化疗和放射治疗可以缓解症状。有时，也用外科手术来减轻症状。例如，如果胃远端食物通道梗阻，那么行旁路手术可缓解症状。旁路手术是在胃和小肠间造成通道，使食物能直接经此运行到小肠。此通道至少能暂时缓解梗阻症状，如疼痛和呕吐。

化疗和放疗对胃淋巴瘤的疗效优于胃癌，可使淋巴瘤病人长期生存，甚至治愈。

小肠

大多数小肠肿瘤是非癌性的。少见的恶性肿瘤包括癌、淋巴瘤和类癌。

非癌性肿瘤

小肠良性肿瘤包括脂肪瘤、神经纤维瘤、纤维瘤和平滑肌瘤。大多数良性肿瘤不会引起症状。但是，较大的肿瘤可引起便血，或者，如果肿瘤使某一肠段套入另一肠段，可发生肠绞窄（此病称为肠套叠）。

当病人的症状提示肿瘤可能位于小肠的始段或末端时，可使用内镜观察，寻找肿瘤，并取活检标本作显微镜检查。钡剂造影X线检查能显示整个小肠及肿瘤的轮廓。动脉造影X线检查可用于小肠，尤其是如果肿瘤正在出血时更能检查出来。与此类似，放射性锝注射到动脉后，在X线下可以观察到它是否溢出肠腔之外，如此可定位肿瘤出血。出血定位后，可以进行手术治疗。

小的肿瘤可以通过内镜电切术、热消融或激光治疗术来治疗。对大的肿瘤需要外科手术治疗。

卡波西肉瘤

卡波西肉瘤的一种浸润类型主要发生于非洲人、器官移植病人和艾滋病病人。可在肠道任何部位发病，但通常开始于胃、小肠或大肠远端。虽然病人常无症状，但也可出现粪便中含蛋白质和血以及腹泻。一部分肠段可套入另一肠段，引起肠梗阻并阻断血供，引起急腹症。卡波西肉瘤也可表现为皮肤上出现紫红色斑点。

当高危人群出现症状时，医生就要怀疑卡波西肉瘤的可能。需要用剖腹探查术来诊断发生在肠段的卡波西肉瘤。

治疗方法是行外科切除术。如果发生肠套叠，则需要紧急外科手术。

恶性肿瘤

小肠癌较少见，但是患小肠克罗恩病的患者比无此病者患小肠癌多。发生于淋巴系统的淋巴瘤可发生于小肠中段（空肠）或小肠下段（回肠）。淋巴瘤可使肠段变僵硬或延长。原有腹腔疾病的患者发生淋巴瘤的可能性更大。小肠，尤其是回肠是第二常见的类癌肿瘤发生的部位（最常见部位是阑尾）。

肿瘤可引起肠道梗阻和出血，从而出现便血、腹痛、腹胀和呕吐。类癌肿瘤可分泌激素，引起腹泻和皮肤潮红。

经钡剂造影X线检查、内镜或外科手术探查，可作出小肠癌肿的诊断。最好的治疗方法是手术切除术。

大肠和直肠

通常，大肠和直肠发生的息肉是良性的。但是，因为有些息肉是癌前病变，一般认为应切除大肠和直肠的所有息肉。

在西方国家，大肠癌和直肠癌是常见癌症。

息肉

息肉是从肠壁生长突出于肠腔内的一种新生组织，通常是良性的。

息肉大小不等，可有蒂或无蒂。息肉最常发生于直肠和大肠下段，而大肠上段较少见。

约25％的大肠癌病人同时也在大肠的其他部位有息肉。有充分的证据提示，如果腺瘤性息肉持续存在于大肠，那么，此息肉可能癌变。息肉越大，癌变的危险性越大。

【症状和诊断】

大多数息肉不会引起症状。最常见的症状是直肠出血。大的息肉还可引起腹痛或肠梗阻。罕见情况下，有长蒂的息肉从肛门脱出。有手指状突起的大息肉（绒毛性腺瘤）可分泌水和盐，导致严重的水样腹泻，从而引起血钾水平下降（低钾血症）。这种息肉更可能是恶性或将要癌变。

有时，直肠息肉可在直肠指检时被发现，但通常是在作乙状结肠镜检查时发现。因为病人常常有多个息肉，而其中一个或多个又可能是恶性的，因此，如果乙状结肠镜检查发现息肉，应进一步做结肠镜检查，以更全面更可靠地检查整个结肠。结肠镜检查时取活检能明确有无癌变。

【治疗】

首先，让病人服用泻药，并灌肠以清洁肠道。然后作结肠镜检查，通过电切设备或通电线圈切除息肉。如果息肉没有蒂或通过结肠镜不能摘除，则需要经腹外科手术切除。

取下的息肉要进行病理组织学检查。如果发现息肉有癌变，进一步的治疗取决于几个因素，例如，如果癌变组织已侵犯息肉的蒂或接近切割断端，那么这种癌扩散的危险性就较高。息肉的显微镜下组织学改变也影响到癌变的危险性。如果癌变的危险性低，则不需要作进一步治疗，如果危险性高，应作外科手术切除受累肠段，再将切除断端吻合起来。

息肉切除1年后，应用结肠镜复查整个大肠，然后由医生决定间隔时间定期复查。如果因大肠狭窄而不能作结肠镜检查，就应该作钡灌肠X线检查。如发现任何新生的息肉应切除。

家族性息肉病

家族性息肉病是一种遗传性疾病，数以百计的癌前性、腺瘤性息肉如地毯般覆盖在大肠和直肠表面。

这种息肉发生于儿童和青春期。如未经治疗，几乎所有病人会在40岁以前发生大肠癌（结肠癌）。大肠和直肠全切术则清除了这种患癌的危险。但是，如果只作大肠切除术，而把直肠连接在小肠上，有时直肠息肉会逐渐消失。因此，许多专家推荐后一种手术方式，以后每3～6个月用乙状结肠镜观察直肠残余部分，如有新息肉，随时切除。但如果新息肉出现太快太多，则仍需作直肠切除术，将小肠开口于腹壁。这种小肠开口于腹壁的外科手术称为回肠造瘘术。

加德纳综合征（家族性大肠息肉病）是遗传性息肉病的一种类型。肠道外的其他部位也会发生各种类型的非癌性肿瘤。如像其他类型的家族性息肉病一样，本病也有患结肠癌的高度危险。

普-杰综合征 是一种遗传性疾病，在胃、小肠和大肠出现许多成堆、成团的幼小息肉群。病人出生时已有息肉，或者在早年发生。此病患者皮肤和粘膜呈褐色，尤其是口唇和牙龈。它不会增加肠道癌肿发生的危险性，但却会增加患胰腺癌、乳腺癌、肺癌、卵巢癌和子宫癌的危险。

结直肠癌

在西方国家，大肠和直肠癌（结直肠癌）是第二位常见癌症，也是癌症死亡中第二位原因。结直肠癌的发病率在40岁开始增加，60～75岁达到高峰。大肠癌（结肠癌）在女性更常见，而直肠癌在男性更常见。大约5％的结肠癌或直肠癌患者，同时有一个以上的结直肠癌出现。

有结肠癌家族史的人患结肠癌的危险性更高。家族性息肉病或类似疾病的家庭成员患结肠癌的危险性增加。患溃疡性结肠炎和克罗恩病的病人发生结肠癌的危险性增加。这种危险性与病人患病时的年龄和病程有关。

饮食对结肠癌的发生有一定作用，但其确切机制尚不清楚。从世界范围看，城市居民和采取西方式饮食的人是结肠癌的高危人群。这种饮食是低纤维、富含动物蛋白、脂肪和精炼碳水化合物如糖的食品。富含钙、维生素D和蔬菜的饮食似乎能降低患结肠癌的危险。每隔一天服用1片阿司匹林似乎也有降低结肠癌危险的作用。但是，在获得更多的研究资料之前，还不能推荐这一预防方法。

通常，结肠癌开始如钮扣状肿胀发生于肠表面或息肉之上。随着癌肿生长，开始侵犯肠壁并累及附近淋巴结。因为肠壁的血液回流到肝脏，因此，在扩散至附近淋巴结后不久，结肠癌通常会扩散到肝脏。

【症状和诊断】

结直肠癌生长缓慢，需要长时间生长到足够程度时才引起症状。症状取决于癌种的类型、部位和扩散程度。右半（升）结肠的肠腔直径较大，而壁较薄。又因为其肠内容物是液体状的，因此，直到癌肿晚期才会出现肠梗阻的症状。升结肠的癌肿可以长得很大，以致于医生在病人腹壁即可摸到此癌肿包块。因严重贫血产生的疲乏无力可能是病人仅有的症状。左半（降）结肠的肠腔较小，壁较厚，其中粪便是半固体状。癌肿在此段结肠常呈环状生长，引起便秘与腹泻交替出现。因为降结肠较狭小、壁厚，癌肿可能较早地引起肠梗阻。病人可因腹部不适或腹痛和便秘而就诊。病人可出现粪便带血或血混于粪便之中，但是，肉眼常常不可见，需要用实验室检查才能发现。

大多数癌肿都是缓慢出血。直肠癌最常见的首发症状是排便时出血。不管任何时候的直肠出血，即使知道病人有痔疮或憩室，医生都要考虑癌肿的可能。直肠癌患者可出现排便时腹痛和排便不尽的感觉。坐位时可减轻症状，但除非直肠癌扩散到直肠外组织，直肠癌本身一般不会引起疼痛。

与其他癌肿一样，定期普查有助于早期发现结直肠癌。简单的化验即可检测出微量的血液。为保证化验结果准确，病人在取粪便标本前应进食3天高纤维而不含牛羊肉的食品。如果这种筛查提示有癌肿的可能，则需要作进一步检查。

做结肠镜检查前，应使用强效泻药和做几次灌肠来清洁肠道。大约65％的结直肠癌可经乙状结肠镜检查发现。如果发现息肉有癌变可能，应用结肠镜作全结肠检查。有些可疑癌变的新生物可通过结肠镜检查并同时使用外科器械切除，有些则必须采用常规手术切除。

血液检查有助于诊断。在70％的结直肠癌患者，其血中的癌胚抗原水平升高。如果病人术前血中癌胚抗原较高，术后会降低。为此，可对其进行随访观察。若术后病人血中癌胚抗原又升高，提示癌肿复发。另外两种抗原：CA19-9和CA125类似于癌胚抗原，也可同时测定。

【治疗和预后】

结直肠癌的主要治疗手段是外科手术切除受累肠段和清除相关的淋巴结。大约70％的病人适合于这种手术治疗。另外30％的病人，因身体状况差不能耐受手术，则某些肿瘤可通过电凝术切除。这种方式仅能减轻症状，延长生命，不能治愈。

在大多数结肠癌病人，外科手术切除癌肿肠段，再吻合剩余肠段。对直肠癌病人，其手术方式取决于癌肿距肛门多远和癌肿侵犯肠壁有多深。直肠与肛门全切除术会给病人留下永久的结肠造瘘。在这种病人，大肠内容物将通过腹壁的开口排入一个口袋，即盛粪便的袋子。如果可能的话，可仅切除部分直肠，留下部分直肠和完整的肛门，将此段直肠连接于大肠。外科手术切除肉眼可见的直肠癌后，放射治疗有助于控制其他残余肿瘤的生长，延迟肿瘤复发，提高存活率。放射治疗联合化疗对那些患有大肠癌和只有1～4个癌性淋巴结的病人最适合。对那些多于4个癌性淋巴结的病人，这种治疗方法效果较差。

当结直肠癌已经扩散，不能单纯经手术治疗时，术后用5-氟尿嘧啶和左旋嘧啶化疗可延长病人生命，但仍不能治愈。当结直肠癌已广泛转移，不能切除时，经手术解除肠梗阻症状，一般仅能存活7个月。若癌肿仅扩散至肝脏，可直接将化疗药物注入供应肝脏的动脉之中。外科手术将一小泵埋植于病人皮下，或体外携带一小泵，使病人在接受这种动脉注射化疗治疗时可以走动，而不必长期卧床。虽然此法昂贵，但比常规化疗效果好。该治疗还需进一步研究。如果癌肿扩散更广泛，在肝外也有扩散，这一疗法无效。

大多数专家建议，结直肠癌经全大肠切除后，每年应采用结肠镜检查残余肠道2～5次。如果未发现任何癌肿，通常病人应每2～3年进行一次随访检查。